Au d\u00e9but de mes \u00e9tudes, je voulais \u00eatre chirurgien. J’ai ador\u00e9 aller au bloc comme externe, tenir les \u00e9carteurs, faire des points, voir de l’int\u00e9rieur l’humain et le talent de certains op\u00e9rateurs. J’ai \u00e9t\u00e9 dans un service formidable en fin de quatri\u00e8me ann\u00e9e, dont le chef me dit toujours que c’est dommage que je ne sois pas chirurgien, en rajoutant bien vite que PU-PH de n\u00e9phrologie c’est pas mal. J’ai \u00e9norm\u00e9ment de respect pour ces professionnels car ils font un m\u00e9tier difficile, plus difficile que le mien. Je n’ai fait qu’approfondir un peu ce que j’avais appris en 5\u00e9 ann\u00e9e dans le module de n\u00e9phrologie. Ils ont du apprendre des techniques que je ne connaitrais jamais et je serais bien emb\u00eat\u00e9 de me retrouver devant un ventre ouvert au bloc. Il faut des nerfs solides pour ouvrir le corps de l’autre et tenter de le r\u00e9parer.<\/p>\n
N\u2019emp\u00eache qu’avant d’\u00eatre chirurgien, ils sont docteurs en m\u00e9decine et doivent savoir g\u00e9rer un minimum de situations fr\u00e9quentes en post op\u00e9ratoire, et mieux les pr\u00e9venir, sinon il faut un m\u00e9decin pour g\u00e9rer ses probl\u00e9matiques. Je sugg\u00e8re r\u00e9guli\u00e8rement de sacrifier un poste de praticien pour un m\u00e9decin qui g\u00e9rerait les aspects qu’ils ne veulent pas assumer. Les chefs de service de chirurgie ne veulent pas en entendre parler. Les donn\u00e9es s’accumulent montrant que la prise en charge m\u00e9dicale autour de l’acte est essentielle pour am\u00e9liorer le pronostic de patients de plus en plus compliqu\u00e9s accumulant les pathologies. Je vous propose un bel exemple.<\/p>\n
J’avais d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9 les risques \u00e0 long terme de l’insuffisance r\u00e9nale aigue<\/a> sur la survie et le risque de maladie r\u00e9nale chronique. La majorit\u00e9 des travaux viennent de services de soins intensifs ou de r\u00e9animations. Un article r\u00e9cent de JAMA surgery<\/a> montre qu’apr\u00e8s une chirurgie vasculaire le fait d’avoir une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb (IRA) ce n’est pas tr\u00e8s bon sur la survie \u00e0 long terme. Si on s’int\u00e9resse aux r\u00e9sultats de ses actes, pr\u00e9venir l’IRA apr\u00e8s une chirurgie vasculaire semble capital.<\/p>\n Ce travail porte sur plus de 3600 patients. Le fait d’avoir pr\u00e9sent\u00e9 une pouss\u00e9e d’IRA, d\u00e9finie par une augmentation de plus de 24 \u00b5mol\/l de cr\u00e9atinine ou une augmentation de plus de 50% de la valeur de cr\u00e9atinine de base, apr\u00e8s une chirurgie vasculaire majeure est un facteur de risque de mortalit\u00e9 cardiovasculaire \u00e0 long terme (5 et 10 ans) ind\u00e9pendant des variables d’ajustement. 49,4% des patients op\u00e9r\u00e9s ont pr\u00e9sent\u00e9 une IRA. 17,1% des patients avaient une insuffisance r\u00e9nale chronique (DFG <60 ml\/mn). Ces chiffres montrent qu’avoir quelques connaissances de base en n\u00e9phrologie peut \u00eatre tr\u00e8s utile \u00e0 un interne de chirurgie vasculaire.<\/p>\n La figure suivante montre que le fait d’avoir pr\u00e9sent\u00e9 une IRA ou d’avoir une IRC expose au m\u00eame sur-risque (multipli\u00e9 par 2) de mortalit\u00e9 cardiovasculaire \u00e0 5 et 10 ans.<\/p>\n Avoir une IRA alors qu’on a une IRC est encore plus mauvais (*3 du risque), le pire groupe\u00a0 est comme d’habitude celui des patients dialys\u00e9s (ESRD dans la figure), plus de 40% des patients sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s de maladie cardiovasculaire \u00e0 5 ans.<\/p>\n Ce remarquable travail montre qu’il est important dans les services de chirurgie vasculaire de pr\u00e9venir une pouss\u00e9e d’IRA, adaptation des diur\u00e9tiques et des bloqueurs du SRAA, \u00e9viter les injections d’iodes it\u00e9ratives alors que le patient est vide, adaptation des antibiotiques, \u00e9valuation r\u00e9guli\u00e8re de l’\u00e9tat d’hydratation du patient, etc.<\/p>\n Si le patient a pr\u00e9sent\u00e9 malgr\u00e9 tout une pouss\u00e9e d’IRA, instaurer un suivi cardiovasculaire plus strict du fait du haut risque d’\u00e9v\u00e9nements, me parait essentiel.<\/p>\n La question qui se pose est comment une augmentation souvent mod\u00e9r\u00e9e et transitoire de la cr\u00e9atinine entraine ce sur-risque? Est ce juste un marqueur de risque, identifiant des patients avec des r\u00e9serves vasculaires tr\u00e8s limit\u00e9es? Ou est ce que la restitution de la fonction r\u00e9nale se fait pas ad integrum? Il est dommage que nous n’ayons pas les fonctions r\u00e9nales des patients, par exemple, six mois apr\u00e8s la chirurgie vasculaire pour \u00e9valuer si la fonction r\u00e9nale est bien revenue \u00e0 une valeur normale. Il est probable que le DFG seul capture mal le risque CV, comme apr\u00e8s un don vivant<\/a>. Il serait tr\u00e8s int\u00e9ressant de voir si les fonctions tubulaires, comme la s\u00e9cr\u00e9tion de certaines toxines ur\u00e9miques, ne sont pas plus perturb\u00e9es que la fonction glom\u00e9rulaire. Cet article ouvre un champs immense de recherche dans la compr\u00e9hension des complications cardiovasculaires associ\u00e9es \u00e0 l’insuffisance r\u00e9nale. Les services de chirurgie vasculaire sont manifestement des mines d’or pour les n\u00e9phrologues.<\/p>\n Notre devoir de n\u00e9phrologue est d’insister sur le fait que l’IRA n’est pas juste un incident de parcours sans cons\u00e9quence. Toute pouss\u00e9e d’IRA doit \u00eatre, chez des patients avec un capital vasculaire alt\u00e9r\u00e9, vue comme un facteur de risque cardiovasculaire ind\u00e9pendant au m\u00eame titre que l’insuffisance r\u00e9nale chronique. Nous n’avons pas fini de travailler sur les relations entre fonction r\u00e9nale et syst\u00e8me cardiovasculaire. Plus les ann\u00e9es passent, plus je suis convaincu de l’importance d’une collaboration de plus en plus \u00e9troite entre n\u00e9phrologues, cardiologues, m\u00e9decins vasculaires et chirurgiens.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Et pas uniquement pour la cr\u00e9ation des voies d’abords vasculaire pour l’h\u00e9modialyse… Quotidiennement, nous donnons des avis \u00e0 des chirurgiens sur des prises en charge qui pour moi reste de l’ordre de la m\u00e9decine de soins primaires en particulier une … Continuer la lecture ![\"survie](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/survie-AKI_postchir.png\")
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