{"id":877,"date":"2012-04-24T17:11:05","date_gmt":"2012-04-24T16:11:05","guid":{"rendered":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/?p=877"},"modified":"2012-04-24T17:16:46","modified_gmt":"2012-04-24T16:16:46","slug":"et-si-la-telemedecine-netait-pas-la-solution-a-tout-nos-maux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/perruchenautomne.eu\/wordpress\/2012\/04\/24\/et-si-la-telemedecine-netait-pas-la-solution-a-tout-nos-maux\/","title":{"rendered":"Et si la t\u00e9l\u00e9medecine n’\u00e9tait pas la solution \u00e0 tout nos maux"},"content":{"rendered":"

Il y a actuellement un v\u00e9ritable engouement pour la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine au sens large. L’HAS estime que c’est une pratique incontournable<\/a> et l’\u00e9value<\/a>. De nombreuses personnes esp\u00e8rent maitriser les couts de sant\u00e9 en utilisant les diff\u00e9rentes d\u00e9clinaisons de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. En n\u00e9phrologie, un des grands espoirs est de surveiller le patient \u00e0 distance pour limiter ses d\u00e9placements et ceux du sp\u00e9cialiste bien \u00e9videment. Nous recevons de nombreuses injonctions des ARS pour aller vers la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. Cet engouement tient \u00e0 une qu\u00eate de modernit\u00e9, au fantasme de faire de la m\u00e9decine sans d\u00e9penser d’argent et enfin rejoint des enjeux financiers importants pour les soci\u00e9t\u00e9s qui se lancent dans le business. N’oublions pas le d\u00e9sir de certains \u00e9gos de devenir des leaders d’opinions dans le domaine. Il y a ainsi une forte pression pour d\u00e9velopper et surtout utiliser ces outils.<\/p>\n

Je suis int\u00e9ress\u00e9 par les nouvelles technologies et leurs applications en m\u00e9decine. Je reste m\u00e9fiant sur leur d\u00e9ploiement sans \u00e9valuation r\u00e9elle. J’ai l’impression que nous voulons faire passer en production des strat\u00e9gies qui n’ont pas toujours \u00e9t\u00e9 rigoureusement \u00e9valu\u00e9es. J’ai lu avec int\u00e9r\u00eat un article d’Archives of Internal Medicine<\/a>.<\/p>\n

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Takahashi, Paul Y., Jennifer L. Pecina, Benjavan Upatising, Rajeev Chaudhry, Nilay D. Shah, Holly Van Houten, Steve Cha, Ivana Croghan, James M. Naessens, et Gregory J. Hanson. \u00ab\u00a0A Randomized Controlled Trial of Telemonitoring in Older Adults With Multiple Health Issues to Prevent Hospitalizations and Emergency Department Visits\u00a0\u00bb. Arch Intern Med<\/em> (avril 16, 2012): archinternmed.2012.256<\/a>.<\/div>\n

L’objectif est simple: \u00c9valuer l’impact de la mise en place d’un syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9surveillance sur la fr\u00e9quence d’hospitalisation ou de venue aux urgences. Un crit\u00e8re secondaire est la mortalit\u00e9.<\/p>\n

La m\u00e9thode repose sur la r\u00e9alisation d’un essai randomis\u00e9 dans une population de sujets \u00e2g\u00e9s avec de multiples pathologies (IDM 14,5%, insuffisance cardiaque: 36%, BPCO: 40%, diab\u00e9te: 38% et maladies r\u00e9nales: 20%). L’intervention est la mise en place d’un syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9surveillance (TA, poids, glucometre, oxymetre, peak flow) et de vid\u00e9oconf\u00e9rence. Chaque jour les mesures sont effectu\u00e9es et si une anomalie est retrouv\u00e9e, une infirmi\u00e8re contacte les patients pour \u00e9valuer les sympt\u00f4mes et faire le tri. Les autres patients ont une prise en charge habituelle. Le nombre de patients \u00e0 inclure est calcul\u00e9 pour observer une diminution de 36% des hospitalisations ou de la venue aux urgences sur un an. Il faut inclure 100 patients dans chaque groupe.<\/p>\n

102 patients sont dans le groupe t\u00e9l\u00e9surveillance et 103 dans le groupe soins habituels. Il n’y a pas de diff\u00e9rence entre les deux groupes pour l’ensemble des param\u00e8tres \u00e9valu\u00e9s (age moyen: 80 ans) sauf pour le SF-12 mental health.<\/p>\n

Apr\u00e8s un an, 63,7% des patients t\u00e9l\u00e9-surveill\u00e9s ont atteints le crit\u00e8re d’\u00e9valuation (hospitalisation ou passage aux urgences) contre 57,3% des patients avec la surveillance habituelle. La diff\u00e9rence n’est pas statistiquement significative. Aucun des crit\u00e8res \u00e9valu\u00e9s n’est diff\u00e9rent entre les deux groupes sauf la mortalit\u00e9. Elle est de 14.7% dans le groupe t\u00e9l\u00e9-surveill\u00e9 contre 3.9% dans le groupe suivi standard (p=0.008). La mortalit\u00e9 n’\u00e9tait qu’un crit\u00e8re d’\u00e9valuation secondaire dans ce travail.<\/p>\n

Les auteurs concluent que la mise en place d’une t\u00e9l\u00e9surveillance chez des sujets \u00e2g\u00e9s avec des pathologies multiples n’a pas d’impact sur le nombre d’hospitalisation. Elle pourrait avoir un impact n\u00e9gatif sur la survie.<\/p>\n

Ce travail est remarquable. Il \u00e9value en situation de vraie vie une cohorte importante de patients chez qui l\u2019approche devrait intuitivement d\u00e9gager un b\u00e9n\u00e9fice. Des sujets fragiles, mieux surveill\u00e9s devraient avoir moins besoin d’\u00eatre hospitalis\u00e9. Malheureusement ce n’est pas le cas. Les auteurs font de multiples hypoth\u00e8ses pour expliquer leur \u00e9chec, sur-diagnostic, mauvaise interpr\u00e9tation des alarmes, angoisse des patients ou de l’infirmi\u00e8re, etc.<\/p>\n

Le m\u00e9rite essentiel de cet article est de tirer la sonnette d’alarme. Il faut \u00e9valuer l’int\u00e9r\u00eat r\u00e9el et l\u2019innocuit\u00e9 de la t\u00e9l\u00e9surveillance. Il est possible que la surmortalit\u00e9 observ\u00e9 dans le groupe intervention par rapport au groupe standard soit un simple biais. Il est aussi possible qu’il r\u00e9v\u00e8le une tendance \u00e0 la sur-intervention qui pourrait \u00eatre d\u00e9l\u00e9t\u00e8re chez des patients fragiles. L’interpr\u00e9tation des donn\u00e9es accumul\u00e9es par ce groupe de la Mayo Clinic devrait permettre de mieux utiliser cet int\u00e9ressant et on\u00e9reux outil.<\/p>\n

Ce travail confirme l’importance d’\u00e9valuer sur des crit\u00e8res durs nos futures pratiques de t\u00e9l\u00e9-m\u00e9decine. Je suis convaincu que c’est une approche d’avenir, mais elle doit \u00eatre \u00e9tudi\u00e9e et non pas d\u00e9ploy\u00e9 comme si il \u00e9tait \u00e9vident qu’elle est b\u00e9n\u00e9fique. Je pense qu’il faut pour l’instant continuer \u00e0 exp\u00e9rimenter et apprendre \u00e0 maitriser cet outil. L’HAS devrait peut \u00eatre imposer un moratoire sur son d\u00e9ploiement en dehors d’essais cliniques.<\/p>\n

Je trouve rassurant que le soin classique par le m\u00e9decin traitant qui connait son patient fasse mieux qu’une approche bas\u00e9e sur les donn\u00e9es. Ce travail montre que le m\u00e9tier de m\u00e9decin ne se limite pas \u00e0 ingurgiter des donn\u00e9es, les traiter de fa\u00e7on rationnelle et donner un r\u00e9sultat. Un algorithme ne peut le faire mieux que nous. J’ai la faiblesse de croire que rien ne remplacera, avant un certain temps, le contact clinique du m\u00e9decin avec son patient. Une petite part de magie, non r\u00e9ductible \u00e0 la raison existe dans le soin. C’est beau, c’est terriblement humain et vivant.<\/p>\n

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