Covid-19 et rein pour les patients épisode 2

Voici la présentation pour le Webinar de France Rein du jour.

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COVID-19 et Rein, épisode 5

L’épisode 5 fait la semaine dernière que je n’avais pas encore mis en ligne. N’hésitez pas si des remarques ou erreurs.

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GOVIDe-69

La Zamonie est frappée depuis quelques mois d’une étrange maladie, la GOVIDe-69.

D’où vient ce nom, GOVIDe-69, me demanderez vous? GOgonaVIrus Disease année 4069 du calendrier zamonien, le petit « e » est là pour 1) marquer le féminin, 2) parce-que c’est plus joli et 3) probablement par malice de celui qui nomma cette nouvelle affection.

Elle est due à un virus de la famille, bien connue en Zamonie, des Gogonavirus qui infectent les Chrecques et peut ensuite toucher tous les autres habitants du continent. Le virus s’appelle SFCA-GOV pour Syndrome de Fuite Cérébrale Aigue-GogonaVirus. Les gogonavirus sont habituellement responsable des rhumes de cerveau.

Le rhume de cerveau zamonien rend les gens naïfs. L’individu atteint croit tout ce qu’on lui dit, avec la particularité que le dernier qui parle a raison de façon absolue. Le patient devient un gogo. Ceci dure quelques jours, puis la personne retrouve son bon sens. Il suffit de lui retirer tout moyen de paiement, tout pouvoir de décision, de l’enfermer chez lui et ça se passe très bien. Par exemple, il voit une publicité pour un café X, il va se précipiter pour l’acheter, il croise un ami qui lui dit le café Y est meilleur, il va vouloir celui ci oubliant immédiatement son amour du X, enfin il lit « le café donne des palpitations n’en buvez jamais », il détestera le café, tout ceci en l’espace de quelques minutes. Les plublicistes et les politiquouilles zamoniens y ont vu un intérêt. Le problème, capter au bon moment l’attention, juste avant l’achat ou le vote. Ils ont inventé, les réseaux zoziaux (les RZ, en Zamonie on aime les Z), mais trop d’informations et la non maîtrise complète, après quelques succès a conduit à la cacophonie. Certains ont même penser manipuler les gogonavirus. Malheureusement pour ces petit malins, la biologie de ces virus est complexe. L’hôte intermédiaire est un dragon particulièrement féroce qui dévora tous les scientifiques. Ceci calma les candidats à la manipulation. Depuis des centaines d’années les zamoniens vivaient avec ces épidémies sans grand soucis. Les gogonavirus sont transmis par les gouttelettes comme votre grippe.

Le SFCA-GOV a la particularité de rendre encore plus crédule les atteints que les autres gogonavirus et la maladie dure une bonne quinzaine de jours. Il s’agit de l’atteinte la plus bénigne de la maladie, plus de 80% des malades auront cette forme, c’est le stade 1. Malheureusement, pour la première fois, chez certaines personnes (20% approximativement), la maladie passe au stade 2. Au lieu d’entraîner un changement d’avis permanent, elle conduit à un blocage sur le dernier message entendu. D’après les études zépidémiologiques, cette forme touche surtout les gros consommateurs de réseaux zoziaux, les obézoziophiles. Les malheureux atteints de cette forme ne pensent plus qu’à cette dernière idée captée sur les RZ, ne parlent plus que de ça, et plus grave pensent détenir la vérité absolue. La forme la plus grave est marquée par une passion des explications complotistes. Le virus a été inventé en laboratoire, il est transmis par les ondes 5G ou les chemtrails dragonesques, etc.

Enfin, chez certains (5%), la maladie devient très grave (stade 3). Elle conduit à une surchauffe du cerveau autour de l’idée figée. Le cerveau fond et s’écoule par les narines, le premier signe est la perte de l’odorat. Cette forme a conduit les autorités à imposer un confinement strict de la population de l’ensemble du continent en attendant un traitement ou un vaccin.

Les grands zapothicaires et les médicamenteurs sont très divisés sur le traitement de la GOVIDe-69. A l’heure actuelle, deux grands écoles se distinguent, les uns croient que la panacée est un vieux médicament, la zydroxyzoroquine et les autres refusent d’en entendre parler. Les réseaux zoziaux sont des foires d’empoigne où les Govidiens du stade 2 sont les défenseurs les plus qu’acharnés de l’une ou l’autre des chapelles. Ils occupent tout l’espace, forçant les indemnes à se positionner. Le patient oublie de se nourrir, de se laver, d’uriner, de déféquer, une seule chose compte défendre sa dernière idée qui s’est fixée dans son cerveau. Le seul traitement sur, les endormir le temps que le virus les quitte. Nous parlons de sédation apaisante. Ceci peut prendre plusieurs semaines. En l’absence de cette prise en charge, il y a un risque de fuite cérébrale. A coté de la zydroxyzoroquine fort controversée, chacun y va de sa molécule ou de son remède de grand mère. Le bigzapo essaie de refourguer toutes ses vieilles molécules antivirales ou antifonte cérébrale, pour l’instant sans succès. Chaque azclepioz y va de son idée, vitamine de A à Z seule ou en combinaison, miel de chreques, comme le mal vient de ses animaux leur production pourrait guérir la maladie, ces tenant sont les zomézopathes. D’autres proposent l’amidon de patate, l’utilisation de remèdes de la leucémie ou utilisés en transplantation. On suggère même de fumer du tabac pour lutter contre la maladie. Une véritable cacophonie amplifié par la présence des stade 2 et la naïveté des stade 1 terrorisés à l’idée du stade 3. La vérité est que nous connaissons mal la GOVIDe-69. Nous apprenons avec le développement de la pandémie. Personne n’ose l’avouer de peur d’augmenter l’anxiété des zamoniens.

Les autorités zamoniennes en plus de la distanciation sociale, stratégie bien connue ici, essayent d’imposer la fermeture des réseaux zoziaux, mais ceci est impossible. Les RZ s’y opposent de même que la population. Il faut reconnaître que les propriétaires de RZ profitent du confinement pour s’enrichir en vendant à tour de bras, le plus important Zamazon est en passe de devenir le maître commerçant de la Zamonie. Aucun gouvernant n’ose imposer cette décision qui parait sage. Le plus opposé est le maire de USAtown qui dirige sa ville par bluebird, un RZ populaire, utilisant uniquement des messages de 69 caractères. C’est aussi un spécialiste des thérapeutiques alternatives comme le rayonnement lunaire haute dose. NOus avons déjà à déplorer quelques coups de lune mortelle.

Nous en sommes là. L’épidémie se répand, la fermeture des écoles, des universités, de toutes les zindustries non indispensables, si elle ralentit la diffusion, malheureusement n’empêche pas la multiplication des cas de stade 2. Ils embolisent totalement les RZ et saturent les services de sédation apaisante. La situation devient dramatique. D’autant plus que la GOVIDe-69 touchent les Grands Crofesseurs azclepiens, les nozels passés et à venir. ils deviennent complètement intoxiqués par l’importance que leur donnent les RZ. Eux qu’on interrogeait une fois par an et encore, ils deviennent omniprésents, virant des plateaux les sportifs, chanteurs et autres acteurs qui devaient donner leur opinion sur tout et surtout sur ce qu’ils ne connaissaient pas. Les zavants les remplacent et donnent leur avis sur la GOVIDe-69 qu’ils ne connaissent pas plus. Chacun oublie que la science prend du temps, même en Zamonie au temps des RZ. Tous nos spécialistes, pour alimenter leur addiction zoziophile, trouvent une nouvelle idée par jour sur la GOVIDe-69 à proposer sur les RZ. Ils croient tous connaître la vérité et passent leur temps à se battre sur l’usage ou non de la zydroxyzoroquine qui reste un sujet permanent. C’est une vraie cacophonie. Parallèlement à la GOVIDe-69, une nouvelle maladie apparaît la zinfodémique qui aggrave malheureusement les symptomes de la première.

Nous en sommes là de la pandémie. J’espère que vous ne serez jamais atteint de la GOVIDe-69. A coté de son nom scientifique, elle restera dans les annales comme la maladie qui rend khon.

Pour sortir de l’obsession govidienne, une petite suggestion musicale terrienne pour un dimanche matin en douceur.
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COVID-19 et Rein, épisode 4

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Présentations pour le Webinar de la SFNDT

Je mets en ligne les 3 premières présentations que j’ai faite pour les webinars de la SFNDT. La première a eu lieu le 17 mars, la deuxième le 24 mars et la troisième le 7 avril. Il est évident que sur cette période les choses ont beaucoup évolués. C’est impressionnant. J’ai essayé rapidement d’éviter les pré-prints et de m’en tenir à ce que je pensais important. C’est bien sur partiel, partial, subjectif et fait par un non-infectiologue.

Je remercie Thomas Robert de m’avoir proposé cette activité et la SFNDT de renouveler sa confiance en ma vision de cette maladie et de la littérature produite.

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Covid-19 et rein pour les patients

Un petit test pour une extension de wordpress que je viens de découvrir et qui est très sympa. Je mets un présentation faite pour le webinar patient de la sfndt et de france rein. C’est peut être bien pour mettre des articles dans les notes. A voir. j’attends votre retour.

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Résistance

Depuis quelques semaines nous vivons dans un monde étrange, celui du COVID-19. Je ne vais pas revenir sur ce que j’ai déjà écrit et dit sur cette maladie lors des webinars de la SFNDT (présentation 1, 2 et 3). Ce qui est évident, nous avons besoin de faire de la science plutôt que du spectacle. Le monde de l’édition scientifique et en particulier des grandes revues (NEJM, Lancet, JAMA, BMJ et consorts) ne va pas sortir grandi de cette épreuve. Il y a eu un relâchement des standards, aussi bien méthodologiques qu’éditoriaux, impressionnant. En ce 13 avril 2020, 3740 articles sont indexés dans Pubmed en un peu plus de trois mois, la qualité et la pertinence ne peuvent pas toujours être au rendez vous. Je ne parle pas des preprints. Nous ne devrions pas confondre vitesse et précipitation. En plus de la vague épidémique, il y a une vague informationnelle, qui porte le joli nom d’infodemic.

Au sommet de cette folie est l’utilisation des antipaludéens de synthèse (chloroquine et hydroxychloroquine) dans le traitement du COVID-19. Je ne reviendrai pas sur les limites diverses et variées des « articles » justifiant son utilisation. Je vous renvoie pour ça à l’excellent Pipeline de Derek Lowe qui fait le meilleur boulot de veille bibliograhique sur les thérapeutiques du COVID-19. En France, nous avons pu bénéficier en direct de la pression médiatique mise par les promoteurs de ce traitement (Hydroxychloroquine-azithromycine) et son effet dévastateur. Ceci est très bien analysé dans cet article grand public de Damien Barraud qui résume remarquablement la problématique.

Un des aspects les plus effrayants de cette histoire est la défense par nombre de figures médiatiques et de médecins de l’utilisation de l’hydroxychloroquine sans essai clinique randomisé (ECR, en anglais RCT pour randomized clinical trials). L’ECR est la base de la médecine basée sur les preuves. Seule cette approche dans des maladies fréquentes (le covid-19 en est une avec ces 1 850 000 cas) et avec une survenue d’événements suffisants (80% de patients pauci ou asymptomatiques (ce sera probablement encore plus), 20% nécessitant une hospitalisation et 5% la réanimation) et une mortalité dont la fréquence est connue (il est probable que sur l’ensemble des infectés on se situe entre 0,5 et 1,5%) permet d’avoir des réponses claires. Le bon design pour l’utilisation de l’association était de randomiser les patients dès le diagnostic, avant l’atteinte grave, entre traitement et placebo et d’utiliser comme critère d’évaluation soit la mortalité soit la nécessité de passage en réanimation. Il fallait faire un calcul d’effectif et assigner au hasard les patients qui recevraient un traitement ou pas. Comme l’association n’est pas dénuée d’effets secondaires en particulier cardiaques ceci est tout à fait licite sans perte de chance majeure pour les patients. Ceci était renforcé par le fait que les APS bien que réduisant la réplication virale in vitro de nombreux virus n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité clinique dans les viroses (bonne synthèse ici). Par exemple dans le Chikungunya, la chloroquine ne diminuait pas les symptomes, voir les aggravait, mais en plus avait un effet retardant la mise en place de l’immunité antivirale. Il semblait tout à fait licite de proposer un essai randomisé. Ce ne fut pas le choix fait, je le regrette et tout le monde devrait le regretter.

Le plus étonnant reste que de nombreuses personnes trouvèrent qu’il n’était pas éthique de proposer un essai randomisé, alors que ceci est indispensable. Cette question, du pourquoi du refus du RCT, me turlupinait depuis un certain temps quand je me suis souvenu hier d’un article remarquable de l’année dernière. Je crois avoir dit sur twitter que c’était probablement un des articles les plus importants de 2019. Il s’agit d’un article de sciences sociales dont la lecture pour le médecin non anglophone, que je suis, n’est pas facile, mais il est vraiment très intéressant. Je vous en conseille vraiment la lecture.

Le but des auteurs était d’identifier les raisons de l’aversion des individus à la réalisation d’un essai randomisé (A/B test). Ils ont réalisé 16 études incluant 5873 personnes sur 9 domaines allant de la médecine à la lutte contre la pauvreté en passant par la génétique, l’enseignement ou les voitures autonomes. Le design est toujours le même pour confirmer le rejet, en général, de la réalisation des essais randomisés. On propose d’appliquer la proposition A à toute la population, la proposition B à toute la population ou de réaliser un essai randomisé comparant A contre B. Les propositions A et B sont équivalentes. Prenons l’exemple 1, un directeur d’hôpital veut réduire le risque d’infection lors de la pose de voies veineuses centrales (un tuyau dans les grosses veines du corps). Il propose deux approches: A: on met la check list de la procédure de sécurité sur le dos du badge des médecins, B: on met la check list de la procédure de sécurité sur un poster dans la salle où les voies veineuses sont posées. Il n’y pas de différence majeure en terme d’accessibilité à l’information, chacune a des avantages et des inconvénients. On demande donc à des individus de dire s’ils trouvent qu’appliquer A ou B sans preuve ou faire un essai A contre B est approprié. Comme vous le voyez il n’y a pas de placebo et les deux interventions sont comparables. Comme vous le voyez dans la figure, une grande proportion de personnes juge la réalisation d’un essai randomisé comme inappropriée (les différences sont statistiquement significatives), et ceci aussi bien dans l’étude initiale (A) que dans les réplications avec un autre groupe d’individus (B) ou d’autres vignettes plus détaillées (C et D). Il y a une véritable aversion à la réalisation de l’essai clinique randomisé.

Les auteurs confirmeront cette aversion dans d’autres champs que le médical. Je vous laisse regarder l’article. Les auteurs ont ensuite essayé d’identifier les causes de rejet de l’essai randomisé qui sont:

  • 1) Le rejet de l’expérimentation (pas de la randomisation). Les personnes ne supportent pas le fait qu’on expérimente sur eux. Ils préfèrent que leur soit imposée une pratique sans preuve plutôt que de participer à l’établissement de la preuve. C’est assez effrayant quand on y pense.
  • 2) Une conviction que le consentement n’est demandé qu’à la moitié de la population dans l’essai randomisé alors que l’autre se voit imposer la pratique. Ceci pose des questions sur comment nous expliquons le processus de l’essai et comment est compris le fait de donner son consentement
  • 3) L’illusion du savoir, il n’est pas nécessaire de faire car l’expert sait. Ça vous rappelle probablement quelque chose ou quelqu’un.

Enfin, probablement pour les soignants la partie la plus intéressante et importante de l’article, les auteurs se sont demandés si cette aversion à l’essai randomisé était partagée par des soignants (126) quasiment que des médecins cliniciens. Ils ont proposé deux études, la checklist et une intervention thérapeutique, un traitement anti HTA, une molécule A contre une molécule B. Les résultats se passent de tout commentaire.

L’aversion à l’essai clinique randomisé est largement partagée par les médecins. C’est juste terrifiant.

Le débat autour de l’hydroxychloroquine et du refus d’une majorité de réaliser un essai clinique randomisé illustre en vraie vie la pertinence de cet article. La peur d’être un cobaye, la certitude que le sachant sait et les médecins sont loin d’être immunisés contre cette aversion au RCT sont probablement les explications de ce refus massif dans l’opinion public de vraiment tester.

Cette épidémie pour l’instant m’a appris deux choses sur lequel l’enseignement médical doit se concentrer dans les années à venir:

  1. L’importance de l’hygiène, il faut que durant toutes les études de médecine nous ayons des modules de formation à l’hygiène, comment se protéger, comment protéger les autres. Nous devons aussi faire des essais randomisés sur nos pratiques dans ce domaine. C’est la grande leçon des ces premières semaines.
  2. L’importance de la médecine basée sur les preuves et le rôle central des essais cliniques randomisés dans sa mise en place. Nous devons former tôt et durant tout le cursus à la réalisation et l’interprétation des essais cliniques.

Nous devons lutter contre la résistance à la réalisation des essais randomisés. Il n’y pas vraiment d’autres façons d’apporter des preuves irréfutables. C’est lourd, compliqué, consommateur de temps et d’énergie mais capital pour proposer des traitements efficaces avec la meilleure balance bénéfice-risque à nos patients.

Résistons à la peur de la maladie par l’approche scientifique et expérimentale. Résistons à ceux qui nous assènent la vérité sans preuve, jouant sur nos peurs.

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Protection

On m’a gentiment demandé d’introduire des webinars sur le COVID-19 et le rein. Ils sont assez facile à trouver sur le site de la SFNDT (le 1 et le 2). J’ai du coup pas mal lu pendant quelques jours sur cette maladie. Je ne reviendrai pas sur ce que je raconte et le drame qu’est l’inflation informationnelle, avec malheureusement plus de bruit que de signal. Rien que sur ce sujet il y aura du travail pour pas mal de sociologues. Ce que j’ai surtout retenu, c’est qu’il fallait protéger les soignants, car sans soignants pas de soin. Nous avions un certain sentiment de manque, qui n’est pas complètement passé, loin de là malheureusement. Le manque de matériel est un vrai soucis, si vous avez des saturomètres et des manomètres nous sommes preneurs, et je ne m’étendrais pas sur les vols. Devoir tout fermer, cacher en permanence, fait parti du coté usant de cette maladie pour nous qui ne sommes pas encore sous la vague. C’est probablement un moindre mal. Cette maladie, par sa contagiosité, génère de l’inquiétude chez ceux qui vont s’y exposer volontairement pour prendre soin des hommes et femmes malades.

Je me demandais comment rassurer un peu les soignants du service en augmentant leur niveau de protection quand je suis tombé sur ce tweet de david Smadja, vendredi soir le 27 mars.

Je vais sur le site dédié à ce projet. Je trouve l’idée très intéressante pour protéger des gouttelettes qui transmettent le virus l’ensemble du visage des personnels et aussi limiter l’exposition du masque à ces mêmes gouttelettes infectieuses, surtout lors de procédure proche du patient comme le branchement et le débranchement du patient en dialyse. Nous pourrons probablement réduire la consommation de FFP2. Je me suis dit que ma chouette université devait pouvoir produire ce genre de choses. J’envoie donc un tweet en remerciant par avance le président Berton.

Et là miracle des réseaux sociaux, j’ai une réponse rapide, très rapide.

Et c’est parti, échange de mails, coups de fil et dès samedi soir, Redha Abdeddaim m’amène les premiers prototypes imprimés en 3D. On discute du design, de la forme, et dimanche soir de nouveaux prototypes, on arrive à un produit différent de l’original qui est deux fois plus léger et qui surtout fixe mieux la feuille protectrice. J’ai en plus une dizaine d’exemplaire du modèle de base qui va pouvoir être déployé dès lundi dans notre unité COVID. Et dès aujourd’hui les infirmières du service ont pu tester ce nouveau produit.

Le retour est très bon surtout avec le nouveau design. Je suis très fier de mon université et de la réactivité des hommes qui la composent. Les réseaux sociaux peuvent être utiles pour fluidifier les dialogues et les échanges, c’est ça l’origine de l’internet, partager pour rendre le monde un peu meilleur et ici le soin un peu plus sur.

La nouvelle visière AMU
Le petit plus très pratique pour bien fixer la feuille.

Les institutions vont maintenant s’emparer de la production et de la diffusion. En 3 jours arriver de la demande au produit final, c’est vraiment très chouette. L’impression 3D et l’ingéniosité humaine sont deux choses qui m’épatent. Merci à tous les intervenants que j’ai déjà cité, le président Berton, Stefan Enoch, mon dépanneur de luxe à l’écoute de nos demandes, Redha Abdeddaim et tous ceux que je ne connais pas sans qui ce beau projet n’aurait pas vu le jour sur AMU. C’est une belle histoire et j’espère que nous allons pouvoir continuer à travailler sur de nouveaux projets entre les différentes composantes d’AMU.

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Tu aurais 17 ans mon fils

Je ne croyais plus écrire à cette date anniversaire. Il y a plusieurs raisons qui ne concernent que moi et mes proches. Une décision politique me pousse encore à reprendre le clavier. Il y a 17 ans mon fils est né puis il est mort, le même jour, de façon incompréhensible. C’était un lundi. J’ai toujours la même tristesse, toujours les larmes qui affleurent, voir qui coulent franchement quand j’y pense. Ce n’est plus tous les jours, mais encore souvent, surtout à cette période. J’en parle moins. Je me demande toujours ce que ma vie serait s’il n’était pas mort. J’ai écrit sur la première semaine sans Oscar. La douleur était immense, inimaginable, intransmissible par les mots. Cette expérience de la perte d’un enfant est d’une grande dureté, elle a profondément changé ma façon de voir le monde, d’envisager ma vie, j’ai failli arrêter mon métier.

Je n’ai pas pris un seul jour de congés pour affronter ça, j’ai travaillé. Je l’affirme, c’était une erreur. Il est difficile de bien soigner quand on a perdu un proche et encore plus un enfant. A cette période j’ai fait quelques mauvais choix de soins. Il me semble important de donner du temps à celui qui perd quelqu’un de si particulier, un enfant. Pas forcément pour lui mais aussi pour ceux dont il va s’occuper. Cette perte terrible obscurcit le jugement et il n’est pas bon de laisser des décisions importantes à une personne brisée par le deuil. Si j’avais lu ces mots à l’époque, j’aurai dit: « ce n’est que des conneries, le travail me permet de tenir. » Avec le temps, le recul, je me rends compte des erreurs que j’ai commises et j’en ai honte. Honte de ce machisme très con, du je suis plus fort que la douleur, alors qu’entre les consultants je pleurais, qu’après la visite je m’enfermais dans mon bureau pour pleurer, que les nuits de garde je les passais debout à errer dans le service. Il est important de passer la phase de sidération, ce moment où le vide s’ouvre devant vous et où il n’y a que du vide. J’ai écrit sur le sujet. Je ne vais pas me répéter.

Après cette longue introduction, pourquoi je retapote sur mon clavier ici? Le gouvernement français et le parti dominant ont pris la décision de ne pas accorder plus de temps aux parents qui ont à faire face au deuil d’un enfant mineur. Ce choix, éminemment politique et idéologique est une agression d’une très grande violence. Je l’ai reçu en plein visage comme un crochet du droit. J’ai entendu la phrase que m’avait dit le croque mort « il est petit alors une petite place, ah ah ah « . Oui ce retour à, c’est pas bien grave, c’est pas si grave, petits enfants petits soucis et toutes les conneries qui traînent dans la tête de ceux qui ne le vivent pas, qui ne veulent même pas l’imaginer car c’est insupportable la mort d’un enfant. Mieux vaut nier la douleur que l’imaginer de peur d’être submerger, l’empathie dans ces situations est rare. La violence de la décision de la majorité est immense pour moi l’endeuillé. Ce choix de ne pas allonger la durée accordée aux parents pour prendre un peu de temps en dit beaucoup sur l’idéologie qui sous tend ce parti. C’est un révélateur. Modifier l’amendement pour faire que ce soit les collègues de travail qui puissent donner leurs RTT aux parents endeuillés plutôt que de faire un peu plus participer l’entreprise traduit la vision du monde de LREM. L’individu n’existe que comme vecteur de production, si il ne produit pas il sort du jeu, il est inutile, ce qui est important c’est l’entreprise, celle qui produit de la valeur et tout doit lui être sacrifier. Je n’ai rien contre l’entreprise au contraire, je trouve ça bien d’entreprendre. Je pense juste que ce n’est pas très judicieux de faire travailler quelqu’un qui va mal pour l’entreprise. Il vaut mieux lui accorder un peu de temps, un peu d’humanité. Je suis convaincu que le salarié sera d’autant plus efficace après, plutôt que d’être maltraité. J’imagine que ces gens pensent que perdre un enfant c’est être un looser surtout si tu en souffre. LREM n’aime pas la loose. Le mécanisme est ne parlons pas de la douleur comme ça elle n’existe pas, et bien c’est une grosse connerie comme raisonnement car tout ressort un jour ou l’autre.

Ce parti a fait un choix, ce choix soulève un tollé, le ministre parle d’erreurs, d’autres expliquent qu’ils doivent suivre le parti et pas leurs sentiments, d’autres argumentent sur l’importance du travail pour éviter de se morfondre à la maison, je vous en passe et des meilleures. Il est possible que le gouvernement rétropédale et les mêmes députés qui ont voté contre voteront pour. C’est beau le nouveau monde, comment croire que ce parti n’est pas comme les autres, un mouvement qui veux juste le pouvoir et défendre une idéologie qui avec ce choix ne sent pas très bon. Ce parti n’a rien d’horizontal, il est d’une verticalité on ne peut plus vertical, tout part du chef et les petites mains suivent. Le vrai visage des partis politiques est montré à travers ces décisions qui engage l’humain. La grandeur de l’homme est de pouvoir se lever quand une décision inique lui est proposé au delà de ses engagements partisans. Les députés LREM ont montré qu’ils n’étaient qu’une chambre d’enregistrement des lois proposées par un gouvernement profondément idéologue et qui n’a rien de pragmatique. C’est triste. J’ai cru un moment que ce mouvement pouvait vraiment faire de la politique autrement avec humanité et discernement. Malheureusement, non. Ma déception est grande.

Oscar, tu me manques terriblement, je suis triste. J’aimerai tant pouvoir te serrer dans mes bras mon fils, comme je peux le faire avec tes sœurs. Les années passent, la douleur est moins vive mais il suffit de peu pour que ne remonte la violence de ta perte.

Je t’aime mon fils.

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De « l’intelligence artificielle » et de ses erreurs

Actuellement, vous n’échapperez pas au sujet IA. Je ne sais pas combien d’éditoriaux, d’articles, de discussions sont en cours sur le sujet. Il faut choisir son camp, pro ou anti, alors que ce n’est qu’un outil, pour l’instant. L’avenir est dans l’utilisation des machines pour améliorer pas mal de choses dans notre vie quotidienne, si elles sont fiables. Comme néphrologue, j’ai l’habitude des machines et des résultats bizarres. Je remets toujours en doute valeurs hors normes dans une histoire de la maladie. J’ai ainsi une certaine méfiance vis à vis des machines, mais je suis fasciné comme tout amoureux de SF. L’IA sera un outil avec lequel nous devrons vivre. Interroger son efficience et ses limites est indispensable pour l’utiliser au mieux. Je ne connais rien qui ne soit que bénéfice sans risque. L’IA n’échappe pas à cette éternelle balance bénéfice-risque. Depuis quelques temps, il nous est promis le remplacement du radiologue, de l’anatomopathologiste, du dermatologue, de l’ophtalmologue par l’IA. Peut être que ceci arrivera, je suis quasiment sur que ça arrivera et les machines remplaceront aussi le néphrologue.

J’en profite pour signaler un lien d’intérêt. Je travaille dans un groupe sur IA et médecine au sein de mon université.

J’ai tendance à me méfier. Je reconnais que j’adore contredire le discours dominant, surtout quand il est catastrophique ou dans la dithyrambe. Nous devons absolument garder la tête froide et nous poser des questions. J’ai lu avec délectation un article dont je conseille la lecture à tous. Les radiologues, les anatpaths, les opthalmo vont être rassurés pour leur avenir. Le titre « Pourquoi l’IA est elle si facile à tromper? ». L’auteur reprend la littérature des échecs de la reconnaissance visuelle par l’IA en l’illustrant joliment. Pour faire court, il est très facile, juste en enlevant des pixels qu’une IA, performante au demeurant, prenne un lion pour une bibliothèque, un panneau stop pour une limitation à 50 km/h, etc.

Petits exemples sortis de l’article ou comment faire qu’une IA prenne un stop pour un panneau limitation de vitesse à 45 juste en collant des adhésifs blancs et noirs ou comment des images abstraites peuvent être vu comme un pingouin ou une étoile de mer.

Ceci peut paraître amusant, en pratique ceci est moins drôle quand on sait que changer quelques pixels sur une radio pourrait modifier le diagnostic final fait par l’IA. Il interroge de nombreux spécialistes qui expliquent comment ceci est possible. Le plus inquiétant est de lire qu’il n’y pas de solution réelle pour résoudre ces faiblesses, sauf à donner encore plus d’autonomie aux machines. Si j’ai bien compris, il faut qu’elles écrivent elles même du code pour lutter contre leurs limites. Sans paranoïa aucune, est ce bien raisonnable? Le hacking de ces réseaux de neurones qu’on pense robuste est très facile en fait. De nombreux exemples sont donnés. L’ajout de bruit invisible ou inaudible pour l’homme change complètement ce que la machine voit ou entend. Ceci est très inquiétant quand on imagine une société de surveillance où l’IA sera un opérateur indispensable. Nous devrons absolument garder à l’esprit qu’il ne s’agit que de machines qui peuvent faire des erreurs mais de manière imprédictible car nous ne savons pas vraiment comment elles apprennent avec les jeux de données que nous leur fournissons. Les limites sont inhérentes à la manière d’apprendre, « data-driven » sans à priori et supervision.

Vous nourrissez votre machine de grandes quantités de données et elle apprend à reconnaître. La limite est que les images sont en 2D. Juste changer l’orientation spatiale modifie la reconnaissance. Par exemple, un panneau stop devient une haltère ou une raquette. Imaginez une voiture autonome qui ne sait pas reconnaître le panneau stop qui a tourné de 45 degré…

Nous avons parlez de reconnaissance et vous voyez que sorti de son contexte d’apprentissage l’IA ne sait pas s’adapter. Elle ne conceptualise pas mais recherche uniquement des homologies. Pour avancer, il faut que la machine théorise et se confronte à la réalité. Cette revanche des approches théoriques et de la confrontation à la réalité et pas uniquement à de la simulation est capitale. Depuis que j’ai commencé à essayer d’enseigner, on me serine avec l’importance de la simulation qui va faire que plus jamais i n’y aura d’erreur. Pour moi, aucune simulation ne rendra compte de la complexité du monde et des situations. Rien ne remplacera l’expérience. Les échecs des IA nous disent: « Ne nous coupons pas du monde sensible ». Pour une métaphore sportive, l’entraînement si il est indispensable ne remplacera jamais le temps de matchs ou pour les amateurs de jazz, lisez comment à une époque Miles Davis travaillait. L’IA nous montre la limite de la simulation. L’exemple donné est amusant. Récemment une IA est capable de battre tous les joueurs de jeu vidéo, en apprenant à jouer. Sa force, comme les IA joueuses de go ou d’échecs, jouer des millions de parties et apprendre. Ce qui est amusant c’est quand dans des jeux moins formels que le go ou les

A simulated soccer penalty shootout between two Humanoid robots displayed with and without a adversarial policy

échecs on voit l’IA se faire avoir. On peut apprendre à une IA footballeuse à anticiper toutes les positions du goal et marquer des buts. Sauf que si le goal reste au sol en permanence l’IA est perdu et n’arrive plus à savoir quoi faire. Cette stratégie absurde du goal n’a jamais été rencontrée par l’IA durant sa formation. Elle est perdue. C’est impressionnant, non? Il s’agit du top de l’apprentissage IA…

Les exemples pullulent et les solutions aussi, en pratique on arrive toujours à la même réponse, il faut apprendre à apprendre. A la lecture de cet article, une chose m’est apparue évidente, nous devons apprendre de ce qui ne marche pas dans l’apprentissage par les machines, pour ne pas partir sur des pistes d’éducations qui seront dramatiques, résumer le monde à 2D, l’absence de confrontation à la réalité, l’absence de mentor qui explique et fait gagner du temps (l’interaction avec un sachant), la vie en simulation avec des règles rigides, etc. Les chercheurs en IA tentent d’enseigner comment apprendre de ses erreurs et de ses autres apprentissages (transversalité), tente de nourrir les IA avec de la 3D et de l’interaction avec le monde. Nous sommes aux débuts d’une nouvelle IA. La lecture de cet article m’a réjoui. Les génies qui pensent que l’enseignement se résume à de l’ingurgitation de données accessibles sans médiateur et sans confrontation à la réalité se fourre le doigt dans l’œil mais jusqu’à l’épaule. Cet article doit être absolument lu par tous les penseurs de l’éducation qui veulent résumer l’enseignement à de la simulation et de la vie derrière un écran. Est ce que nous voulons que nos enfants ne sachent reconnaître une bouteille qu’en 2D? L’outil informatique n’est qu’un outil, un support, il ne doit pas tout remplacer, la tentation est forte pour des questions de coûts et par le fait qu’on ne médiatise pas les échecs de l’IA et de ces formes d’apprentissages. Cet article m’a fait beaucoup réfléchir sur l’importance de protéger nos enfants d’une éducation qui ne se ferait plus que face à des écrans. Je pense que les spécialistes de l’IA ne feront pas l’économie d’une discussion avec les spécialistes du développement cognitif et des sciences de l’éducation et inversement. La capacité à simuler des machines peut nous donner des pistes passionnantes pour savoir comment l’homme peut mieux apprendre.

Petit conseil musical, l’excellent nouvel album du souljazz orchestra, plein d’énergie, de révolte et d’envie.

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