![\"\"](\"http:\/\/ekladata.com\/XXPnyfAliDGe3afzrVzzcBygfhI.jpg\")
<\/p>\nLe traitement de l’hypertension art\u00e9rielle r\u00e9sistante est devenu un objectif pour tous les bricoleurs, apr\u00e8s la d\u00e9nervation r\u00e9nale, voici arriver la cr\u00e9ation de fistule art\u00e9rio-veineuse. Les cardiologues nous volent tout. Nous d\u00e9nervions des reins pour les transplanter depuis longtemps, sans grand succ\u00e8s puisque 95% de nos patients transplant\u00e9s du rein sont hypertendus. Nous faisions des fistules art\u00e9rioveineuses pour faire de l’h\u00e9modialyse et je n’ai jamais vraiment eu l’impression que le contr\u00f4le tensionnel \u00e9tait meilleur apr\u00e8s. Les hypertensiologues sont de fins renards car ils transforment nos \u00e9checs en success stories bien improbables, comme dans un Disney.<\/p>\n
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Dans le Lancet, prestigieuse revue qui n’a de cesse de courir apr\u00e8s la renomm\u00e9e de sa cons\u0153ur d’outre atlantique, vient d’\u00eatre publier les r\u00e9sultats d’un essai clinique portant sur l’utilisation d’un mat\u00e9riel m\u00e9dical dont le but est de cr\u00e9er une fistule art\u00e9rioveineuse entre l’art\u00e8re et la veine iliaque Rox lancet papier 2015<\/a>. Ce fantastique produit s’appelle le ROX coupler. Vous pouvez voir une magnifique vid\u00e9o sur sa mise en place ici<\/a>.<\/p>\n Cet essai clinique a inclus 83 patients avec une HTA r\u00e9sistante randomis\u00e9s en deux groupes, l’un b\u00e9n\u00e9ficiant d’un traitement m\u00e9dical et l’autre subissant la proc\u00e9dure de radiologie interventionnelle. Il faut regarder les crit\u00e8res d’exclusion, juste pour savoir si un jour votre patient avec un BMI \u00e0 45 qui mange 2 pizzas par jour, boit son petit litron et qui malgr\u00e9 vos conseils et prescriptions garde des systoliques \u00e0 176 mm de Hg entre deux paquets de gauloises sans filtres pourra b\u00e9n\u00e9ficier de cette avanc\u00e9e majeure de la science biom\u00e9dicale. Pour pouvoir \u00eatre \u00e9ligible \u00e0 cette merveille de technologie, il ne fallait pas, avoir une HTA secondaire (on vire par d\u00e9finition les patients avec une maladie r\u00e9nale chronique, \u00e7a m’int\u00e9resse plus trop du coup), eu une d\u00e9nervation r\u00e9nale dans les 6 mois, avoir un DFG<30 ml\/mn\/1,73m2 (il n’aime vraiment pas les patients avec une MRC), un diab\u00e8te de type I, une maladie cardiaque instable, des ant\u00e9c\u00e9dent d’insuffisance cardiaque, d’IDM, d’angor instable, d’angioplastie, de pontage dans les 6 mois pr\u00e9c\u00e9dents. Il ne fallait pas avoir fait d’AVC dans l’ann\u00e9e, pas d’art\u00e9riopathies s\u00e9v\u00e8res des membres inf\u00e9rieurs, pas de pathologie veineuse, ni d’HTAP. \u00c7a enl\u00e8ve pas mal de patients quand m\u00eame, en pratique tout ceux que je vois avec des HTA r\u00e9sistantes. La proc\u00e9dure induit une fistule art\u00e9rio-veineuse de 4 mm. Le besoin d’une anticoagulation est laiss\u00e9 \u00e0 l’appr\u00e9ciation des centres.<\/p>\n Le crit\u00e8re principal d’\u00e9valuation est le changement de pression art\u00e9rielle \u00e0 6 mois en consultation et par une mesure de holter tensionnel. Un crit\u00e8re secondaire amusant et non d\u00e9fini est celui des complications cliniques associ\u00e9es avec l’HTA. Les statistiques sont parfaites. Pour avoir une id\u00e9e de la difficult\u00e9 de trouver les patients, et par extension \u00e0 appliquer ces r\u00e9sultats \u00e0 la population g\u00e9n\u00e9rale des HTA r\u00e9sistantes, du moins vues par le n\u00e9phrologue de base que je suis, il a fallu dans 16 centres de r\u00e9f\u00e9rence en un an et demi, identifier 195 patients pour finalement garder les 83 qui vont \u00eatre randomis\u00e9s. Cinq de ces patients n’ont pas une HTA r\u00e9sistante car ils ne prennent pas de diur\u00e9tiques. C’\u00e9tait un crit\u00e8re d’inclusion. Je ne ferai pas de commentaires, c’est difficile la recherche clinique. Seulement 42 patients dans le groupe intervention et 35 dans le groupe non intervention seront inclus dans l’analyse en intention de traiter. Un chose amusante, les deux groupes sont identiques statistiquement parlant bien, mais le tableau qui donne les caract\u00e9ristiques montrent les populations randomis\u00e9 soient 44 et 39 patients alors que l’analyse en intention de trait\u00e9 va porter sur 42 et 35, je ne comprends pas pourquoi on ne donne pas seulement les caract\u00e9ristiques des patients analys\u00e9s ensuite. Je pense que c’est un point \u00e0 \u00e9claircir.<\/p>\n Comme la figure trois vous le montre, au merveille, cette proc\u00e9dure est miraculeuse faisant diminuer la pression art\u00e9rielle aussi bien en consultation qu’en ambulatoire, alors que les pauvres bougres n’ayant par leur fistule reste avec leur systolique \u00e0 170 mm de Hg.<\/p>\n Vous remarquerez en passant que dans le groupe NI, les investigateurs ont perdu les chiffres de TA de consultation d’un patient (34 vs 35). Le pourcentage de diminution est plus important pour la diastolique que la systolique, ce qui peut faire craindre, chez quelques patients en particuliers les coronariens, des soucis.<\/p>\n Onze patients dans le groupe Rox contre 2 dans le groupe NI ont vu le nombre de m\u00e9dicaments diminuer alors qu’il a fallu les augmenter chez 4 patients Rox et 10 NI.<\/p>\n 25 patients sur les 42 du groupe Rox ont eu un effet secondaire en rapport avec la proc\u00e9dure. La majorit\u00e9 des complications imm\u00e9diates ne sont pas tr\u00e8s graves, en dehors d’une r\u00e9tention aigu\u00eb d’urine, d’une an\u00e9mie, d’une thrombose veineuse profonde. Plus g\u00eanant est la survenue d’une st\u00e9nose veineuse symptomatique chez 30% des patients. St\u00e9nose n\u00e9cessitant une veinoplastie dans tout les cas et la pose d’un stent dans 11 cas sur 12. Concernant les complications en rapport avec l’HTA, il est amusant de constater que dans le groupe ROX on garde le chiffre de 42 alors que dans le groupe NI ont est \u00e0 39 patients (alors que l’analyse en IT doit porter sur 35 patients). Ce paragraphe est assez obscur du coup. Est ce\u00a0 parce que les \u00e9v\u00e9nements ont lieu chez 4 des patients disparus entre la randomisation et l’IT? Je crois que nous le saurons pas. Ce papier est assez irritant, plein de petits d\u00e9tails, d’approximations qui continuent dans la discussion, comme si personne ne l’avait vraiment relu.<\/p>\n En pratique, cette proc\u00e9dure r\u00e9aliser en ouvert<\/strong> diminue la pression art\u00e9rielle \u00e0 6 mois chez des patients avec des HTA s\u00e9v\u00e8res et hautement s\u00e9lectionn\u00e9s au prix de nombreuses complications. Dans un cas sur trois, il faudra aller mettre un stent veineux dans les mois qui suivent. Notre exp\u00e9rience des st\u00e9noses veineuses me fait dire qu’il faudra y retourner plus d’une fois. Ce travail est loin de me convaincre sur l’efficacit\u00e9 de la proc\u00e9dure. Six mois c’est court. Il faudra voir sur le long terme si l’effet persiste, si il n’y a pas de complications en particulier cardiaque et le devenir \u00e0 long terme des st\u00e9noses veineuses. Concernant l’efficacit\u00e9, je vous rappelle que tant qu’on fait des proc\u00e9dures en ouvert, dans l’utilisation de la d\u00e9nervation par exemple (voir ce papier fran\u00e7ais r\u00e9cent<\/a>), \u00e7a marche. D\u00e8s qu’on fait une proc\u00e9dure en aveugle, avec un groupe sham (en pratique on pique les patients sans appliquer la sonde d’ablation) on perd le b\u00e9n\u00e9fice observ\u00e9 dans les \u00e9tudes ouvertes, cf simplicity-HTN-3<\/a>. Il est indispensable pour valider l’approche d’avoir les deux groupes qui re\u00e7oivent la proc\u00e9dure avec ou sans mise en place du syst\u00e8me.<\/p>\n Il est \u00e9tonnant que le comit\u00e9 d’\u00e9thique et les reviewers n’aient pas demand\u00e9 des donn\u00e9es sur le d\u00e9bit cardiaque et la structure cardiaque. La grande angoisse avec les fistules art\u00e9rio-veineuses (FAV) c’est l’hyper d\u00e9bit cardiaque avec un risque d’insuffisance cardiaque. Ce n’est pas pour rien qu’ils ont exclu les patients \u00e0 risque. Un autre point est le risque de thrombose de la FAV qui n’est pas du tout abord\u00e9 dans les r\u00e9sultats.<\/p>\n Je suis tr\u00e8s loin d’\u00eatre convaincu par cette approche, je trouve le prix \u00e0 payer pour faire baisser la TA un peu lourd en terme de complication sur 6 mois, avec un b\u00e9n\u00e9fice sur le long terme qui me parait hypoth\u00e9tique. Si vous voulez connaitre la physiologie de la baisse de la pression art\u00e9rielle apr\u00e8s cr\u00e9ation d’une FAV, voici une revue Hypertension-2014-Burchell-HYPERTENSIONAHA.114.02925 dont est tir\u00e9e la figure suivante<\/a>.<\/p>\n Physiopathologie de l’effet d’une FAV sur la pression art\u00e9rielle<\/p><\/div>\n Comme nous faisons cr\u00e9er par nos coll\u00e8gues chirurgiens vasculaires pas mal de FAV chez des patients hypertendus, l’insuffisant r\u00e9nal est tr\u00e8s souvent hypertendu, je me suis demand\u00e9 si des travaux avaient regard\u00e9 l’impact sur la TA. Je n’ai trouv\u00e9 qu’un article s’int\u00e9ressant \u00e0 la pression art\u00e9rielle avant et apr\u00e8s cr\u00e9ation Nephrol. Dial. Transplant.-2011-Korsheed-3296-302(1)<\/a>.<\/p>\n Cet article retrouve une baisse de la pression art\u00e9rielle avant et apr\u00e8s cr\u00e9ation de 9 mm de mercure en moyenne aussi bien pour la systolique pour la diastolique. La baisse est aussi plus importante sur la diastolique. Les auteurs retrouvent une augmentation de la fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche. L’\u00e9tude s’arr\u00eate apr\u00e8s trois mois de suivi. Pour des FAV de d\u00e9bits peu diff\u00e9rents du Rox coupler, la baisse de tension est de 5% pour la systolique contre 15% et de 12% contre 20%, l’effet semble moins important chez les patients avec une MRC. Un article avec moins de patients ne retrouve pas cet effet b\u00e9n\u00e9fique PIIS0272638602001154<\/a>.<\/p>\n J’ai trouv\u00e9 plus d’articles sur l’effet de la fermeture d’une FAV chez des transplant\u00e9s r\u00e9naux. Ils nous arrivent de faire ligaturer les fistules apr\u00e8s une transplantation si tout va bien. Dans un des papiers 00007890-200207150-00013<\/a>,\u00a0 j’ai trouv\u00e9 ce tr\u00e8s joli sch\u00e9ma.<\/p>\n Si l’effet sur la TA est peu \u00e9tudi\u00e9 les effets sur le d\u00e9bit cardiaque sont certains. Tous les n\u00e9phrologues ont eu un patient avec une insuffisance cardiaque \u00e0 haut d\u00e9bit qui gu\u00e9rie apr\u00e8s ligature de la fistule. Sans allez jusqu’au cas impressionnant rapport\u00e9 par cette \u00e9quipe japonaise\u00a0art%3A10.1007%2Fs10157-011-0484-3<\/a> (FAV et RAo serr\u00e9 ne font pas bon m\u00e9nage), il est \u00e9vident que la cr\u00e9ation d’une FAV modifie la m\u00e9canique cardiaque et augmente les facteurs natriur\u00e9tiques, comme illustr\u00e9 dans cet article PIIS0272638602001543<\/a>. Il est naturel de s’interroger sur l’impact \u00e0 long terme du Rox coupler sur la fonction VG.<\/p>\n Apr\u00e8s mes lectures, je me dis que les n\u00e9phrologues ne sont pas tr\u00e8s malins. Nous sommes les Roukys. Nous sommes assis sur un tas d’or que nous n’exploitons pas. D\u00e9montrer que la cr\u00e9ation d’une FAV s’accompagne d’une baisse de la pression art\u00e9rielle pourrait \u00eatre un bon \u00e9l\u00e9ment motivant les patients pour sa cr\u00e9ation. Il serait assez paradoxal de cr\u00e9er une voie d’abord pour ralentir la survenue de l’\u00e9v\u00e9nement (la mise en dialyse) \u00e0 laquelle elle doit servir. Nous pourrions faire un beau travail sur le sujet. Les effets cardiovasculaires m\u00e9ritent d’\u00eatre mieux \u00e9tudi\u00e9s avant de g\u00e9n\u00e9raliser la technique du Rox coupler. J’ai le sentiment que les complications veineuses seront une grande limite \u00e0 son d\u00e9veloppement.<\/p>\n Je finirai avec ce magnifique papier de 1952 jcinvest00604-0041<\/a>. Les auteurs ont recrut\u00e9 17 militaires v\u00e9t\u00e9rans de la guerre de Cor\u00e9e avec des FAV traumatiques qui \u00e9taient compressibles. Ils ont \u00e9tudi\u00e9 la r\u00e9ponse r\u00e9nale \u00e0 la compression. Un r\u00e9sultat fascinant est son effet sur l\u2019excr\u00e9tion de sodium. L’arr\u00eat du flux dans la FAV entraine une augmentation de l’excr\u00e9tion sod\u00e9e qui disparait apr\u00e8s la lib\u00e9ration du flux. Ce r\u00e9sultat peut \u00eatre b\u00eatement secondaire \u00e0 un effet sur la pression art\u00e9rielle, ce que ne sugg\u00e8re pas l’article, mais peut \u00eatre traduire une tendance \u00e0 la r\u00e9tention sod\u00e9e sur le long terme qui pourrait limiter les effets b\u00e9n\u00e9fiques de la cr\u00e9ation d’une FAV sur les chiffres tensionnels.<\/p>\n Cette nouvelle approche th\u00e9rapeutique est une tr\u00e8s belle occasion de se pencher sur la physiologie du syst\u00e8me cardio-vasculaire et d’\u00e9valuer l’impact de ce qui est, pour le n\u00e9phrologue, une proc\u00e9dure banale.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Le traitement de l’hypertension art\u00e9rielle r\u00e9sistante est devenu un objectif pour tous les bricoleurs, apr\u00e8s la d\u00e9nervation r\u00e9nale, voici arriver la cr\u00e9ation de fistule art\u00e9rio-veineuse. Les cardiologues nous volent tout. Nous d\u00e9nervions des reins pour les transplanter depuis longtemps, sans … Continuer la lecture ![\"Rox_fig_3\"](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/Rox_fig_3.png\")
<\/a><\/p>\n![\"rox_coupler_PP\"](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/rox_coupler_PP.png\")
<\/a>![\"occlusion](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/occlusion-FAV_TA.png\")
<\/a>Il montre que l’occlusion aigu\u00eb de la FAV entraine une augmentation de la pression art\u00e9rielle. Apr\u00e8s ligature tous les articles vont dans le sens d’une augmentation de la pression art\u00e9rielle essentiellement diastolique00007890-200802150-00026<\/a>. Assez paradoxalement, bien que la PA augmente, on observe une diminution de la masse ventriculaire gauche j.1600-6143.2004.00608.x<\/a>.<\/p>\n