![\"Diapositive1\"](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/10\/Diapositive1.jpg\")
<\/a>La dialyse portable est un r\u00eave probablement aussi vieux que la dialyse chronique. Actuellement la r\u00e9alit\u00e9 est qu’il existe une technique de dialyse portable (DP) mais n\u00e9cessitant des \u00e9changes r\u00e9guliers et un dos solide pour porter les poches d’\u00e9changes, c’est la dialyse p\u00e9riton\u00e9ale.<\/p>\nClaudio Ronco un des ardent d\u00e9fenseurs de la dialyse portable a propos\u00e9 l’utilisation du m\u00eame principe de r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration du dialysat mais cette fois ci en DP pour limiter les manipulations et optimiser la technique de dialyse. De fa\u00e7on \u00e9tonnante son syst\u00e8me n’est pas brevet\u00e9 et il offre le concept \u00e0 l’humanit\u00e9. Ma mauvaise foi l\u00e9gendaire me fait dire qu’il n’y croit pas du tout.<\/p>\n Avec une telle pl\u00e9thore de machines je m’attendais \u00e0 d\u00e9couvrir plein d’essais cliniques, je fus tr\u00e8s d\u00e9\u00e7u par ma visite de clinical trials<\/a> o\u00f9 je n’ai d\u00e9couvert qu’un essai en cours mais sans recrutement de patients. En tapant \u00ab\u00a0hemodialysis\u00a0\u00bb on trouve plus de 440 essais ouverts. Pourquoi si peu d’essais?<\/p>\n Cette limite de l’abord vasculaire restera peut \u00eatre infranchissable faisant que le WAK sera toujours un mythe.<\/p>\n Si nous avions acc\u00e8s \u00e0 un tel syst\u00e8me par exemple le Wakman, est ce que les patients l’utiliseraient? Oui, 30% utiliserait un syst\u00e8me d’UF en dehors de la s\u00e9ance. Cette r\u00e9ponse vient d’un travail qui demandait aux patients h\u00e9modialys\u00e9s de choisir ce qu’ils seraient pr\u00eats \u00e0 faire comme effort pour avoir une restriction hydrique moins strict. Les r\u00e9sultats sont pr\u00e9sent\u00e9s s\u00e9par\u00e9ment entre ceux qui ne se disent pas g\u00ean\u00e9s pas la restriction hydrique et ceux qui la supportent difficilement.<\/p>\n Les ing\u00e9nieurs vont trouver des solutions \u00e0 nos probl\u00e8mes de miniaturisation. Pour am\u00e9liorer l’\u00e9puration ou la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration du dialysat, l’utilisation de cellules r\u00e9nales dans des syst\u00e8mes d’\u00e9purations extracorporelles sera un point int\u00e9ressant. L’interaction vivant-mat\u00e9riau dans un syst\u00e8me d’\u00e9puration est une approche \u00e9l\u00e9gante et excitante. Il a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 produit des reins bioartificiels qui pour l’instant ont des performances insuffisantes, mais dans un syst\u00e8me portable mis derri\u00e8re un filtre classique, il pourrait nettement am\u00e9liorer les qualit\u00e9s de r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration du dialysat et remplacer ou compl\u00e9ter les colonnes au charbon. Ces BRECs existent d\u00e9j\u00e0. Il reste \u00e0 leur trouver une place dans notre arsenal.<\/p>\n Certains pr\u00e9sentent le domaine de la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration r\u00e9nale ou de la bio-ing\u00e9ni\u00e9rie ex vivo comme un concurrent de la dialyse portable. Ces approches me semblent compl\u00e9mentaires. Il y a un battage m\u00e9diatique terrible autour de ce r\u00eave prom\u00e9th\u00e9en de produire un rein dans un tube \u00e0 essai ou une imprimante. Les annonces font comme si demain nous pourrons aller au magasin de pi\u00e8ces d\u00e9tach\u00e9es pour remplacer le rein. Ce n’est pas pour tout de suite. Nous ne sommes qu’au d\u00e9but d’une histoire. Je me suis limit\u00e9 \u00e0 remonter en 2003 mais j’aurai pu aller plus loin dans le pass\u00e9.<\/p>\n 10 ans plus tard dans le m\u00eame journal, c’est l\u2019av\u00e8nement de l’organe decellularis\u00e9. On r\u00e9cup\u00e8re un rein, on enl\u00e8ve tout ce qu’il y a dedans avec des enzymes, on garde l’architecture faite de matrice extracellulaire, on remplace les cellules par un m\u00e9lange de cellules tubulaire r\u00e9nales et endoth\u00e9liales qui colonisent le rein et permettent d’obtenir un organe fonctionnel. Les limites, est ce que la matrice extracellulaire d’un rein insuffisant fournira une bonne architecture pour les cellules? D’o\u00f9 viendront les cellules pour coloniser l’organe? Est ce que nous aurons une stabilit\u00e9 fonctionnelle sur le long terme? Il y a un travail \u00e9norme \u00e0 fournir pour r\u00e9pondre \u00e0 ces questions. Cette piste est malgr\u00e9 tout int\u00e9ressante surtout si on imagine la combiner \u00e0 de l’impression 3D.<\/p>\n Concernant la transplantation de metanephros, un groupe a r\u00e9cemment montr\u00e9 qu’en ajoutant des cellules du cloaque, ils arrivaient \u00e0 avoir un syst\u00e8me sans hydron\u00e9phrose. La probl\u00e9matique de l’origine des metanephros est toujours l\u00e0.<\/p>\n Enfin il y a ce derni\u00e8re article r\u00e9cemment publi\u00e9 dans nature qui utilise des iPSc pour arriver \u00e0 produire pour la premi\u00e8re fois des organoides comportant tous les \u00e9l\u00e9ments d’un n\u00e9phron, en particulier le collecteur. Cet article est capital. Il n’est que le d\u00e9but de l’histoire. Nous sommes encore loin de la production d’un rein in vitro transplantable. Nous y arriverons probablement. Je ne sais pas quand. Le groupe de J. Bonventre a aussi publi\u00e9 un r\u00e9sultat proche<\/a>.<\/p>\n En conclusion je rappellerai le fait que nous ne sommes pas des avions<\/a> comme nous ne sommes pas des tablettes. Ce que nous devons retenir de l’industrie, c’est qu’un \u00e9chec comme le newton \u00e0 peut \u00eatre ouvert la porte \u00e0 l’iPad et autres smartphones.<\/p>\n J’ai r\u00e9cemment fait une pr\u00e9sentation sur la dialyse portable (en anglais Wearable artificial kidney). Le sujet m’int\u00e9resse depuis longtemps. Ce fut l’occasion pour moi de faire un point. La dialyse portable est un r\u00eave probablement aussi vieux que la dialyse … Continuer la lecture <\/a>Il s’agit d’une boutade. Dans son important discours pr\u00e9sidentiel, \u00e0 l’ASN en 2014<\/a>, le Dr Moe avait soulign\u00e9 le fait que depuis 30 ans aucune technique nouvelle n’\u00e9tait apparue dans le champs de l’\u00e9puration extra-r\u00e9nale.<\/p>\n<\/a>Elle n’a pas tort et malheureusement le champs de la dialyse portable n’a pas \u00e9chapp\u00e9 \u00e0 ce ph\u00e9nom\u00e8ne. Nous arrivons, avec les progr\u00e8s technologiques, \u00e0 l’aube, peut \u00eatre d’une v\u00e9ritable \u00e9volution. Ce th\u00e8me de recherche n’est pas tr\u00e8s actif, malheureusement. 85 articles en 50 ans. C’est peu. Il y a deux pics, fin des ann\u00e9es 70 et apr\u00e8s 2007. Il faut remarquer que dans ces articles la majorit\u00e9 sont des articles de synth\u00e8se et non pas des articles originaux.<\/p>\n<\/a>Le premier article que je souhaite cit\u00e9 est celui de Kolff<\/a>. Le p\u00e8re de la dialyse s’est attaqu\u00e9 \u00e0 la cr\u00e9ation d’une machine portable, il faudrait plut\u00f4t dire transportable car tirer une cuve avec 20\u00a0 litres de dialysat n’est pas tr\u00e8s confortable. Un \u00e9ditorial r\u00e9cent par une \u00e9quipe n\u00e9erlandaise fait un point clair et pertinent des enjeux et limites actuels.<\/p>\n<\/a>Si quelques patients ont dialys\u00e9 avec la machine de Kolff, les deux seules vraies exp\u00e9riences cliniques rapport\u00e9es d’utilisation sont, pour la premi\u00e8re une exp\u00e9rience marseillaise publi\u00e9e en 1986 dans un journal \u00e0 impact factor faible (je remercie un des coauteurs pour m’avoir fourni l’article en PDF) et la deuxi\u00e8me par contre fut tr\u00e8s bien publi\u00e9 dans le Lancet en 2007. A Marseille, dans les ann\u00e9es 80, 7 patients furent trait\u00e9s avec ce dispositif, 8 le furent dans le papier du Lancet.<\/p>\n<\/a>Le principe entre les deux approches est identique. A Marseille, il s’agissait d’une technique art\u00e9rioveineuse en utilisant un shunt de Schribner, l’ultrafiltrat \u00e9tait \u00ab\u00a0nettoy\u00e9\u00a0\u00bb des d\u00e9chets azot\u00e9s, du phosphore et des toxines ur\u00e9miques par une colonne comportant du charbon, une ur\u00e9ase, du zirconium. Une fois \u00e9pur\u00e9, l’ultrafiltrat retournait au patient. Un des patients a utilis\u00e9 ce syst\u00e8me pendant 3 mois en continu avec un succ\u00e8s clinique r\u00e9el. La limite \u00e9tait la p\u00e9rennit\u00e9 de l’abord vasculaire et la lourdeur du suivi biologique, rendant impossible la diss\u00e9mination de l\u2019approche. En 2007, ce qui est pr\u00e9sent\u00e9 comme une rupture conceptuelle est une simple reprise du syst\u00e8me marseillais adapt\u00e9 \u00e0 une approche veno-veineuse et l’utilisation d’un dialysat qui est r\u00e9g\u00e9n\u00e9r\u00e9. En 1986 on faisait de l’h\u00e9mofiltratation, en 2007 de l’h\u00e9modialyse, mais la composition de la colonne de r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration est exactement la m\u00eame. Il n’y a aucune originalit\u00e9. Le probl\u00e8me reste l’abord vasculaire avec une d\u00e9connexion alors que le temps d’utilisation maximum de la technique \u00e9tait de 8 heures…<\/p>\n<\/a>Actuellement, plusieurs syst\u00e8mes sont mis en avant par des soci\u00e9t\u00e9s ou des acad\u00e9miques. Ils sont r\u00e9sum\u00e9s sur cette diapositive et j’ai rajout\u00e9 le syst\u00e8me HNF qui utilise des membranes innovantes, une fait de l’ultrafiltration, l’autre une forme de r\u00e9absorption. Les deux projets qui semblent proches d’une utilisation clinique sont le WAKMAN qui est un syst\u00e8me d’h\u00e9mofiltration portable sans r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration de l’ultrafiltrat. Il s’agit d’un mod\u00e8le portable des machines d’aquaph\u00e9r\u00e8ses. Le deuxi\u00e8me projet est celui de iNephron dont vous pouvez voir une d\u00e9monstration sur leur site<\/a>. Ce projet est\u00a0 s\u00e9rieux, financ\u00e9 par l\u2019Europe avec de nombreux partenaires. Malheureusement depuis 2014 il n’y a pas de mise \u00e0 jour du site.<\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a>Alors que les objectifs sont clairs, j’ai mis sur la diapositive suivante les r\u00e9sultats obtenus pas l’\u00e9quipe marseillaise et par le groupe de Davenport qui sont tr\u00e8s int\u00e9ressants en terme d’\u00e9puration.<\/p>\n<\/a>Il y a des limites importantes m\u00eame si la dame prise en photo pour l’article du Lancet est tr\u00e8s heureuse. En voyant le mat\u00e9riel on comprend que la r\u00e9ponse n’est pas optimale. Remarquez la similitude des appareillages entre 1986 et 2007, les deux syst\u00e8mes p\u00e8sent dans les trois kilos.<\/p>\n<\/a>Les limites et leur r\u00e9ponses possibles sont pr\u00e9sent\u00e9es dans\u00a0 les deux diapositives suivantes.<\/p>\n<\/a><\/a>Je suis convaincu que nous pouvons r\u00e9pondre avec les nouveaux mat\u00e9riaux, l’introduction de cellules, l’utilisation des anticorps anti FXII, sans parler des biosenseurs capable de surveiller en continu les param\u00e8tres de la machine et du patients, \u00e0 la production d’un rein portable utilisable au quotidien dans les 10 ans. Malheureusement, il persiste la probl\u00e9matique de l’abord vasculaire et de sa p\u00e9rennit\u00e9. Je ne vois pas, malheureusement, de solution simple imm\u00e9diate sauf \u00e0 imaginer des formes r\u00e9volutionnaires d’abords permettant un v\u00e9ritable continuum entre machine et patients. L’abord p\u00e9riton\u00e9al pourrait \u00eatre la bonne approche, mais nous serons toujours confront\u00e9s aux limitex de la qualit\u00e9 de la membrane p\u00e9riton\u00e9ale. Nous retombons en n\u00e9phrologie toujours sur cette limite physiologique qu’a r\u00e9solu la nature en choisissant de recevoir directement 20% du d\u00e9bit cardiaque. Le rein sans vascularisation ne peut pas fonctionner.<\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a>Le rein portable est un lieu porteur de fantasmes et de r\u00eaves parfois d\u00e9raisonnables. Je suis convaincu qu’il faut faire de la recherche dans le domaine, mais ne pas donner de faux espoirs et avoir un discours raisonnable. Si ce domaine est porteur d’annonces parfois un peu trop optimistes, ce n’est pas le pire.<\/p>\n<\/a>Le premier article parle de transplantation de m\u00e9tanephros, \u00e0 l’\u00e9poque, nombreux sont ceux qui avaient annonc\u00e9 que la p\u00e9nurie d’organes serait bient\u00f4t un mauvais souvenir. Il y a deux limites au syst\u00e8me, la premi\u00e8re o\u00f9 trouver des m\u00e9tanephros? Sur des embryons et l\u00e0 on coince un peu. La deuxi\u00e8me, l’absence de syst\u00e8me excr\u00e9toire qui entraine une hydron\u00e9phrose.<\/p>\n<\/a>L’impression 3D en biologie est peut \u00eatre un des endroits o\u00f9 il y a le plus de d\u00e9calage entre r\u00e9alit\u00e9 et r\u00e9ception m\u00e9diatique. Par exemple quand organovo a pr\u00e9sent\u00e9 ses r\u00e9sultats sous forme de poster dans un congr\u00e8s, la presse nous annon\u00e7ait que \u00e7a y est, nous pouvions faire du rein in vitro avec l’imprimante \u00e0 la maison. La seule chose qu’a montr\u00e9 ce groupe est qu’il pouvait faire une structure qui ressemblait \u00e0 un tubule proximal, un \u00e9pith\u00e9lium entour\u00e9 de fibroblastes et de cellules endoth\u00e9liales. C’est bien, mais nous sommes loin d’un rein.<\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a>Je finirai en citant un grand sp\u00e9cialiste de l’imagination pas toujours naturelle. En attendant lisez Sapiens si vous n’\u00eates pas convaincu que la plus grande force de notre esp\u00e8ce est l’imagination.<\/p>\n<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"