{"id":6497,"date":"2023-03-20T17:22:13","date_gmt":"2023-03-20T16:22:13","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=6497"},"modified":"2023-03-20T17:22:13","modified_gmt":"2023-03-20T16:22:13","slug":"la-methode-toujours-regarder-la-methode","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2023\/03\/20\/la-methode-toujours-regarder-la-methode\/","title":{"rendered":"La m\u00e9thode, toujours regarder la m\u00e9thode"},"content":{"rendered":"\n

Si la COVID19 devrait nous avoir appris quelque chose, c’est que la m\u00e9thodologie c’est important. Le n\u00e9phrologue a une pratique utilisant largement les valeurs biologiques. La production d’un sens \u00e0 une valeur chiffr\u00e9e est un continuum qui va du pr\u00e9l\u00e8vement \u00e0 l’analyse du r\u00e9sultat par le prescripteur en passant par le transport, l’analyse au sein du laboratoire et le rendu du r\u00e9sultat. Chacun de ces moments est \u00e0 risque d’erreurs m\u00e9thodologiques. Il faut savoir les identifier et conna\u00eetre les limites des valeurs rendues. Un chiffre n’est qu’un chiffre sans int\u00e9r\u00eat si il n’a pas d’unit\u00e9 et si il ne s\u2019int\u00e8gre pas dans l’histoire clinique et biologique du patient. Souvent nous demandons les ant\u00e9riorit\u00e9s car une valeur isol\u00e9e \u00e0 peu de sens.<\/p>\n\n\n\n

J’aime beaucoup les gliflozines. Je suis convaincu que c’est une classe th\u00e9rapeutique aussi importante que les bloqueurs du SRAA pour les patients avec une maladie r\u00e9nale chronique. Ces mol\u00e9cules marchent d’autant mieux que le patient est prot\u00e9inurique, ce qui est logique car il est plus \u00e0 risque de d\u00e9gradation. La prot\u00e9inurie est souvent prise comme un crit\u00e8re d’efficacit\u00e9 de nos strat\u00e9gie de n\u00e9phroprotection et comme il n’est pas si facile de faire pipi pendant 24 h dans un bocal, nous utilisons quasiment tous le ratio albuminurie sur cr\u00e9atininurie (le RAC) pour \u00e9valuer notre prise en charge th\u00e9rapeutique. Deux choses peuvent faire diminuer le RAC, la diminution de l’albuminurie (l’effet attendu) ou l’augmentation de la cr\u00e9atininurie (pas vraiment ce qu’on esp\u00e8re, quoique chez le patient d\u00e9nutri, c’est pas mal). Tout ph\u00e9nom\u00e8ne qui modifiera la valeur de cr\u00e9atininurie sans faire bouger l’albuminurie pourra fausser votre analyse. En plus du ratio, il faut regarder les valeurs absolues pour voir si elle sont coh\u00e9rentes dans le temps ou avec la clinique du patient. Si votre patient(e) se met \u00e0 faire du bodybuilding et que sa masse musculaire explose, il va y avoir une augmentation de la cr\u00e9atininurie et avant d’\u00eatre ravi de sa baisse du RAC v\u00e9rifie si l’albuminurie diminue un peu quand m\u00eame, ce qui est peu probable, mais c’est une autre discussion. <\/p>\n\n\n\n

Un article r\u00e9cent <\/a>illustre bien l’importance de savoir comment on dose une valeur biologique et les interf\u00e9rences qu’il peut y avoir. Une \u00e9quipe anglaise s’est amus\u00e9e \u00e0 doser le RAC en rajoutant du glucose dans le pipi des patients et voir ce que \u00e7a faisait sur la valeur du RAC en fonction de la m\u00e9thode de dosage de la cr\u00e9atininurie. Il compare la m\u00e9thode de r\u00e9f\u00e9rence enzymatique \u00e0 une m\u00e9thode qui ne co\u00fbte pas cher le Jaffe. Ajouter du glucose dans l’urine mime une prise de gliflozine.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

Avec la m\u00e9thode enzymatique, pas de probl\u00e8me pour le dosage de la cr\u00e9atininurie, le glucose ne fait rien sauf \u00e0 des concentrations que vous ne verrez jamais chez un.e insuffisant.e r\u00e9nal.e chronique avec des gliflozines. Par contre la m\u00e9thode de Jaff\u00e9 s’accompagne d’une surestimation de la valeur de cr\u00e9atininurie, surtout pour les valeurs les plus basses et \u00e0 toutes les concentrations de glucose utilis\u00e9es. Cette surestimation s’accompagne d’une sous estimation du RAC. La pr\u00e9sence d’une glycosurie donne \u00e0 croire dans quelques % de cas \u00e0 une fausse r\u00e9duction de la prot\u00e9inurie qui n’est qu’un artefact de dosage de la cr\u00e9atininurie. Vous verrez que pour les rares valeurs au dessus de 10 mmol\/l on a le ph\u00e9nom\u00e8ne inverse. En pratique, il faut demander \u00e0 votre laboratoire d’utiliser une technique enzymatique pour le dosage de la cr\u00e9atinin\u00e9mie dans les urines comme dans le sang. Ainsi vous ne serez pas emb\u00eater pour interpr\u00e9ter le RAC. Il est amusant et un peu inqui\u00e9tant de constater que les auteurs dans tous les essais pivots sur l’utilisation des gliflozines, sauf un, n’ont pas trouv\u00e9 la m\u00e9thodologie utilis\u00e9e pour doser la cr\u00e9atininurie. Je vous laisse en tirer les conclusions qui vous plaisent. Je rappelle que le crit\u00e8re principal d’\u00e9valuation n’\u00e9tait pas la modification du RAC, c’est un crit\u00e8re secondaire. Il n\u2019emp\u00eache qu’on aimerait bien savoir si il y a un risque de biais dans tous les papiers RAC publi\u00e9s avec les gliflozines.<\/p>\n\n\n\n

Note \u00e9crite avec l’aide de Julian Lage et de son nouvel album The Layers. <\/p>\n\n\n\n

\n