{"id":5815,"date":"2018-08-14T15:35:25","date_gmt":"2018-08-14T14:35:25","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=5815"},"modified":"2018-08-14T15:35:34","modified_gmt":"2018-08-14T14:35:34","slug":"grandeurs-et-decadences-de-lavis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2018\/08\/14\/grandeurs-et-decadences-de-lavis\/","title":{"rendered":"Grandeurs et d\u00e9cadences de l’avis"},"content":{"rendered":"\n

L’avis n\u00e9phrologique est un exercice difficile, comme tout avis, surtout dans un h\u00f4pital comme le mien avec de multiples sites. Bien souvent nous ne voyons que les bilans et \u00e9coutons les histoires que l’on veux bien nous raconter. L’informatisation a chang\u00e9 sa pratique. Le dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 permet d’avoir acc\u00e8s \u00e0 tout. Ceci est tr\u00e8s pratique pour v\u00e9rifier certaines petites approximations. Depuis quelques mois, nous avons mis en place un outil de demande d’avis qui passe par l’intranet de la structure. Mon id\u00e9e \u00e9tait de r\u00e9duire les coups de t\u00e9l\u00e9phone et de forcer nos interlocuteurs \u00e0 nous donner plus d’informations pertinentes. Je ne sais pas encore si cet outil r\u00e9pond \u00e0 mes attentes. Je ferai un bilan \u00e0 400 demandes.<\/p>\n\n\n\n

J’avais r\u00e9dig\u00e9 une petite boite \u00e0 outils<\/a> \u00e0 l’usage du non n\u00e9phrologue pour savoir que faire devant une cr\u00e9atinine augment\u00e9e et bien amorcer la discussion avec le rognonologue. Rares sont ceux qui l’ont lus, \u00e0 mon grand d\u00e9sespoir. Comme enseignant, la r\u00e9ponse aux avis me fait toujours penser que je suis nul. Nous n’avons manifestement pas r\u00e9ussi \u00e0 faire passer quelques messages simples. Aujourd’hui, j’aimerai juste vous rappeler que si vous demandez des examens, en particulier biologiques, le minimum est de savoir les interpr\u00e9ter et parfois juste d’en tenir compte.<\/p>\n\n\n\n

Je vais vous faire partager les deux avis de la fin de matin\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

Le premier est une hyponatr\u00e9mie. Depuis plusieurs jours, malgr\u00e9 restriction hydrique, apport de sel, la natr\u00e9mie ne remonte pas. En cette veille de jour f\u00e9ri\u00e9, il fallait un avis n\u00e9phrologique pour corriger ce ionogramme rebelle. L’avis est bien r\u00e9dig\u00e9, il y a m\u00eame un ionogramme urinaire et une ur\u00e9e urinaire pour calculer l’osmolalit\u00e9 urinaire. L’\u00e9tat d’hydratation du secteur extra-cellulaire est donn\u00e9e, tout va bien. La vie est belle. Je ne crois que ce que je vois alors je regarde le bilan.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Il y a bien une hyponatr\u00e9mie. Je n’ai pas besoin d’aller regarder l’osmolalit\u00e9 urinaire pour r\u00e9pondre. Et oui, sous vos yeux \u00e9bahis, je sors ma calculette<\/a> pour corriger la natr\u00e9mie en fonction de la glyc\u00e9mie (ici en mmol\/l) qui est\u00a0 \u00e9lev\u00e9e. La natr\u00e9mie corrig\u00e9e est de 135 mmol\/l, normale, d’un coup de calculateur magique, \u00e0 d\u00e9faut de baguette, je viens de gu\u00e9rir une patiente d’une hyponatr\u00e9mie. Je suis un grand soignant. Depuis 3 jours, il y a une natr\u00e9mie basse avec une glyc\u00e9mie toujours aussi \u00e9lev\u00e9e. Le conseil sera de donner un peu d’insuline. La natr\u00e9mie avant l’introduction de la nutrition parent\u00e9rale probablement responsable du d\u00e9s\u00e9quilibre glyc\u00e9mique est la suivante.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Normale. Devant toute hyponatr\u00e9mie surtout peu importante, il faut penser \u00e0 regarder la glyc\u00e9mie, la protid\u00e9mie et la triglycerid\u00e9mie. Vous \u00e9viterez le rire narquois mais bienveillant du n\u00e9phrologue.<\/p>\n\n\n\n

\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/Diapositive7.png\"\/<\/figure>\n\n\n\n

Le deuxi\u00e8me avis concerne l’apparition d’une insuffisance r\u00e9nale. Un homme hospitalis\u00e9 pour des \u0153d\u00e8mes diffus qui pr\u00e9sente effectivement une cr\u00e9atinin\u00e9mie \u00e9lev\u00e9e. Il ne m’est donn\u00e9 ni ionogramme urinaire, ni imagerie r\u00e9nale, ni ur\u00e9e urinaire, ni cr\u00e9atininurie, ni prot\u00e9inurie, juste \u00ab\u00a0la cr\u00e9at est haute et il est pas sec car plein d\u2019\u0153d\u00e8mes\u00a0\u00bb. Petite irritation, probablement expliqu\u00e9e par mon estomac vide. Par acquis de conscience avant d’aller me sustenter, je regarde le bilan.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

L’insuffisance r\u00e9nale est effectivement s\u00e9v\u00e8re, un coup d\u2019\u0153il et le sentiment d’urgence est l\u00e0. Je ne sais pas comment expliquer cette sensation de devoir faire quelque chose vite pour cette personne. La raison est \u00e9vidente. Je vous laisse r\u00e9fl\u00e9chir. Je cherche plus de donn\u00e9es dans la biologie. Je vois qu’il a \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9 moins d’un mois avant pour malaise. Je vais jeter un petit coup d\u2019\u0153il, j’ai moins faim. Bilan d’il y a 20 jours. <\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

La fonction r\u00e9nale n’\u00e9tait pas parfaite \u00e0 ce moment l\u00e0, d’ailleurs dans le compte rendu de sortie, il \u00e9tait conseill\u00e9 de \u00ab\u00a0bilanter\u00a0\u00bb cette insuffisance r\u00e9nale. Je d\u00e9roule le bilan qui avait d\u00e9j\u00e0 pas mal \u00ab\u00a0bilanter\u00a0\u00bb la cr\u00e9atinine haute.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Je d\u00e9couvre, avec joie et stupeur, une analyse d’urine. La prot\u00e9inurie est donn\u00e9e ici en g\/l. Il ne sera fait aucunement mention dans le compte rendu du fait que ce patient pr\u00e9sente une prot\u00e9inurie massive. Malheureusement pour ce r\u00e9sultat biologique, il n’\u00e9tait pas surlign\u00e9 en rose pour signaler son anormalit\u00e9. Vous voyez la stupidit\u00e9 de ces logiciels qui souligne une ur\u00e9e urinaire et pas une prot\u00e9inurie massive. Il y a forc\u00e9ment un impact, c’est pas rose, c’est pas grave… Ces pseudos aides emp\u00eachent d’analyser correctement les bilans. Il faut tout regarder que ce soit marqu\u00e9 d’une petite \u00e9toile ou pas.<\/p>\n\n\n\n

J’appelle l’interne qui avait d\u00e9pos\u00e9 l’avis pour r\u00e9cup\u00e9rer rapidement ce patient. Comme vous pouvez le voir, il a un syndrome n\u00e9phrotique (prot\u00e9inurie massive et hypoalbumin\u00e9mie) associ\u00e9 \u00e0 une insuffisance r\u00e9nale rapidement progressive. Le diagnostic le plus probable est celui d’un my\u00e9lome multiple compliqu\u00e9 d’une amylose. La dissociation entre protid\u00e9mie normale et hypoalbumin\u00e9mie est tr\u00e8s \u00e9vocatrice de la pr\u00e9sence d’une gammapathie monoclonale. J’esp\u00e8re que nous n’arriverons pas trop tard pour sauver un peu de sa fonction r\u00e9nale. J’aimerai me tromper de diagnostic. <\/p>\n\n\n\n

Ces deux avis illustrent bien l’importance d’une d\u00e9marche raisonn\u00e9e et surtout d’analyser toutes les donn\u00e9es. Si vous demandez un examen biologique, vous devez l’interpr\u00e9ter et en tenir compte sinon il \u00e9tait inutile. La glyc\u00e9mie \u00e9lev\u00e9e si on ne la traite pas pourquoi la demander et la redemander. La prot\u00e9inurie abondante pourquoi ne rien en faire et dire qu’il faudrait faire le bilan de l’insuffisance r\u00e9nale alors qu’un gros morceau est d\u00e9j\u00e0 fait.<\/p>\n\n\n\n

Le premier avis m’avait fait sourire, le deuxi\u00e8me m’attriste. N’ayez pas peur de la n\u00e9phrologie, n’ayez pas peur de r\u00e9fl\u00e9chir, vous prendrez du plaisir \u00e0 comprendre les bilans biologiques, \u00e0 deviner derri\u00e8re les chiffres, un diagnostic, une histoire. Il faut prendre du temps, s’astreindre \u00e0 l’analyse et un jour \u00e7a devient un automatisme, en attendant soyez vigilant.<\/p>\n\n\n\n

Pour me remettre de ces nouveaux \u00e9checs \u00e9ducationnels, un petit conseil musical, le tr\u00e8s chouette The return de Kamaal Williams<\/a>.<\/p>\n\n\n