Parfois, je me demande \u00e0 quoi je sers.<\/p>\n
Quelle est mon utilit\u00e9 comme n\u00e9phrologue? La n\u00e9phrologie est simple.<\/p>\n
Une cr\u00e9atinine \u00e9lev\u00e9e? on v\u00e9rifie que la kali\u00e9mie n’est pas haute, que le patient n’est pas en OAP, ensuite on essaye de r\u00e9cup\u00e9rer les cr\u00e9at ant\u00e9rieures, pour r\u00e9pondre \u00e0 la question aig\u00fce ou chronique? Une fois dans une case, on essaye de connaitre la cause de l’insuffisance r\u00e9nale. Si c’est aigu\u00eb, obstructif, fonctionnelle ou organique. Si c’est chronique, glom\u00e9rule, tubulo-interstitium, vaisseau. Ensuite on ne fait que broder. La n\u00e9phrologie ne demande qu’un peu de logique et d\u00e9rouler des arbres diagnostics.<\/p>\n
C’est simple. J’ai toujours du mal \u00e0 comprendre ce qui rend difficile la r\u00e9flexion devant une cr\u00e9atininemie \u00e9lev\u00e9e.\u00a0 Nous sommes certainement responsables de cet \u00e9tat de fait. Nous n’arrivons pas \u00e0 donner des cl\u00e9s simples pour que chaque m\u00e9decin puisse affronter sans trop d’angoisse l’\u00e9l\u00e9vation de la cr\u00e9atinine. Nous avons la r\u00e9putation d’\u00eatre une sp\u00e9cialit\u00e9 intellectuelle, c’est probablement vrai. En France, le terme intellectuel a mauvaise presse, j’ai l’impression qu’il g\u00e9n\u00e8re un vrai blocage psychologique.<\/p>\n
Heureusement, je trouve dans la litt\u00e9rature des raisons de me rassurer sur ma l\u00e9gitimit\u00e9. J’avais d\u00e9j\u00e0 parl\u00e9 d’un article en soins intensifs aux USA<\/a> qui montrait une am\u00e9lioration de la survie des patients ayant une insuffisance r\u00e9nale quand le n\u00e9phrologue intervenait t\u00f4t.<\/p>\n Dans la m\u00eame veine une \u00e9quipe am\u00e9ricaine<\/a> vient de publier un tr\u00e8s beau travail sur l’utilit\u00e9 \u00e9ventuelle du n\u00e9phrologue dans la prise en charge des insuffisances r\u00e9nale aigu\u00ebs intra-hospitali\u00e9res.<\/p>\n Le but est de\u00a0 montrer que l’intervention pr\u00e9coce d’un n\u00e9phrologue chez un patient pr\u00e9sentant une IRA durant son hospitalisation va diminuer le risque de progression de cette insuffisance r\u00e9nale. Les auteurs ont d\u00e9fini un groupe contr\u00f4le. Pendant trois mois, ils ont collig\u00e9 gr\u00e2ce au syst\u00e8me informatique de leur h\u00f4pital tous les cas d’IRA intra hospitali\u00e9re d\u00e9finit par une augmentation de 27 \u00b5mol\/L de la cr\u00e9atinin\u00e9mie en 48 heures (d\u00e9finition de l’AKIN<\/a>). Ils ne retiennent pas les patients qui sont hospitalis\u00e9s pour une IRA. Ils ont ensuite fait un groupe d’intervention, pendant cinq mois, ils ont rep\u00e9r\u00e9 de la m\u00eame fa\u00e7on les patients avec une IRA. Ils interviennent en moins de 18 heures apr\u00e8s le dosage de la cr\u00e9atinine pour faire un bilan n\u00e9phrologique structur\u00e9 qui conduit \u00e0 une d\u00e9marche diagnostique et th\u00e9rapeutique qui est transmise \u00e0 l’\u00e9quipe soignante. Les \u00e9quipes m\u00e9dicales font ce qu’elles veulent ensuite. Les auteurs comparent le devenir de chaque groupe (85 et 90 patients).<\/p>\n Les n\u00e9phrologues, derri\u00e8re leurs \u00e9crans, regardent si leurs conseils ont un impact sur la survenue de leur crit\u00e8re principal de jugement: une multiplication par 2,5 de la cr\u00e9atinin\u00e9mie ou une augmentation de la cr\u00e9atinin\u00e9mie de plus de 170 \u00b5mol\/l si au d\u00e9part elle est sup\u00e9rieur \u00e0 340 ou la n\u00e9cessit\u00e9 de dialyser.<\/p>\n Le crit\u00e8re primaire est attend par 12,9% des patients du groupe contr\u00f4le contre seulement 3,3% des patients du groupe intervention, la diff\u00e9rence est statistiquement significative. Il n’y a pas de diff\u00e9rence en terme de besoin de dialyse, ni de d\u00e9c\u00e8s (une tendance, 4,4% de d\u00e9c\u00e8s contre 8,2%).<\/p>\n Ce travail nous donne quelques chiffres int\u00e9ressant qui sont l’incidence de l’IRA intrahospitali\u00e9re: 8%, la fr\u00e9quence des diff\u00e9rentes causes d’IRA, fonctionnelle (60%), organo-fonctionnelle (on arrive pas \u00e0 trancher) (19%), organiques (19%) et obstructif (2%).<\/p>\n Sur le plan des investigations conseill\u00e9es, il s’agit dans 80% des cas d’une analyse d’urine. Sur le plan th\u00e9rapeutique, les trois conseils, qui dominent, sont arr\u00eat des IEC ou des sartans (48% des cas), remplissage par voie IV (45%) et ajustement des diur\u00e9tiques (35%).<\/p>\n L’\u00e9quipe m\u00e9dicale en charge du patient va arr\u00eater les IEC ou sartans dans 32% des patients du groupe intervention contre 10% du groupe contr\u00f4le, adapter le dosage des diur\u00e9tiques dans 25% des cas contre 7%. Manifestement, le n\u00e9phrologue ne pr\u00eache pas dans le vide.<\/p>\n L’article est tr\u00e8s int\u00e9ressant en dehors de l’autosatisfaction qu’il g\u00e9n\u00e8re chez le rognonologue d\u00e9prim\u00e9. Il soul\u00e8ve de nombreuses questions.<\/p>\n Faut il un n\u00e9phrologue pour faire le diagnostic d’IRA fonctionnelle et adapter le remplissage et les m\u00e9dicaments?<\/p>\n De fa\u00e7on \u00e9vidente, oui, dans ce travail. J’ai la conviction que l’IRA fonctionnelle est un probl\u00e8me de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Voir un pli cutan\u00e9 ou retrouver une hypotension art\u00e9rielle orthostatique ce n’est pas tr\u00e8s compliqu\u00e9. La pratique quotidienne nous montre que ce n’est pas si facile que \u00e7a. Alors, soit on apprend mieux \u00e0 tous les m\u00e9decins \u00e0 d\u00e9finir une d\u00e9shydratation extra-cellulaire, soit il faut un syst\u00e8me de surveillance n\u00e9phrologique du bilan. Je pr\u00e9f\u00e8re la premi\u00e8re option.<\/p>\n Est ce qu’il faut implanter ce syst\u00e8me de surveillance et de conseils n\u00e9phrologiques dans tous les h\u00f4pitaux?<\/p>\n Les r\u00e9sultats de l’article ne sont pas pour moi en faveur d’une telle politique. Le crit\u00e8re principal est mou, augmentation de la cr\u00e9atinin\u00e9mie. Un crit\u00e8re dur n’est modifi\u00e9 par l’intervention. La r\u00e9duction de la dur\u00e9e de s\u00e9jour intra hospitalier dans le groupe intervention n’est pas statistiquement significative (5,1 jours vs 6,7). Pour investir dans du temps de n\u00e9phrologue et voir toutes les augmentations de 27 \u00b5mol\/l de cr\u00e9atinin\u00e9mie, il faut du monde. Il faudrait arriver \u00e0 d\u00e9montrer que cette intervention am\u00e9liore la survie ou diminue la dur\u00e9e d’hospitalisations. Il est pour l’instant pr\u00e9matur\u00e9 de mettre en \u0153uvre de telle pratique, mais cet article donne envie de faire un travail de plus grande ampleur avec une \u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomique.<\/p>\n J’ai contact\u00e9 les auteurs pour savoir si ils comptaient mettre en place un tel syst\u00e8me dans leur h\u00f4pital. La r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0non pas pour l’instant\u00a0\u00bb.<\/p>\n Le sujet est d’actualit\u00e9. Il est tr\u00e8s facile avec un outil informatique d’identifier les bilans biologiques anormaux. Le probl\u00e8me est de que fait on derri\u00e8re l’alerte. L’\u00e9valuation du secteur extra-cellulaire est tr\u00e8s al\u00e9atoire. Il faut le regard d’un observateur aguerri. La n\u00e9phrologie de liaison est \u00e0 inventer. D\u00e9dier un n\u00e9phrologue senior uniquement \u00e0 cette tache me parait pour l’instant irr\u00e9aliste. Dans une \u00e9poque o\u00f9 nous allons affronter une franche diminution de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale, je ne vois pas comment c’est possible sauf si \u00e9conomiquement l’intervention est rentable. Une piste est d’am\u00e9liorer la formation des m\u00e9decins, c’est une autre histoire.<\/p>\n La n\u00e9phrologie 2.0, c’est l’avenir mais il faut encore des mains et des yeux pour \u00e9valuer les patients.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Parfois, je me demande \u00e0 quoi je sers. Quelle est mon utilit\u00e9 comme n\u00e9phrologue? La n\u00e9phrologie est simple. Une cr\u00e9atinine \u00e9lev\u00e9e? on v\u00e9rifie que la kali\u00e9mie n’est pas haute, que le patient n’est pas en OAP, ensuite on essaye de … Continuer la lecture \n
\n<\/span><\/li>\n<\/ol>\n