La consultation est une de mes activités cliniques préférées. La relation qui se tisse au fil des consultations peut être très agréable. Pour avoir l’esprit tranquille et me concentrer sur les histoires, je fais toujours la même chose.
En consultation, je suis monosynaptique, ailleurs aussi (deux neurones, c’est largement suffisant pour un médecin). Ma feuille de consultation, c’est la date, le traitement pris, le poids, la tension artérielle, le pouls, l’interrogatoire et examen, le bilan (toujours noté dans le même sens) et le « on propose ».
Ce jour là, mon dernier patient était un homme d’une cinquantaine d’année suivi depuis quelques mois pour l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë d’origine iatrogène qui a basculée sur le versant chronique. En dehors d’un infarctus du myocarde, son principal problème était et reste un cancer métastatique de la prostate. Il avait toujours une tension artérielle à 120/60 mm de Hg avec un simple betabloquant. Ce jour là, surprise, la tension artérielle est franchement élevée, 180/80 cm Hg. Il ne comprend pas pourquoi, pas d’erreur diététique, pas d’arrêt de traitement.
Comme d’habitude, je lui demande son traitement. La réponse me surprend un peu
« Atenolol, plavix, cortancyl et NEORAL ».
Je lui fais répétez le dernier médicament:
« Neoral ».
Est ce que la ciclosporine est devenu un nouveau traitement du cancer de la prostate? Je ne le crois pas. La ciclosporine est un médicament qui a révolutionné la transplantation d’organe. Il s’agit d’un immunosupresseur essentiellement prescrit pour prévenir les rejets aigus et dans quelques maladies autoimmunes. Son principal effet secondaire est d’être néphrotoxique et hypertenseur. J’insiste. Il téléphone à sa femme. Elle regarde la boite, Neoral, 100 mg, novartis. C’est bien ça, il prend un vrai traitement de transplanté rénal, corticoides et ciclo. Par contre la prescription est un peu bizarre avec une répartition en trois prises, habituellement c’est deux. En pratique depuis trois semaines, il prend 200 mg matin, midi et soir de ciclosporine.
Sur le bilan, il y a confirmation de la prise. Il est observant. Une hyperkaliémie et une acidose sont apparues. Sa créatininémie qui s’améliorait, stagne.
HTA, acidose hyperkaliémique et dégradation de la fonction rénale tous les signes du surdosage en ciclosporine A.
Il me dit que c’est son oncologue qui a prescrit ça.
Pas possible, je l’appelle.
« Non, je n’ai jamais prescris du Néoral, mais du NIZORAL 200: 3/jour.
Je regarde rapidement le vidal. C’est chez Jansen. Pas de doute, il prend bien du Néoral. Une petite erreur de lecture du pharmacien. Je ne peux m’empécher de rire, je ne sais pas pourquoi, mais je ris, je m’excuse. Entre parenthèses, le Nizoral pourra, si il le prend, diminuer l’activité du plavix. C’est une autre histoire…
Deux petites lettres et une sacrée différence de molécules, immunosuppresseurs contre antifongiques, ici utilisé à visée antiandrogénique. Heureusement que je l’ai vu en consultation relativement peu de temps après le début de cette brillante délivrance.
Je suis content d’avoir résolu facilement mon problème d’HTA, juste par un interrogatoire systématique. J’ai failli prélever un taux de néoral, juste pour voir. Je me suis retenu d’en rajouter.
Il est reparti furieux contre son pharmacien. Il me rappella dans l’après-midi pour confirmer l’erreur du pharmacien. L’arrêt du Néoral permettra de corriger complétement toute les anomalies observées. La TA se normalise, kaliémie et acidose se corrigent et surtout amélioration de la fonction rénale.
Des mauvais esprits diront que c’est l’écriture du prescripteur qui est en cause, pas de chance, c’est une ordonnance non manuscrite. Le pharmacien dyslexique, c’est dangereux… Le médecin qui écrit mal aussi. Je vous raconterai bientôt l’histoire qui m’a poussé à arrêter les ordonnances manuscriptes.
J’ai l’impression d’avoir été utile. J’aime bien ces diagnostics faciles. Ils ne s’apprennent pas dans les livres, seul la pratique et la rigueur vous les offre.
Le néphrologue est souvent accusé d’être un psychorigide. Ça a du bon de toujours faire la même chose sans se poser de question.
La médecine est simple comme un interrogatoire bien conduit.
Merci à Borée de m’avoir rappellé cette histoire que j’ai ressorti de Kystes. Je poursuis ainsi ma série « erreurs ». Je vois toujours ce patient, en consultation, sa fonction rénale est stable.
et après tu as changé son clopi en aspirine pour être moins embêté par les interactions ?
Le tout est de ne pas faire les consultations en 5 minutes chrono, car on n’a pas le temps de réfléchir, uniquement de renouveler l’ordonnance et d’encaisser son chèque.
Malheureusement certains sont pris dans un tourbillon infernal, trop de patients et c’est contre ça qu’il faut se battre pour continuer à être vigilant
Meme si rien n’excuse l’erreur du pharmacien, il aurait été interessant de lui parler au telephone pour comprendre d’ou vient cet erreur.
Par ailleurs, cela ne fait que me comforter de l’importance pour le pharmacien d’avoir accés a la liste de tous les médicaments délivres et aux raison de ces délivrances!!! (la je prêche pour ma paroisse). J’ai exercé en France et maintenant en Israel, je remarque juste qu’au moins ici quelque soit la pharmacie ou va le patient, j’ai accès en un clic a tous les médicaments qui lui ont étés délivrés…
ouais , bof , ça fait partie du boulot de chacun de vérifier chaque étape du traitement. On en a tous des histoires d’erreur de delivrance par le pharmacien. Vu le nombre de d’actes pour nous ou de délivrance pour le pharmacien , il est obligatoire de faire des erreurs; Il reste à en profiter pour en diminuer le nombre en discutant des procédures au niveau de chacun. A part ça un antifongique prescrit comme anti-androgénique , c’est pas évident , ça n’excuse pas pour autant la delivrance d’un immuno-suppresseur . Et en plus , je croyais que le Nizoral avait été retiré du marché. Cette affaire n’est pas claire du tout! (je ne voudrai pas paraitre désagréable, sourires). J’aurai bien une autre remarque …….j’ose: quelle fréquence des consultations de néphrologie?? est-ce qu’une lettre au généraliste claire ,précise et concise dans les conseils techniques ne pourrait pas lui permettre d’assurer le suivi de cette personne ?
Je reconnais bien volontiers que cette histoire n’a rien d’extraordinaire comme toutes celles que je raconte ici. La vie quotidienne d’un néphrologue de base. Je ne produis rien d’étonnant ou de surprenant, je n’en ai pas la prétention d’ailleurs. Cette histoire remonte à 2009, le nizoral était encore en circulation. Son utilisation comme antiandrogénique était fort classique bien que rare pour les oncologues http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/cancero/module10_item141C.pdf. Je ne vois ce qu’il n’y a pas de pas clair dans l’histoire. Si vous pensez que je mens autant le dire franchement plutôt que tourner autour du pot.
La fréquence des consultations avec le néphrologue, pour moi dépend de la sévérité de l’insuffisance rénale chronique et de sa vitesse d’évolution. Quand les patients qui me sont adressés ont des IR peu évolutives voire pas évolutives, je passe bien volontiers le relais au médecin traitant en faisant un courrier.
Ce patient, je ne le vois que quand son médecin traitant le juge nécessaire.
non non excusez moi je ne voulais pas vous offenser et je ne voulais pas vous accuser de mentir , je ne savais pas que cette histoire datait.
J’aime recevoir des courriers qui nous donne (au patient et à moi le MG) des conseils , des avis techniques qui nous permettent d’organiser le suivi d’une pathologie chronique. C’est difficile de trouver des spécialistes qui acceptent de nous laisser la main.
La question pour nous pharmaciens, est quels outils pour éviter les erreurs de délivrances?
Car cette dernière peut arriver trés vite et trés trés facilement!!!
Et c’est notre role de valider la prescription et de délivrer correctement. (et non ce n’est pas « fliquer » comme certains médecins peuvent le penser)
Le problème c’est qu’en France on a pas forcement les outils necessaires pour exercer notre metier dans de bonne condition.
J’ai exercer dans deux pays différent: en France et en Israel. Dans ce dernier il existe plusieurs barrière qui facilitent notre exercice au quotidien.
Reprenons l’exemple du Neoral et du Nizoral:
1. En Israel, la majorité des ordonnances sont « électronique » qu’est ce cela signifie?
Que la majorité des ordonnances sont imprimés et que celle ci comporte 4 codes barres a scanner. Le premier est l’identifiant du patient, le second, celui du médecin, et les deux derniers ceux de l’ordonnance.
Si on fait toutes les étapes correctement: l’ordonnance apparaissant à l’écran doit être la meme que celle qu’on tient entre nos mains.
Conséquence: si on passe le mauvais medicament au barcode un message d’alerte s’affiche.
2. Dans le cas de medicament particulier, exemple typique les immunosuppresseurs ou les anticancéreux, une autorisation est necessaire.
Qu’est ce que cela signifie?
Le prescripteur original doit remettre une feuille au patient, avec le diagnostic et le traitement envisagé. Et il doit faxer un double au service des « autorisations » (desolé il n’ya aucun reel equivalent en France) qui après analyse du dossier (le processus est extrêmement rapide: 2 jours en moyenne) donne ou non son feu vert. Si il y’a une autorisation, celle ci apparait automatiquement dans l’ordinateur.
Dans notre cas, le pharmacien aurait vu qu’il n’y avait pas d’autorisation pour le neoral et se serait sans doute poser la question: est ce que c’est la premiere fois, dans quel cadre il reçoit … (personnellement en France, je raisonnait pareil sur un traitement de ce type: c’est la premier fois que vous le prenez? si oui dans quel cadre…)
3. L’historique médicamenteux du patient.
Contrairement a la France, ici je peux verifier quasi systématiquement tous les médicaments qu’à reçu le patient, et ceux quelques soit la pharmacie ou ça été délivré. Encore mieux, si la délivrance a été faite a partir d’une ordonnance électronique, je peux voir en plus la posologie qui avait été prescrite et par quel docteur!!!!
Cela à l’air de rien, mais je peux vous assurer que cela facilite grandement mon travail.
Votre demarche systématique lors de votre interrogatoire est trés interessante, car elle permet de déblayer le terrain sans passer a coté!!!
La seule chose que je trouve dommage, c’est qu’il n’y ai pas eu de dialogue avec le pharmacien.
Un petit moyen simple pour limiter le risque d’erreur : un qui prépare la commande et l’autre qui vérifie et valide. Ça c’est pour les systèmes non informatisés.
Pour les systemes informatisés, il peut y avoir saisie directe de l’ordonnance via un logiciel, enregistrée dans la carte vitale, qui ensuite est lue par l’automate du pharmacien qui délivre automatiquement la bonne boite, et le tout vérifié a la livraison par le pharmacien. Au passage les interactions sont automatiquement repérées a la prescription et a la livraison, et signalées et l’historique est dans la carte vitale. Je ne suis pas certain qu’en France on puisse adopter sous peu un tel système vu notre prédilection pour les usines a gaz inopérante.
ça me rappelle le patient à qui le pharmacien avait délivré de la furadantine (traitement de la cystite) au lieu de la fludarabine (chimio)… Cela nous avait permis de conclure que
1- la furadantine est inefficace dans la maladie de Waldenström
2- son pharmacien ne savait pas bien lire et en plus était de mauvaise fois (pas de chance, le prescripteur avait gardé un double de la prescription)
Au final, vu l’absence d’auto-critique du pharmacien, mon collègue a fini par adresser un courrier à l’ordre des pharmaciens…
Quand on nous a interrogé sur le fait de mettre les benzo sur ordo sécurisée, j’ai fait la même réponse sur une solution sécurisée du même type que celle de Jean Valla, jamais eu de réponse… Quant à la sécurité des ordonnances de stupéfiant, ce qui est stupéfiant c’est qu’elle est quasi toujours manuscrite du fait de leur papier avec duplicatat qui passe mal (voire pas) dans l’imprimante, qu’une bonne partie des chirurgiens (constatation de la vraie vie) ne savent pas (ou ne veulent pas s’ennuyer) qu’il faut mettre les chiffres en lettre, qu’il ne faut pas faire de photocopie (quand ils ne prescrivent pas sur des ordo bizones normales en faisant le carré à la main…)… Comment voulez-vous que le pharmacien assurent une véritable sécurité derrière…
un serveur sécurisé : on fait l’ordo avec le logiciel, on la sort en papier pour que le patient en ait un exemplaire (avec explications et annotations parfois nécessaires) et le logiciel transmet au serveur sécurisé pour que le pharmacien la récupère… Ça serait déjà 100x plus utiles que le DMP dans lequel le patient peut faire disparaître à sa convenance des informations pour les cacher aux médecins (hallucinant…).
Je plussoie cette idée, mais juste un petit commentaire : comme beaucoup, une partie de mon exercice est dédiée a traiter des pathologies que les patients ne dévoilent pas facilement voire ne dévoilent qu’exceptionnellement. Le hic du DMP est bien sûr la sécurité des données informatiques, et c’est a mon sens une des causes principales de son échec chez nous. Rien ne peut garantir cette sécurité a partir du moment ou elle part sur un réseau ou dans le cloud (les exemples listes informatiques diffusées sont maintenant). Il faut donc un système qui soit la propriété du patient (une carte par exemple), qu’il puisse lui même contrôler ce qu’il y a dedans, et au besoin l’effacer sans qu’il y ait de trace centralisée. Et encore pas cette solution n’est pas totalement sécurisée. Quant aux ordonnances de sortie chir, a l’hôpital c’est fait en général par l’interne, en privé souvent préparé par la secrétaire et validé par le praticien ou l’anesthésiste pour les traitements de la douleur. Donc effectivement si le système sécurisé marche mal en chir, c’est en partie a cause d’un laisser aller ou d’un surmenage administratif, ou bien c’est qu’il faut simplifier un système mal adapté (trois types d’ordonnances différents), et là la carte a puce a des chances d’être crédible si le système est simple, autonome sans centralisation, et très bien sécurisé.