Un des crit\u00e8res interm\u00e9diaires d’efficacit\u00e9 du traitement de la glom\u00e9rulopathie diab\u00e9tique est le contr\u00f4le de la prot\u00e9inurie (prot\u00e9inurie inf\u00e9rieure \u00e0 500 mg\/24 heures).<\/p>\n
L’objectif tensionnel se situe entre 130\/80 et 140\/90 mm de Hg. Il faut \u00e9viter les tensions art\u00e9rielles trop basses surtout les diastoliques.<\/p>\n
De plus, le traitement antihypertenseur doit \u00eatre bien support\u00e9 avec des effets secondaires limit\u00e9s. Le but est d’avoir la balance b\u00e9n\u00e9fice-risque la plus positive possible, d’autant plus que la dur\u00e9e de prise en charge va \u00eatre longue, plusieurs ann\u00e9es voir dizaines d’ann\u00e9es.<\/p>\n
Je voudrais finir avec un dernier point en guise d’introduction. les patients diab\u00e9tiques de type 2 ont une moins bonne survie en dialyse que les autres. Le fait d’\u00eatre dialys\u00e9 pour un patient diab\u00e9tique \u00e0 un impact fort sur sa survie (donn\u00e9es REIN 2012<\/a>). Apr\u00e8s cette longue introduction, \u00e0 mon avis importante pour planter le d\u00e9cor, rentrons dans le vif du sujet qui est fourni par une m\u00e9ta-analyse qui vient d’\u00eatre publi\u00e9 dans le Lancet en pr\u00e9vision du futur congr\u00e8s de l’ERA-EDTA \u00e0 Londres<\/a>.<\/p>\n Ce remarquable travail\u00a0mmc1(1)<\/a> 1-s2.0-S0140673614624594-main<\/a> a pour objectif, par une analyse en r\u00e9seau, de classer les traitements antihypertenseurs en fonction de leur efficacit\u00e9 et de leurs effets secondaires chez les patients avec un diab\u00e8tes de type 2 et une maladie r\u00e9nale chronique. Cet article est excellent (90 pages de suplementary data). Les auteurs ont inclus les donn\u00e9es de 153 \u00e9tudes soit 43256 patients. La m\u00e9thodologie me semble optimale et il sera difficile de faire une m\u00e9ta-analyse de meilleure qualit\u00e9 sur le sujet. La discussion est tr\u00e8s \u00e9quilibr\u00e9e.<\/p>\n Les r\u00e9sultats, sur la survie, aucun traitement anti-HTA ne fait mieux que le placebo. Quelques traitements frisent la significativit\u00e9 comme vous pouvez le voir, association inhibiteur de l’enzyme de conversion\/ inhibiteur calciques (IEC\/IC), association IEC\/sartans et sartans seuls. On pourrait s’arr\u00eater l\u00e0 et dire que tous les traitements se valent. Comme j’esp\u00e8re l’avoir expliqu\u00e9 un crit\u00e8re dur et cliniquement signifiant pour les patients en insuffisance r\u00e9nale chronique est la mise en dialyse.<\/p>\n Le r\u00e9sultat majeur de ce travail est de trouver, chez des patients avec n\u00e9phropathie diab\u00e9tique (principalement ceux avec macro-prot\u00e9inurie) que l’association IEC\/sartans permet de diminuer le risque d’arriver en dialyse comme les sartans seuls, les IEC sont \u00e0 la limite de la significativit\u00e9.<\/p>\n Ce r\u00e9sultat est important. Les autorit\u00e9s et les guidelines ont enterr\u00e9 un peu trop vite l’association IEC\/sartans, \u00e0 mon avis, sur des probl\u00e9matiques de s\u00e9curit\u00e9 r\u00e9elle mais qui sont g\u00e9rables. Le b\u00e9n\u00e9fice de l’association IEC\/sartans peut \u00eatre illustr\u00e9 par le fait que pour 1000 adultes avec une n\u00e9phropathie diab\u00e9tique la prenant pendant un an<\/strong>, nous \u00e9vitons 14 insuffisance r\u00e9nale chronique terminale (je vous rappelle<\/a> qu’un mois<\/strong> d’h\u00e9modialyse en centre en France coute 7253 \u20ac)\u00a0 et nous observons une r\u00e9duction de la prot\u00e9inurie chez 208 patients. Pour un traitement par sartan seul, nous \u00e9vitons 11 cas d’IRCT et r\u00e9duisons la prot\u00e9inurie chez 118 patients. Pour la pr\u00e9vention des complications je me limiterais \u00e0 ces r\u00e9sultats, car c’est pour ces deux crit\u00e8res que l’analyse est la plus robuste. Vous pouvez voir que les sartans sont les seuls \u00e0 r\u00e9duire le risque d’infarctus du myocarde et que de fa\u00e7on \u00e9tonnante aucun traitement ne diminue le risque d’AVC alors que toutes les classes th\u00e9rapeutiques sauf IC et b\u00e9tabloquant r\u00e9duisent l’albuminurie.<\/p>\n Passons aux effets secondaires, nous voyons ici les limites de la m\u00e9ta-analyse \u00e0 mon avis et de la qualit\u00e9 du recueil des effets secondaires dans de nombreux essais. Le double blocage, pour l’avoir utilis\u00e9 et encore l’utiliser augmente le risque d’hyperkali\u00e9mie. Ce n’est pas de l’al\u00e9a th\u00e9rapeutique, c’est de l’obligation physiologique, comme pour le risque de pouss\u00e9e d’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb d’ailleurs. Aucun traitement n’augmente de fa\u00e7on statistiquement significative le risque d’hyperkali\u00e9mie et d’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb, avec l’association IEC\/sartans, on fr\u00f4le la significativit\u00e9 pour les deux et je suis convaincu que l’on peut dire que le risque est augment\u00e9. Pour l’hyperkali\u00e9mie si vous regardez les odd ratios vous voyez bien que tous les bloqueurs du syst\u00e8me r\u00e9nine angiotensine aldost\u00e9rone (SRAA ) augmente le risque. Nous voyons les limites de la statistique. Il ne s’agit pas pour moi d’un manque de puissance mais d’un recueil non exhaustif des effets secondaires dans les \u00e9tudes. Il s’agit d’effets attendus qui sont g\u00e9rables si bien anticip\u00e9s.<\/p>\n Je le r\u00e9p\u00e8te haut et fort, les bloqueurs du SRAA entrainent des hyperkali\u00e9mies surtout si vous les associez entre eux, surtout si vous rajoutez des AINS et si le patient pr\u00e9sente une d\u00e9shydratation d’apparition brutale par exemple lors d’une gastro-ent\u00e9rite.<\/p>\n Si vous utilisez une association IEC\/sartans chez 1000 patients pendant un an, vous observerez 55 pouss\u00e9es d’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb et 135 hyperkali\u00e9mie, pour les sartans ce sera 17 pouss\u00e9es d’IRA et 70 hyperkali\u00e9mies. Il est possible de diminuer ces risques avec une bonne information et \u00e9ducation du patient et des m\u00e9decins. Il y a deux effets secondaires qui sortent statistiquement significatifs:<\/p>\n Le message important est quand vous avez des \u0153d\u00e8mes chez un patient diab\u00e9tique insuffisant r\u00e9nal chronique regardez son traitement, il y a de forte chance que la cause en soit les inhibiteurs calciques en particulier les dihyropyridines.<\/p>\n Cette m\u00e9ta-analyse est passionnante, elle conforte mes id\u00e9es sur l’utilisation des antihypertenseurs au cours de l’insuffisance r\u00e9nale chronique, ici chez les diab\u00e9tiques, j’ai le sentiment que ceci peut \u00eatre \u00e9tendu aux autres causes d’insuffisance r\u00e9nale chronique.<\/p>\n On peut avoir le regret de ne pas voir l’impact du r\u00e9gime limit\u00e9 en sel seul, montrant le d\u00e9dain ou la complexit\u00e9 de mettre en place des \u00e9tudes di\u00e9t\u00e9tiques. Les messages \u00e0 retenir de ce travail sont<\/p>\n A partir de ces r\u00e9sultats, je suis convaincu qu’il faut repartir sur des essais avec du double blocage, en se focalisant sur l’identification des patients r\u00e9pondeurs et sur une strat\u00e9gie de pr\u00e9vention des effets secondaires. Indirectement, il indique l’utilit\u00e9 de pouvoir surveiller de fa\u00e7on non invasive\u00a0 la kali\u00e9mie pour adapter au mieux, le r\u00e9gime et la\u00a0 prise des traitement. Un tel outil pourrait faciliter l’utilisation des SRAA.<\/p>\n En pratique que faire ?<\/p>\n Ce que je vais dire n’engage que moi, il s’agit d’une strat\u00e9gie personnelle qui n’est qu’une approche tenant compte de la litt\u00e9rature et de mon exp\u00e9rience personnelle.<\/p>\n Devant un patient avec une insuffisance r\u00e9nale chronique et une hypertension art\u00e9rielle, j’essaye de d\u00e9terminer mes objectifs qui seront diff\u00e9rents en fonction de la personne en face de moi. J’essaye que ces objectifs soient partag\u00e9s avec le patient.<\/p>\n A 50 ans, j’aurai un objectif de limiter au maximum le risque de survenue d’une insuffisance r\u00e9nale chronique terminale, quitte \u00e0 prendre quelques risques. A 80 ans, je vais avoir le m\u00eame objectif mais il passera au deuxi\u00e8me plan devant le risque de complications. A partir d’un certain age le mieux est l’ennemi du bien. Un objectif important, pour moi, chez les populations de plus de 75-80 ans est de limiter les hospitalisations. Il faut aussi tenir compte des comorbidit\u00e9s, certains patients de 80 ans sont en meilleure forme physique que quelques patients plus jeunes mais aux tr\u00e8s lourdes complications associ\u00e9es. Ici je vois un int\u00e9r\u00eat des marqueurs pronostic et du calcul de l’esp\u00e9rance de vie, si un patient \u00e0 un probabilit\u00e9 de d\u00e9c\u00e8s de plus de 50% \u00e0 5 ans, ce n’est pas la peine de s’acharner \u00e0 vouloir r\u00e9duire sa prot\u00e9inurie au risque de le retrouver en hospitalisation pour une hyperkalim\u00e9mie ou une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb. Nous traitons des individus. Je voudrais insister sur la tol\u00e9rance du traitement, si vous r\u00e9duisez trop la tension art\u00e9rielle avec l’apparition de sympt\u00f4mes (vertiges, t\u00eate vide, malaise voir perte de connaissance) certains patients ne prendront pas le traitement. Si on a l’habitude de vivre \u00e0 180 de systolique, passer brutalement \u00e0 120 peut entrainer des symptomes. J’ai l’habitude de ne pas vouloir r\u00e9duire trop vite et brutalement la pression art\u00e9rielle, surtout chez ceux avec des l\u00e9sions art\u00e9rielles. \u00c9viter les hypotensions orthostatiques est important. Ne pas mentir sur les effets secondaires et en discuter est une bonne mani\u00e8re d’obtenir l’adh\u00e9sion au traitement.<\/p>\n J’ai pour objectif de r\u00e9duire la tension art\u00e9rielle autour de 130\/80 mm Hg en consultation mais aussi \u00e0 la maison et je suis de plus en plus un partisan de l’automesure. J’essaye toujours de dire que pour r\u00e9duire la tension art\u00e9rielle et prot\u00e9ger ses reins<\/a>, il faut:<\/p>\n L’arr\u00eat du tabac est tr\u00e8s important. Le tabac est un facteur de risque majeur cardiovasculaire et de progression de l’insuffisance r\u00e9nale.<\/p>\n Si le patient n’a pas de prot\u00e9inurie, je n’ai pas de mol\u00e9cule favorite. Je tiens compte des comorbidit\u00e9s, chez le coronarien, j’utilise un truc qui fera un peu antiangineux, chez le sujet tr\u00e8s \u00e2g\u00e9, j’adore les inhibiteurs calciques. Sinon j’aime bien les IEC, que j’ai l’habitude d’utiliser. Chez le diab\u00e9tique, j’ai tendance \u00e0 mettre d\u2019embl\u00e9e une petite dose de diur\u00e9tique, en pratique 12,5 mg d’hydrocholorothiazide. Si il y a des \u0153d\u00e8mes et bien je mets plus de diur\u00e9tiques.<\/p>\n Si le patient a une prot\u00e9inurie, l’objectif, en plus du contr\u00f4le tensionnel, est de la r\u00e9duire \u00e0 moins de 0,5 g\/24 heures. Baisser la pression art\u00e9rielle fait diminuer la prot\u00e9inurie. Le r\u00e9gime limit\u00e9 en sel est ici tr\u00e8s, tr\u00e8s important. R\u00e9duire l’apport sod\u00e9 r\u00e9duit la prot\u00e9inurie, il n’y a pas de doute la dessus. J’utilise en premi\u00e8re intention les IEC. J’aime cette classe th\u00e9rapeutique. J’ai ma mol\u00e9cule favorite depuis longtemps, le trandolapril. Je me donne une dose maximum de 8 mg\/ jour, en une prise le soir. Si ceci n’est pas suffisant et si en plus le patient fait mal le r\u00e9gime sans sel, j’ajoute des diur\u00e9tiques. Si \u00e7a ne suffit pas encore je fais une tentative de double blocage sur quelques mois. En pratique, j’ajoute un sartan, sans grande conviction pour l’un plus que l’autre. Je v\u00e9rifie la tol\u00e9rance en particulier sur la kali\u00e9mie et l\u2019efficacit\u00e9. Si au bout de trois mois, le double blocage n’a aucun b\u00e9n\u00e9fice, j’ai tendance \u00e0 l’arr\u00eater pour \u00e9viter les ennuis. Si il est efficace avec une bonne r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle et de la prot\u00e9inurie, je le maintiens, surtout si la kali\u00e9mie est correcte. La situation difficile est l’obtention d’un effet sur la prot\u00e9inurie mais avec des complications fr\u00e9quentes \u00e0 type d’hyperkali\u00e9mie qui angoissent tout le monde. Ici on ne peut faire que du cas par cas et il faut discuter avec le patient pour savoir ce qu’il veut faire.<\/p>\n Quand je double bloque le SRAA ou que j’utilise des diur\u00e9tiques et des bloqueurs, je donne des conseils:<\/p>\n Je ne donne qu’une information orale. Il y a quelques ann\u00e9es, j’avais propos\u00e9 un sujet de th\u00e8se \u00e0 une interne en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale pour comparer l’efficacit\u00e9 d’une information orale et \u00e9crite \u00e0 rien sur la survenue des complications de ces traitement. Le d\u00e9partement de MG avait dit que c’\u00e9tait trop sp\u00e9cialis\u00e9. Je fus tr\u00e8s d\u00e9\u00e7u et depuis je ne donne plus de sujets \u00e0 des MG.<\/p>\n Cette m\u00e9ta-analyse conforte mes choix, je vais probablement opter maintenant qu’ils sont tous g\u00e9n\u00e9riqu\u00e9s pour le sartan en premi\u00e8re intention. Je suis confort\u00e9 dans l’id\u00e9e qu’il faut essayer le double blocage quand la prot\u00e9inurie n’est pas suffisamment contr\u00f4l\u00e9e, en restant raisonnable et en tentant de limiter au maximum les risques de complications. Il n’est jamais tr\u00e8s grave d’arr\u00eater quelques jours son traitement n\u00e9phroprotecteur quand il y a des troubles du transit intestinal (diarrh\u00e9es, vomissements). Nous pouvons m\u00eame dire qu’ainsi nous optimisons la n\u00e9phroprotection en \u00e9vitant les \u00e9pisodes d’insuffisances r\u00e9nales aigu\u00ebs.<\/p>\n Source\u00a0: Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis<\/a><\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Le diab\u00e8te de type 2 est la premi\u00e8re cause d’insuffisance r\u00e9nale chronique dans le monde. La pr\u00e9valence du diab\u00e8te augmente avec une belle r\u00e9gularit\u00e9. En 2050, entre 6 et 8% de la population mondiale pr\u00e9sentera un diab\u00e8te. L’hypertension art\u00e9rielle est … Continuer la lecture ![\"survie](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/05\/survie-avec-sans-diab\u00e9te-en-HD-rein-2012.jpeg\")
<\/a>De plus l’accessibilit\u00e9 \u00e0 la transplantation r\u00e9nale est moins bonne, par exemple pour les 40-59 ans, toutes causes, \u00e0 M12 apr\u00e8s la mise en dialyse, 41% sont inscrits, pour la m\u00eame classe d’age, avec un diab\u00e8te de type 2, seulement 22% sont inscrits. Chez le patient avec une n\u00e9phropathie diab\u00e9tique \u00e9viter la dialyse en ralentissant la progression de l’insuffisance r\u00e9nale est un enjeu important devant la moins bonne survie en dialyse et la moins bonne accessibilit\u00e9 \u00e0 la transplantation.<\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n\n
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