{"id":3308,"date":"2015-04-16T09:02:23","date_gmt":"2015-04-16T08:02:23","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=3308"},"modified":"2015-04-16T09:02:23","modified_gmt":"2015-04-16T08:02:23","slug":"a-combien-de-patients-faut-il-donner-un-ains-pour-observer-une-insuffisance-renale-aigue","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2015\/04\/16\/a-combien-de-patients-faut-il-donner-un-ains-pour-observer-une-insuffisance-renale-aigue\/","title":{"rendered":"A combien de patients faut il donner un AINS pour observer une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb ?"},"content":{"rendered":"

Nous recevons beaucoup de patients ou de demandes d’avis pour des patients avec une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb dans le service. La principale cause retrouv\u00e9e est l’effet secondaire d’un m\u00e9dicament, en particulier l’association inhibiteur de l’enzyme de conversion\/sartans et diur\u00e9tiques, parfois il y a en plus la prise d’anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS). Nous n’avons jamais quantifi\u00e9 ce recrutement et en plus, honte \u00e0 nous, nous ne faisons pas de d\u00e9clarations de pharmacovigilance syst\u00e9matique.
\nIl est difficile de donner des chiffres.
\nUn article qui fera date vient d’\u00eatre publi\u00e9 dans Kidney International.<\/a> ki2015101a<\/a><\/p>\n

Il est dommage qu’il soit dans un journal de sp\u00e9cialistes et pas dans une revue g\u00e9n\u00e9raliste. Les n\u00e9phrologues sont dans leur majorit\u00e9 convaincus des risques de la prescription des AINS avec d’autres m\u00e9dicaments modifiant l’h\u00e9modynamique intra-r\u00e9nale.
\nPour m\u00e9moire, les prostaglandines et la PGE2 en particulier ont pour r\u00f4le de vasodilater l’art\u00e9riole aff\u00e9rente. Le blocage par les AINS de la production de prostaglandines va modifier l’h\u00e9modynamique intra-r\u00e9nale en diminuant la pression de perfusion r\u00e9nale, ceci peut faire diminuer le d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG). En situation stable, sans d\u00e9shydratation ou prise d’IEC, ce ph\u00e9nom\u00e8ne a peu d’impact par lui m\u00eame sur la fonction r\u00e9nale. Par contre il peut devenir tr\u00e8s g\u00eanant en situation de stress (hypovol\u00e9mie), quand pour maintenir le DFG, la vasodilatation de l’art\u00e9riole aff\u00e9rente est critique. La physiologie nous apprend que le risque de chute du DFG devient important quand le jeu des pressions des art\u00e9rioles autour du floculus est important pour maintenir le DFG, comme lors d’un \u00e9pisode de d\u00e9shydratation extra-cellulaire. L’angiotensine II entraine une vasoconstriction de l’art\u00e9riole eff\u00e9rente qui en situation d’hypovol\u00e9mie en coordination avec la vasodilatation de l’art\u00e9riole aff\u00e9rente va maintenir la pression hydrostatique dans le glom\u00e9rule pour maintenir le DFG. Si vous bloquez en m\u00eame temps la production de PGE2 (AINS) et d’angiotensine II (IEC) vous augmentez fortement le risque de chute du DFG (insuffisance r\u00e9nale) surtout si en plus vous avez une diminution de votre secteur extra-cellulaire par exemple lors d’un traitement par diur\u00e9tiques.<\/p>\n

\"DFG\"<\/a>
\nLes auteurs \u00e9cossais de cette p\u00e9pite ont acc\u00e8s \u00e0 une cohorte de patients prenant des bloqueurs du syst\u00e8me r\u00e9nine angiotensine aldost\u00e9rone (BSRA) et ou des diur\u00e9tiques depuis 2004. Ils ont r\u00e9alis\u00e9 une \u00e9tude cas (2226) t\u00e9moins (21206) pour \u00e9valuer l’impact de la prise d’AINS de fa\u00e7on concomitante \u00e0 celle de BSRA ou de diur\u00e9tiques sur la fonction r\u00e9nale, en particulier la survenue d’une insuffisance r\u00e9nale aigue (IRA). Une des forces de l’\u00e9tude est d’analyser la fonction r\u00e9nale des patients non pas sur le codage intra-hospitalier mais sur les donn\u00e9es du laboratoire. Il ont pris une d\u00e9finition standard de l’IRA fourni par les KDIGO<\/a>, une augmentation de 50 % de la cr\u00e9atinine de base (1,5 fois) ce design leur permet d’avoir des IRA hospitalis\u00e9es mais aussi ambulatoires.<\/p>\n

Un premier r\u00e9sultat est que le codage hospitalier sous estime la survenue d’une IRA puisque seulement\u00a0 43% des patients avec une IRA auront un codage de l’IRA \u00e0 la sortie de l\u2019h\u00f4pital. Le deuxi\u00e8me est que l’incidence de l’IRA chez les patients prenant un BSRA et\/ou un diur\u00e9tique sans AINS<\/strong> est de 64\/10000 patient ann\u00e9es. Un troisi\u00e8me enseignement est l’association entre la survie \u00e0 trente jours et le fait d’avoir eu une IRA, je vous le rappelle d\u00e9finie par une augmentation de 50% de la cr\u00e9atinine de base. Pour les cas (IRA), la mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours pour ceux qui sont hospitalis\u00e9s est de 20% contre 3% pour les contr\u00f4les. Plus impressionnant est le r\u00e9sultats pour les cas suivis en ambulatoire, car si la mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours des contr\u00f4les est de 0,16 % elle passe \u00e0 4,2% pour les patients avec une IRA. La survenue d’une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb n’est jamais un \u00e9v\u00e9nement anodin, elle est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation du risque de d\u00e9c\u00e8s \u00e0 30 jours. Ce n’est pas l’IRA, quoique, qui entraine le d\u00e9c\u00e8s mais elle est, au minimum, le signe d’une situation \u00e0 risque.<\/p>\n

Entrons dans le vif du sujet, les r\u00e9sultats sont pr\u00e9sent\u00e9s dans le tableau suivant.<\/p>\n

\"Pr\u00e9sentation1\"<\/a><\/p>\n

Les auteurs ont eu le bon gout de nous donner le NNH (number need to harm<\/a>) soit le nombre de patients devant prendre le m\u00e9dicament (AINS) pour avoir l’effet secondaire IRA. Les chiffres parlent d’eux m\u00eame. La nouveaut\u00e9 de ce travail est de montrer un sur-risque juste avec une prise BRSA ou<\/strong> Diur\u00e9tique +AINS, le NNH n’est pas tr\u00e8s effrayant autour de 300. Quand on arrive sur une triple association ce qui est loin d’\u00eatre exceptionnel, combien de prescriptions de coMachin en oubliant que le co est un diur\u00e9tique, le NNH de 158 doit inciter \u00e0 un peu de r\u00e9flexion avant de rajouter un AINS au coBidule. Passons aux NNH <100, comme IEC et ou diur\u00e9tique plus AINS apr\u00e8s 75 ans (68), m\u00eame chose avec un DFG <60 (75), et la palme avec l’association diur\u00e9tique de l’anse\/anti-aldist\u00e9rones et AINS o\u00f9 le NNH est de 10. Mon sentiment est que dans les situations o\u00f9 le NNH est inf\u00e9rieur \u00e0 100, le risque pris \u00e0 prescrire un AINS \u00e0 des patients prenant d\u00e9j\u00e0 des bloqueurs du SRAA et\/ou des diur\u00e9tiques d\u00e9passent largement les b\u00e9n\u00e9fices attendus.<\/p>\n

Ce remarquable travail de sant\u00e9 publique doit inciter \u00e0 la prudence quand \u00e0 l’utilisation des AINS chez tous les patients prenant des bloqueurs de SRAA et\/ou des diur\u00e9tiques. Il faut bien peser la balance entre les b\u00e9n\u00e9fices et les risques. On peut se demander si il est raisonnable que ces mol\u00e9cules soit en vente libre.<\/p>\n

J’ajouterai que si il y a en plus un \u00e9pisode de d\u00e9shydratation extra-cellulaire surajout\u00e9 (diarrh\u00e9e par exemple), le risque devient majeur. Si en plus vous rajoutez la prise de metformine, vous pouvez observer des situations cliniques assez amusantes et un peu stressantes quand vous les recevez en garde. Je vous conseille la lecture de cet article, voir son affichage dans toutes les pharmacies \u00e0 cot\u00e9 du rayonnage d’ibuprofene.<\/p>\n

J’explique \u00e0 tous mes patients qu’il ne faut pas prendre d’AINS avec ces mol\u00e9cules. J’essaye aussi de leur apprendre \u00e0 les arr\u00eater en situation \u00e0 risque de d\u00e9shydratation extracellulaire comme lors d’une gastroent\u00e9rite. Il n’est pas tr\u00e8s grave d’arr\u00eater son traitement par BSRA ou diur\u00e9tiques pendant 48 heures – 72 heures, le temps de ne plus avoir de diarrh\u00e9es et de recommencer \u00e0 manger.<\/p>\n

La physiologie est essentielle pour comprendre les effets secondaires de nombreux m\u00e9dicaments, dommage que cette science de base ne soit pas plus mise en avant.<\/p>\n

Une image qui montre l’effet sur le floculus (les vaisseaux du glom\u00e9rule) de la vasoconstriction de l’art\u00e9riole aff\u00e9rente, ici apr\u00e8s un traitement par ciclosporine \u00e0 fortes doses chez le rat (\u00e0 gauche avant, \u00e0 droite apr\u00e8s). On comprend mieux pourquoi bloquer sa vasodilatation fait diminuer le d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire.<\/p>\n

\"VasoconstrictionAA\"<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Nous recevons beaucoup de patients ou de demandes d’avis pour des patients avec une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb dans le service. La principale cause retrouv\u00e9e est l’effet secondaire d’un m\u00e9dicament, en particulier l’association inhibiteur de l’enzyme de conversion\/sartans et diur\u00e9tiques, parfois … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14],"tags":[131,1401,1402,763,321,15,736,733],"class_list":["post-3308","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","tag-ains","tag-arteriole-afferente","tag-arteriole-efferente","tag-diuretique","tag-iec","tag-insuffisance-renale-aigue","tag-physiologie","tag-sartans"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-Rm","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3308","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3308"}],"version-history":[{"count":6,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3308\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3318,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3308\/revisions\/3318"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3308"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3308"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3308"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}