{"id":6008,"date":"2020-04-13T07:00:09","date_gmt":"2020-04-13T06:00:09","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=6008"},"modified":"2020-04-13T08:01:14","modified_gmt":"2020-04-13T07:01:14","slug":"resistance-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2020\/04\/13\/resistance-2\/","title":{"rendered":"R\u00e9sistance"},"content":{"rendered":"\n

Depuis quelques semaines nous vivons dans un monde \u00e9trange, celui du COVID-19. Je ne vais pas revenir sur ce que j’ai d\u00e9j\u00e0 \u00e9crit et dit sur cette maladie lors des webinars de la SFNDT (pr\u00e9sentation 1<\/a>, 2<\/a> et 3<\/a>). Ce qui est \u00e9vident, nous avons besoin de faire de la science plut\u00f4t que du spectacle. Le monde de l’\u00e9dition scientifique et en particulier des grandes revues (NEJM, Lancet, JAMA, BMJ et consorts) ne va pas sortir grandi de cette \u00e9preuve. Il y a eu un rel\u00e2chement des standards, aussi bien m\u00e9thodologiques qu’\u00e9ditoriaux, impressionnant. En ce 13 avril 2020, 3740 articles sont index\u00e9s dans Pubmed en un peu plus de trois mois, la qualit\u00e9 et la pertinence ne peuvent pas toujours \u00eatre au rendez vous. Je ne parle pas des preprints. Nous ne devrions pas confondre vitesse et pr\u00e9cipitation. En plus de la vague \u00e9pid\u00e9mique, il y a une vague informationnelle, qui porte le joli nom d’infodemic. <\/p>\n\n\n\n

Au sommet de cette folie est l’utilisation des antipalud\u00e9ens de synth\u00e8se (chloroquine et hydroxychloroquine) dans le traitement du COVID-19. Je ne reviendrai pas sur les limites diverses et vari\u00e9es des \u00ab\u00a0articles\u00a0\u00bb justifiant son utilisation. Je vous renvoie pour \u00e7a \u00e0 l’excellent Pipeline<\/a> de Derek Lowe qui fait le meilleur boulot de veille bibliograhique sur les th\u00e9rapeutiques du COVID-19. En France, nous avons pu b\u00e9n\u00e9ficier en direct de la pression m\u00e9diatique mise par les promoteurs de ce traitement (Hydroxychloroquine-azithromycine) et son effet d\u00e9vastateur. Ceci est tr\u00e8s bien analys\u00e9 dans cet article grand public<\/a> de Damien Barraud qui r\u00e9sume remarquablement la probl\u00e9matique. <\/p>\n\n\n\n

Un des aspects les plus effrayants de cette histoire est la d\u00e9fense par nombre de figures m\u00e9diatiques et de m\u00e9decins de l’utilisation de l’hydroxychloroquine sans essai clinique randomis\u00e9 (ECR, en anglais RCT pour randomized clinical trials). L’ECR est la base de la m\u00e9decine bas\u00e9e sur les preuves. Seule cette approche dans des maladies fr\u00e9quentes (le covid-19 en est une avec ces 1 850 000 cas<\/a>) et avec une survenue d’\u00e9v\u00e9nements suffisants (80% de patients pauci ou asymptomatiques (ce sera probablement encore plus), 20% n\u00e9cessitant une hospitalisation et 5% la r\u00e9animation) et une mortalit\u00e9 dont la fr\u00e9quence est connue (il est probable que sur l’ensemble des infect\u00e9s on se situe entre 0,5 et 1,5%) permet d’avoir des r\u00e9ponses claires. Le bon design pour l’utilisation de l’association \u00e9tait de randomiser les patients d\u00e8s le diagnostic, avant l’atteinte grave, entre traitement et placebo et d’utiliser comme crit\u00e8re d’\u00e9valuation soit la mortalit\u00e9 soit la n\u00e9cessit\u00e9 de passage en r\u00e9animation. Il fallait faire un calcul d’effectif et assigner au hasard les patients qui recevraient un traitement ou pas. Comme l’association n’est pas d\u00e9nu\u00e9e d’effets secondaires en particulier cardiaques ceci est tout \u00e0 fait licite sans perte de chance majeure pour les patients. Ceci \u00e9tait renforc\u00e9 par le fait que les APS bien que r\u00e9duisant la r\u00e9plication virale in vitro de nombreux virus n’ont jamais fait la preuve de leur efficacit\u00e9 clinique dans les viroses (bonne synth\u00e8se ici). <\/a> Par exemple dans le Chikungunya, la chloroquine<\/a> ne diminuait pas les symptomes, voir les aggravait, mais en plus avait un effet retardant la mise en place de l’immunit\u00e9 antivirale. Il semblait tout \u00e0 fait licite de proposer un essai randomis\u00e9. Ce ne fut pas le choix fait, je le regrette et tout le monde devrait le regretter.<\/p>\n\n\n\n

Le plus \u00e9tonnant reste que de nombreuses personnes trouv\u00e8rent qu’il n’\u00e9tait pas \u00e9thique de proposer un essai randomis\u00e9, alors que ceci est indispensable. Cette question, du pourquoi du refus du RCT, me turlupinait depuis un certain temps quand je me suis souvenu hier d’un article remarquable de l’ann\u00e9e derni\u00e8re<\/a>. Je crois avoir dit sur twitter que c’\u00e9tait probablement un des articles les plus importants de 2019. Il s’agit d’un article de sciences sociales dont la lecture pour le m\u00e9decin non anglophone, que je suis, n’est pas facile, mais il est vraiment tr\u00e8s int\u00e9ressant. Je vous en conseille vraiment la lecture.<\/p>\n\n\n\n

Le but des auteurs \u00e9tait d’identifier les raisons de l’aversion des individus \u00e0 la r\u00e9alisation d’un essai randomis\u00e9 (A\/B test). Ils ont r\u00e9alis\u00e9 16 \u00e9tudes incluant 5873 personnes sur 9 domaines allant de la m\u00e9decine \u00e0 la lutte contre la pauvret\u00e9 en passant par la g\u00e9n\u00e9tique, l’enseignement ou les voitures autonomes. Le design est toujours le m\u00eame pour confirmer le rejet, en g\u00e9n\u00e9ral, de la r\u00e9alisation des essais randomis\u00e9s. On propose d’appliquer la proposition A \u00e0 toute la population, la proposition B \u00e0 toute la population ou de r\u00e9aliser un essai randomis\u00e9 comparant A contre B. Les propositions A et B sont \u00e9quivalentes. Prenons l’exemple 1, un directeur d\u2019h\u00f4pital veut r\u00e9duire le risque d’infection lors de la pose de voies veineuses centrales (un tuyau dans les grosses veines du corps). Il propose deux approches: A: on met la check list de la proc\u00e9dure de s\u00e9curit\u00e9 sur le dos du badge des m\u00e9decins, B: on met la check list de la proc\u00e9dure de s\u00e9curit\u00e9 sur un poster dans la salle o\u00f9 les voies veineuses sont pos\u00e9es. Il n’y pas de diff\u00e9rence majeure en terme d’accessibilit\u00e9 \u00e0 l’information, chacune a des avantages et des inconv\u00e9nients. On demande donc \u00e0 des individus de dire s’ils trouvent qu’appliquer A ou B sans preuve ou faire un essai A contre B est appropri\u00e9. Comme vous le voyez il n’y a pas de placebo et les deux interventions sont comparables. Comme vous le voyez dans la figure, une grande proportion de personnes juge la r\u00e9alisation d’un essai randomis\u00e9 comme inappropri\u00e9e (les diff\u00e9rences sont statistiquement significatives), et ceci aussi bien dans l’\u00e9tude initiale (A) que dans les r\u00e9plications avec un autre groupe d’individus (B) ou d’autres vignettes plus d\u00e9taill\u00e9es (C et D). Il y a une v\u00e9ritable aversion \u00e0 la r\u00e9alisation de l’essai clinique randomis\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

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Les auteurs confirmeront cette aversion dans d’autres champs que le m\u00e9dical. Je vous laisse regarder l’article. Les auteurs ont ensuite essay\u00e9 d’identifier les causes de rejet de l’essai randomis\u00e9 qui sont: <\/p>\n\n\n\n