{"id":373,"date":"2011-05-26T18:23:40","date_gmt":"2011-05-26T17:23:40","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=373"},"modified":"2011-05-26T18:23:40","modified_gmt":"2011-05-26T17:23:40","slug":"choc-des-informations-medicales-le-syndrome-hemolytique-et-uremique-typique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2011\/05\/26\/choc-des-informations-medicales-le-syndrome-hemolytique-et-uremique-typique\/","title":{"rendered":"Choc des informations m\u00e9dicales, le syndrome h\u00e9molytique et ur\u00e9mique typique"},"content":{"rendered":"

Vous avez peut \u00eatre lu ou entendu qu’en Allemagne du Nord, une \u00e9pid\u00e9mie de syndrome h\u00e9molytique et ur\u00e9mique secondaire \u00e0 des infections digestives \u00e0 E. Coli O104<\/a> est en cours. Ce n’est pas un s\u00e9rotype banal dans les SHU. Si vous voulez tous savoir sur le SHU typique, j’avais fait \u00e7a <\/a>il y a un an. Le diaporama est toujours d’actualit\u00e9. Je le reprends en fin de billet pour ceux qui voudraient en savoir plus sur le SHU typique. J’avais aussi \u00e9crit une note sur les risques de la viande aux USA<\/a>.<\/p>\n

Manifestement, l’\u00e9pid\u00e9mie allemande est grave, 140 patients, 3 \u00e0 5 d\u00e9c\u00e8s. Elle touche essentiellement des adultes. La cause de l’infection n’est pas encore claire, des l\u00e9gumes seraient en cause<\/a>. Il faut probablement attendre que les m\u00e9decins de sant\u00e9 publique finissent leur travail avant de conclure d\u00e9finitivement.<\/p>\n

Dans les SHU typiques, il n’y a pas de traitement sauf symptomatique. Dans les formes graves en particulier neurologiques, il est classique d’essayer le traitement des SHU atypiques: les plasmaph\u00e9r\u00e8ses. Malheureusement, les r\u00e9sultats ne sont pas glorieux, voir franchement mauvais. Le syndrome h\u00e9molytique et ur\u00e9mique dit atypique est associ\u00e9 \u00e0 des anomalies du compl\u00e9ment (une fois qu’on a enlev\u00e9 les m\u00e9dicaments, quelques maladies auto-immunes et les cancers). La cellule endoth\u00e9liale n’est plus capable de se d\u00e9fendre contre l’activation du compl\u00e9ment.<\/p>\n

Un petit sch\u00e9ma pour ceux qui ont oubli\u00e9 comment \u00e7a marche.<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Toutes les prot\u00e9ines, dans des formes jaunes entour\u00e9es de vert, peuvent \u00eatre mut\u00e9es et associ\u00e9es \u00e0 l’apparition d’un SHU atypique.<\/p>\n

Il est tentant d’imaginer qu’un m\u00e9dicament bloquant l’activation du compl\u00e9ment puisse am\u00e9liorer le pronostic de ces patients. Il existe un anticorps monoclonal qui bloque la formation du complexe majeur d’attaque. C’est l’eculizumab<\/a>. Il se fixe sur le C5 et emp\u00eache son clivage en C5b. Il a une AMM uniquement dans une maladie rare l’h\u00e9moglobinurie paroxystique nocturne<\/a>. La particularit\u00e9 de l’eculizumab est d’\u00eatre le m\u00e9dicament le plus cher du monde. Un an de traitement revient (pour un SHUa) \u00e0 400000\u20ac. Cette drogue a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e avec succ\u00e8s dans le SHUa. Les r\u00e9sultats de deux essais cliniques ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 l’ASN l’ann\u00e9e derni\u00e8re. La publication ne devrait plus trop tarder, j’esp\u00e8re. Un effet secondaire majeur, une augmentation du risque d’infections \u00e0 m\u00e9ningocoque. Il faut que les patients soient vaccin\u00e9s et prennent une antibioprphylaxie.<\/p>\n

Dans le SHU typique, il existe aussi une activation du compl\u00e9ment. Il est tentant d’imaginer que l’eculizumab puisse \u00eatre efficace. Dans la livraison on line first du NEJM<\/a>, trois enfants avec des formes graves (neurologiques et r\u00e9nales) pour ne pas dire gravissimes ont re\u00e7u des perfusions d’eculizumab. Les r\u00e9sultats sont spectaculaires. L’\u00e9tat neurologique s’am\u00e9liore en 24 heures apr\u00e8s la perfusion et la fonction r\u00e9nale s’am\u00e9liore aussi, plus lentement, dans tous les cas. Ils avaient dus tous \u00eatre dialys\u00e9s. Ce n’est qu’une toute petite s\u00e9rie de cas mais c’est un vrai espoir dans les formes graves du SHU typique. Au vu des r\u00e9sultats on peut se poser la question chez les enfants avec des atteintes n\u00e9cessitant la dialyse si il ne serait pas licite de le proposer de fa\u00e7on syst\u00e9matique. Il va y avoir pas mal de discussions.<\/p>\n

    \n
  1. Anne-Laure Lapeyraque et al., \u00ab\u00a0Complement Blockade in Severe Shiga-Toxin\u2013Associated HUS\u00a0\u00bb, New England Journal of Medicine<\/em> (2011): 110525140032065.<\/li>\n<\/ol>\n

    Cette publication tombe \u00e0 point pour nos coll\u00e8gues allemands confront\u00e9s \u00e0 une \u00e9pid\u00e9mie grave. Je suis convaincu que dans quelques mois nous aurons droit \u00e0 une belle publication voir deux. Il est \u00e9tonnant, ou pas, de voir dans la presse que les journalistes s’\u00e9tonnent de voir des adultes atteints. S’ils faisaient un vrai travail de recherche, ne se limitant pas \u00e0 reprendre les d\u00e9p\u00eaches de presse. Ils auraient vu qu’en 2008 aux USA<\/a> une \u00e9pid\u00e9mie avec un serotype atypique (O111) avait surtout touch\u00e9 des adultes.<\/p>\n

      \n
    1. Emily W. Piercefield et al., \u00ab\u00a0Hemolytic Uremic Syndrome After an Escherichia coli O111 Outbreak\u00a0\u00bb, Arch Intern Med<\/em> 170, no<\/sup>. 18 (octobre 11, 2010): 1656-1663.<\/li>\n<\/ol>\n

      Le SHU typique est une maladie potentiellement grave, en plus des mesures de pr\u00e9vention (nettoyage des mains, suret\u00e9 alimentaire, lutte contre le p\u00e9ril f\u00e9cal), nous avons peut \u00eatre une nouvelle alternative th\u00e9rapeutique. Nous vivons une \u00e9poque excitante en m\u00e9decine.<\/p>\n

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      Le SHU repose sur une triade diagnostique, c’est une urgence th\u00e9rapeutique. Le SHU typique suit une infection \u00e0 E. coli s\u00e9cr\u00e9tant une toxine: la shigatoxine (stx).<\/p>\n

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      Le SHU typique est classiquement limit\u00e9 au SHU post-diarrh\u00e9e. Je parlerai aussi du SHU post-infection \u00e0 pneumocoque.<\/p>\n

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      J’avais parl\u00e9 de cette histoire atroce ici<\/a> . Sur les dix derni\u00e8res ann\u00e9es, nous avons eu cinq adultes avec un SHU typique.<\/p>\n

      \"img4.1275687742.png\"<\/p>\n

      La sous unit\u00e9 B est le socle de la structure repr\u00e9sent\u00e9e sur l’image et la sous unit\u00e9 A est sur le haut. La sous unit\u00e9 B permet \u00e0 la toxine de rentrer et la A tue la cellule endoth\u00e9liale. Je vous rappelle que Gb3 est le compos\u00e9 qui s’accumule dans la maladie de fabry<\/a> . Une amusante convergence vers la cellule endoth\u00e9liale.<\/p>\n

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      La physiopathologie est complexe. Elle s’est beaucoup focalis\u00e9e sur la cascade de la coagulation. De plus en plus et en suivant les d\u00e9couvertes faites dans le SHU dit atypique, la voie alterne du compl\u00e9ment devient un \u00e9l\u00e9ment incontournable du puzzle. Nous nous apercevrons certainement que l’activation du compl\u00e9ment est un \u00e9l\u00e9ment pr\u00e9coce et essentielle dans l’initiation de la maladie. L’activation de la coagulation est obligatoire une fois que le sous endoth\u00e9lium est mis \u00e0 nu apr\u00e8s la mort des cellules endoth\u00e9liales. Elle est responsable de la formation des microthrombi o\u00f9 les globules rouges viendront se briser en formant les schizocytes.<\/p>\n

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      L’histoire naturelle de la maladie est simple. Je vous conseille la revue de Tarr (Phillip I Tarr, Carrie A Gordon, et Wayne L Chandler, \u201cShiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome,\u201d Lancet 365, n\u00b0. 9464 (Mars 19, 2005): 1073-1086). Le patient ing\u00e8re un plat contamin\u00e9 par un E.Coli ent\u00e9ro-invasif responsable d’un gastro-ent\u00e9rite sanglante dans la plupart des cas. Dans les 2 \u00e0 15 jours suivant le d\u00e9but de la diarrh\u00e9e, 10 \u00e0 15% des patients infecter vont pr\u00e9senter un tableau de SHU parfois gravissime.<\/p>\n

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      Devant toute diarrh\u00e9e sanglante, il faut identifier le germe. C’est tr\u00e8s important pour le suivi. En dehors du rein, l’autre organe qui peut \u00eatre touch\u00e9 c’est le cerveau, soit directement par la microangiopathie, plus souvent par l’HTA s\u00e9v\u00e8re qui accompagne l’insuffisance r\u00e9nale aigue.<\/p>\n

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      Les deux grands \u00e9l\u00e9ments du pronostic r\u00e9nal sont la polynucl\u00e9ose initiale et la dur\u00e9e de la dialyse. Dialyser plus de 8 jours est un facteur de mauvais pronostic de survie r\u00e9nale imm\u00e9diate et \u00e0 long terme. C’est une maladie grave, la mortalit\u00e9 a diminuer avec l’am\u00e9lioration de la prise en charge, mais les cas diagnostiqu\u00e9s tard avec des atteintes neurologiques meurent. 5% des enfants restent en dialyse. Je trouve horrible de dialyser parce qu’on a manger un steak mal cuit, ou des l\u00e9gumes mal lav\u00e9es.<\/p>\n

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      L’origine de la contamination est bien r\u00e9sum\u00e9 sur cette plaque que j’ai emprunt\u00e9 au site de l’INVS. Ce site<\/a> est une mine pour comprendre cette maladie et il donne de tr\u00e8s bons conseils de pr\u00e9vention de l’infection. Je vous conseille sa lecture. Je connaissais les risque avec les produits alimentaires, mais j’ignorais que les eaux de baignade peuvent \u00eatre contaminante.<\/p>\n

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      Le SHU a une fr\u00e9quence stable en France, une centaine de cas par an. Vous pourrez avoir toutes les infos 2008 sur le site de l’INVS.<\/p>\n

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      La prise en charge est uniquement symptomatique. Elle doit se faire en milieu sp\u00e9cialis\u00e9. Les ralentisseurs du transit sont \u00e0 proscrire en cas de diarrh\u00e9e sanglante, l’antibioth\u00e9rapie augmente la fr\u00e9quence des SHU, une tentative de ch\u00e9lation de la toxine par une r\u00e9sine recouverte du r\u00e9cepteur G3b a \u00e9t\u00e9 un \u00e9chec, les \u00e9changes plasmatiques, les infusions de plasma, les anticoagulants n’apportent rien (la m\u00e9ta analyse d’AJKD est tr\u00e8s bien).<\/p>\n

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      La base du traitement est de pr\u00e9venir les cas en respectant les mesures de pr\u00e9vention des TIAC, l’identification pr\u00e9coce des cas et leur isolement de la cellule familiale doit permettre de limiter les risques d’infections dans la famille. Il faut se laver les mains quand elles ont \u00e9t\u00e9 dans la diarrh\u00e9e. L’avenir repose pour moi essentiellement sur la pr\u00e9vention. Le reste est plus anecdotique comme ces Ac monoclonaux bloquant contre la shigatoxine.<\/p>\n

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      La g\u00e9n\u00e9tique joue certainement un r\u00f4le \u00e0 cot\u00e9 de la charge bact\u00e9rienne pour expliquer pourquoi seulement 10% des enfant infect\u00e9 par un STEC font un SHU.<\/p>\n

      Je vois une tr\u00e8s belle \u00e9tude \u00e0 faire lors de la prochaine \u00e9pid\u00e9mie ou m\u00eame en r\u00e9trospectif. Comparer les enfants avec un SHU et ceux infect\u00e9s n’en pr\u00e9sentant pas. Les g\u00e8nes \u00e9vident sont les g\u00e8nes du compl\u00e9ment, rien n’est sorti de probant actuellement. Le papier de Edey nous rappelle simplement que devant un tableau typique d’\u00e9volution atypique ou tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8re, il faut savoir rechercher des mutations dans le facteur H. Le G3b r\u00e9cepteur est un g\u00e8ne d’int\u00e9r\u00eat on peut tout \u00e0 fait imaginer que certains polymorphismes emp\u00eache ou limite la p\u00e9n\u00e9tration de la toxine. Le seul travail d’ampleur r\u00e9alis\u00e9 est celui d’une \u00e9quipe italienne. Les r\u00e9sultats ne sont pas tr\u00e8s excitant. Je ne met pas les diapo que j’avais fait avec les tableaux. Vous pouvez aller voir le papier si vous voulez. (Anna Taranta et al., \u201cGenetic risk factors in typical haemolytic uraemic syndrome,\u201d Nephrology, Dialysis, Transplantation: Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 24, n\u00b0. 6 (Juin 2009): 1851-1857).<\/p>\n

      La g\u00e9n\u00e9tique dans cette pathologie post infectieuse nous apportera certainement beaucoup et peut \u00eatre quelques pistes th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

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      Ce germe sous nos climats est une pathologie d’importation. Il faut y penser au retour d’afrique subsaharienne et d’inde. C’est une maladie grave avec seulement 40% de gu\u00e9rison. L’identification du germe est essentielle car une antibioth\u00e9rapie pr\u00e9coce, contrairement \u00e0 l’infection par E coli, pr\u00e9vient le SHU.<\/p>\n

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      Je vous parle du SHU post pneumoccique bien qu’il soit habituellement plut\u00f4t dans les SHU atypiques. C’est la seule cause post infectieuse en augmentation r\u00e9guli\u00e8re. Le SHU complique toujours des formes invasives et graves d’infection par le pneumocoque. Une caract\u00e9ristique est d’\u00eatre un SHU avec un coombs direct positive. C’est un pi\u00e8ge car pouvant faire orienter faire une autre cause \u00e0 l’h\u00e9molyse que la MAT, mais d’une grande aide si vous \u00eates sur du diagnostic de SHU pour vous orienter vers le pneumocoque.<\/p>\n

      Il est tr\u00e8s important de reconna\u00eetre cette maladie. Sa physiopathologie a des implications th\u00e9rapeutiques importantes.<\/p>\n

      \"img21.1275843450.png\"<\/p>\n

      Le pneumocoque comme le virus de la grippe produit une neuraminidase qui va d\u00e9nuder la surface des cellules en dig\u00e9rant le glycocalix. Il y a exposition d’un \u00e9pitope antig\u00e9nique particulier de Thomsen Fridenreich. Nous poss\u00e9dons tous des anticorps pr\u00e9form\u00e9s contre cet Ag. Son d\u00e9masquage et sa reconnaissance par les Ac (des IgM) est responsable du d\u00e9clenchement de la cascade conduisant au SHU.<\/p>\n

      \"img22.1275843612.png\"<\/p>\n

      La physiopathologie implique de ne pas perfuser de plasma (apport de l’Ac pr\u00e9form\u00e9 contre l’Ag TF) et pour toute transfusion de laver les culots globulaires et plaquettaires. Il faut savoir reconna\u00eetre cette cause de SHU pour ne pas faire n’importe quoi.<\/p>\n

      \"img23.1275843725.png\"<\/p>\n

       <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Vous avez peut \u00eatre lu ou entendu qu’en Allemagne du Nord, une \u00e9pid\u00e9mie de syndrome h\u00e9molytique et ur\u00e9mique secondaire \u00e0 des infections digestives \u00e0 E. Coli O104 est en cours. Ce n’est pas un s\u00e9rotype banal dans les SHU. Si … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":false,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14],"tags":[178,177,161,175,176,174],"class_list":["post-373","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","tag-coli","tag-eculizumab","tag-nephrologie-2","tag-o104","tag-o111","tag-shu"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-61","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/373","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=373"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/373\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":378,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/373\/revisions\/378"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=373"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=373"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=373"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}