Hypotension \u00e0 70\/40 mmhg le 07\/12 ne r\u00e9pondant pas au remplissage par 1L de ringer, pression ar\u00e9trielle \u00e0 80\/50 le 08\/12 et 75\/50 le 09\/12.
cr\u00e9atinine \u00e0 138 le 07\/12 puis ascension \u00e0 264 le 09\/12.
syndromme inflamatoire bioloique avec CRP \u00e0 97 et GB \u00e0 13.82
Ionogramme urinaire en cours<\/mark><\/p>\n\n\n\n
La question pos\u00e9e est \u00ab\u00a0pourquoi il y a une insuffisance r\u00e9nale et que faire?\u00a0\u00bb<\/p>\n\n\n\n
Le traitement en cours est le suivant:
insuline rapide 10 UI,
tazocilline 4g\/12h
polyonique G5% 1L\/24h
Ringer 1L\/24h
insuline asparate
kardegic 75
apixaban
atorvastatine
candesartan 8mg 2\/j
furosemide 125 mg\/j
paracetamol
spasfon
januvia<\/p>\n\n\n\n
Je le reconnais, je fus d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9. L’hypotension est l’ennemie de la filtration glom\u00e9rulaire. Quand on d\u00e9passe les capacit\u00e9s d’autor\u00e9gulation du rein (vous savez le cours de physiologie<\/a> en 2e ou 3e ann\u00e9e qui vous soulez, en fait il est hyper utile), parall\u00e8lement \u00e0 la baisse de la pression art\u00e9rielle vous avez une baisse du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire donc une augmentation de la cr\u00e9atinin\u00e9mie. C’est ce qui se passe ici. La PAM ((PAS+2PAD)\/3) est au mieux \u00e0 60 mm Hg pour ce patient, bien en dessous du 80 mm d’Hg qui est la limite inf\u00e9rieure de la zone d’autor\u00e9gulation. L’urgence n’est pas \u00e0 la cr\u00e9atinine qui monte mais \u00e0 la tension art\u00e9rielle qui baisse. Quand la tension remontera la cr\u00e9atinin\u00e9mie baissera…<\/p>\n\n\n\n On sent dans la prise en charge une compr\u00e9hension partielle du probl\u00e8me. Le ringer lactate, mais probablement pas assez et pas assez vite. Pourquoi le sale bionolyte, on se demande… Il fallait bien sur remplir de fa\u00e7on bien plus importante le patient pour tenter de restituer une h\u00e9modynamique correcte, surtout quand on \u00e9crit le mot choc septique dans sa demande d’avis.<\/p>\n\n\n\n Passons aux m\u00e9dicaments, je d\u00e9couvre avec horreur, chez un patient occlus, forc\u00e9ment d\u00e9shydrat\u00e9, hypotendu, qu’on essaye vaguement de remplir, que l’inhibiteur du SRA (ici un sartan) n’est pas arr\u00eat\u00e9 (c’est franchement grave de laisser un hypotenseur dans ce contexte), mais probablement le plus dramatique c’est les 125 mg de furos\u00e9mide. <\/p>\n\n\n\n Comme je dis toujours quand vous essayez de remplir une baignoire ou un \u00e9vier, comment vous faites? Vous n’ouvrez pas la bonde alors que vous ouvrez \u00e0 fond les robinets? Est ce que vous avez d\u00e9j\u00e0 vu un \u00e9vier se remplir comme \u00e7a? J’ai essay\u00e9, je n’y ai jamais r\u00e9ussi. J’ai l’esprit exp\u00e9rimentateur. Dans la vie, il faut choisir, soit on remplit la baignoire car on veux prendre un bain, soit on vide la baignoire car l’eau sale qui stagne c’est d\u00e9gueu. Avec les patients c’est pareil, soit il est vide et on le remplit en arr\u00eatant les diur\u00e9tiques, soit il est plein, on arr\u00eate le remplissage et on met des diur\u00e9tiques. Faire les deux en m\u00eame temps est une tr\u00e8s mauvaise id\u00e9e et surtout le meilleur moyen de ne pas savoir ce que l’on fait.<\/p>\n\n\n\n Le mantra est \u00ab\u00a0Remplir ou vider, il faut choisir\u00a0\u00bb. Je choisis ma strat\u00e9gie, je m’y tiens en surveillant mon patient, en me donnant suffisamment de temps pour savoir si j’ai raison et en ne changeant pas de strat\u00e9gie au milieu de la bataille en fonction de l’humeur du moment. Ici il n’y avait aucun doute \u00e0 avoir, il fallait remplir, remplir, remplir, b\u00e9b\u00e9 (je suis fan des maximes trumpiennes) et arr\u00eater le putain de diur\u00e9tique (en plus vasodilatateur ce qui n’am\u00e9liore pas la TA) et le sartan.<\/p>\n\n\n\n J’en arrive \u00e0 l’importance de ne pas avoir peur d’arr\u00eater les m\u00e9dicaments qui interagissent avec l’h\u00e9modynamique intrar\u00e9nale quand votre patient \u00e0 une maladie intercurrente qui l’expose \u00e0 la d\u00e9shydratation extracellulaire (Occlusion, fi\u00e8vre, diarrh\u00e9e, diminution de l’alimentation, etc). C’est la r\u00e8gle des jours malades. Tout est \u00e9crit dans le cartoon suivant.<\/p>\n\n\n\n Cette attitude de bon sens est maintenant support\u00e9 par un essai clinique \u00e9mul\u00e9<\/a> avec tout les limites que ceci a mais qui conforte le fait qu’on peut arr\u00eater sur une courte p\u00e9riode critique les m\u00e9dicaments qui ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration de la survie comme les bloqueurs du SRA. Je pense qu’on peut l’\u00e9tendre sans inqui\u00e9tude aux iSGLT2 sans aucun risque voir m\u00eame avec un b\u00e9n\u00e9fice. En passant, la metformine et les AINS n’ont jamais montr\u00e9 leur b\u00e9n\u00e9fice en prise chronique sur la survie. Pour les diur\u00e9tiques, c’est plus compliqu\u00e9 mais ce n’est pas le sujet.<\/p>\n\n\n\n Arr\u00eater les bloqueurs du SRAA dans les 48h suivant l’apparition d’une insuffisance r\u00e9nale aig\u00fce en hospitalisation r\u00e9duit la mortalit\u00e9 \u00e0 J30 et J180.<\/p>\n\n\n\n Il s’agit de la seule r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 montrer \u00e7a. 50% des patients reprennent le bloqueur du SRA apr\u00e8s l’arr\u00eat, comme ceci est recommand\u00e9. Ceci ne modifie pas le r\u00e9sultat montrant que c’est l’arr\u00eat \u00e0 la phase aigu\u00eb qui est important.<\/p>\n\n\n\n Bien \u00e9videment une fois l\u2019\u00e9pisode aig\u00fce pass\u00e9, il faut reprendre les mol\u00e9cules avec un b\u00e9n\u00e9fice clinique d\u00e9montr\u00e9, iSGLT2 et bloqueurs du SRA, pour la m\u00e9tformine, je vous laisse lire \u00e7a.<\/a> Pour les diur\u00e9tiques, \u00e7a d\u00e9pend de leur usage. Pour les AINS, vous pouvez les arr\u00eater d\u00e9finitivement, c’est mieux chez un insuffisant r\u00e9nal, hypertendu et insuffisant cardiaque.<\/p>\n\n\n\n L’absence de reprise des bloqueurs du SRA, c’est pas bon, ceci a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9 \u00e0 moult reprise. un exemple ici<\/a> ou l\u00e0<\/a>. Apr\u00e8s avoir arr\u00eat\u00e9 ces mol\u00e9cules b\u00e9n\u00e9fiques sur le long terme, mais qui vous pose des probl\u00e8mes en aigu, il faut les reprendre en se disant qu’on va am\u00e9liorer le pronostic de son patient.<\/p>\n\n\n\n J’esp\u00e8re vous avoir convaincu de l’importance de ne pas avoir peur d’arr\u00eater les m\u00e9dicaments dans des situations bien pr\u00e9cises. Apprendre \u00e0 arr\u00eater, \u00e0 ne pas rajouter, voir \u00e0 ne pas prescrire est tr\u00e8s important pour un m\u00e9decin. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Il manque dans l’enseignement de m\u00e9decine, un module s’intitulant \u00ab\u00a0Moins c’est plus\u00a0\u00bb ou quand savoir ne pas ou arr\u00eater de prescrire des m\u00e9dicaments, de faire des bilans, de se poser des questions sans int\u00e9r\u00eats. M’occuper des avis n\u00e9phrologiques me convint … Continuer la lecture ![\"\"](\"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2025\/12\/image-1-1024x510.png\")
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