Il y a quelques temps sur le petit oiseau bleu, j’ai lu des choses qui m’ont un peu d\u00e9rang\u00e9 sur la probl\u00e9matique de la d\u00e9cision. Je ne me souviens plus exactement de quoi il s’agit. Il me semble qu’une personne avait dit qu’il ne fallait pas dire \u00ab\u00a0nos patients\u00a0\u00bb car c’\u00e9tait paternaliste. J’avais trouv\u00e9 \u00e7a un peu ridicule comme tout politiquement correct pouss\u00e9 \u00e0 l\u2019extr\u00eame peut l\u2019\u00eatre. Plus grave, ceci focalise sur le terme et fait passer le reste du message \u00e0 la trappe, ce qui est dommage. L’autre partie du discours sur le partage de la d\u00e9cision avec le patient \u00e9tait pertinente et int\u00e9ressante. J’ai cru remarqu\u00e9 que certains trouvaient que le partage de d\u00e9cision avec le patient pouvait \u00eatre vu comme une perte de temps. Je comprends les deux positions. Le plus souvent nous devons respecter les souhaits du patient. Parfois nous devons malheureusement savoir passer outre ses d\u00e9sirs pour son bien.<\/p>\n
Le ch\u0153ur \u00ab\u00a0des d\u00e9fenseurs du droit des patients \u00e0 tout choisir par lui m\u00eame\u00a0\u00bb va me tomber dessus. Ceux qui pense qu’il faut toujours respecter religieusement ce que veux le patient m\u00eame si ceci doit le conduire \u00e0 son d\u00e9c\u00e8s vont me ha\u00efr.<\/p>\n
Depuis l’\u00e9criture de cette introduction, la bourrasque \u00ab\u00a0brute\u00a0\u00bb souffle. J’ai bien aim\u00e9 la note de C. Lehmann<\/a>. Ce matin Stockholm a fait une note int\u00e9ressante<\/a> avec un peu d’histoire de patients dedans. J’aime bien, m\u00eame si je ne suis pas d’accord avec tout. Je ne vais pas en rajouter. Juste pour finir sur le sujet du bouquin qui fait p\u00e9ter les c\u00e2bles \u00e0 la twittosph\u00e8re. L’auteur est engag\u00e9 dans une spirale, comme une certaine association.<\/a> Pour exister sur le march\u00e9 de la d\u00e9nonciation, il n’y a que l’escalade, pour attirer le journaliste et exciter le chaland. Si on sort du scandale, il n’y a rien. On disparait du paysage m\u00e9diatique et quand on vit (je ne parle m\u00eame pas financi\u00e8rement mais au niveau de l’\u00e9go) de \u00e7a, ce n’est pas possible. Cette parenth\u00e8se achev\u00e9e, je reprends le cours de cette note.<\/p>\n Je suis un m\u00e9decin de base. Je n’ai jamais suivi de cours d’\u00e9thique et je n’en suivrai jamais. Je n’ai jamais fait de philosophie, sauf en terminale, et je n’en ferai plus jamais. La seule chose que j’aime, ceux sont les histoires. Je vais essayer d’illustrer mon propos par deux histoires. Les deux patientes sont mortes depuis un certain temps, je ne peux pas leur demander leur consentement (\u00e7a commence mal). Elles ne seront pas reconnaissables.<\/p>\n J’\u00e9tais jeune CCA. Je m’occupais d’une salle un peu lourde sans interne de sp\u00e9cialit\u00e9. Je passais pas mal de temps sur mon lieu de travail. Nous avions dans les lits une patiente assez jeune venant d’outre-m\u00e9diterran\u00e9e. Une patiente tr\u00e8s simple et tr\u00e8s compliqu\u00e9e. Tr\u00e8s simple, insuffisance r\u00e9nale chronique terminale d’origine ind\u00e9termin\u00e9e sans aucune comorbidit\u00e9. Tr\u00e8s compliqu\u00e9e de part un refus de la dialyse qui la conduisait \u00e0 refuser la cr\u00e9ation d’une fistule art\u00e9rio-veineuse ou la pose d’un cath\u00e9ter permanent. Elle d\u00e9barquait r\u00e9guli\u00e8rement aux urgences, train\u00e9e par son mari, car elle allait mal. Nous la r\u00e9cup\u00e9rions dans le service, lui posions un cath\u00e9ter, elle dialysait quelques fois et elle disparaissait. Elle revenait, soit f\u00e9brile avec le cath\u00e9ter ouvert et crade, soit ur\u00e9mique au dernier degr\u00e9. Les espaces libres entre les venues aux urgences se raccourcissaient. Elle \u00e9tait hospitalis\u00e9e cette fois ci pour une septic\u00e9mie \u00e0 staphylocoque dor\u00e9. Changement de tuyau, dialyse, antibiotique, am\u00e9lioration initiale du syndrome f\u00e9brile et puis reprise de la fi\u00e8vre, changement de cath\u00e9ter, \u00e9cho c\u0153ur, pas d’endocardite, toujours de la fi\u00e8vre malgr\u00e9 les bons antibiotiques. Elle ne se plaignait de rien et ne voulait que sortir.<\/p>\n Le mari, la fait sortir contre notre avis, elle revient 48 heures plus tard frissonnante et manifestement septique. Examen clinique, pas de point d’appel \u00e9vident et toujours la litanie de \u00ab\u00a0je ne veux pas rester\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0j’ai les enfants, les enfants\u00a0\u00bb. Le mari ne voulait plus la r\u00e9cup\u00e9rer: \u00ab\u00a0Elle ne s’occupe pas des enfants car elle ne va pas bien\u00a0\u00bb. Nous la gardons.<\/p>\n Le lendemain matin, une aide soignante vient me voir et me dit: \u00ab\u00a0Tu sais la dame, elle bouge pas bien ses jambes.\u00a0\u00bb. Effectivement, les gambettes c’est pas \u00e7a. Elle n’arrive plus \u00e0 marcher, elle a toujours 41\u00b0 de fi\u00e8vre et veux toujours sortir. Direction le scanner pour v\u00e9rifier ses petites vert\u00e8bres. Le diagnostic tombe, \u00e9vident, spondylodiscite avec compression m\u00e9dullaire. Allo les neurochirurgiens, indication formelle de laminectomie en urgence et surtout qu’elle ne se l\u00e8ve pas, sinon elle ne remarchera jamais. Nous organisons la petite s\u00e9ance de dialyse, apr\u00e8s une n\u00e9gociation \u00e9videmment, avant le bloc car 6 mmol\/l de kali\u00e9mie. Je lui explique qu’elle doit se faire op\u00e9rer. Elle ne dit rien. Je conclus, qui ne dit mot consent. Nous appelons le SAMU pour le transfert, ils arrivent, et l\u00e0 catastrophe, elle ne veut plus se faire op\u00e9rer et d\u00e9cide de se lever. Elle s’effondre. Nous la remettons sur le brancard, elle hurle: \u00ab\u00a0je veux pas, je veux pas\u00a0\u00bb. Elle ne bouge plus du tout ses jambes. Nous discutons pendant une demie-heure, rien, t\u00eate dure de sortie. Elle refuse, elle veut voir ses enfants, pr\u00e9parer le repas. Le sepsis vient \u00e0 mon secours, une magnifique d\u00e9charge bact\u00e9rienne, elle chute sa tension, ce qui a le m\u00e9rite de la calmer. Nous la remplissons et en accord avec moi-m\u00eame, je l’envoie au bloc. Elle sera op\u00e9r\u00e9e avec succ\u00e8s et apr\u00e8s 4 mois dans l’unit\u00e9, elle remarchera. La suite est une autre histoire.<\/p>\n J’ai \u00e9t\u00e9 une brute. J’ai forc\u00e9 une patiente \u00e0 se faire op\u00e9rer alors qu’elle ne voulait. Je reste convaincu du bien fond\u00e9 de ma position \u00e0 ce moment. Si c’\u00e9tait \u00e0 refaire, je referai probablement la m\u00eame chose. Ce genre d’histoire vous donne un sentiment de puissance. La puissance de celui qui sait mieux que l’autre ce qui est bien pour lui. Le risque est de s’enfermer la dedans et de prendre syst\u00e9matiquement une position paternaliste et autoritaire. C’est tr\u00e8s tentant et probablement rassurant. Heureusement la vie et surtout la clinique nous rappelle que les attitudes syst\u00e9matiques ne sont pas toujours tr\u00e8s bonnes. L’\u00e9thique n’est pas une position morale mais une position pragmatique s’adaptant au contexte, \u00e0 la situation, \u00e0 la personne.<\/p>\n Ma deuxi\u00e8me histoire arrive quelques mois plus tard. Je suis de garde, il est tard quand les urgences m’appellent. Une femme de 75 ans amen\u00e9 par les pompiers apr\u00e8s un appel de l’infirmi\u00e8re en raison d’un essoufflement avec 1000 \u00b5mol\/l de cr\u00e9atinin\u00e9mie et surtout une bicarbonat\u00e9mie autour de 8 mmol\/l. Je vais la voir, je d\u00e9brouille l’histoire et je la r\u00e9cup\u00e8re aux soins intensifs. Elle a une insuffisance r\u00e9nale chronique ancienne. Elle refuse de dialyser. Elle a toujours refus\u00e9 et elle refuse encore. Il est deux heures ou trois heures du matin. Elle ne va pas bien, tension moyenne malgr\u00e9 remplissage. Elle commence \u00e0 avoir un peu de flotte dans les poumons. L’acidose ne se corrige pas malgr\u00e9 la perfusion de bicarbonates. Je suis coinc\u00e9. Il faut qu’elle dialyse sinon \u00e7a ne va pas durer longtemps. J’explique calmement, elle refuse toujours. Je suis emb\u00eat\u00e9 de prendre la d\u00e9cision de limitation seul avec elle sans en avoir discut\u00e9 plus longuement. Il faudrait juste faire une s\u00e9ance maintenant pour passer le cap et en discuter tranquillement le lendemain. Elle refuse. Je ne supporte pas l’id\u00e9e de la laisser mourir devant moi, ce soir, \u00e0 ce moment de la vie<\/a>. Je parle encore, j’explique, j’insiste, je lui raconte ma vie, j’ai les larmes aux yeux. Apr\u00e8s une demie heure, elle c\u00e8de. Je suis \u00e9puis\u00e9, heureusement le cath\u00e9ter est facile \u00e0 poser. Elle dialyse et s’am\u00e9liore vite. Le lendemain, elle va en salle, o\u00f9 je vais m’occuper d’elle. Je suis \u00e0 la fois fier et coupable. Fier de lui avoir permis de vivre, honteux d’avoir utilis\u00e9 des arguments qui n’avaient rien \u00e0 faire l\u00e0. Apr\u00e8s cet unique essai, elle refusera toute nouvelle s\u00e9ance de dialyse. Nous l’enverrons avec son accord dans une structure de soins palliatifs, o\u00f9 elle vivra presque quatre mois avant de mourir d’insuffisance r\u00e9nale chronique terminale comme elle le souhaitait. J’ai rallong\u00e9 sa vie de quatre mois.<\/p>\n Je me suis tromp\u00e9. Je m’en veux toujours d’avoir fait ce que j’ai fait. Il n’y avait pas de violence physique mais des mots qui l’ont fait c\u00e9der contre son opinion. J’ai eu tort. Il fallait accepter sa d\u00e9cision. L’aider \u00e0 mourir le plus dignement possible ce soir l\u00e0. Je n’avais pas les ressources psychiques \u00e0 ce moment l\u00e0, pour affronter cette fin de vie. Je regrette encore dix ans plus tard. Je ne referai plus du tout de cette fa\u00e7on. Je surmonterai mon angoisse pour accepter cette d\u00e9cision. Ce n’est pas facile de voir quelqu’un mourir car il refuse un soin qui est au centre de sa formation. Nous devons l’accepter.<\/p>\n Ces deux histoires illustrent la difficult\u00e9 de la d\u00e9cision m\u00e9dicale, l’importance capitale mais aussi les limites de la d\u00e9cision partag\u00e9e. Le consentement peut aussi \u00eatre arrach\u00e9. L’exercice clinique est difficile. Il nous interroge, il nous remue, il r\u00e9siste au pr\u00eat \u00e0 penser, \u00e0 l’automatisme. Nous devons nous adapter \u00e0 la personne en face de nous, comprendre ses forces, ses fragilit\u00e9s, ses questions, identifier les non dits, comprendre certaines choses derri\u00e8re les mots<\/a>. Il n’y a rien de plus difficile et de plus \u00e9puisant que la clinique. Savoir changer de personnage en fonction de la personne en face de nous, s’adapter, s’adapter, encore s’adapter \u00e0 autrui, \u00e0 la situation. Cette rencontre passionnante est une aventure o\u00f9 la confiance joue un r\u00f4le primordial.<\/p>\n Dans la rencontre asym\u00e9trique qu’est la clinique, nous sommes du bon cot\u00e9, nous ne devons jamais l’oublier.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Il y a quelques temps sur le petit oiseau bleu, j’ai lu des choses qui m’ont un peu d\u00e9rang\u00e9 sur la probl\u00e9matique de la d\u00e9cision. Je ne me souviens plus exactement de quoi il s’agit. Il me semble qu’une personne … Continuer la lecture