{"id":5926,"date":"2019-01-31T18:06:56","date_gmt":"2019-01-31T17:06:56","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=5926"},"modified":"2019-01-31T18:07:07","modified_gmt":"2019-01-31T17:07:07","slug":"pourquoi-il-est-inutile-de-traiter-une-hyperuricemie-asymptomatique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2019\/01\/31\/pourquoi-il-est-inutile-de-traiter-une-hyperuricemie-asymptomatique\/","title":{"rendered":"Pourquoi il est inutile de traiter une hyperuric\u00e9mie asymptomatique"},"content":{"rendered":"\n

L’hyperuric\u00e9mie (>420 \u00b5mol\/l chez l’homme et >360 \u00b5mol\/l chez la femme) est fr\u00e9quente au cours de la maladie r\u00e9nale chronique. Le rein est l’organe permettant l’\u00e9limination de ce d\u00e9chet, produit du m\u00e9tabolisme des bases puriques.<\/p>\n\n\n\n

\"https:\/\/www.frontiersin.org\/files\/Articles\/373300\/fmed-05-00160-HTML\/image_m\/fmed-05-00160-g002.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n

Nous n’avons pas d’uricase, nous accumulons ce m\u00e9tabolite, aux int\u00e9ressantes propi\u00e9t\u00e9s antioxydantes, contrairement \u00e0 la majorit\u00e9 des mammif\u00e8res qui produiront de l’allantoine.<\/p>\n\n\n\n

\"https:\/\/www.frontiersin.org\/files\/Articles\/373300\/fmed-05-00160-HTML\/image_m\/fmed-05-00160-g003.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n

Depuis des lustres, des m\u00e9decins sont tent\u00e9s de traiter l’hyperuric\u00e9mie asymptomatique gr\u00e2ce aux inhibiteurs de la xanthine oxydase (XO) en pensant qu’ils font de la n\u00e9phroprotection. Je n’ai jamais compris pourquoi, sauf peut \u00eatre ce sentiment de bonheur de normaliser une valeur sur le bilan et de montrer au patient son g\u00e9nie. De nombreuses \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques retrouvent une association entre hyperuric\u00e9mie et d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale. Ce n’est pas tr\u00e8s original. Les fonctions tubulaires sont alt\u00e9r\u00e9es dans la maladie r\u00e9nale chronique (MRC) pr\u00e9cocement et probablement plus que nous ne pouvons l’estimer avec la mesure du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG). Le tubule proximal jouant un r\u00f4le majeur dans son \u00e9limination, les modifications de l’acide urique sont peut \u00eatre simplement un reflet de sa fonction.<\/p>\n\n\n\n

\"https:\/\/www.frontiersin.org\/files\/Articles\/373300\/fmed-05-00160-HTML\/image_m\/fmed-05-00160-g004.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n

Il est possible que l’uric\u00e9mie soit un bon biomarqueur du risque de progression de la MRC<\/a>, mais encore une fois association n’est pas causalit\u00e9<\/strong>. Si vous voulez en savoir plus sur la physiologie de l’acide urique je vous conseille cette revue en acc\u00e8s libre<\/a>, bien faite o\u00f9 j’ai pris les trois illustrations pr\u00e9c\u00e9dentes. <\/p>\n\n\n\n

Pour r\u00e9pondre \u00e0 la question est ce que diminuer l’acide urique va permettre de ralentir la d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale, l’approche la plus logique est de r\u00e9aliser un essai randomis\u00e9 comparant un m\u00e9dicament diminuant l’uric\u00e9mie \u00e0 un placebo et voir si au bout d’un certain temps le groupe prenant la mol\u00e9cule active voit sa fonction r\u00e9nale diminuer moins vite. Le r\u00e9sultat d’un tel essai vient d’\u00eatre publi\u00e9 par une \u00e9quipe japonaise<\/a>. En pratique prendre du febuxostat pendant 108 semaines n’a pas d’effet b\u00e9n\u00e9fique ou n\u00e9faste sur la fonction r\u00e9nale. Ce r\u00e9sultat devrait suffire \u00e0 dire pas besoin de traiter les hyperuric\u00e9mies asymptomatiques.<\/p>\n\n\n\n

\"https:\/\/marlin-prod.literatumonline.com\/cms\/attachment\/377f18ca-d5cc-4f11-a872-8805fba9428c\/gr2_lrg.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n

On me r\u00e9torquera que d’autres petits essai<\/a>s marchent. Je conseille \u00e0 ces amoureux de l’allopurinol de bien lire l’article, ils en reviendront. Pour ceux pensant que \u00e7a marche sur le contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle, je renvoie \u00e0 ce tr\u00e8s bel article<\/a>. Je sais que mes arguments ne convaincront pas les amoureux de l’intervention \u00e0 tout crin, les patients progressent pas assez, la dose est pas suffisante, 400 patients c’est pas assez, etc. Je vais sortir l’artillerie lourde. <\/p>\n\n\n\n

J’adore la randomisation mend\u00e9lienne, pour ceux qui veulent une explication sur comment \u00e7a marche, je les renvoie \u00e0 cette note<\/a>. C’est un outil puissant et d’une redoutable efficacit\u00e9, surtout quand on a une g\u00e9nomique puissante, ce qui est le cas pour l’acide urique. Une analyse recherchant un lien de causalit\u00e9 entre uric\u00e9mie et risque de maladie r\u00e9nale chronique vient d’\u00eatre publi\u00e9e<\/a>. Elle r\u00e9pond, \u00e0 mon humble avis, de fa\u00e7on d\u00e9finitive \u00e0 la question. Les auteurs ont utilis\u00e9s 26 SNPs ayant un impact sur l’uric\u00e9mie, ils ont \u00e9tudi\u00e9s 7 populations diff\u00e9rentes (750 000 personnes \u00e0 la louche) pour la relation uric\u00e9mie-DFG et MRC et une population pour la relation uric\u00e9mie-goutte. Ils ont utilis\u00e9 sept techniques de randomisation mend\u00e9lienne pour \u00eatre sur de leurs r\u00e9sultats. La m\u00e9thodologie est en b\u00e9ton arm\u00e9. Je ne pense pas qu’il sera possible de faire mieux.<\/p>\n\n\n\n

Le r\u00e9sultat est sans appel, il n’y aucun lien de causalit\u00e9 entre augmentation de l’uric\u00e9mie et d\u00e9gradation du DFG (eGFR) ou risque de maladie r\u00e9nale chronique (CKD).<\/p>\n\n\n\n

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Pour la goutte, en utilisant la m\u00eame m\u00e9thodologie, il y a bien un lien de causalit\u00e9 entre augmentation de l’acide urique et risque de goutte.<\/p>\n\n\n\n

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Les auteurs ont analys\u00e9s avec une approche classique d’\u00e9pid\u00e9miologie l’association entre uric\u00e9mie et d\u00e9gradation de la fonction r\u00e9nale. Il retrouve les r\u00e9sultats habituels d’association. Ceci leur permet de dire que leur \u00e9tude \u00e0 une puissance de plus de 99% avec un risque alpha de 5% pour d\u00e9tecter un lien de causalit\u00e9 uric\u00e9mie-alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale au niveau retrouv\u00e9 dans l’\u00e9tude \u00e9pid\u00e9miologique classique. Le risque de ne pas avoir identifi\u00e9 un lien est minime.<\/p>\n\n\n\n

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Cet article clos le d\u00e9bat de fa\u00e7on d\u00e9finitive sur la possibilit\u00e9 d’une relation de causalit\u00e9 entre uric\u00e9mie et risque de maladie r\u00e9nale chronique. L’hyperuric\u00e9mie n’est pas responsable d’une insuffisance r\u00e9nale chronique. Elle participe sans aucun doute \u00e0 l’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb dans le syndrome de lyse tumorale <\/a>mais c’est un autre sujet. A l’heure actuelle, il n’y a donc aucune raison de traiter une hyperuric\u00e9mie asymptomatique (chez un patient n’ayant pas pr\u00e9sent\u00e9 une crise de goutte) pour faire de la n\u00e9phroprotection. L’allopurinol n’est pas une mol\u00e9cule anodine, avec un risque de r\u00e9action allergique<\/a> (fr\u00e9quence de 1\/1000) qui peuvent conduire au d\u00e9c\u00e8s. Pour avoir eu la malchance d’en avoir vu un syndrome de stevens-johnson secondaire \u00e0 une prescription d’allopurinol pour rien, je vous assure que vous r\u00e9fl\u00e9chissez toujours sur la pertinence de la prescription (plus de 2 crises de goutte par an). Je vous rappelle que chez les patients d’origine asiatique, avant de prescrire de l’allopurinol, il est n\u00e9cessaire de rechercher l’all\u00e8le de susceptibilit\u00e9 HLA-B*5801. L’alternative est le febuxostat, lui aussi n’est pas sans risque, je vous rappellerais juste l’augmentation du risque de mortalit\u00e9 dans l’\u00e9tude CARES<\/a> pour le groupe febuxostat vs allopurinol.<\/p>\n\n\n\n

\"\"\/<\/figure>\n\n\n\n

J’esp\u00e8re vous avoir convaincu, traiter l’hyperuric\u00e9mie n’est pas anodin. La d\u00e9cision doit \u00eatre m\u00fbrement r\u00e9fl\u00e9chi, le but n’est pas d’avoir un bilan strictement normal mais de faire prendre le moins de risque au patient. En discutant avec lui, il sera possible de d\u00e9terminer au mieux la balance b\u00e9n\u00e9fice risque. La meilleure chose \u00e0 faire est de ne demander une uric\u00e9mie que si votre patient pr\u00e9sente une crise de goutte. L’uric\u00e9mie peut \u00eatre utile pour documenter un SIADH, un syndrome de Fanconi ou le risque de lyse tumorale mais ces situations sont rarement rencontr\u00e9es en soins de premiers recours. Il s’agit de mon moment \u00ab\u00a0Less is more\u00a0\u00bb gr\u00e2ce \u00e0 la g\u00e9nomique.<\/p>\n\n\n\n

Petite d\u00e9couverte du jour Ill Considered, La sc\u00e8ne anglaise est vraiment top.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n


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L’hyperuric\u00e9mie (>420 \u00b5mol\/l chez l’homme et >360 \u00b5mol\/l chez la femme) est fr\u00e9quente au cours de la maladie r\u00e9nale chronique. Le rein est l’organe permettant l’\u00e9limination de ce d\u00e9chet, produit du m\u00e9tabolisme des bases puriques. Nous n’avons pas d’uricase, nous … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":5927,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[13,14],"tags":[1058,2129,909,55,2115,2128],"class_list":["post-5926","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-medecine-2","category-nephrologie","tag-allopurinol","tag-febuxostat","tag-goutte","tag-nephroprotection","tag-randomisation-mendelienne","tag-uricemie"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/journal.pmed_.1002725.g002.png","jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p1l1zM-1xA","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5926","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5926"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5926\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5934,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5926\/revisions\/5934"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media\/5927"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5926"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=5926"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=5926"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}