{"id":5408,"date":"2017-02-23T12:06:12","date_gmt":"2017-02-23T11:06:12","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=5408"},"modified":"2017-02-23T16:08:54","modified_gmt":"2017-02-23T15:08:54","slug":"la-science-pour-lutter-contre-notre-faineantise-intellectuelle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2017\/02\/23\/la-science-pour-lutter-contre-notre-faineantise-intellectuelle\/","title":{"rendered":"La science pour lutter contre notre fain\u00e9antise intellectuelle et iod\u00e9e"},"content":{"rendered":"

Identifier une cause d’insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce n’est pas chose facile, la boite \u00e0 outil pour y arriver est l\u00e0<\/a>. J’en profite pour rappeler que la premi\u00e8re cause est fonctionnelle, le patient pr\u00e9sente une hypovol\u00e9mie ou prend des m\u00e9dicaments modifiant l’h\u00e9modynamique intrar\u00e9nale. Pour ceux qui veulent une d\u00e9finition de l’insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce, c’est l\u00e0<\/a>.<\/p>\n

Je rappelle ma d\u00e9marche pour le diagnostic d’une augmentation de la cr\u00e9atinine ou presque toute la n\u00e9phrologie en un arbre d\u00e9cisionnel. Qui osera dire que cette sp\u00e9cialit\u00e9 est difficile.<\/p>\n

\"\"<\/a>Quand nous avons un appel pour une pouss\u00e9e d’insuffisance r\u00e9nale aigue (IRA), une des premi\u00e8res questions pour un patient hospitalis\u00e9 est \u00ab\u00a0est ce qu’il a re\u00e7u une injection de produits de contraste iod\u00e9s (PCI)?\u00a0\u00bb Il a \u00e9t\u00e9 sugg\u00e9r\u00e9 que l’iode \u00e9tait la troisi\u00e8me cause d’IRA. Quand il y a eu soit un scanner, soit une coronarographie, et une tableau urinaire compatible nous nous contentons souvent de ce diagnostic de n\u00e9phropathie aux PCI. Depuis deux papiers importants<\/a>, ma conviction dans l’existence de cette entit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 fortement \u00e9branl\u00e9e. La paresse dominant mon cerveau, je sers encore ce diagnostic r\u00e9guli\u00e8rement. Deux nouveaux articles viennent conforter mes doutes dans l’existence de cette pathologie.<\/p>\n

Le premier a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 dans JASN 653.full<\/a>. Il s’agit de l’analyse de plus de 8 millions de patients hospitalis\u00e9s comparant les patients ayant re\u00e7u une injection de produits de contraste iod\u00e9s \u00e0 ceux n’en ayant pas re\u00e7u et leur risque respectif de d\u00e9velopper une insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce. Le r\u00e9sultat principal est pr\u00e9sent\u00e9 dans ce tableau.<\/p>\n

\"\"<\/a>L’injection de PCI ne semble pas \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une augmentation du risque d’insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce sur l’ensemble de la cohorte, apr\u00e8s en fonction des comorbidit\u00e9s, il est observ\u00e9 des diff\u00e9rences. Ces donn\u00e9es sont int\u00e9ressantes. Je retiens surtout qu’injecter un PCI \u00e0 une pancr\u00e9atite est\u00a0 associ\u00e9 \u00e0 une franche augmentation du risque d’IRA (un doublement), pour sourire regardez le syndrome coronarien aigu, ici l’iode prot\u00e8ge, amusant non. Pour le reste les diff\u00e9rences vont dans tous les sens et sont relativement peu importantes en terme d’augmentation du risque. Le risque d’insuffisance r\u00e9nale aigue apr\u00e8s injection de produits de contraste iod\u00e9s est ainsi tr\u00e8s modeste pour ne pas dire inexistant. Ces donn\u00e9es confortent les r\u00e9sultats pr\u00e9c\u00e9demment observ\u00e9s par des radiologues.<\/p>\n

\"\"<\/a>La figure qui m’a le plus int\u00e9ress\u00e9 dans l’article est celle ci, elle reprend juste visuellement les donn\u00e9es de la table 2, donc de peu d’int\u00e9r\u00eat, mais si parlante.<\/p>\n

\"\"<\/a>Cet article nous montre qu’avant de nous contenter du diagnostic de n\u00e9phropathie aux PCI nous devons absolument envisager les autres diagnostics en particulier l’hypovol\u00e9mie qu’elle soit r\u00e9elle ou efficace.<\/p>\n

Le deuxi\u00e8me article a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 dans le Lancet 1-s2.0-S0140673617300570-main<\/a>. Il est accompagn\u00e9 d’un \u00e9ditorial d’une rare mauvaise foi 1-s2.0-S0140673617305408-main<\/a>. Cet article veut r\u00e9pondre \u00e0 la question: \u00ab\u00a0est il utile de pr\u00e9parer (en leur perfusant du s\u00e9rum physiologique) les patients avec un d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire entre 30 et 60 ml\/mn\/1,73m2 et des facteurs de risque de d\u00e9velopper une IRA (en particulier prise de diur\u00e9tique, pr\u00e8s de 50% des patients) qui vont recevoir un produits de contraste iod\u00e9?\u00a0\u00bb Les auteurs ont\u00a0 r\u00e9alis\u00e9 un essai clinique randomis\u00e9 monocentrique de non inf\u00e9riorit\u00e9 en ouvert comparant hydratation et pas d’hydratation. 660 patients ont \u00e9t\u00e9 inclus, 603 sont analysables. La d\u00e9finition de l’insuffisance r\u00e9nale est une augmentation de 44 \u00b5mol\/l entre J2 et J6. Le r\u00e9sultat est sans appel. La m\u00eame fr\u00e9quence d’IRA est observ\u00e9e entre les deux groupes, le risque est faible 2,6-2,7%.<\/p>\n

\"\"<\/a>Formellement, ne pas perfuser avec du s\u00e9rum physiologique un patient avec un DFG entre 30 et 60 n’est pas inf\u00e9rieur en terme de risque de survenue d’une IRA \u00e0 le perfuser. En terme \u00e9conomique, l’attitude ne pas perfuser du s\u00e9rum physiologique est rentable. Il faut noter qu’il y a aussi bien des injections intraveineuses qu’art\u00e9rielles de produits de contraste iod\u00e9s.<\/p>\n

A plus long terme, l’hydratation ne montre plus d’int\u00e9r\u00eat mais elle est associ\u00e9e \u00e0 plus d’effets secondaires.<\/p>\n

\"\"<\/a>Cet article est important pour le responsable d\u2019h\u00f4pital de jour que je suis. Il sous entend que nous pouvons sans trop d’angoisse \u00e9viter de perfuser du s\u00e9rum physiologique ou des bicarbonate \u00e0 nos patients avec un DFG entre 30 et 60 ml\/mn\/1,73m2. Je le trouve tr\u00e8s bien fait comme souvent ces papiers n\u00e9erlandais. Il va faire hurler et couler beaucoup d’encre. Un article seul ne doit pas faire changer nos pratiques, associ\u00e9 aux donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques, il montre que notre propension \u00e0 porter par exc\u00e8s des diagnostics de n\u00e9phropathie aux PCI doit \u00eatre un peu r\u00e9fr\u00e9n\u00e9, surtout quand le patient d\u00e9grade de fa\u00e7on tr\u00e8s importante et a besoin de dialyse.<\/p>\n

Pour ma part, pour ces patients entre 30 et 60\u00a0ml\/mn\/1,73m2 de DFG, je continuerai \u00e0 leur conseiller d’arr\u00eater les diur\u00e9tiques avant l’injection de produits de contraste iod\u00e9s, \u00e0 manger sal\u00e9 et \u00e9ventuellement boire du vichy. J’aurai tendance \u00e0 ne plus les pr\u00e9parer, du moins pour les patients vus par moi. En terme d’avis t\u00e9l\u00e9phonique, je continuerai \u00e0 conseiller le remplissage avec du s\u00e9rum physiologique simplement car je ne fais grande confiance \u00e0 l’\u00e9valuation de l’\u00e9tat d’hydratation par d’autres que moi.<\/p>\n

Pour les patients \u00e0 moins de 30\u00a0ml\/mn\/1,73m2 de DFG, il faut continuer \u00e0 pr\u00e9parer comme recommander. Mais il ne faut pas craindre l’injection de PCI si elle est n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Nous avons besoin de travaux compl\u00e9mentaires pour d\u00e9terminer si l’injection de produits de contraste iod\u00e9s est associ\u00e9e ou non au risque d’insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce. La seule fa\u00e7on de r\u00e9pondre serait un essai randomis\u00e9 comparant scanner inject\u00e9 contre non inject\u00e9 chez des patients ayant besoin d’une imagerie. Le design n’est pas forc\u00e9ment facile. Ce serait un tr\u00e8s beau travail \u00e0 mener. Nous avons toutes les donn\u00e9es pour faire un calcul d’effectif. L’ensemble de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale b\u00e9n\u00e9ficierait de la r\u00e9alisation d’un tel travail.<\/p>\n

L’exemple de la n\u00e9phropathie aux produits de contraste iod\u00e9s et des questions que nous nous posons \u00e0 son sujet est symbolique de la puissance de la science. Elle permet de remettre en cause des id\u00e9es profond\u00e9ment ancr\u00e9es dans nos t\u00eates, voir qui sont devenus des dogmes. Qui aurait dit il y a 20 ans qu’on se poserait la question \u00ab\u00a0Est ce qu’une injection de PCI est n\u00e9phrotoxique?\u00a0\u00bb Faire de la recherche en g\u00e9n\u00e9rant des hypoth\u00e8ses, produire des donn\u00e9es et les analyser de fa\u00e7on pertinente permet de faire avancer la connaissance. Les implications sont importantes, comprendre un ph\u00e9nom\u00e8ne permet de mieux prendre en charge les patients. Ce que j’aime est qu’il s’agit d’un processus permanent de remise en question, de doute. Nous ne pouvons, nous ne devons jamais nous reposer et toujours aller plus loin dans la compr\u00e9hension du monde. Seule la d\u00e9marche scientifique permet cette compr\u00e9hension. Les r\u00e9sultats obtenus doivent toujours \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s avec humilit\u00e9, car demain un nouveau chercheur pourra d’un revers d’exp\u00e9riences tout remettre en cause. Les \u00e9vidences d’aujourd’hui seront peut \u00eatre fausses demain, mais je n’y pr\u00eaterais attention que si c’est le fruit d’une d\u00e9marche scientifique rigoureuse et honn\u00eate.<\/p>\n

La science est belle, elle nous force \u00e0 utiliser notre cerveau, ce qui reste la plus belle de toutes les activit\u00e9s humaines. Il faut toujours chercher \u00e0 comprendre contrairement \u00e0 ce qu’\u00e0 pu dire un premier ministre fran\u00e7ais<\/a>. Rejetons les dogmes, le pr\u00eat \u00e0 penser, ne c\u00e9dons pas \u00e0 la facilit\u00e9 des arguments fallacieux<\/a> de l’anti-science qui reviennent si fort actuellement. R\u00e9fl\u00e9chir, penser, partager, voici un beau triptyque qui pourrait \u00eatre le c\u0153ur d’un projet de soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Identifier une cause d’insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce n’est pas chose facile, la boite \u00e0 outil pour y arriver est l\u00e0. J’en profite pour rappeler que la premi\u00e8re cause est fonctionnelle, le patient pr\u00e9sente une hypovol\u00e9mie ou prend des m\u00e9dicaments modifiant l’h\u00e9modynamique … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":true,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,61],"tags":[15,1616,221,161,2005,2007,2006],"class_list":["post-5408","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","category-science","tag-insuffisance-renale-aigue","tag-iode","tag-ira","tag-nephrologie-2","tag-nephropathie-iode","tag-pci","tag-produits-de-contraste-iodes"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-1pe","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5408","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5408"}],"version-history":[{"count":8,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5408\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5425,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5408\/revisions\/5425"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5408"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=5408"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=5408"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}