{"id":3023,"date":"2015-01-15T12:19:55","date_gmt":"2015-01-15T11:19:55","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=3023"},"modified":"2015-01-15T16:54:58","modified_gmt":"2015-01-15T15:54:58","slug":"reponse-a-une-interpellation-de-docdu16","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2015\/01\/15\/reponse-a-une-interpellation-de-docdu16\/","title":{"rendered":"R\u00e9ponse \u00e0 une interpellation de @docdu16"},"content":{"rendered":"<p>Hier soir, <a href=\"http:\/\/docteurdu16.blogspot.fr\/\">Docdu16<\/a> m&rsquo;a demand\u00e9 ce que je pensais de <a href=\"http:\/\/www.bmj.com\/content\/350\/bmj.g7667\">cet article<\/a> <a href=\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/bmj.g7667.full_.pdf\">bmj.g7667.full<\/a>.<\/p>\n<blockquote class=\"twitter-tweet\" lang=\"en\"><p>Qu&rsquo;en pense <a href=\"https:\/\/twitter.com\/PUautomne\">@PUautomne<\/a> ? <a href=\"http:\/\/t.co\/JbaHgxBoAr\">http:\/\/t.co\/JbaHgxBoAr<\/a><\/p>\n<p>\u2014 Grange (@docdu16) <a href=\"https:\/\/twitter.com\/docdu16\/status\/555489943544676352\">January 14, 2015<\/a><\/p><\/blockquote>\n<p><script src=\"\/\/platform.twitter.com\/widgets.js\" async=\"\" charset=\"utf-8\"><\/script>Il faisait partie des articles dont je voulais parler dans un billet.<\/p>\n<p>Du coup, j&rsquo;en profite. Ce papier est issu d&rsquo;une s\u00e9rie intitul\u00e9e les pages de l&rsquo;incertitude. Il pose plus de questions qu&rsquo;il n&rsquo;apporte de r\u00e9ponses. Ici l&rsquo;incertitude repose sur la fa\u00e7on de mesurer le d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG). Quand j&rsquo;ai commenc\u00e9 en n\u00e9phrologie, nous calculions syst\u00e9matiquement le DFG en faisant UV\/P. Puis nous sommes pass\u00e9 au Cockroft, puis \u00e0 MDRD et maintenant CKD-epi, dans une qu\u00eate sans fin de la r\u00e9alit\u00e9 du DFG r\u00e9el. J&rsquo;ai l&rsquo;impression que nous aurons du mal \u00e0 faire mieux que CKD-Epi avec la cr\u00e9atinine et que la qu\u00eate d&rsquo;une formule universelle est un peu vaine.<\/p>\n<p>Le d\u00e9bat est actuellement sur l&rsquo;introduction de la cystatine C comme \u00e9valuateur du DFG. L&rsquo;article fait bien le point sur les zones d&rsquo;incertitudes.<\/p>\n<p>Le DFG pr\u00e9dit le risque de mortalit\u00e9 et d&rsquo;insuffisance r\u00e9nale chronique terminale,\u00a0 les formules avec la cystatine C pr\u00e9dirait mieux ces \u00e9v\u00e9nements. Une remarque, dans toute les formules, l&rsquo;age est une variable servant au calcul avec un poids plus ou moins important. Je n&rsquo;ai pas les comp\u00e9tences en statistique pour dire quoi que ce soit sur le sujet, mais je me suis toujours pos\u00e9 la question de son impact dans la rentabilit\u00e9 pr\u00e9dictive des formules, car plus l&rsquo;age est \u00e9lev\u00e9 plus le risque d&rsquo;avoir un DFG bas est important. Je suis toujours \u00e9tonn\u00e9 que personne ne se soit r\u00e9ellement pench\u00e9 sur ce probl\u00e8me d\u2019interaction, m\u00eame si en multivari\u00e9e le risque li\u00e9 au eDFG est ind\u00e9pendant de l&rsquo;age, j&rsquo;ai toujours du mal \u00e0 croire qu&rsquo;il n&rsquo;y a pas quelque chose. La cystatine C am\u00e9liore un peu, en combinaison avec la cr\u00e9atinine, l&rsquo;\u00e9valuation du DFG par CKD-epi. J&rsquo;ai d\u00e9j\u00e0 donn\u00e9 <a href=\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=1648\">mon opinion sur le sujet. J<\/a>e pense que le seul int\u00e9r\u00eat de cette derni\u00e8re est, \u00e9ventuellement, de dire si il y a ou pas une IRC quand l&rsquo;\u00e9valuation du DFG avec une formule reposant sur la cr\u00e9atinine est limite et qu&rsquo;il n&rsquo;y a aucun autre marqueur d&rsquo;atteinte r\u00e9nale. Cette utilisation est reprise dans l&rsquo;article du jour. Personnellement, je n&rsquo;utilise pas la cystatine C, j&rsquo;ai probablement tort. J&rsquo;aime bien encore faire des UV\/P, comme racont\u00e9 <a href=\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=1996\">dans cette histoire o\u00f9 j&rsquo;avais abord\u00e9 les limites des formules.<\/a>. J&rsquo;ai revu le patient r\u00e9cemment qui va parfaitement bien et \u00e0 toujours les m\u00eames valeurs biologiques sans \u00e9v\u00e9nement.<\/p>\n<p>Faut il utiliser syst\u00e9matiquement la cystatine C pour\u00a0 mieux pr\u00e9dire le risque de mortalit\u00e9 et d&rsquo;insuffisance r\u00e9nale? Nous classons pour le plaisir de classer, comme des taxonomistes du XIX\u00e9 si\u00e8cle. Y a t il un int\u00e9r\u00eat \u00e0 augmenter la pr\u00e9diction? Avons nous des outils th\u00e9rapeutiques permettant de r\u00e9duire le risque de d\u00e9c\u00e8s dans cette population avec DFG alt\u00e9r\u00e9? Avant de reclasser, posons nous la question \u00e0 quoi va servir cette reclassification? Chez des patients avec un DFG entre 45 et 60 ml\/mn sans prot\u00e9inurie, aucune th\u00e9rapeutique sp\u00e9cifique n&rsquo;a montr\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice clair. Si ils sont hypertendus, il faut traiter l&rsquo;HTA avec un objectif 140\/90 mmHg, comme si il n&rsquo;avait pas de maladie r\u00e9nale chronique. Certains vont me parler <a href=\"http:\/\/www.sharpinfo.org\/\">de SHARP<\/a> et de l&rsquo;int\u00e9r\u00eat du <a href=\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=2859\">traitement hypocholest\u00e9rol\u00e9miant<\/a> dans cette population, pour justifier de bien identifier les patients avec un DFG alt\u00e9r\u00e9 et donc d&rsquo;utiliser une formule int\u00e9grant la cystatine C. Je rappellerai deux choses, pour les amoureux de l&rsquo;EBM, l&rsquo;inclusion dans Sharp se faisait non pas sur le DFG mais sur la <a href=\"http:\/\/www.sharpinfo.org\/download_protocol_en_v5.pdf\">cr\u00e9atinin\u00e9mie<\/a> (p22) et la population est stratifi\u00e9e en utilisant MDRD dans les r\u00e9sultats. En pratique, si nous restons rigoureux, nous ne savons pas si il est utile de donner un traitement hypocholest\u00e9rol\u00e9miant dans une population avec un DFG utilisant CKD-Epi creat\/cystatine. Il faudrait soit refaire l&rsquo;analyse dans Sharp en utilisant cette valeur, soit refaire une \u00e9tude incluant en utilisant cette formule. En attendant, pour introduire une statine, il faut se baser uniquement sur la cr\u00e9atin\u00e9mie avec pour valeur seuil 150 \u00b5mol\/l chez l&rsquo;homme et 130 chez la femme. Comme vous le voyez, il n&rsquo;est pas si simple de savoir si plus de sensibilit\u00e9 est utile \u00e0 la prise en charge des patients.<\/p>\n<p>L&rsquo;autre question pos\u00e9e est: comment \u00e9valuer la progression de la maladie r\u00e9nale? Ici le d\u00e9sert scientifique est immense. Nous ne savons pas vraiment si ces formules sont tr\u00e8s sensibles et sp\u00e9cifiques. Quand le DFG se modifie, est ce un ph\u00e9nom\u00e8ne aigu par exemple du \u00e0 la prise d&rsquo;AINS qui a \u00e9t\u00e9 oubli\u00e9, ou une progression de la maladie r\u00e9nale chronique? J&rsquo;ai le sentiment que seule la multiplication des points permets de r\u00e9pondre \u00e0 la question et encore avec humilit\u00e9. Il est difficile pour moi, n\u00e9phrologue de base, de r\u00e9pondre dans l&rsquo;absolu sur un chiffre, sans histoire clinique, ni analyse de l&rsquo;ensemble des param\u00e8tres biologiques et de leur \u00e9volution. Je crois beaucoup \u00e0 la m\u00e9decine personnalis\u00e9e comme vous pouvez le voir, non pas faite dans des ordinateurs mais au lit du patient. J&rsquo;y croirais au big data en m\u00e9decine quand les preuves seront l\u00e0.<\/p>\n<p>Nous voulons faire disparaitre l&rsquo;analyse clinique au profit d&rsquo;une approche algorithmique simple. Peut \u00eatre que nous y arriverons, mais il va falloir inclure un paquet de variables avant d&rsquo;avoir le machin qui <a href=\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=647\">pr\u00e9dira notre avenir r\u00e9nal<\/a>. Ceci arrivera mais en attendant, je crois qu&rsquo;il faut toujours revenir \u00e0 des choses simples, l&rsquo;age, le contexte, l&rsquo;histoire clinique, les prises m\u00e9dicamenteuses, l&rsquo;\u00e9tat d&rsquo;hydratation, la pr\u00e9sence d&rsquo;une prot\u00e9inurie. Savoir \u00eatre raisonnable est essentiel. Faut il s&rsquo;acharner \u00e0 trouver une cause d&rsquo;IR chez un patient de 85 ans polyvasculaire, diab\u00e9tique, d\u00e9ment avec un DFG \u00e0 45 stable sur 2 ans? Je ne crois pas. Par contre \u00e0 30 ans s&rsquo;acharner \u00e0 comprendre pourquoi le patient \u00e0 55 ml\/mn de DFG avec une prot\u00e9inurie \u00e0 1 g ceci a du sens pour l&rsquo;avenir.<\/p>\n<p>Je finirai en abordant un point qui me semble capital. Nous avons r\u00e9duit la fonction r\u00e9nale au d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire, ceci a \u00e9t\u00e9 int\u00e9ressant. Nous avons pu montrer l&rsquo;impact de l&rsquo;alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale sur le syst\u00e8me cardiovasculaire, en particulier. Nous touchons au bout de cette approche r\u00e9ductionniste. Nous avons oubli\u00e9 que derri\u00e8re le glom\u00e9rule, il existe une machinerie fantastique, le tubule. Tant que nous n&rsquo;\u00e9valuerons pas les fonctions tubulaires en parall\u00e8le avec le DFG, nous raterons de la complexit\u00e9 et de l&rsquo;information. Ce qui me conforte dans cette vision est l&rsquo;<a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/25549843\">impact<\/a> de l&rsquo;<a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/24953890\">acidose<\/a> <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/24953891\">m\u00e9tabolique<\/a>, fonction au combien tubulaire, sur l&rsquo;alt\u00e9ration du DFG, sur les interactions fortes entre phosphore et <a href=\"http:\/\/jasn.asnjournals.org\/content\/22\/10\/1923.full\">fonction<\/a> <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/25349200\">glom\u00e9rulaire<\/a>. Je vous conseille <a href=\"http:\/\/jasn.asnjournals.org\/content\/25\/3\/606.long\">cet article <\/a>qui sugg\u00e8re l&rsquo;utilit\u00e9 de ces marqueurs simples. Le tubule a un r\u00f4le important dans l&rsquo;\u00e9limination de toxines ur\u00e9miques comme les solut\u00e9s indoliques. Le dosage de ces toxines ur\u00e9miques pourraient permettre d&rsquo;am\u00e9liorer la <a title=\"L\u2019acide indole 3-ac\u00e9tique et ses effets cardiovasculaires\" href=\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=2636\">pr\u00e9diction du risque de d\u00e9c\u00e8s<\/a> ou de progression de l&rsquo;insuffisance r\u00e9nale ind\u00e9pendamment du DFG. De plus elles jouent un r\u00f4le dans la <a href=\"http:\/\/www.mdpi.com\/2072-6651\/6\/3\/934\">physiopathologie des complications cardio-vasculaires<\/a> et pourraient aussi \u00eatre une cible th\u00e9rapeutique. Leur accumulation <a href=\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=1748\">apr\u00e8s n\u00e9phrectomie<\/a> conforte l&rsquo;id\u00e9e que les fonctions tubulaires sont importantes.<\/p>\n<p>Nous avons touch\u00e9 les limites de l\u2019\u00e9valuation du DFG. Je crois que la qu\u00eate du raffinement est un peu vaine. Introduire la dimension tubulaire dans l&rsquo;\u00e9valuation de la fonction r\u00e9nale me parait essentiel, aussi bien pour identifier les patients \u00e0 risque de progression qui pourrait b\u00e9n\u00e9ficier d&rsquo;approches th\u00e9rapeutiques innovantes que pour identifier de nouvelle cibles th\u00e9rapeutiques. L&rsquo;avenir est dans penser derri\u00e8re le glom\u00e9rule.<\/p>\n<p>Un <a href=\"http:\/\/jasn.asnjournals.org\/content\/early\/2015\/01\/13\/ASN.2014050423.abstract?papetoc\">important papier<\/a> vient d&rsquo;\u00eatre publi\u00e9 aujourd&rsquo;hui sur l&rsquo;utilisation du peptidome urinaire pour mieux identifier les patients \u00e0 risque de d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale. L&rsquo;\u00e9ditorial d&rsquo;accompagnement <a href=\"http:\/\/jasn.asnjournals.org\/content\/early\/2015\/01\/13\/ASN.2014121243\">est tr\u00e8s bien<\/a>. Il est probable que les ann\u00e9es \u00e0 venir vont voir \u00e9merger des outils mol\u00e9culaires de ce type. Il y a encore un gros travail de validation pour montrer leur int\u00e9r\u00eat clinique pour le patient. Les ann\u00e9es qui viennent s&rsquo;annoncent passionnantes.<\/p>\n<p>J&rsquo;esp\u00e8re avoir r\u00e9pondu \u00e0 <a href=\"http:\/\/docteurdu16.blogspot.fr\/\">Doc du 16<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Hier soir, Docdu16 m&rsquo;a demand\u00e9 ce que je pensais de cet article bmj.g7667.full. Qu&rsquo;en pense @PUautomne ? http:\/\/t.co\/JbaHgxBoAr \u2014 Grange (@docdu16) January 14, 2015 Il faisait partie des articles dont je voulais parler dans un billet. Du coup, j&rsquo;en profite. &hellip; <a href=\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2015\/01\/15\/reponse-a-une-interpellation-de-docdu16\/\">Continuer la lecture <span class=\"meta-nav\">&rarr;<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14],"tags":[1287,330,147,1284,1286,1285],"class_list":["post-3023","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","tag-debit-de-filtration-glomerulaire","tag-dfg","tag-evaluation","tag-fonction-renale","tag-glomerule","tag-tubule"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-ML","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3023","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3023"}],"version-history":[{"count":10,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3023\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3034,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3023\/revisions\/3034"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3023"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3023"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3023"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}