{"id":2969,"date":"2015-01-04T19:03:29","date_gmt":"2015-01-04T18:03:29","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=2969"},"modified":"2015-01-12T18:36:24","modified_gmt":"2015-01-12T17:36:24","slug":"le-bilan-de-leau-ou-un-peu-de-physiologie-pour-comprendre-la-natremie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2015\/01\/04\/le-bilan-de-leau-ou-un-peu-de-physiologie-pour-comprendre-la-natremie\/","title":{"rendered":"Le bilan de l’eau ou un peu de physiologie pour comprendre la natr\u00e9mie"},"content":{"rendered":"

Dans la continuit\u00e9 des deux<\/a> notes<\/a> pr\u00e9c\u00e9dentes parlons un peu du bilan de l’eau ou comment interpr\u00e9ter la natr\u00e9mie. Si vous avez lu la magnifique revue de Stern sur le sujet, vous n’apprendrez pas grand chose nejmra1404489<\/a> nejmra1404489_appendix<\/a>. Je m’en inspire largement.<\/p>\n

L’eau est un liquide indispensable \u00e0 la vie. Il repr\u00e9sente entre 50 et 60% de notre poids. L’eau est notre solvant. Tous nos fluides biologiques sont compos\u00e9s d’eau. On distingue deux grands secteurs ou compartiments hydriques, le secteur intracellulaire et le secteur extracellulaire. Ce dernier est divis\u00e9 en secteur vasculaire et secteur interstitiel. Les apports sont essentiellement d’origine alimentaire. Le rein joue un r\u00f4le important dans le contr\u00f4le du bilan de l’eau.<\/p>\n

\"secteurs<\/a>Les \u00e9changes d’eau entre secteur intracellulaire et secteur extracellulaire se font \u00e0 travers la bi-couche lipidique qu’est la membrane cytoplasmique (la membrane des cellules). L’eau ne peut pas traverser cette barri\u00e8re hydrophobe. Il y a des transporteurs d’eau les aquaporines. Sans aquaporine, il n’est pas possible de faire rentrer de l’eau dans la cellule ou d’en faire sortir.<\/p>\n

L’eau suit un gradient osmotique. La force osmotique est produite par les solut\u00e9s dilu\u00e9s dans l’eau, en pratique les \u00e9lectrolytes. Nous utilisons la natr\u00e9mie comme mesure de l’osmolalit\u00e9 plasmatique. Quand l’osmolalit\u00e9 plasmatique augmente, quand la natr\u00e9mie augmente (>145 mmol\/l), l’eau dans les cellules est attir\u00e9e vers l’ext\u00e9rieur et les cellules r\u00e9tr\u00e9cissent. On parle de d\u00e9shydratation intra-cellulaire. Quand l’osmolalit\u00e9 plasmatique diminue, la natr\u00e9mie diminue (<135 mmol\/l), l’eau rentre dans les cellules, et elles augmentent de taille, on parle d’hyperhydratation intra-cellulaire.<\/p>\n

\"Diapositive1\"<\/a>Entre secteur vasculaire et interstitiel, les \u00e9changes d’eau se font \u00e0 travers l\u2019endoth\u00e9lium en suivant la classique \u00e9quation de Starling. L’eau entraine les solut\u00e9s. La composition entre eau plasmatique et interstitiel est tr\u00e8s proche. Ces \u00e9changes se font \u00e0 travers les fenestration de\u00a0 l’endoth\u00e9lium ou en paracellulaire dans les endoth\u00e9liums capillaires \u00ab\u00a0l\u00e2ches\u00a0\u00bb.<\/p>\n

\"Diapositive2\"<\/a>\"Diapositive3\"<\/a>Un lit capillaire est particulier. Il s’agit de celui du cerveau. L\u2019endoth\u00e9lium est non fenestr\u00e9 et les jonctions intercellulaires sont tr\u00e8s serr\u00e9s. Il s’agit d’un des rares endoth\u00e9liums continus de l’organisme. En plus, les capillaires sont gain\u00e9s par les astrocytes, compl\u00e9tant avec les p\u00e9ricytes, la barri\u00e8re h\u00e9mato-enc\u00e9phatique. En pratique, la barri\u00e8re h\u00e9mato-enc\u00e9phalique est perm\u00e9able \u00e0 l’eau mais faiblement au sodium. Les \u00e9changes entre secteur vasculaire et tissu c\u00e9r\u00e9bral sont plus proches de ceux d\u00e9crits pour les \u00e9changes entre SEC et SIC qu’entre secteur vasculaire et interstitiel.<\/p>\n

\"BHH_NEJM\"<\/a>Toute modification de l’osmolalit\u00e9 plasmatique va entrainer une modification du passages de l’eau \u00e0 travers la barri\u00e8re h\u00e9mato-enc\u00e9phalique, modifiant rapidement le volume du cerveau. Il est l’organe le plus sensible aux modifications d’osmolalit\u00e9 plasmatique. Je vous rappelle que le cerveau est, du moins chez l’adulte, contenu dans une boite rigide, le crane. Le cerveau ne peut supporter que difficilement une augmentation de volume au del\u00e0 de 5%. Il supporte aussi mal le ratatinement. Ceci explique que la clinique des troubles du bilan hydrique s’exprime par des signes neurologiques.<\/p>\n

La valeur de la natr\u00e9mie est fournie par l’\u00e9quation d’Edelman. Cette derni\u00e8re est une \u00e9quation essentielle \u00e0 connaitre pour tout clinicien. La voici dans sa version simplifi\u00e9e.<\/p>\n

\"Equation<\/a>On comprend tout suite \u00e0 quoi peut \u00eatre du une hyponatr\u00e9mie ou une hypernatr\u00e9mie. Il faut garder en t\u00eate que le potassium \u00e9changeable influe tr\u00e8s peu car il est rare d’en perdre beaucoup et qu’il n’est pas possible de perdre du sodium sans eau pour la raison simple que tous vos fluides biologiques (liquide digestif, sueur, urine) sont compos\u00e9s d’eau.<\/p>\n

Quand vous buvez un litre d’eau ou perfus\u00e9 un litre de glucos\u00e9 \u00e0 5%, le gain va se r\u00e9partir essentiellement dans les cellules (secteur intracellulaire) soit 666 ml et seulement de 70 \u00e0 110 ml dans le secteur vasculaire. Il est ainsi facile de comprendre que le G5% ne peut pas \u00eatre un bon solut\u00e9 de remplissage vasculaire. En d’autres termes, la perte ou le gain de 3 ml d’eau par kg de poids va modifier de 1 mmol la natr\u00e9mie. Si vous faites 70 kgs quand vous buvez 200 ml d’eau vous faites baisser votre natr\u00e9mie de 1 mmol\/l.<\/p>\n

Si vous diluez au maximum vos urines (diab\u00e8te insipide sans apport d’eau), vous allez pouvoir augmenter votre natr\u00e9mie de 2,5 mmol\/heure.<\/p>\n

Enfin l’apport de 1 ml de NaCl \u00e0 3% par kg de poids augmente la natr\u00e9mie de 1 mmol\/l. Ces valeurs n’ont pas de sens en fait, elles permettent juste d’avoir une id\u00e9e de grandeur pour guider la correction. Elles auraient un sens uniquement si nous \u00e9tions dans un syst\u00e8me ferm\u00e9, heureusement ou malheureusement le corps humain est ouvert avec des apports et des pertes. Dans la prise en charge, en plus du calcul, il faut tenir compte des pertes en particulier r\u00e9nales et surveiller les entr\u00e9es et les sorties quand on veut corriger la natr\u00e9mie. La surveillance de sa valeur est capitale pour ne pas faire n’importe quoi.<\/p>\n

Je rappelle que la natr\u00e9mie normale est de 135 \u00e0 145 mmol\/l.<\/p>\n

Pour lutter contre toute variation de la natr\u00e9mie nous avons deux armes, la soif et l’axe hypothalamo-r\u00e9nale avec la vasopressine comme m\u00e9diateur.<\/p>\n

Il faut d\u00e9tecter les variations de l’osmolalit\u00e9, c’est le r\u00f4le des osmor\u00e9cepteurs situ\u00e9s dans le cerveau. Vous remarquerez la beaut\u00e9 du syst\u00e8me avec la localisation dans l’organe le plus sensible aux variations de l’osmolalit\u00e9 plasmatique. On en distingue deux grands types ceux d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la stimulation de la soif et ceux d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la stimulation de la s\u00e9cr\u00e9tion de l’hormone antidiur\u00e9tique (ADH) ou vasopressine (AVP). Les osmor\u00e9cepteurs sont des neurones particuli\u00e8rement sensibles aux variations de volume en rapport avec l’entr\u00e9e ou la sortie d’eau. Au niveau mol\u00e9culaire, TRPV1 et TRPV4 sont les canaux impliqu\u00e9s dans l’identification des modifications de volume cellulaire.<\/p>\n

\"osmoreceteur\"<\/a><\/p>\n

La soif se d\u00e9clenche pour une natr\u00e9mie entre 145 et 147 mmol\/l soit un seuil de 2,5 mmol sup\u00e9rieur \u00e0 celui du d\u00e9clenchement de la s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH. Les autres stimuli physiologiques de la soif sont le saignement abondant et l’angiotensine II. La soif est aussi modul\u00e9e par des variables comportementales et sociales.<\/p>\n

La s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH se fait au niveau de l’hypophyse post\u00e9rieure. Elle est produite dans l’hypothalamus. A 145 mmol\/l de natr\u00e9mie, la s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH est suffisante pour permettre au rein de r\u00e9absorber le maximum d’eau possible. En dehors de l’osmolalit\u00e9 plasmatique, la s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH est stimul\u00e9e par l’hypovol\u00e9mie, la noradr\u00e9naline, la dopamine, la douleur, l’hypoxie et l’acidose. Pour en savoir plus sur la physiologie de la soif et de la s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH je vous conseille cette tr\u00e8s bonne revue Homeostasie osmotique cJASN<\/a>.<\/p>\n

L’ADH va avoir plusieurs cibles, celle qui nous int\u00e9resse ici est son r\u00e9cepteur V2 dont la localisation essentielle est la cellule principale du tube collecteur. Le tube collecteur est imperm\u00e9able \u00e0 l’eau sur son pole apical (cot\u00e9 urine) en l’absence d’ADH. Le tube collecteur (10,11,12 du sch\u00e9ma ci dessous) passe du cortex r\u00e9nal \u00e0 la papille r\u00e9nale.<\/p>\n

\"n\u00e9phron<\/a><\/p>\n

Il existe un gradient cortico-m\u00e9dullaire interstitiel qui va de 300 \u00e0 1200 mosm\/l. Quand le tubule collecteur devient perm\u00e9able \u00e0 l’eau, il peut chez l’homme concentrer les urines jusqu’\u00e0 1200 mosm\/l (osmolalit\u00e9 urinaire= (NaU+KU)*2+Ur\u00e9e U en mmol\/l). Quand le tubule collecteur reste imperm\u00e9able \u00e0 l’eau, les urines sont hypo-osmotiques pour une valeur minimale de 50 mosm\/l (r\u00f4le important du tubule distal). Ce qui veut dire en pratique si vous manger 900 mosm\/jour (r\u00e9gime classique d’un occidental) vous pourrez boire au minimum 750 ml d’eau (volume minimal pour \u00e9liminer les 900 mosm avec des urines concentr\u00e9es au maximum (900\/1200)) et au maximum 18 litres (volume maximal \u00e9liminable avec des urines dilu\u00e9es \u00e0 50 (900\/50)). Le rein permet une certaine libert\u00e9.<\/p>\n

Au niveau mol\u00e9culaire, l’ADH va se lier \u00e0 son r\u00e9cepteur V2 et stimuler la production d’AMPc et l’action de la PKA. Il va y avoir phosphorylation de l’Aquaporine 2 (AQP2) qui va s’int\u00e9grer dans la membrane apicale rendant le tube collecteur perm\u00e9able \u00e0 l’eau et permettre sa r\u00e9absorption en suivant le gradient osmotique. Cot\u00e9 basolat\u00e9ral, il y a des AQP 3 et 4 qui sont exprim\u00e9es de fa\u00e7on constitutive. L’ADH va aussi stimuler la transcription du g\u00e8ne de l’AQP2. Il y a deux niveaux de contr\u00f4le de l’AQP2 par l’ADH, transcriptionnel et post traductionnel. Les r\u00e9cepteurs de la PGE2 (je vous rappelle que les AINS limitent la production de la PGE2), de l’ATP et de la dopamine diminuent l’action de l’ADH. Si vous voulez en savoir plus sur le sujet je vous conseille cette tr\u00e8s bonne revue sur la cellule principale du collecteur Cellules principale du collecteur cJASN<\/a>.<\/p>\n

\"Cellule<\/a><\/p>\n

\"imperm\u00e9abilite_eau_nephron\"<\/a>Pour que les urines puissent se concentrer correctement, il est indispensable qu’il existe un gradient cortico-m\u00e9dullaire. La gen\u00e8se de ce gradient est incompl\u00e8tement comprise. Il repose sur un contre-courant multiplicateur g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par la branche de Henl\u00e9 essentiellement la branche ascendante large imperm\u00e9able \u00e0 l’eau mais r\u00e9absorbant de grande quantit\u00e9 de Na (il explique la moiti\u00e9 du gradient CM) et un contre-courant \u00e9changeur produit par les vasa recta ascendants qui \u00e9vacue l’eau de l’interstitium pour \u00e9viter la dissipation du gradient. Le reste du gradient repose probablement sur le m\u00e9tabolisme de l’ur\u00e9e entre le collecteur et l’anse de Henl\u00e9. Il n’y a pas encore de mod\u00e8le satisfaisant rendant enti\u00e8rement compte de la remarquable efficacit\u00e9 du syst\u00e8me. Il faut retenir que pour que le syst\u00e8me de concentration marche efficacement, il faut une anse de Henl\u00e9 fonctionnel et une organisation tridimensionnelle des tubules, tube et vaisseaux dans la m\u00e9dullaire parfaite. Ce syst\u00e8me de concentration est fragile. Son alt\u00e9ration est le premier signe d’une insuffisance r\u00e9nale responsable d’une nycturie. Pour ceux qui veulent une revue compl\u00e8te sur le sujet voici ce tr\u00e8s bel article, en particulier avec une iconographie d’une grande clart\u00e9 COmment concentrer les urines cJASN<\/a>.<\/p>\n

J’esp\u00e8re avoir \u00e9t\u00e9 clair. Je crois que vous avez l’essentiel \u00e0 connaitre de la physiologie pour mieux comprendre et prendre en charge les anomalies du bilan de l’eau. Je vous conseille la lecture compl\u00e9mentaire des diff\u00e9rents articles qui sont en lien.<\/p>\n

Je m’attaquerai plus tard \u00e0 la deuxi\u00e8me partie de l’article du NEJM sur la partie plus pathologique.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Dans la continuit\u00e9 des deux notes pr\u00e9c\u00e9dentes parlons un peu du bilan de l’eau ou comment interpr\u00e9ter la natr\u00e9mie. Si vous avez lu la magnifique revue de Stern sur le sujet, vous n’apprendrez pas grand chose nejmra1404489 nejmra1404489_appendix. Je m’en … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14],"tags":[1276,1278,1277,1275,459,1274,1273,1279,736,513],"class_list":["post-2969","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","tag-adh","tag-aqp","tag-aquaporine","tag-cerveau","tag-eau","tag-natremie","tag-osmolalite","tag-osmorecepteurs","tag-physiologie","tag-rein"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-LT","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2969","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2969"}],"version-history":[{"count":7,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2969\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3021,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2969\/revisions\/3021"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2969"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2969"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2969"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}