J’ai commenc\u00e9 \u00e0 chercher la m\u00e9thodologie utilis\u00e9e. Je n’ai rien trouv\u00e9 dans le rapport. J’ai eu la flemme de chercher sur le site. La moindre des choses serait d’expliquer comment ils ont conduit leur travail et \u00e9ventuellement de citer les auteurs et leurs conflits d’int\u00e9r\u00eats. Normalement, quand je n’ai pas les mat\u00e9riels et m\u00e9thodes j’arr\u00eate ma lecture. Ce travail est donc impubliable selon des crit\u00e8res internationaux de recherche. Le ton m’a fait un peu penser \u00e0 Prescrire avec une grande pratique de l’auto-citation.<\/p>\n
J’ai quand m\u00eame poursuivi ma lecture. Je vous livre mes remarques au fil de l’eau.<\/p>\n
Tableau 74: La cour des comptes oublie une approche th\u00e9rapeutique qui est le traitement conservateur. A sa d\u00e9charge, cette approche n’est analys\u00e9e en France par aucun travail \u00e9pid\u00e9miologique, en particulier pas dans le registre REIN. L’oublier traduit une m\u00e9connaissance certaine des probl\u00e9matiques actuelles dans la prise en charge de l’insuffisance r\u00e9nale chronique terminale.<\/p>\n
Tableau 75: Sur \u00e9volution des modalit\u00e9s de dialyse, la CC fait comme si l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie en 10 ans n\u2019avait pas boug\u00e9, age, comorbidit\u00e9s etc. Il ne pond\u00e8re jamais leur analyse par des donn\u00e9es d\u00e9mographiques de base.<\/p>\n
Sur les couts, c’est d’un flou, pourtant je croyait qu’il s’agissait de leur coeur de m\u00e9tier.<\/p>\n
p347, je cite: \u00ab\u00a0Le co\u00fbt annuel d\u2019un patient, en moyenne de 44 880 \u20ac, varie consid\u00e9rablement selon les modes de prise en charge : 14 700, pour un porteur de greffon contre 65 091\u20ac pour une personne dialys\u00e9e\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0premi\u00e8re ann\u00e9e, le co\u00fbt de la greffe 75\u00a0270\u20ac\u00a0\u00bb.<\/p>\n
p353, les couts, \u00ab\u00a0Ils s\u2019\u00e9tablissent ainsi \u00e0 53 028 \u20ac par an pour la dialyse p\u00e9riton\u00e9ale non assist\u00e9e et \u00e0 87 036 \u20ac pour l\u2019h\u00e9modialyse en centre lourd, \u00e0 comparer \u00e0 ceux de la greffe qui s\u2019\u00e9l\u00e8vent \u00e0 53 273 \u20ac l\u2019ann\u00e9e de la transplantation, puis seulement \u00e0 13 536 \u20ac les ann\u00e9es suivantes\u00a0\u00bb. Vous remarquerez les diff\u00e9rences annonc\u00e9es pour les chiffres de la transplantation, lesquels croire?<\/p>\n
P354, Sur le d\u00e9pistage, la cour semble regretter qu’il n’y ait pas une politique plus active. Si ils ont quelques millions d’euros \u00e0 donner \u00e0 la communaut\u00e9 d’\u00e9pid\u00e9miologie n\u00e9phrologique, je suis sur qu’elle s’empressera de conduire une \u00e9tude pour savoir si une politique de d\u00e9pistage de la maladie r\u00e9nale chronique a un b\u00e9n\u00e9fice en terme de sant\u00e9 publique. On pourra calculer combien il faut d\u00e9pister de patients et faire d’examens compl\u00e9mentaires pour \u00e9viter une mise en dialyse. Je suis sur que la CC publiera dans le NEJM avec un essai portant sur l’int\u00e9r\u00eat du d\u00e9pistage. On peut \u00eatre convaincu, je le suis, de l’int\u00e9r\u00eat de d\u00e9pister la prot\u00e9inurie chez les diab\u00e9tiques et les hypertendus, mais il n’y a aucune \u00e9tude montrant que l’approche est cout-efficace. D’ailleurs les \u00e9tats-unis ne recommande<\/a> pas un d\u00e9pistage de masse en disant qu’il n’y a pas assez de donn\u00e9es. En passant je rappelle \u00e0 la CC que le d\u00e9pistage du diab\u00e8te par exemple<\/a> n’a pas d’impact sur la survie des patients. La revue de la litt\u00e9rature faite sur le sujet d\u00e9pistage par l’auteur me semble un peu courte.<\/p>\n P358, la CC dit\u00a0 que nous faisons n\u2019importe quoi dans l\u2019attribution des reins en transplantation r\u00e9nale. Je me demande sur quoi il se base. Je vous rassure, il n’y a aucune r\u00e9f\u00e9rence. C\u2019est d\u2019une subjectivit\u00e9 qui confine \u00e0 la mauvaise fois. Il soul\u00e8ve une question int\u00e9ressante qui est l’information du patient sur la qualit\u00e9 du transplant qui va lui \u00eatre attribu\u00e9. La CC souhaite que nous donnions des informations sur le donneur au receveur, pourquoi pas? Il va falloir sacrement encadrer ce qu’on va dire ou pas. Que r\u00e9pondre quand un patient te dit \u00e0 2 heures du matin: \u00ab\u00a0vous m’assurez que c’est pas un rein d’arabe ou de noir, parce que j’en veux pas?\u00a0\u00bb. Que se passera t il quand le premier patient refusera car il estime le rognon pas assez bon pour lui, puis le deuxi\u00e8me, le troisi\u00e8me, si en plus on fait disparaitre le rein local, nous obtiendrons des temps d’isch\u00e9mie froide int\u00e9ressants. Devrons nous faire l’information au t\u00e9l\u00e9phone, en pr\u00e9sentiel? Devrons nous faire signer un papier au receveur disant qu’il a bien compris et qu’il accepte ce rein? Et si le patient dit qu’il accepte le rein si une biopsie du transplant confirme qu’il n’y a pas de probl\u00e8me sur le transplant? La CC n\u2019a probablemet pas entendu parl\u00e9 de l\u2019impact de l\u2019isch\u00e9mie froide sur la survie des transplants r\u00e9naux. Faut dire que c’est un truc de n\u00e9phrologues, vous savez les machins qui servent \u00e0 rien.<\/p>\n P362, on apprend que les \u00e9tudiants en m\u00e9decine ne sont int\u00e9ress\u00e9s que par l\u2019argent. Une sp\u00e9cialit\u00e9 ne les attire pas pour son int\u00e9r\u00eat intellectuel, clinique, humain. Non, si les \u00e9tudiants choisissent la n\u00e9phro apr\u00e8s l\u2019ECN c\u2019est juste parce que \u00e7a paye bien. L’internat dans un service de n\u00e9phrologie est tellement cool, reposant, avec des patients faciles et des situations cliniques tranquilles, que les internes ne choisissent la sp\u00e9cialit\u00e9 qu’en pensant \u00e0 l’argent \u00e0 la sortie. Nantis de n\u00e9phrologues qui foutent rien de la journ\u00e9e, c’est vrai la prise en charge des insuffisants r\u00e9naux chroniques en centre lourd s’apparente au Club Med, j’avais oubli\u00e9. J’esp\u00e8re que l’ISNI<\/a> et les associations d’\u00e9tudiants si promptes \u00e0 monter au cr\u00e9neau r\u00e9agiront. Le CJN<\/a> peut aussi r\u00e9agir \u00e0 cette attaque fort sympathique et avenante.<\/p>\n p365, La cour des comptes dit \u00ab\u00a0Ces diff\u00e9rences de co\u00fbts ne se traduisent pas par des diff\u00e9rences de qualit\u00e9 des traitements ou d\u2019esp\u00e9rance de vie objectiv\u00e9es\u00a0\u00bb. L\u00e0 aussi il n’y a pas de r\u00e9f\u00e9rences. Si ils avaient pris le temps de lire, le rapport rein<\/a> et ne serait ce que le rapport \u00e9quivalent anglais<\/a>, ils auraient peut \u00eatre d\u00e9couvert que l\u2019age m\u00e9dian des dialys\u00e9s en France est de 70,3 ans et en Angleterre<\/a> de 66,9 ans pour l\u2019HD et 63,7 ans pour la DP. Il est imaginable que les patients ne soient pas totalement identique entre ces deux pays au vu de la diff\u00e9rence d’age.\u00a0 Pour la survie, il pouvait comparer objectivement les chiffres de survie en utilisant encore les donn\u00e9es de ces registres (p221 pour Rein, pour les anglais, l\u00e0<\/a>). \u00c7a devait \u00eatre trop fatigant de faire le boulot. Ou, mais je n’ose pas l’imaginer au vue de l\u2019honn\u00eatet\u00e9 de cette maison, ne pas aller dans le sens de leur d\u00e9monstration qui partait du principe que la prise en charge de l’insuffisance r\u00e9nale chronique en France est nulle.<\/p>\n Enfin pour finir de vous faire rire, dans la case solution, il faut faire plus de pr\u00e9vention et pour \u00e7a il faut plus de n\u00e9phrologues. C’est bien la premi\u00e8re fois qu’on demande plus de sp\u00e9cialiste pour r\u00e9duire les couts… Ils trouvent qu’il n’y a pas assez de consultations de n\u00e9phrologues avant la dialyse. Si ils veulent argumenter cet aspect des choses, j’ai des r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 leur proposer<\/a>. M\u00eame si j’ai remarqu\u00e9 que la bibliographie, ce n’est pas leur truc.<\/p>\n Je vais m’arr\u00eater l\u00e0, il y a encore pas mal d’approximations, de raccourcis, mais bon \u00e0 quoi sert il de les pointer, ces personnes doivent penser que seules leurs solutions sont pertinentes. A la fin de la lecture, on sent que le r\u00eave serait que les soignants travaillent gratuitement. Il est dommage que ce genre de travail ne soit pas plus rigoureux, que le ton soit condescendant pour les professionnels, niant le savoir et les connaissances acquises sur le terrain et par la lecture d’articles scientifiques. Car il y a des pistes int\u00e9ressantes, des r\u00e9flexions pertinentes, mais noy\u00e9 dans un gloubiboulga dogmatique et approximatif qui les rendent inaudibles.<\/p>\n Si c\u2019\u00e9tait un article scientifique je me demande quelle revue l’accepterait, probablement aucune. J’ai eu \u00e0 la lecture plus l\u2019impression d\u2019une discussion de comptoir apr\u00e8s le boulot, qu’un r\u00e9el d\u00e9sir de faire avancer les choses.<\/p>\n \u00ab\u00a0Viens Jeannot on va faire un truc sur l\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique parce qu\u2019en France c\u2019est vraiment nul et on va le dire.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n Ce sujet important m\u00e9rite mieux que \u00e7a. Je n’\u00e9couterai plus les r\u00e9commendations de la cour des comptes diffus\u00e9s dans les m\u00e9dias de la m\u00eame fa\u00e7on. Si tous les sujets sont trait\u00e9s de cette fa\u00e7on, je comprends que pas grand monde ne les \u00e9coute et je rejoint C. Lehmann dans son analyse finale.<\/p>\n La FHP-dialyse vient de publier une charte<\/a> sur la prise en charge des patients atteints d’une maladie r\u00e9nale chronique. Ce court texte en 11 points est int\u00e9ressant. De fa\u00e7on inconsciente ou alors tr\u00e8s brillante cette page est durassienne. Les creux du non dit sont plus riches d’enseignements que la prose d\u00e9clar\u00e9e.<\/p>\n Le choix de la photo<\/a> annonce la couleur. La prise en charge des patients atteint de MRC stade 5 repose avant tout sur l’h\u00e9modialyse. Le parcours conduira \u00e0 l’h\u00e9modialyse. Quand on connait le poids de l’image par rapport au texte, le choix n’est pas anodin, il a du sens et malheureusement il renforce les propos de la cour des comptes.<\/p>\n Il est \u00e9tonnant d’avoir choisi \u00ab\u00a0patient insuffisant r\u00e9nal chronique\u00a0\u00bb plut\u00f4t que \u00ab\u00a0patient atteint d’une maladie r\u00e9nale chronique\u00a0\u00bb qui est le terme consacr\u00e9, traduction du \u00ab\u00a0chronic kidney disease\u00a0\u00bb anglosaxon. Je me bats pour que les internes utilisent ce terme dans leur m\u00e9moire ou th\u00e8se car il montre que nous nous pr\u00e9occupons de la maladie m\u00eame si le patient n’a pas une alt\u00e9ration du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire. Le choix s\u00e9mantique n’est pas anodin non plus.<\/p>\n Je vous \u00e9pargnerai le blabla sur les crit\u00e8res de qualit\u00e9, on sera gentil avec les patients, on mettra du chauffage et on r\u00e9pondra bien \u00e0 tout les crit\u00e8re IPAQSS pour pas perdre notre certification. En gros on a des qualiticiens, on les utilise et on les utilisera.<\/p>\n Le document insiste sur les efforts que les centres feront pour permettre l’acc\u00e8s \u00e0 la transplantation r\u00e9nale. On fera tout pour donner une information objective et blabla, on dialysera au moins 12 heures par semaine et pour la dialyse \u00e0 domicile on fera se qu’on pourra. Il est fascinant de voir que le mot d’h\u00e9modialyse ni dialyse p\u00e9riton\u00e9ale n’apparait \u00e0 aucun moment. Pour la transplantation, vous remarquerez aussi qu’on ne colle jamais le terme r\u00e9nale \u00e0 cette derni\u00e8re.<\/p>\n Ce document me laisse perplexe. Je ne sais pas qui l’a r\u00e9dig\u00e9, relu. Je lui trouve comme un gout de forc\u00e9, on coche des cases mais sans grande conviction, on fait des approximations de langage. Le traitement conservateur n’est pas abord\u00e9, pas sugg\u00e9r\u00e9 pas une ligne dans cette d\u00e9marche importante d’accompagnement du patient.<\/p>\n Il s’agit d’une r\u00e9ponse institutionnelle \u00e0 des interrogations institutionnelles. Un qualiticien r\u00e9pond \u00e0 un qualiticien en oubliant la r\u00e9alit\u00e9 de la n\u00e9phrologie. Je ne suis pas sur que ce genre de document soit une r\u00e9ponse tr\u00e8s pertinente aux diatribes anti-dialyse.<\/p>\n J’aimerai finir cette note, d\u00e9j\u00e0 trop longue, en rappelant le remarquable article<\/a> d’alberto Ortiz sur les causes de mortalit\u00e9 chez les patients avec une chronic kidney failure (notre insuffisance r\u00e9nale chronique terminale).<\/p>\n![\"tableau](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/09\/tableau-78.jpeg\")
<\/a>Tableau 78: Il faut suivre car vous avez dans une case pour la France le prix de la dialyse en centre de 859 \u00e0 1018 \u20ac (priv\u00e9-public) apparemment dans les autres pays le tarif est unique. L\u00e0 ou \u00e7a devient tr\u00e8s int\u00e9ressant c\u2019est le cout moyen par dialys\u00e9 par an l\u00e0 on ne sait plus trop car nous avons encore un 3\u00e9 chiffre pour la France 62 000 \u20ac (p347 on avait 65000). Ce qu\u2019il y a de tr\u00e8s amusant, c\u2019est pour le centre lourd rien que pour les tarifs de dialyse annonc\u00e9s pour le centre priv\u00e9 on arrive \u00e0 134 000 euros (on dialyse 3 fois par semaine toutes les semaines, 52 semaines par an, soit 156 s\u00e9ances, on multiplie par 859 \u20ac ). Pour l\u2019h\u00e9modialyse en centre lourd on nous annonce un cout annuel de 87 036\u20ac (p353) par patient tout compris j\u2019imagine. La diff\u00e9rence est une paille de 50 000\u20ac.\u00a0 Quels chiffres sont vrais? Je trouve quand m\u00eame que \u00e7a manque un peu de s\u00e9rieux. Je suis all\u00e9 sur ATIH<\/a> pour voir le tarif des dialyses en s\u00e9ances. GHS 9605: 281,26 \u20ac, GHS 9617: 347 \u20ac, je vous laisse comparer avec les 859 et 1018 euros annonc\u00e9s dans le tableau. Pour le NHS<\/a> les tarifs vont de 142 \u00e0 255 euros par s\u00e9ance (en fait 4 tarifs fonction de voie d’abord et infection virale) .\u00a0 Il doit y avoir une confusion entre couts et tarifs dans l’esprit de la cour des comptes. Je croyais que dans ce genre d’institution il n’y avait que des gens avec QI \u00e0 150 et grosse culture en math. M’aurait on menti? Le reviewer bienveillant que je suis habituellement commence \u00e0 s’\u00e9nerver. J’adore dans les articles faire les sommes des colonnes et des lignes.<\/p>\n![\"Causes](\"http:\/\/origin-ars.els-cdn.com.gate2.inist.fr\/content\/image\/1-s2.0-S0140673614603846-gr1.jpg\")
![\"mortalit\u00e9](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/09\/mortalit\u00e9-IRC.jpg\")