{"id":2991,"date":"2015-01-08T14:02:57","date_gmt":"2015-01-08T13:02:57","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=2991"},"modified":"2015-01-08T14:02:57","modified_gmt":"2015-01-08T13:02:57","slug":"la-natremie-anormale-un-guide-de-survie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2015\/01\/08\/la-natremie-anormale-un-guide-de-survie\/","title":{"rendered":"La natr\u00e9mie anormale, un guide de survie"},"content":{"rendered":"

Je ne sais pas faire grand chose d’autres que de parler de n\u00e9phrologie. Je suis convaincu que la seule r\u00e9ponse aux assassins, extr\u00e9mistes, int\u00e9gristes, fanatiques qui veulent nous faire taire, est de parler encore et encore. Ces gens n’aiment pas le rire, la d\u00e9rision, l’amour, la musique, la litt\u00e9rature, la science alors rions, aimons, \u00e9coutons, lisons, produisons du savoir, apprenons. La meilleure r\u00e9ponse \u00e0 ceux qui veulent nous faire taire est de parler plus fort que le cr\u00e9pitement des armes automatiques, tous ensemble nous le pouvons.<\/p>\n

Alors, je continue mes notes sur l’eau avec les anomalies de la natr\u00e9mie.<\/p>\n

J’ai fait un peu de physiologie dans la note pr\u00e9c\u00e9dente<\/a>, je vous conseille de la lire avant de poursuivre ici. Les mauvais rapports de nombreux \u00e9tudiants et m\u00e9decins avec la n\u00e9phrologie et en particulier les troubles hydro-\u00e9lectrolytiques viennent d’un refus de se pencher sur la physiologie, ou du moins d’y passer un peu de temps pour comprendre.<\/p>\n

Je reviendrais juste sur quelques points importants.<\/p>\n

    \n
  1. La natr\u00e9mie normale est comprise entre 135 et 145 mmol\/l<\/li>\n
  2. La natr\u00e9mie est utilis\u00e9e comme reflet de l’osmolalit\u00e9 plasmatique qu’on peut calculer simplement (Osmlolalit\u00e9= (Natr\u00e9mie+kali\u00e9mie)*2 + glyc\u00e9mie). La natr\u00e9mie refl\u00e8te le bilan de l’eau. Il faut connaitre l’\u00e9quation d’Edelman, qui permet de s’y retrouver facilement.\"Equation<\/a><\/li>\n
  3. Quand la natr\u00e9mie baisse (hyponatr\u00e9mie<\/strong>), l’eau rentre dans les cellules, les cellules gonflent. On parle d’hyperhydratation intracellulaire.<\/li>\n
  4. Quand la natr\u00e9mie augmente (hypernatr\u00e9mie<\/strong>), l’eau sort des cellules, les cellules r\u00e9tr\u00e9cissent. On parle de d\u00e9shydratation intracellulaire.<\/li>\n
  5. Les cellules c\u00e9r\u00e9brales sont les plus sensibles aux variations de la natr\u00e9mie. Elles s’adaptent pour ne pas trop souffrir quand l’installation du trouble est lente.<\/li>\n
  6. La soif et la s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH sont stimul\u00e9es quand la natr\u00e9mie\/osmolalit\u00e9 augmente.\"Diapositive1\"<\/a><\/li>\n
  7. La s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH est modul\u00e9e par la vol\u00e9mie.\"Diapositive2\"<\/a>Ce qui fait la mauvaise tol\u00e9rance des anomalies de la natr\u00e9mie c’est l’atteinte neurologique. La vitesse d’installation est une des clefs de la tol\u00e9rance aussi bien dans l’installation que dans la correction. Comme montr\u00e9 dans cette figure adapt\u00e9e de l’article du NEJM de Stern<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n

    \"effet<\/a>L’installation brutale d’une anomalie du bilan de l’eau expose au m\u00eame risque que la correction brutale de l’anomalie chronique oppos\u00e9e. D\u00e8s que le trouble de la natr\u00e9mie est install\u00e9e depuis plus de 48 heures, il y a des risques importants de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales si la correction est trop rapide. Ceci est surtout vrai pour l’hyponatr\u00e9mie. Je n’ai jamais vu d\u2019\u0153d\u00e8me c\u00e9r\u00e9brale sur une correction d’hypernatr\u00e9mie (ce qui n\u2019emp\u00eache pas d’\u00eatre prudent), par contre des my\u00e9linolyses centro-pontines, malheureusement, j’en ai vu<\/a>.<\/p>\n

    Les cellules c\u00e9r\u00e9brales en cas d’hyponatr\u00e9mie s’adapte (si elles ont le temps). Pour ne pas trop enfler, elles sacrifient des osmoles (myo-inositol, glutamate, etc). Si la correction est trop rapide, les cellules se d\u00e9shydratent brutalement n’arrivant pas \u00e0 reconstituer rapidement le stock en osmoles efficaces. Le stress osmotique est responsable d’une my\u00e9linolyse. Les facteurs de risque sont la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’hyponatr\u00e9mie (<105 mmol\/l), l’hypoxie, l’hypokali\u00e9mie, la d\u00e9nutrition, l’alcoolisme, le sexe f\u00e9minin. Dans les supplementary data de l’article du NEJM<\/a>, il y a un long chapitre sur la physiopathologie de ce drame qu’est la my\u00e9linolyse centro-pontine nejmra1404489_appendix<\/a>. La my\u00e9linolyse centro-pontine se traduit par une quadripl\u00e9gie d’installation progressive et, malheureusement, souvent irr\u00e9versible.<\/p>\n

    Pour finir cette longue introduction, vous verrez que mes arbres diagnostiques ont tous la m\u00eame structure. Je commence toujours par la question:<\/p>\n

    \u00ab\u00a0Qu’est ce qui pourrait tuer mon patient avant que je ne puisse d\u00e9rouler mon magnifique raisonnement?\u00a0\u00bb<\/p>\n

    Se poser syst\u00e9matiquement cette question, qui consiste \u00e0 savoir si le patient respire, \u00e0 une tension art\u00e9rielle correcte, et si il est capable de vous r\u00e9pondre, vous \u00e9vitera bien des ennuis.<\/p>\n

    Le rein est un organe d’adaptation. Devant toute anomalie du bilan hydro\u00e9lectrolytique on doit se poser la question:<\/p>\n

    \u00ab\u00a0Est ce que la r\u00e9ponse r\u00e9nale est adapt\u00e9e \u00e0 l’agression ou non?\u00a0\u00bb<\/p>\n

    Il suffit de regarder dans un \u00e9chantillon<\/strong> d’urine…<\/p>\n

    L’hyponatr\u00e9mie est le trouble hydro\u00e9lectrolytique le plus fr\u00e9quent. Sa fr\u00e9quence en hospitalisation est de 5 \u00e0 20%. Il est ainsi difficile de ne pas \u00eatre confront\u00e9 un jour \u00e0 cette anomalie du bilan de l’eau. L’hyponatr\u00e9mie refl\u00e8te une hyperhydratation du secteur intra-cellulaire, les cellules se remplissent d’eau, en particulier les cellules c\u00e9r\u00e9brales. Elle est d\u00e9finit par une valeur inf\u00e9rieur \u00e0 135 mmol\/l. Elle a donn\u00e9 lieu \u00e0 une tr\u00e8s belle mise au point<\/a>, pour aller plus loin je vous la conseille. Avant de se lancer dans l’investigation d’une hyponatr\u00e9mie, il faut juste v\u00e9rifier qu’elle existe en r\u00e9cup\u00e9rant la protid\u00e9mie, la glyc\u00e9mie. Quand la natr\u00e9mie est \u00e0 120 mmol\/l vous cassez pas la t\u00eate avec la protid\u00e9mie. La glyc\u00e9mie par contre…<\/p>\n

    Il faut doser la natr\u00e9mie devant tout trouble neurologique.<\/p>\n

    Avec l’\u00e9quation d’Edelman vous retrouvez toutes les situations o\u00f9 il y a une hyponatr\u00e9mie. Pour orienter votre diagnostic, il vous faut quatre donn\u00e9es.<\/p>\n

    \"Diapositive5\"<\/a>La s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’hyponatr\u00e9mie est d\u00e9finie par le niveau de la natr\u00e9mie, moins de 120 mmol\/l est un bon chiffre, et la vitesse d’installation. Regarder la tension art\u00e9rielle, ausculter les poumons vous aidera \u00e0 \u00e9valuer la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du tableau clinique et orientera votre d\u00e9marche diagnostique.<\/p>\n

    Apr\u00e8s avoir \u00e9liminer une urgence vitale, il faut \u00e9liminer une fausse hyponatr\u00e9mie. Il faut ensuite \u00e9valuer la r\u00e9ponse r\u00e9nale. Est ce que le rein fonctionne ou pas? Il y a accumulation d’eau la r\u00e9ponse r\u00e9nale adapt\u00e9e est de diluer ses urines, l’osmolalit\u00e9 urinaire doit \u00eatre inf\u00e9rieure \u00e0 100 mosm\/l. Si ce n’est pas le cas, il y a antidiur\u00e8se donc de l’ADH circulante. Les causes d’hyponatr\u00e9mies avec r\u00e9ponse r\u00e9nale adapt\u00e9e sont des exc\u00e8s d’apport d’eau associ\u00e9es \u00e0 des d\u00e9fauts d’apport d’osmoles, le buveur de bi\u00e8re<\/a> par exemple.<\/p>\n

    \"Diapositive7\"<\/a>Quand la r\u00e9ponse r\u00e9nale est inadapt\u00e9e, c’est le secteur extracellulaire qui vous donnera la solution. Si il y a des \u0153d\u00e8mes, vous retombez sur les causes de syndromes \u0153d\u00e9mateux avec le c\u0153ur, le rein et le foie. Il y a accumulation de sel et d’eau.<\/p>\n

    \"Diapositive9\"<\/a>Si le secteur extra-cellulaire est diminu\u00e9e (pli cutan\u00e9e, hypotension), il y a une perte de sel et forc\u00e9ment d’eau, mais la s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH par l’hypovol\u00e9mie (s\u00e9cr\u00e9tion inadapt\u00e9e) entraine une augmentation d’absorption de l’eau et en plus la soif est stimul\u00e9e. Il y a donc une plus grande perte de sel que d’eau et ainsi une hyponatr\u00e9mie avec toutes ses cons\u00e9quences. Il faut faire ici attention car la correction de la natr\u00e9mie peut se faire tr\u00e8s vite quand l’hypovol\u00e9mie est corrig\u00e9e (arr\u00eat de la s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH donc induction d’une polyurie). Il s’agit des situations les plus \u00e0 risque de my\u00e9linolyse.<\/p>\n

    \"Diapositive8\"<\/a>Enfin, si le secteur extra-cellulaire est normal (pas d\u2019\u0153d\u00e8mes pas de pli cutan\u00e9) on parle de s\u00e9cr\u00e9tion inappropri\u00e9e d’ADH (SIADH). Devant toutes hyponatr\u00e9mies, il faut \u00e9voquer la possibilit\u00e9 d’une insuffisance surr\u00e9nalienne et d\u2019hypothyro\u00efdie (baisse de 0,14 mmol\/l de Natr\u00e9mie pour augmentation de 10 UI de la TSH). Si la cause n’est pas \u00e9vidente, il faut penser \u00e0 faire des dosages hormonaux. Personnellement, je fais toujours la TSH.<\/p>\n

    \"Diapositive10\"<\/a>Vous avez dans l’arbre les grands cadres, cancers, poumons, atteintes du SNC et les m\u00e9dicaments. Toutes les situations pouvant s’accompagner de SIADH sont donn\u00e9es l\u00e0<\/a>.<\/p>\n

    Comme je m\u2019aper\u00e7ois que je suis bavard je ferais une partie traitement dans une autre note. Sachez que la base est la restriction hydrique.<\/strong> Si vous n’\u00eates pas sur que l’hyponatr\u00e9mie soit aigu\u00eb, il y a plus de risque \u00e0 corriger vite que lentement. Lentement est une augmentation qui ne d\u00e9passe pas les 8mmol\/l\/24heures.<\/p>\n

    L’hypernatr\u00e9mie refl\u00e8te une d\u00e9shydratation du secteur intracellulaire. Il y a un d\u00e9ficit en eau. L’hypernatr\u00e9mie ne se voit que si l’acc\u00e8s \u00e0 l’eau n’est pas libre ou si il n’y a pas de sensation de soif. La soif prot\u00e8ge de l’hypernatr\u00e9mie. Ce n’est pas un trouble tr\u00e8s fr\u00e9quent si on respecte la soif des patients.<\/p>\n

    L’hypernatr\u00e9mie est d\u00e9finit par une natr\u00e9mie sup\u00e9rieure \u00e0 145 mmol\/l.<\/p>\n

    Pour l’orientation diagnostic vous avez besoin de l’osmolalit\u00e9 urinaire et de l’\u00e9valuation du secteur extra-cellulaire.<\/p>\n

    \"Diapositive11\"<\/a>Il y a un manque d’eau, toujours. La situation d\u00e9crite avec l’augmentation du pool \u00e9changeable de sodium ne se voit que dans des erreurs de perfusion ou de dialyse.<\/p>\n

    La r\u00e9ponse r\u00e9nale adapt\u00e9e est de concentrer les urines. C’est le diagnostic d’une deshydratation extra-cellulaire, sauf dans les rares cas d’anomalies de sensation de la soif. Si les urines ne sont pas concentr\u00e9es, soit le secteur extracellulaire est diminu\u00e9e et vous avez une polyurie osmotique, soit le SEC est normal et il s’agit d’un diab\u00e8te insipide.<\/p>\n

    \"Diapositive14\"<\/a><\/p>\n

    Le diagnostic de l’hypernatr\u00e9mie est ainsi tr\u00e8s simple. Son traitement l’est encore plus, il faut apporter de l’eau. On corrige toujours le secteur intracellulaire avant l’extra-cellulaire sauf en cas de d\u00e9faillance h\u00e9modynamique. Il ne faut donc pas perfuser de sel \u00e0 une hypernatr\u00e9mie. L’eau s’apporte soit par voie orale, soit par voie intraveineuse: glucos\u00e9 \u00e0 5% ou glucos\u00e9 \u00e0 2,5%. Il faut bien surveiller la glyc\u00e9mie, surtout chez les patients diab\u00e9tiques. On peut calculer le d\u00e9ficit hydrique, ce qui permet d’avoir une id\u00e9e de la quantit\u00e9 \u00e0 perfuser. Il faut aussi tenir compte des pertes si elles persistent. On \u00e9vite de corriger au del\u00e0 de moins 10 mmol\/l\/24 heures.<\/p>\n

    Pour calculer le d\u00e9ficit hydrique, souvenez vous juste d’une \u00e9galit\u00e9.<\/p>\n

    Eau totale habituelle (poids*0,6 ou 0,5)*natr\u00e9mie normale (140)=Eau totale actuelle*natr\u00e9mie actuelle. Vous pouvez toujours avoir trois donn\u00e9es sur 4. Il est ensuite facile de d\u00e9terminer le d\u00e9ficit hydrique.<\/p>\n

    Cette note n’est qu’une introduction aux anomalies du bilan de l’eau. Elle a pour seul but de montrer qu’une approche raisonn\u00e9e permet de s’y retrouver facilement. Il faut juste se souvenir que la natr\u00e9mie refl\u00e8te le bilan de l’eau et pas du sodium…<\/p>\n

    Aujourd’hui c’est les 80 ans du King, Elvis Presley. Voil\u00e0 je crois une de ses plus belles chansons. Comme les int\u00e9gristes n’aiment pas la musique montez le son pour ne pas les voir.<\/p>\n