{"id":2876,"date":"2014-11-16T17:27:14","date_gmt":"2014-11-16T16:27:14","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=2876"},"modified":"2014-11-16T17:27:14","modified_gmt":"2014-11-16T16:27:14","slug":"troisieme-jour-a-la-kidney-week-2014","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2014\/11\/16\/troisieme-jour-a-la-kidney-week-2014\/","title":{"rendered":"Troisi\u00e8me jour \u00e0 la Kidney Week 2014"},"content":{"rendered":"

Ce matin encore des prix<\/a>, quand je vois le petit film sur Scribner j’ai toujours un frisson. Une des plus grandes injustices scientifiques est que Kolff et Scribner<\/a> n’aient pas re\u00e7u le Nobel pour l’invention de l’h\u00e9modialyse et son utilisation en chronique. Cette technique a sauv\u00e9 des millions de patients.<\/p>\n

La conf\u00e9rence \u00ab\u00a0state of the art\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0Realizing the promise of nanomedicine\u00a0\u00bb par Chad A Mirkin a \u00e9t\u00e9 une fantastique publicit\u00e9 pour la technologie invent\u00e9e par le monsieur<\/a>. Une homme qui commence en citant Feynman et sa vision de la nanom\u00e9decine en 1959 ne peut pas \u00eatre fondamentalement mauvais. Je m’attendais \u00e0 une vision plus large de l’utilisation des nanotechs dans le champs m\u00e9dical. Nous avons eu droit uniquement \u00e0 la mise en avant de sa strat\u00e9gie reposant sur les SNAs<\/a> (spheric nucleic acid), qu’il a d\u00e9crit. C’est un bon exemple car le passage \u00e0 la dimension nano change radicalement les propri\u00e9t\u00e9s de l’ADN. Les SNAs rentre facilement dans la cellule et rapidement sans la l\u00e9ser. Les SNAs \u00e9chappent \u00e0 la r\u00e9ponse immune. Les SNAs gr\u00e2ce \u00e0 Sa technologie Verigene fait du diagnostic, gr\u00e2ce \u00e0 Sa technologie Nanoflare fait du traitement, les SNAs font tout. L’exemple diagnostic mis en avant est dr\u00f4le, c’est la pharmacog\u00e9n\u00e9tique de la coumadine qui a bien du mal \u00e0 montrer son int\u00e9r\u00eat. Pour l’application th\u00e9rapeutique, il prend l’exemple du glioblastome<\/a> avec des SNAs ayant une activit\u00e9 siRNA ciblant BCL2l12. Les r\u00e9sultats sont impressionnants. Il passe \u00e0 la clinique bient\u00f4t. Les SNAs dans leur version actuelle ont deux probl\u00e8mes. Il rentre par un seul type de r\u00e9cepteur si il n’y est pas l\u00e0, pas d’entr\u00e9e. Lle c\u0153ur du SNA est l’or qui peut poser quelques probl\u00e8mes de toxicit\u00e9 au long cours.\u00a0 Il a fait le job de commercial de sa vision des nanotech en m\u00e9decine. Je trouve que \u00e7a manquait d’une vue plus globale.<\/p>\n

Maintenant les essais cliniques, avec la session High impact clinical trials qui fut une longue litanie de r\u00e9sultats n\u00e9gatifs. Ce fut assez r\u00e9jouissant. Les auteurs faisaient un peu la gueule.
\nLes deux premi\u00e8res pr\u00e9sentations sont faites par A. Chapman et V. Torres. Le NEJM a fait qu’avant la conf\u00e9rence, nous pouvions acc\u00e9der aux r\u00e9sultats des deux<\/a> essais<\/a> tr\u00e8s attendus issus d’HALT-PKD, cassant un peu le suspense. C’est 1000 patients inclus, 8 ans de suivi, une m\u00e9thodologie impeccable, HALT-PKD est une mine pour les n\u00e9phrologues et les personnes s’int\u00e9ressant \u00e0 la polykystose r\u00e9nale autosomique dominante. L’essai 1, comparant une strat\u00e9gie de contr\u00f4le de la tension art\u00e9rielle stricte avec un objectif 95-110\/60-75 contre une TA plus laxiste (120-130\/80), est positif sur le crit\u00e8re primaire qui \u00e9tait la r\u00e9duction de l’augmentation du volume r\u00e9nal. Par contre il n’y a pas d’effets sur la perte de fonction r\u00e9nale. L’essai 2 comparait une strat\u00e9gie simple blocage du SRAA contre double blocage. Il est n\u00e9gatif sur le crit\u00e8re principal qui \u00e9tait un composite d\u00e9c\u00e8s, IRCT et perte de 50% du DFG. Les deux essais ont le m\u00e9rite de simplifier la vie du n\u00e9phrologue et des patients. Je pense qu’il faut garder un objectif tensionnel raisonnables (130\/80 mm Hg) sauf si vous voulez \u00e0 tout prix r\u00e9duire l’hypertrophie ventriculaire gauche et la taille des reins de 15% auquel cas il faut se motiver pour baisser drastiquement la tension sans certitude sur la survie r\u00e9nale. Il ne faut pas se casser la t\u00eate avec le double blocage dans cette maladie. L’\u00e9ditorial<\/a> est tr\u00e8s bien. Je reviendrai sur ces deux essais de fa\u00e7on plus d\u00e9taill\u00e9e apr\u00e8s une lecture attentive.
\nTroisi\u00e8me travail pr\u00e9sent\u00e9 par V. Perkovic, ADVANCE-ON, il s’agit du suivi de la cohorte ADVANCE publi\u00e9 en 2008 dans le NEJM<\/a>. J’avais dit tout le bien<\/a> que je pensais de ce travail. Les r\u00e9sultats principaux ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s en 2014<\/a>. Ici, on s’int\u00e9resse au bras contr\u00f4le strict de la glyc\u00e9mie et son effet sur la mise en dialyse. Il existe une r\u00e9duction de 46% du risque d’\u00eatre en dialyse \u00e0 10 ans si vous \u00e9tiez dans le bras contr\u00f4le strict. L’interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats doit \u00eatre prudente car le nombre d’\u00e9v\u00e9nements est faible. De plus, cet effet est gomm\u00e9 si la TA est mal contr\u00f4l\u00e9e et chez les patients avec un DFG <60 ml\/mn \u00e0 l’inclusion. Quand on sait que le contr\u00f4le strict de la glyc\u00e9mie dans le diab\u00e8te de type 2 n’a pas d’impact b\u00e9n\u00e9fique sur la survie, ces r\u00e9sultats n’incitent pas chez les patients que je vois en consultation \u00e0 viser des HbA1c <7%.
\nQuatri\u00e8me travail, JR Voelker (laboratoire Lilly) pr\u00e9sente l’utilisation d’un anticorps anti-TGFb (LY2382770) dans la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique on the top de blocage du SRAA. Faisons court, \u00e7a ne marche pas. Aucun effet sur rien, et voil\u00e0 comment on enterre une mol\u00e9cule avec un fort rationnel pr\u00e9clinique. On ne le r\u00e9p\u00e9tera jamais assez, il faut des essais randomis\u00e9s en double aveugle avant de conclure \u00e0 l’int\u00e9r\u00eat d’une mol\u00e9cule.
\nEnsuite, le Dr D. Miskulin vient nous pr\u00e9senter le premier essai randomis\u00e9 en double aveugle de correction de la \u00ab\u00a0carence\u00a0\u00bb en vitamine D chez le patient h\u00e9modialys\u00e9. Le crit\u00e8re principal est la r\u00e9duction des besoins en \u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine. Ce serait une des vertus magiques de la vitamine D. 276 patients inclus trait\u00e9s pendant six mois. Bonne nouvelle donner de la vitamine D faut augmenter les taux circulants de 25OHD3 par contre \u00e7a n’a aucun effet sur le crit\u00e8re principal, ni sur aucune valeur biologique, pas de modification de la calc\u00e9mie de la phosphor\u00e9mie, de la PTH, etc. \u00c7\u00e0 n’a aucun effet ni b\u00e9n\u00e9fiques ni mal\u00e9fiques. Je crois qu’il va falloir arr\u00eater de d\u00e9lirer sur la vitamine D et ses effets pl\u00e9iotropes miraculeux.
\nAX Garg vient pr\u00e9senter en 6\u00e9 position l’impact de la prise de clonidine ou d’aspirine avant une chirurgie sur le risque d’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb en post op\u00e9ratoire. C’est une sous analyse de POISE-2<\/a> qui a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e cette ann\u00e9e. Un \u00e9chec total et un effet d\u00e9l\u00e9t\u00e8re des deux avec une augmentation des IRA les plus graves, en particulier dans le groupe aspirine. Il faut noter que ceux qui saignent le plus sont les patients avec un DFG<60 ml\/mn \u00e0 l’inclusion et ils feront plus d’IRA n\u00e9cessitant la dialyse. Et oui le patient avec une maladie r\u00e9nale chronique a un risque h\u00e9morragique<\/a> accru. Vite on oublie ces deux mol\u00e9cules en pr\u00e9-op.
\nLe seul essai franchement positif est pr\u00e9sent\u00e9 par AS Yevzlin, il montre que l’utilisation d’un stent couvert (Fluency plus<\/a>) est un bon traitement des rest\u00e9noses intrastent\u00a0 des abords vasculaires de dialyse. Les r\u00e9sultats sont impressionnants aussi bien en terme de fonctionnalit\u00e9 de l’abord vasculaire \u00e0 6 mois que de r\u00e9sultats angiographiques \u00e0 3 mois (80% sans restenoses contre 20% sans dans le groupe angioplastie seule). La publication va \u00eatre rapide, j’esp\u00e8re, car elle aura un impact important pour nos patients. Bard vient d’avoir un accord FDA<\/a> dans cette indication.
\nUn r\u00e9sultat mifigue -miraisin pr\u00e9sentait par\u00a0 MG Jardine, l’essai ACTIVE dialysis multinational trial. 200 patients randomis\u00e9 dans un bras au moins 24heures de dialyse par semaine contre un bras 12-18h pendant un an. Le crit\u00e8re principal est la qualit\u00e9 de vie. Pas de diff\u00e9rence significative, mais sur la partie psychique de la qualit\u00e9 de vie on observe un petit moins bien dans le bras dialyse longue, pour la partie physique un mieux statistiquement significatif est mis en \u00e9vidence. Sur des crit\u00e8res biologiques, dialyser plus am\u00e9liore tout. Cet essai est important car il montre que le temps de dialyse pourrait \u00eatre important pour am\u00e9liorer le pronostic des patients, mais il y a un obstacle important l’adh\u00e9sion du patient au projet. J’attends avec impatience la publication. Une grosse limite de ce travail, \u00e0 mon sens, est le biais de s\u00e9lection car la mortalit\u00e9 dans le bras dialyse courte est de 2% contre 5% en longue ce qui est faible.
\nFinissons cette session avec le traitement de l’insuffisance r\u00e9nale aigue post chirurgie cardiaque avec des cellules souches m\u00e9senchymateuses. M Swaminathan nous pr\u00e9sente les r\u00e9sultats de ce travail. 156 patients randomis\u00e9s sur 1990 \u00e9ligibles (grosse question de faisabilit\u00e9) la moiti\u00e9 re\u00e7oit par voie endovasculaire les AC607, l’autre rien. Il n’y a strictement aucune diff\u00e9rence entre les deux groupes en terme de vitesse de r\u00e9cup\u00e9ration r\u00e9nale. Ce n’est pas demain que la th\u00e9rapie cellulaire va\u00a0 traiter l\u2019insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce.
\nCette session \u00e9tait passionnante et enthousiasmante car elle montre le dynamisme de la communaut\u00e9 n\u00e9phrologique pour la prise en charge th\u00e9rapeutique des patients avec des maladies r\u00e9nales. La n\u00e9gativit\u00e9 des r\u00e9sultats montre que nous devons avoir de nouvelles approches pour am\u00e9liorer le pronostic de nos patients.<\/p>\n

J’ai ensuite assist\u00e9 \u00e0 peut \u00eatre la meilleure session du congr\u00e8s<\/a>. Il s’agissait des relations peau-rein. Les quatre pr\u00e9sentations furent fabuleuses. Je ne vais pas rentrer dans le d\u00e9tail des topos mais vous signaler les articles correspondants.
\nLe premier orateur est l’immense RS Johnson, il nous a pr\u00e9sent\u00e9 son travail sur HIF1 et HIF2 et la balance entre les deux. Il a surtout montr\u00e9 son mod\u00e8le de souris sp\u00e9cifiquement invalid\u00e9 dans les k\u00e9ratinocytes pour l’un ou l’autre de ces HIF. Il montre que la simple inhibition dans la peau des HIF va moduler le niveau de tension art\u00e9rielle. Le KO de HIF1 entraine une HTA alors que le KO de HIF2 entraine une baisse de la TA PNAS-2013-Cowburn-17570-5<\/a>. C’est une preuve splendide que la peau est un organe actif avec des impacts importants sur la fonction cardiovasculaire.
\nLe deuxi\u00e8me orateur, probablement le meilleur est RB Weller, un dermatologue \u00e9cossais qui a fait un immense num\u00e9ro, d\u00e9montant l’importance de la vitamine D (un surrogate pour l’exposition solaire), remettant en question l’int\u00e9r\u00eat de se prot\u00e9ger du soleil, son analyse de l’essai de Nambour est terrible. Il montre que la fr\u00e9quence de l’HTA augmente avec la latitude, sugg\u00e9rant un effet des UV sur le contr\u00f4le de la TA. Il montre que plus on s’expose au soleil moins on meurt (ce point est tr\u00e8s discutable vu l’\u00e9tude qu’il cite). Le coeur de sa pr\u00e9sentation est cet article jid201427a<\/a>. O\u00f9 il montre que la peau est un r\u00e9servoir de NO qui est mobilisable par l’exposition aux UVA. L’exposition aux UVA entraine une vasodilatation et fait baisser la TA de fa\u00e7on significative. La pr\u00e9sentation fut vraiment brillante et dr\u00f4le. La peau est un organe important pour le contr\u00f4le tensionnel et l’exposition solaire est peut \u00eatre bonne pour la sant\u00e9. J’imagine comme il doit faire hurler dans les congr\u00e8s de dermatologie.
\nLe troisi\u00e8me orateur SH Karbach nous montre un mod\u00e8le de souris avec un psoriasis (transg\u00e9nique surexprimant l’il17). Cette souris en plus d’avoir des l\u00e9sions cutan\u00e9es a une pathologie cardiovasculaire s\u00e9v\u00e8re probablement responsable d’une diminution de leur esp\u00e9rance de vie. Elles ont une dysfonction endoth\u00e9liale, une HTA, une hypertrophie ventriculaire gauche et une infiltration de l’aorte par des PNN et des monocytes. Ceci est compl\u00e9tement corrig\u00e9 par un anticorps anti-Il17. Ce travail donne un rationnel physiopathologique fort aux observation que le fait d’avoir un psoriasis est un facteur de risque cardiovasculaire. L’article est l\u00e0 Arterioscler Thromb Vasc Biol-2014-Karbach-ATVBAHA.114.304108<\/a>.
\nLe dernier orateur est FC Luft, il vient nous montrer comment son groupe est en train de changer la physiologie du sodium. Ses travaux sont fascinants. Ils ont montr\u00e9 que probablement il y a un secteur suppl\u00e9mentaire qui fixe le sodium dans la peau mais pas seulement. Le sodium se lie aux proteoglycans. Il est mobilis\u00e9 par les macrophages. Il montre de fa\u00e7on tr\u00e8s convaincante que la natriur\u00e8se est probablement un tr\u00e8s mauvais reflet de l’apport en sel du fait d’un rythme d’excr\u00e9tion de 7 jours. Il remet en cause toutes nos convictions. J’avais un peu lu, mais je vais me plonger dans leur travaux. Pour commencer avec \u00e7a Spooky sodium<\/a>.
\nCette session fut un v\u00e9ritable bonheur intellectuel. Il aurait \u00e9t\u00e9 dommage de s’en priver.<\/p>\n

J’ai fini ma journ\u00e9e avec la session biomarqueurs<\/a> dans la maladie r\u00e9nale chronique. Il n’y eu pas de scoops, beaucoup d’\u00e9checs dans l’identification de marqueurs pour mieux pr\u00e9ciser le risque de progression, sauf peut \u00eatre l’ajout de la beta2 microglobuline et de la serum b trace protein dans un mod\u00e8le. Le seul travail vraiment convaincant fut celui de Zocalli qui montre que la FE du phosphore rajoute une information \u00e0 la valeur du DFG pour pr\u00e9ciser le risque de d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale. J’ai appris trois choses, regarder des m\u00e9tabolites \u00e9limin\u00e9s par le tubule est essentiel, combiner les marqueurs parait indispensable et enfin il faut un statisticien sp\u00e9cialis\u00e9 dans le domaine pour faire quelque chose de bien.<\/p>\n

Encore une belle journ\u00e9e de science, j’aime vraiment ce congr\u00e8s. J’apprends plein de choses, j’ai des id\u00e9es et cette effervescence intellectuelle me donne envie d’aller de l’avant, malgr\u00e9 les embuches.<\/p>\n

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Ce matin encore des prix, quand je vois le petit film sur Scribner j’ai toujours un frisson. Une des plus grandes injustices scientifiques est que Kolff et Scribner n’aient pas re\u00e7u le Nobel pour l’invention de l’h\u00e9modialyse et son utilisation … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14],"tags":[1258,294,1257,1259],"class_list":["post-2876","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","tag-1258","tag-asn","tag-kidney-week","tag-kidneywk2014"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-Ko","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2876","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2876"}],"version-history":[{"count":15,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2876\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2898,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2876\/revisions\/2898"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2876"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2876"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2876"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}