{"id":4629,"date":"2016-02-14T07:37:57","date_gmt":"2016-02-14T06:37:57","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=4629"},"modified":"2016-02-14T07:37:57","modified_gmt":"2016-02-14T06:37:57","slug":"revolution","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2016\/02\/14\/revolution\/","title":{"rendered":"R\u00e9volution ?"},"content":{"rendered":"

Une des grande obsession du XXI\u00e9 si\u00e8cle est de changer la m\u00e9decine ou de changer les m\u00e9decins. Ce d\u00e9sir remonte \u00e0 plus longtemps mais il attend une acm\u00e9 en ce d\u00e9but de si\u00e8cle. Il ne se passe pas une semaine, un jour sans qu’une soci\u00e9t\u00e9, une start-up, un leader d’opinion (en fran\u00e7ais je vous conseille l’impayable urologue g\u00e9nomicien Laurent Alexandre<\/a>) , une conf\u00e9rence (les TEDmed<\/a> sont de grands moments, vous pouvez m\u00eame combiner les deux<\/a>) ne nous annonce le grand soir<\/a> de la m\u00e9decine. C’est plus qu’un changement qui est pr\u00e9dit mais une R\u00e9volution. Dans le m\u00eame temps, vous trouverez \u00e0 peu pr\u00eat autant de demandes voulant un retour \u00e0 un humanisme m\u00e9dical suppos\u00e9, la figure tut\u00e9laire d\u2019Hippocrate est par\u00e9e de toutes les vertus. Les sommets se trouvent dans la presse r\u00e9gionale, o\u00f9 chacun y va de sa d\u00e9ploration<\/a> de la disparition du m\u00e9decin de famille, sauce jour et nuit avec le sourire. Il est int\u00e9ressant de noter que personne ne veut am\u00e9liorer le soin de fa\u00e7on plus humble et plus r\u00e9aliste, sauf l’indispensable et irritant Winckler\/Zaffran<\/a>. Cette tension entre les r\u00eaves d’une nouvelle m\u00e9decine (de pr\u00e9f\u00e9rence sans m\u00e9decin) et les fantasmes du \u00ab\u00a0c’\u00e9tait tellement mieux avant\u00a0\u00bb (avec le m\u00e9decin esclave) est franchement dr\u00f4le pour peu que nous prennions un peu de recul.<\/p>\n

Pour changer<\/del> r\u00e9volutionner la m\u00e9decine chacun a sa recette, sa petite solution miracle. On passe des r\u00e9seaux sociaux qui vont avec l’intelligence collective am\u00e9liorer le diagnostic, la prise en charge etc, aux promesses de la m\u00e9decine personnalis\u00e9e reposant sur l’analyse du g\u00e9nome et bient\u00f4t l’\u00e9pig\u00e9n\u00e9tique, des start-ups avec leurs business plans h\u00e9rit\u00e9s de la silicon valley qui vont faire disparaitre le m\u00e9decin, aux syst\u00e8mes experts comme Watson d’une petite boite (IBM) r\u00e9pondant \u00e0 toute les questions de l’humanit\u00e9 oh combien insuffisante (tr\u00e8s original quand on a vu 2001 odyss\u00e9e de l’espace), et j’en passe.<\/p>\n

Actuellement, la mode est \u00e0 l’agilit\u00e9 et \u00e0 l’uberisation (allez voir chez Jean marie<\/a> et dominique<\/a>, ils en parlent bien mieux que moi). J’ai lu un article tr\u00e8s amusant<\/a> qui promet la fin de l’AP-HP, de l’AP-HM et des hospices civils de Lyon. Je suis totalement d’accord sur le fait que ces bons vieux \u00e9l\u00e9phants vont peut \u00eatre mourir, malgr\u00e9 une r\u00e9sistance d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9e. Ils ne sont pas \u00ab\u00a0too big to fail\u00a0\u00bb.\u00a0 L’accumulation de poncifs et d’id\u00e9es toutes faites sur la sup\u00e9riorit\u00e9 des mod\u00e8les Uber et Airbnb est tr\u00e8s rafraichissantes. Quand je lis ensuite que le web n’est fait que de lien pair \u00e0 pair, je rigole. Ceci a \u00e9t\u00e9 vrai \u00e0 un moment, dans l’internet \u00e0 une centaine ou millier d’utilisateurs. Actuellement, le r\u00e9seau est marqu\u00e9 par des gens au dessus, quelques individus, des n\u0153uds qui font la pluie et le beau temps sur l’acc\u00e8s \u00e0 l’information comme Google. Si le pair \u00e0 pair \u00e9tait une r\u00e9alit\u00e9, nous n’aurions pas besoin de plate-forme ou d’applications, le fait de d\u00e9l\u00e9guer de fa\u00e7on massive \u00e0 des structures administratives, priv\u00e9es et \u00e0 but lucratif, la recherche d’information ou la mise en relation montre bien que le pair \u00e0 pair n’existe pas. Tout a \u00e9t\u00e9 fait pour le d\u00e9truire ou pour le limiter et \u00e7a continue avec nos jolies lois antiterroristes (applaudies et pl\u00e9biscit\u00e9es par les masses \u00e9clair\u00e9es) qui sont surtout des lois prot\u00e9geant les GAFA. Cet article est un beau sympt\u00f4me d’une technocratie 2.0 \u00e9mergente, son seul but est d’avoir du pouvoir et de l’argent \u00e0 la place d’autres acteurs. Elle souhaite remplacer une forme d’administration centralis\u00e9e et pyramidale par une administration d\u00e9centralis\u00e9e moins pyramidale mais autrement plus angoissante car reposant sur des algorithmes qui d\u00e9pendent uniquement de la volont\u00e9 d’un homme ou d’une poign\u00e9e. Si demain google ou twitter ou facebook d\u00e9cide que vous n’existez plus, ils vous feront disparaitre de la face du web tr\u00e8s facilement, plus d’indexation. De la m\u00eame fa\u00e7on, les services de relations reposent sur une application tr\u00e8s centralis\u00e9e et tr\u00e8s contr\u00f4l\u00e9e, il est facile de virer un utilisateur un peu trop v\u00e9h\u00e9ment ou d\u00e9sirant faire valoir ses droits.<\/p>\n

Je ne sais pas si la disparition des mammouths hospitaliers (d\u00e9sir\u00e9e par tant de personnes, depuis si longtemps qu’on se demande comment ceci existe encore) am\u00e9liorera le soin \u00e0 la population. Ce dont je suis sur c’est que je me m\u00e9fie des personnes qui pour justifier les \u00e9volutions de la soci\u00e9t\u00e9, qu’ils appellent de leur voeux, comme les pseudo-lib\u00e9raux en appelle au march\u00e9, utilise la figure de Darwin. L’\u00e9volution est une r\u00e9alit\u00e9 ind\u00e9niable en biologie. Le darwinisme social est la justification de la loi du plus fort. Il a conduit \u00e0 des pratiques peu recommandables, sauf si on trouve l’eug\u00e9nisme un truc formidable. A quoi sert de soigner les pauvres, les handicap\u00e9s, ces faibles qui doivent disparaitre car ils ne sont pas forts et donc non adapt\u00e9s \u00e0 la survie dans notre monde? J’ai rarement peur mais quand on en appelle \u00e0 Darwin dans le champs des sciences sociales et de l’\u00e9conomie, je commence \u00e0 avoir un peu peur, surtout quand on annonce que c’est pour le bien de la soci\u00e9t\u00e9. Je deviens profond\u00e9ment anti-darwinien. La grandeur de l’humanit\u00e9 en tant qu’esp\u00e8ce est d’avoir transgress\u00e9 la loi naturelle pour prot\u00e9ger ses faibles de la duret\u00e9 du monde. La m\u00e9decine n’existe que pour \u00e7a d’ailleurs, sinon il suffit de voir tout maladie, toute infection comme une marque de la s\u00e9lection naturelle et de respecter le destin pour ne pas limiter la puissance de l’\u00e9volution qui nous am\u00e8nera forc\u00e9ment vers une soci\u00e9t\u00e9 meilleure. C’est peut \u00eatre \u00e7a la vraie r\u00e9volution m\u00e9dicale du XXI\u00e9 si\u00e8cle, faire du darwinisme m\u00e9dical. Je vais m’arr\u00eater sur ce sujet avant de toucher au point godwin, mais je ne peux que conseiller \u00e0 tout ceux tenter d’appliquer les principes de Darwin \u00e0 la soci\u00e9t\u00e9 humaine de se rendre \u00e0 Pirna-Sonnenstein<\/a> et de lire un peu sur le programme Aktion-T4.<\/p>\n

Si je ne crois pas \u00e0 ces r\u00eaves de changements de la m\u00e9decine vendus comme radicaux, je suis sur que les nouvelles technologies vont changer notre fa\u00e7on de voir les maladies et notre mani\u00e8re de les soigner. Je ne suis pas sur que la g\u00e9nomique \u00e0 court terme apportera des solutions massives. Mieux caract\u00e9riser les mutations<\/a> dans une tumeur apporte et apportera certainement des informations importantes pour guider le soin. Par contre, le s\u00e9quen\u00e7age du g\u00e9nome de chaque personne ne va pas faire de la m\u00e9decine personnalis\u00e9e tout de suite. Je crois plus \u00e0 des outils low costs r\u00e9pondant \u00e0 des questions tr\u00e8s simples.\u00a0 Je ne prendrai qu’un exemple r\u00e9cent<\/a>. Dans Nature, un groupe am\u00e9ricain pr\u00e9sente des nouveaux capteurs permettant la mesure en temps r\u00e9el dans la sueur d’un certain nombres d’\u00e9lectrolytes. La validation clinique pr\u00e9sent\u00e9e dans le papier n’est pas tr\u00e8s pertinente \u00e0 mon sens, passons. Ce papier montre la possibilit\u00e9 de mesurer avec une grande fr\u00e9quence la concentration du potassium dans la sueur. Il existe quelques arguments pour penser que cette concentration est un bon reflet de la kali\u00e9mie pour un individu donn\u00e9. Il serait ainsi possible d’avoir sans prise de sang, ni ponction au bout du doigt, plusieurs fois par jour des valeurs de kali\u00e9mie. Ceci est une r\u00e9volution. Nous voyons de fa\u00e7on \u00e9vidente ce qu’un tel outil peut apporter en terme de s\u00e9curit\u00e9 pour le patient avec une insuffisance r\u00e9nale chronique prenant des IEC ou pour le patient insuffisant cardiaque avec de fortes doses de diur\u00e9tiques, adaptation en temps r\u00e9el de l’apport en potassium ou en r\u00e9sines \u00e9changeuses. Il ne s’agit que d’une \u00e9volution. La r\u00e9volution sera l’int\u00e9gration de la multitude des points de plusieurs param\u00e8tres biologiques et physiques. Il est difficile de pr\u00e9dire ce que nous verrons mais ces outils produisant un nombre important de mesures valid\u00e9es cliniquement vont bouleverser notre vision de l’individu, de la maladie et de son traitement. De la m\u00eame fa\u00e7on, la possibilit\u00e9 de mesurer en continu la fr\u00e9quence cardiaque et gr\u00e2ce \u00e0 des algorithmes d’identifier des p\u00e9riodes d’arythmie comme la fibrillation auriculaire (FA) vont\u00a0 changer la face de la rythmologie. Allonger le temps de mesure du rythme cardiaque permet d’identifier plus de patients avec FA paroxystique, que va t il se passer quand nous pourrons poser \u00e0 tout individu un bracelet qui mesurera 24\/24, 7\/7 la fr\u00e9quence cardiaque, pourra l’analyser et dira \u00e0 M. X vous faites, vous avez fait une \u00e9pisode de FA.\u00a0 Que devrons nous faire ? Donner des anticoagulants d\u00e8s le premier \u00e9pisode, attendre le deuxi\u00e8me ou le troisi\u00e8me. Nous n’en savons rien. La vraie r\u00e9volution m\u00e9dicale viendra de ces outils connect\u00e9s qui multiplierons les points \u00e0 un niveau inimaginable et qui avec des traitements algorithmiques donneront une nouvelle information sur l’individu et probablement red\u00e9finiront le champs nosologique. Honn\u00eatement je ne sais pas ce que ceci va donner, \u00e9tant optimiste j’y vois une possibilit\u00e9 d’am\u00e9lioration de la prise en charge des patients. On peut craindre une augmentation de la d\u00e9couverte de variations autour de la normale dont nous ne saurons pas faire grand chose, sauf quelques charlatans bien intentionn\u00e9s. Nous rentrons dans une terra incognita de la connaissance. Choisir de faire de la m\u00e9decine en 2016 est une bonne id\u00e9e car l’aventure ne m’a jamais parue aussi excitante. Nous allons avoir des outils formidables pour mieux comprendre, pour les usages, nous devons les forger avec une approche scientifique englobant patients et m\u00e9decins.<\/p>\n

Plut\u00f4t que changer la m\u00e9decine, je voudrais changer les maladies pour plus de pr\u00e9cision, plus de justesse dans le d\u00e9coupage nosologique tenant compte de la biologie de la personne atteinte mais aussi de ses conditions de vie, des ses pr\u00e9f\u00e9rences. La m\u00e9diation humaine aura une place importante. Le but de nos gadgets est de nous donner plus de temps pour entendre ce qu’ils ne pourront pas nous dire de la personne en face de nous. Je me trompe surement mais ce n’est pas tr\u00e8s grave.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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