{"id":5895,"date":"2018-11-29T18:17:19","date_gmt":"2018-11-29T17:17:19","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=5895"},"modified":"2018-11-29T18:17:31","modified_gmt":"2018-11-29T17:17:31","slug":"des-tests-paracliniques-encore-des-tests-toujours-plus-de-tests-pourquoi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2018\/11\/29\/des-tests-paracliniques-encore-des-tests-toujours-plus-de-tests-pourquoi\/","title":{"rendered":"Des tests paracliniques, encore des tests, toujours plus de tests, pourquoi ?"},"content":{"rendered":"\n

Le BMJ est un journal que je ne me lasse pas de lire. Je conseille \u00e0 toutes et tous de lire cet excellent article<\/a> sur l’\u00e9volution de la prescription des tests biologiques et d’imagerie de 2000 \u00e0 2016 au Royaume-uni.<\/p>\n\n\n\n

Les auteurs ont analys\u00e9 une base de donn\u00e9es couvrant 7% de la population britannique, la CPRD. Il s’agit de personnes inscrites chez le GP (m\u00e9decin traitant), nous parlerons de soins primaires. Ils ont \u00e9tudi\u00e9s 44 tests paracliniques (28 de laboratoires, 11 d’imageries et 5 divers). Ils ont calcul\u00e9 des taux standardis\u00e9s (nombre de test pour 10 000 patients rapport\u00e9s \u00e0 l’\u00e9volution de la population) pour chaque test et ils ont fait joujou avec un logiciel de statistique.<\/p>\n\n\n\n

Les r\u00e9sultats sont impressionnants. Sur la p\u00e9riode allant d’avril 2000 \u00e0 Mars 2016, c’est 262\u2009974\u2009099 tests qui ont \u00e9t\u00e9 prescrits pour 11\u2009082\u2009628 patients. On distingue trois p\u00e9riodes ,de 200 \u00e0 2004, avec une inflation galopante, de 2004 \u00e0 2008 avec une att\u00e9nuation de la croissance qui reste soutenue et apr\u00e8s 2008 qui voit une augmentation toujours mais nettement ralentie. Comme il vaut mieux une belle figure qu’un long discours.
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\"Fig
L’\u00e9volution de l’ensemble des prescriptions. APC; c’est le % annuel d’augmentation<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

On passe de 15000 test par an pour 10000 personnes \u00e0 presque 50 000. Sans surprises plus on vieillit plus la consommation tend \u00e0 augmenter. Quand on regarde par cat\u00e9gorie de tests la prescription de biologie est impressionnante.
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\"Fig<\/figure>\n\n\n\n

Le pourcentage de patients avec plus de 10 tests annuels a largement augment\u00e9 entre 2000 et 2015 comme vous pouvez le voir sur la figure suivante. C’est \u00e0 dire que moins de patients consomment plus de bilans.<\/p>\n\n\n\n

\"Fig<\/figure>\n\n\n\n

Le test le plus demand\u00e9 est l’\u00e9valuation de la fonction r\u00e9nale sur toute la p\u00e9riode. Manifestement les n\u00e9phrologues ont r\u00e9ussi \u00e0 faire passer un message. La recherche de la prot\u00e9inurie quelques soient la fa\u00e7on a vu une belle augmentation. Les n\u00e9phrologues anglais ont fait un bon boulot de formation. Vous remarquerez que l’utilisation de la BU et de l’albuminurie apr\u00e8s une franche augmentation diminuent depuis les ann\u00e9es 2010. Les donn\u00e9es sont dans les supplementary data.<\/p>\n\n\n\n

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\u00c9volution des tests pour \u00e9valuer la fonction r\u00e9nale<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
\"\"
\u00c9volution de l’\u00e9valuation de la prot\u00e9inurie et de l’ECBU<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Les deux tests qui ont le plus augment\u00e9s sur la p\u00e9riode sont l’IRM du genou (+69%) et le dosage de la vitamine D (+54%). La vitamine D est pass\u00e9e d’un dosage confidentiel 0,3\/10000 \u00e0 204\/10000 au plus haut, presque au niveau de l’albuminurie en 2015. Le buzz a bien march\u00e9, on ne sait pas pourquoi mais il a bien march\u00e9. Je ne r\u00e9siste pas \u00e0 vous montrer la courbe. Vous noterez que le hype a l’air de s’essouffler avec les publications successives qui montrent l’inutilit\u00e9 de ce dosage hors anomalies du bilan phosphocalcique.
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\"\"<\/figure>\n\n\n\n

La lecture des supplementary data est fascinante, quand vous voyez le volume de prescription des vitesses de s\u00e9dimentation, vous voyez vite o\u00f9 les anglais vont pouvoir faire des \u00e9conomies, 2015 c’est encore plus de 1000\/10 000. Ce truc vraiment inutile…<\/p>\n\n\n\n

Les auteurs ont distingu\u00e9 cinq groupes de tests.

1) Ceux avec une augmentation lin\u00e9aire: la radio du thorax, le dosage de la vitamine B12 et des folates, de la CRP, de la ferritine et du fer, le bilan de coagulation
2) Ceux avec une augmentation rapide initiale puis une augmentation moins rapide comme, l’\u00e9valuation de la fonction r\u00e9nale et du ratio albumine cr\u00e9atinine dans les urines. Il y en a 14 au total.
3) Ceux avec une augmentation puis un plateau comme l’\u00e9chographie cardiaque ou le dosage de la vitamine D ou la VS. Il y en a 9 au total.
4) Ceux qui suivent une courbe en U invers\u00e9 (augmentation puis diminution), glucose, lipides, troponine, BU, microalbuminurie, colonoscopie, frottis, CPK, echographie pelvienne.
5) Ceux avec une diminution, une augmentation puis une diminution, ils sont deux la radio du rachis lombaire et la recherche de substances illicites dans les urines.
Deux tests \u00e9chappent \u00e0 une classification, l’HbA1c et le frottis vaginal (le seul test \u00e0 diminuer significativement).<\/p>\n\n\n\n

Ce travail est remarquable. J’aimerai voir les m\u00eame donn\u00e9es pour la France. L’augmentation est impressionnante, on passe d’un test et demi par personne \u00e0 5 tests par personne en 15 ans. Nous consommons des examens paracliniques de fa\u00e7on inconsid\u00e9r\u00e9e. Les impacts sont multiples. Financier, bien \u00e9videment, c’est plusieurs milliards qui passent la dedans, mais aussi en terme de charge de travail. Les auteurs ont calcul\u00e9 qu’entre 2000 et 2015, vue la consommation de paracliniques, les MG anglais sont passer de 35 minutes \u00e0 2 heures par jour pour regarder les r\u00e9sultats des tests prescrits. Le temps pass\u00e9 \u00e0 regarder des r\u00e9sultats pas toujours utiles est perdu pour une autre activit\u00e9. Cette inflammation paraclinique g\u00e9n\u00e8re aussi de la consultation pour expliquer et rassurer, voir prescrire un nouveau bilan de contr\u00f4le. Pour les patients, des bilans demand\u00e9s sans raison ont aussi un impact, un r\u00e9sultat anormal va au mieux entra\u00eener un contr\u00f4le au pire de l’angoisse voir une prescription de m\u00e9dicaments peut \u00eatre inadapt\u00e9e.Aucun test biologique ou radiologique n’est sensible ou sp\u00e9cifique \u00e0 100%. Pour illustre la probl\u00e9matique du d\u00e9pistage ou du bilan fait pour voir, allez voir l\u00e0<\/a>.
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L’exemple typique est le dosage de la vitamine D. Il est estim\u00e9 que pr\u00e8s de 50% des dosages de cette vitamine sont totalement inutiles. Je trouve ceci g\u00e9n\u00e9reux. Les auteurs prennent l’exemple du dosage du bilan martial, des folates, de la B12 qui sont probablement plus prescrits quand le praticien est \u00e0 court d’id\u00e9es devant des symptomes asp\u00e9cifiques que devant une an\u00e9mie microcytaire ou macrocytaire.<\/p>\n\n\n\n

Comment expliquer cette inflation, il y a les guidelines qui ont favoris\u00e9 la r\u00e9alisation d’examens paracliniques dans le suivi des patients avec une maladie chronique. Le transfert vers le soins primaires d’examens prescrits par des sp\u00e9cialistes. Il y a le besoin de mettre fin \u00e0 une consultation qui n’avance pas, prescrire un petit bilan permet de clore la discussion. Il y a la peur de rater quelques choses qui poussent \u00e0 faire et refaire de la paraclinique. Les personnes utilisatrices du syst\u00e8me de soins aiment la paraclinique. Je pense que la presse main stream a fait beaucoup pour le dosage de la vitamine D, avec des titres comme \u00ab\u00a0fatigue et si c’\u00e9tait un manque en vitamine D, en fer, en folates, en magn\u00e9sium etc.\u00a0\u00bb Enfin il y a le sentiment que le bilan n’est jamais d\u00e9l\u00e9t\u00e8re, toujours b\u00e9n\u00e9fique. Je vous rappelle cette petite note<\/a> sur notre tendance \u00e0 surestimer les b\u00e9n\u00e9fices et sous estimer les risques.
<\/p>\n\n\n\n

Il y a une v\u00e9ritable d\u00e9sintoxication \u00e0 faire concernant les tests. Il faut d\u00e9terminer ceux vraiment utiles, dans quelles situations et \u00e0 quelle fr\u00e9quence. L’exemple du rachis lombaire en radiologie standard est un bon exemple, \u00e7a ne sert vraiment pas \u00e0 grand chose dans l’immense majorit\u00e9 des cas. Le dosage de la VS est totalement inutile. Un peu de Choosing Wisely peut \u00eatre<\/a>. <\/p>\n\n\n\n

Malheureusement, je crains que l’inflation ne continue. La recherche de biomarqueurs est une v\u00e9ritable obsession. J’y participe, je sais de quoi je parle. Prenons l’exemple de la troponine, hors diagnostic du syndrome coronarien aigu, \u00e0 quoi \u00e7a sert? Certains vous sortiront de magnifiques papiers comme quoi c’est un facteur pronostic dans telle et telle situation. Tr\u00e8s bien, mais \u00e7a d\u00e9bouche sur quoi en pratique pour mon patient? Est ce que je vais lui proposer quelques choses de plus, de mieux? Probablement non. Je me suis fait plaisir, j’ai fait un classement un peu plus pr\u00e9cis sans impact clinique. De la m\u00eame fa\u00e7on que pour les m\u00e9dicaments avant de rembourser et d’autoriser la commercialisation d’un biomarqueur, il faudrait valider son utilit\u00e9 sur la qualit\u00e9 de la prise en charge du patient. J’aurai pu citer le BNP \u00e0 la place de la troponine, dont l’utilit\u00e9 est plus que douteuse. Pour la cr\u00e9atinine et l’utilisation des formules, je vous rappelle que de la biologie sans int\u00e9gration dans une histoire clinique ne sert \u00e0 rien, un petit exemple ici<\/a>.
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Je vous conseille la lecture de ce tr\u00e8s beau papier. Il fait r\u00e9fl\u00e9chir sur nos pratiques. C’est toujours utile de faire travailler ses petites cellules grises.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Le BMJ est un journal que je ne me lasse pas de lire. Je conseille \u00e0 toutes et tous de lire cet excellent article sur l’\u00e9volution de la prescription des tests biologiques et d’imagerie de 2000 \u00e0 2016 au Royaume-uni. … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13],"tags":[2116,700,1715,2118,46,2119,2117],"class_list":["post-5895","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medecine-2","tag-biologie","tag-bmj","tag-creatinine","tag-paraclinique","tag-proteinurie","tag-radiologie","tag-test"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-1x5","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5895","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5895"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5895\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5900,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5895\/revisions\/5900"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5895"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=5895"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=5895"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}