{"id":2720,"date":"2014-09-29T12:00:54","date_gmt":"2014-09-29T11:00:54","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=2720"},"modified":"2014-09-29T12:00:54","modified_gmt":"2014-09-29T11:00:54","slug":"de-limportance-du-diagnostic-en-medecine","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2014\/09\/29\/de-limportance-du-diagnostic-en-medecine\/","title":{"rendered":"De l’importance du diagnostic en m\u00e9decine"},"content":{"rendered":"

En remontant, mon retard dans mes flux RSS, je suis tomb\u00e9 sur cette note de Farfadoc<\/a>. Il faut la lire. Je ne reviendrais pas sur la distinction fort subtile du diagnostic certifi\u00e9 et du diagnostic de tous les jours. C’est un peu byzantin, comme le sexe des anges et franchement pas bien passionnant.<\/p>\n

Dans ma sp\u00e9cialit\u00e9, la n\u00e9phrologie, on peut faire un diagnostic tr\u00e8s facilement. La cr\u00e9atinine est \u00e9lev\u00e9e, il s’agit d’une insuffisance r\u00e9nale. Il y a des \u0153d\u00e8mes et une prot\u00e9inurie abondante avec une albumin\u00e9mie inf\u00e9rieure \u00e0 30g\/l, c’est un syndrome n\u00e9phrotique. Le diagnostic syndromique certifi\u00e9 est facile. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes se censurent, en nous adressant le patient pour une augmentation de la cr\u00e9atinin\u00e9mie<\/a> ou pour une baisse du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire. Comme si il \u00e9tait honteux d’\u00e9crire j’ai fait le diagnostic d’une insuffisance r\u00e9nale, je pense qu’elle est chronique et comme ce patient pr\u00e9sente un diab\u00e8te depuis 20 ans et en plus une prot\u00e9inurie, je crois qu’il a une n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. C’est un diagnostic que je ne certifierais probablement pas par une biopsie, mais je le garderai. Il peut tout \u00e0 fait \u00eatre fait dans un cabinet de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Ou encore, cher confr\u00e8re, je vous adresse ce patient qui pr\u00e9sente un syndrome n\u00e9phrotique, l\u2019\u00e9lectrophor\u00e8se retrouve un pic monoclonal. Je suspecte une amylose r\u00e9nale de type AL. Effectivement la probabilit\u00e9 est forte, le diagnostic sera certifi\u00e9 avec une PBR. Il y aura eu collaboration entre deux sp\u00e9cialistes, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste et le n\u00e9phrologue pour obtenir le diagnostic. Il est rare de faire un diagnostic tout seul comme un grand. Nous avons besoin de l’imagerie, de la biologie, de l’anatomo-pathologie.<\/p>\n

Je crois profond\u00e9ment que le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste fait des diagnostics, si il n’en fait pas c’est qu’il se censure. Je suis convaincu, qu’il faut faire du diagnostic pour bien prendre en charge un patient. La majorit\u00e9 des patients qui dans le service n’ont pas eu de diagnostics ont mal fini. C’est important. J’aime le diagnostic. Il y a une profondeur de diagnostic tr\u00e8s variable. Parfois il faut du temps avant de le certifier, mon record, 10 ans, juste le temps que la m\u00e9decine progresse et que nos yeux se d\u00e9cillent. Ce qui est important dans le diagnostic, c’est que nous mettons des mots sur un ensemble de signes et sympt\u00f4mes ou des chiffres. Ceci simplifie le raisonnement et la prise en charge.<\/p>\n

J’ai d\u00e9couvert les comp\u00e9tences, elle d\u00e9crit tr\u00e8s bien la marguerite. Personnellement\u00a0 j’apprends toujours, apr\u00e8s 12 ans de pratique comme s\u00e9nior, la n\u00e9phrologie, j’apprends en lisant, en consultant, en confrontant mes hypoth\u00e8ses diagnostiques \u00e0 la litt\u00e9rature, \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9. C’est une des choses que j’aime le plus en m\u00e9decine, les questions restent les m\u00eames, les r\u00e9ponses \u00e9voluent. Imaginer qu’en troisi\u00e8me cycle on n’apprend plus de pathologies m’attriste. Les internes de sp\u00e9cialit\u00e9 et la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale est une sp\u00e9cialit\u00e9, si j’ai bien compris, doivent approfondir leur connaissance dans le diagnostic, la prise en charge des pathologies qu’ils seront amener \u00e0 soigner, comme il doivent acqu\u00e9rir des comp\u00e9tences en communication, organisation, etc.<\/p>\n

En lisant la note, j’ai pens\u00e9 \u00e0 l’interne de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale qui va bient\u00f4t finir ces 6 mois avec nous. Il est consciencieux, int\u00e9ress\u00e9 et tr\u00e8s gentil avec les patients. Je crois qu’il a appris la d\u00e9marche devant les principales pathologies en n\u00e9phrologie, en pratique que faire devant une augmentation de la cr\u00e9atinine ou une hyponatr\u00e9mie. Je l’ai un peu d\u00e9form\u00e9 en tenant \u00e0 ce qu’il fasse des diagnostics. Je suis d\u00e9sol\u00e9.<\/p>\n

La semaine derni\u00e8re, avant de partir au labo, je passe \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de jour pour voir si tout va bien. Je le vois au t\u00e9l\u00e9phone discuter avec un interne de chirurgie. Il essayait de placer une patiente qui \u00e9tait arriv\u00e9 dans la matin\u00e9e. Apr\u00e8s le refus, je lui demande ce qui se passe. Il me dit que la dame \u00e0 5,7 g d’h\u00e9moglobine contre 9,5 g, il y a dix jours. Il m’explique qu’elle a des varices \u0153sophagiennes. Je lui demande ce qu’il a fait. En fait pas grand chose, il essayait de la mettre dans un lit, dans un service o\u00f9 elle \u00e9tait connue.\u00a0 Il devait avoir eu r\u00e9cemment le cours sur la comp\u00e9tence, coordination. J’ai fait un peu de p\u00e9dagogie en m\u00eame temps que nous nous occupions de la dame qui tol\u00e9rait moyennement son an\u00e9mie.<\/p>\n

Tu penses \u00e0 quoi ? Houlala, on va faire un diagnostic, l’horreur. Le plus probable est une h\u00e9morragie digestive. OK, dont l’origine est probablement quoi? Une varice qui saigne, bravo. Nous allons voir la dame qui confirme avoir eu des selles noires ce matin. Le diagnostic est pos\u00e9, elle pr\u00e9sente une an\u00e9mie aigu\u00eb en rapport avec une h\u00e9morragie digestive probablement secondaire au saignement d’une varice. Il aurait tout \u00e0 fait pu faire ce diagnostic \u00e0 la maison, devant la p\u00e2leur, la tachycardie et l’angor fonctionnel. \u00c9tape suivante, qu’implique ces mots que nous avons mis sur la situation clinique: on perfuse, on remplit un peu, on commande du sang en urgence, on lui trouve un lit aux soins intensifs et on appelle les gastro-ent\u00e9rologues pour la fibroscopie, en urgence, qui certifiera notre diagnostic. Je ne vois pas comment sans avoir pos\u00e9 le diagnostic nous aurions pu la prendre en charge.<\/p>\n

La m\u00e9decine commence au lit d’une personne, on l’interroge, on l’examine, on fait une suspicion diagnostique et on essaye de la certifier. Je ne vois pas comment on peut faire autrement. C’est le c\u0153ur de notre m\u00e9tier. On pourra essayer de me d\u00e9montrer l’inverse, je resterai imperm\u00e9able \u00e0 toute tentative. Il est capital de chercher \u00e0 faire du diagnostic, la mise en verbe d’une situation permet de d\u00e9rouler la prise en charge. Je pense que ce patient \u00e0 \u00e7a, alors je fais \u00e7a. D\u00e9passer le sympt\u00f4me est essentiel pour soigner. Ce n’est pas un probl\u00e8me de sp\u00e9cificit\u00e9 de sp\u00e9cialit\u00e9, c’est la base de la m\u00e9decine. Avant d’\u00eatre g\u00e9n\u00e9raliste, n\u00e9phrologue, cardiologue, ou dermatologue, nous sommes des m\u00e9decins.<\/p>\n

Bon diagnostic et surtout ne l\u00e2chez rien.<\/p>\n

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