![\"fear](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/12\/fear-is-the-enemy-of-logic.png\")
<\/a>Vendredi, 17h45, le t\u00e9l\u00e9phone sonne…<\/p>\n\u00ab\u00a0Allo, bonjour, je voudrais un avis n\u00e9phrologique.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Oui, j’\u00e9coute.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Je vous appelle pour un monsieur qui augmente sa cr\u00e9atinine depuis une semaine. Il a 500 \u00b5mol\/l de cr\u00e9at. Il est hospitalis\u00e9 depuis 15 jours, il a re\u00e7u des aminosides, de la vancomycine et de la tazocilline. Tout a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9 il y a 8 jours, il avait le lendemain 100 \u00b5mol\/l de cr\u00e9atinine. Il a commenc\u00e9 a augment\u00e9 le lendemain avec 200 \u00b5mol\/l et depuis \u00e7a augmente tous les jours. En fait il \u00e9tait pas infect\u00e9 mais il est par contre confus.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0D’accord, il augmente sa cr\u00e9atinine presque 100 points par jour apr\u00e8s l’arr\u00eat de tous les n\u00e9phrotoxiques, c’est bien \u00e7a? ?ous \u00eates sur que tout\u00a0 \u00e0 bien \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9 ? C’est quoi le reste du traitement?\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Oui, il a de l’omeprazole et une benzodiaz\u00e9pine.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Comment est sa tension? Est ce qu’il a des \u0153d\u00e8mes ? Est ce qu’il a pli cutan\u00e9? Est ce qu’il urine?\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Heu, je sais pas , j’appelle car mon chef me l’a demand\u00e9 mais l’interne qui s’occupe de lui est en repos de garde et je ne le connais pas tr\u00e8s bien.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0J’aimerai bien connaitre sa TA quand m\u00eame.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n
Temps de silence<\/p>\n
\u00ab\u00a0140\/70\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Il urine?\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Je sais pas, je le connais pas bien, je vais demander aux infirmi\u00e8res.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n
Re-silence<\/p>\n
\u00ab\u00a0On sait pas, il est confus et on mesure pas.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Est ce que vous auriez un ionogramme urinaire avec une ur\u00e9e urinaire et une cr\u00e9atininurie, une prot\u00e9inurie, un ECBU\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0J’en ai vu un\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Bien, je pourrais avoir le r\u00e9sultat\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n
Re-re-silence<\/p>\n
\u00ab\u00a0Alors, il date d’il y a 10 jours\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Avant l’apparition de l’insuffisance r\u00e9nale aigue, c’est pas utile, j’aurai besoin d’une analyse urinaire actuelle, sinon comment est l’\u00e9chographie r\u00e9nale?\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Il en a pas eu.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Vous avez cherchez un globe v\u00e9sical?\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Je le connais pas, c’est ma coll\u00e8gue qui le connait et elle est en repos de garde.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0\u00c9coutez, Mademoiselle, je ne peux rien vous dire sauf qu’il a une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb, la cause est impossible \u00e0 trouver sans un minimum de donn\u00e9es, quand vous demandez un avis n\u00e9phrologique, il serait bien que nous ayons un certain nombre d’\u00e9l\u00e9ments pour \u00e9viter de vous<\/strong> faire perdre votre<\/strong> temps.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n
Je lui donne ma petite liste d’\u00e9l\u00e9ments \u00e0 r\u00e9cup\u00e9rer avant de me rappeler.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Mais vous le prenez pas, il a 500 de cr\u00e9at.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n
Petite pointe d’inqui\u00e9tude.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Non, je ne le prends pas, je ne vais lui faire traverser la ville, sans plus d’\u00e9l\u00e9ment. Il a un potassium normal, vous n’avez pas fait de r\u00e9serve alcaline, il ne semble pas en d\u00e9tresse respiratoire ni h\u00e9modynamique et la cr\u00e9atinine ne tue pas. Il est peut \u00eatre juste en globe. Je trouve compliqu\u00e9 et inutile de prendre un patient qu’il suffirait simplement de sonder. Rappelez moi quand vous aurez l’\u00e9cho et le reste.\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0Merci\u00a0\u00bb<\/p>\n
\u00ab\u00a0De rien\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n
Je n’ai jamais eu de retour. L’espionnage informatique m’a permis de voir que le patient \u00e9tait en globe v\u00e9sical… Il a retrouv\u00e9 rapidement sa cr\u00e9atinine de base.<\/p>\n
J’\u00e9tais en forme en cette fin d’apr\u00e8s midi, assez zen. Je ne me suis pas \u00e9nerv\u00e9 comme \u00e0 mon habitude quand on me demande de jouer \u00e0 la Madame Soleil de la cr\u00e9atinine. Le n\u00e9phrologue devrait pouvoir lire dans sa boule de cristal pourquoi l’insuffisance r\u00e9nale apparait. J’aimerai pouvoir le faire, j’aimerai… Malheureusement, je ne sais pas faire. J’ai besoin d’un minimum de donn\u00e9es pour \u00e9voquer des pistes et tenter de trouver des solutions.<\/p>\n
Alors par piti\u00e9, pour ne pas faire perdre de temps au patient, mais aussi \u00e0 vous, demandeur d’avis rognonologique, donnez quelques \u00e9l\u00e9ments de d\u00e9brouillage.<\/p>\n
Devant une augmentation de la cr\u00e9atinin\u00e9mie, apr\u00e8s avoir \u00e9limin\u00e9 les urgences, nous avons besoin:<\/p>\n
\n
- Des cr\u00e9atinin\u00e9mies ant\u00e9rieures<\/strong> (vous pouvez envoyer le patient avec ses bilans sur 10 ans, je serai plus heureux d’avoir un tas de papiers \u00e0 trier que rien).<\/li>\n
- La liste des traitements en cours et ceux arr\u00eat\u00e9s avec leur chronologie<\/strong>. L’\u00e9ventuel exposition \u00e0 un produit de contraste iod\u00e9.<\/li>\n
- Des chiffres de tension art\u00e9rielle, de diur\u00e8se, et l’\u00e9tat d’hydratation (id\u00e9alement la variation du poids, je r\u00eave).<\/li>\n
- Rechercher syst\u00e9matiquement un globe v\u00e9sical<\/li>\n
- Dans le sang, j’aurai besoin d’une r\u00e9serve alcaline, d’une chlor\u00e9mie en plus du ionogramme de base, d’une calc\u00e9mie, d’une phosphor\u00e9mie, d’une protid\u00e9mie et d’une albumin\u00e9mie au minimum et bien sur d’une NFS.<\/li>\n
- Une imagerie r\u00e9nale et v\u00e9sicale avec une mesure du r\u00e9sidu post mictionnel (obstacle, toujours traquer l’obstacle)<\/li>\n
- Un bilan urinaire sur \u00e9chantillon<\/strong>, j’insiste sur \u00e9chantillon<\/strong>. Apr\u00e8s avoir fait une BU, il faudra demander un ionogramme, une ur\u00e9e, une cr\u00e9atinine, une prot\u00e9inurie et un ECBU.<\/li>\n<\/ol>\n
Avec \u00e7a, tout n\u00e9phrologue normalement constitu\u00e9 devrait pourvoir proposer quelques pistes sur l’origine de l’augmentation de la cr\u00e9atinine et une d\u00e9marche th\u00e9rapeutique. Sans ces \u00e9l\u00e9ments, il est tr\u00e8s compliqu\u00e9 de r\u00e9fl\u00e9chir. Le nombre de lit dans les services de n\u00e9phrologie sont limit\u00e9s, nous avons des cohortes importantes de dialys\u00e9s, de transplant\u00e9s, d’insuffisants r\u00e9naux chroniques fragiles, il est de notre devoir de g\u00e9rer notre ressource de fa\u00e7on raisonn\u00e9e. J’aimerai pourvoir prendre toutes les augmentations de cr\u00e9atinin\u00e9mie, toutes les hyponatr\u00e9mies et autres troubles hydro\u00e9lectrolytiques pour m’en occuper, mais c’est impossible.<\/p>\n
La gestion d’une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb fonctionnelle est de l’ordre du soins primaires.<\/p>\n
Arr\u00eatez des diur\u00e9tiques et des IEC chez un patient avec la diarrh\u00e9e, perfuser un peu de s\u00e9rum sal\u00e9 ou de bicarbonate n’est pas l’affaire d’un sp\u00e9cialiste mais de tout m\u00e9decin.<\/p>\n
Avoir une d\u00e9marche raisonn\u00e9e et syst\u00e9matique permet de ne pas passer \u00e0 cot\u00e9 d’un diagnostic plus complexe qui sera du ressort du n\u00e9phrologue.<\/p>\n
Pour les troubles hydro-\u00e9lectrolytiques, la seule chose dont j’ai vraiment besoin pour dire quoi faire est au moment du trouble<\/strong>,pas apr\u00e8s sa correction, d’avoir la mesure de l’ion et d’une cr\u00e9atinine dans les urines\u00a0 sur un \u00e9chantillon. Ceci permettra de savoir si la r\u00e9ponse r\u00e9nale est adapt\u00e9e ou pas.<\/p>\n
J’esp\u00e8re que cette petite liste sera utile et qu’elle simplifiera vos relations avec les n\u00e9phrologues qui peuvent \u00eatre des gens charmants.<\/p>\n
Je vous remets un arbre pour vous orientez devant une augmentation de la cr\u00e9atinine.<\/p>\n