Vivement pas demain de thomas Vinau

Mon conseil de lecture en ces temps troublés. De courts poèmes en prose touchant et juste, pour se rappeler que gouter l’instant est important pour ne pas dire vital. Tendre et piquant, des oiseaux pleins d’oiseaux, des matins frais, des après-midi paresseuses et chaudes, de la nostalgie et un peu d’espoir en maintenant. La joie simple des odeurs et du gout, de voir ceux qu’on aime grandir comme on aurait aimé grandir.

Des pages de petits plaisirs qui vous interrogeront sur votre vie. Bonne lecture.

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Conseils d’écoute du 16 février 2022

Aujourd’hui, deux podcasts écoutés sur le chemin du travail, un Superfail sur la canicule de Chicago et un pourquoi du comment sur le mutualisme. Le point commun entre ces deux émissions, montrer que les interactions sociales complexes sont la base de la survie. Une preuve, si il en fallait encore une après deux ans de pandémie, que la réalité du vivant aussi bien en terme écologique qu’en terme social ne résiste pas au simplisme. Le rôle de la science est de dépasser le bon sens pour révéler la complexité. Parfois la science fait du simplisme et nourrit des idéologies qui n’ont pas fait du bien à la planète et à l’animal Homo Sapiens. Si pour expliquer la société ou le vivant, on vous donne une explication simple avec une voie unique sans rétroaction avec un seul exemple, c’est que probablement on fait fausse route.

Pour la canicule, il est facile de dire que c’est les pauvres qui meurent car ils sont pauvres, pas de climatisation, moins de savoir et puis ils sont pauvres donc pas comme nous, car on est toujours le pauvre de quelqu’un, une explication facile et rassurante. L’analyse d’Eric Klindberg montre que la mortalité est corrélée à la densité des infrastructures sociales indépendamment de la pauvreté. Pour résister à une catastrophe, il faut des liens faibles en gardant des infrastructures sociales, le boulanger du coin de la rue, l’association paroissiale, des services publiques, etc. Il faut un ensemble d’acteurs qui permet de faire société. Ce travail montre que pour survivre à un drame, le lien social est important. Les survivalistes qui pensent pouvoir vivre dans leur coin sans rien ni personne au moment de la catastrophe font fausses routes de même que la société libérale qui voudrait faire de nous des entrepreneurs de nous même. Nous ne sommes pas des êtres rationnels, sinon la publicité ne marcherait pas. L’humain(e) est un animal social, il a besoin pour exprimer son meilleur des autres et de collaborer autrement que par des liens financiers ou d’intérêts, même si il s’agit de moteurs puissants. Nous ne surmonterons pas la crise climatique sans nous envisager en société globale. Ceux qui pensent survivre sur leurs petites montagnes se trompent. La pandémie a montré que nous étions dans la même galère. Chaque fois que nous avons cru que nous avions surmonté le plus difficile, un variant est venu nous rappeler que nous ne sommes pas seul mais connectés. Si nous ne retenons pas cette leçon, la souffrance sera grande quand nous aurons atteint les 3 degrés de plus qui nous attendent car nous n’avons pas collectivement voulu changer.

Pour l’écologie, nous avons longtemps vécu dans un modèle qui est faux celui de la chaîne alimentaire linéaire, où la vie n’est que lutte sans place pour la collaboration. Il y aurait un superprédateur au sommet à qui tout profite sans rien en retour, ceci a justifié et justifie encore des visions très darwiniennes (en fait une lecture très superficielle du grand Charles) des liens sociaux et des approches type the winner take all. Comme c’est dans la nature, c’est que c’est bien. Cette vision pyramidale des relations dans le monde vivant n’est qu’un minuscule fragment de la réalité. Il occulte que la majorité des interactions entre êtres vivants sont des chaînes de mutualismes. Les exemples pris dans l’émission sont remarquables allant du très simple (pourquoi la punaise de lit arrivent à ne se nourrir que de sang) au formidablement complexe (la cote atlantique du Brésil et ses centaines d’espèces connectées). Ces modifications de perspectives sur la robustesse du vivant qui passent par des chaînes mutualistes redondantes devraient nous faire réfléchir à la survie de nos écosystèmes sociaux. Nous ne sommes que des animaux dans la grande chaîne du vivant. Notre gros cerveau nous a donné une puissance incroyable de modifications de l’environnement. Qui dit grande puissance dit grande responsabilité. Nous ne sommes qu’un maillon et nous avons besoins des autres vivants pour être en bonne santé, c’est le sens de One Health.

C’est passionnant de voir comment les idées simples et fausses persistent dans l’imaginaire collectif et poussent à faire de mauvais choix. La culture scientifique devrait servir à ça, montrer que rarement le vivant est simple. Il est complexe et ne repose jamais sur une vision du winner take all, car quand le winner n’a plus rien à prendre ils meurent comme les autres. Nous devrions être humbles devant la superbe complexité du vivant et la respecter en ne nous contentant pas d’explications simplistes alors que de toute évidence les questions sont ardues.

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Bonne année 2022 et surtout bonne santé

On y va un peu en reculant.

J’espère quelle sera plus lumineuse que le temps aujourd’hui.

Prenez soin de vous et de ceux que vous aimez.

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Deux ans et une Cinquième vague

La COVID-19 est dans sa cinquième saison en France, un feuilleton avec des épisodes qui se ressemblent tous, seul le héros grec change.

J’aimerai souligner à quel point cette maladie illustre la puissance de la biomédecine moderne. Il y a deux ans personne ne connaissait cette entité et nous avons maintenant son tableau clinique à peu près complet, des idées sur la physiopathologie des formes graves. Nous avons amélioré la prise en charge des patients et surtout nous avons des vaccins et des anticorps monoclonaux contre la bête à picots. Il n’y a aucune pathologie dans l’histoire humaine qui a été aussi vite identifiée et pour laquelle des approches thérapeutiques ont pu être aussi vite testées avec un certains succès. La science est très impressionnante quand on lui donne des moyens. Par contre, comme toujours en médecine, nous avons un temps de retard. Il est difficile de prédire l’évolution. L’omicron est un bel exemple de la force de ce processus au cœur du vivant. Nous avons une belle preuve que l’évolution n’est pas une théorie mais une réalité.

Avec ce nouvel épisode, nous revoyons les patients non vaccinés ou qui n’ont malheureusement pas répondu à la vaccination être hospitalisés et aller en réanimation. Comme avec les autres, nous réentendons les discussions sur l’efficacité des mesures, nous revoyons la mobilisation dans les hôpitaux, les fermetures de lits pour dégager du personnel, les internes qu’on va envoyer faire du COVID plutôt que de se former à leur métier, etc. Ce qui domine, immense lassitude. Nous sommes fatigués et je crains que nous ne finissions épuisé. Nous avions, au moment de la première vague, vécu un moment étonnant, les médecins avaient repris la main, car il fallait jouer avec l’incertitude, ce qui est au cœur du processus de soin. L’administration nous suivait, facilitant la lutte contre cette nouvelle maladie, c’était un moment intéressant, l’impression que pour une fois on nous faisait confiance pour organiser la prise en charge au mieux. Nous tirions dans le même sens. Il y avait quelque chose d’émouvant dans cette union et un message d’espoir pour l’avenir.

Certains avaient espéré que le politique avait compris que pour soigner il fallait des êtres humains. Et puis, le business est revenu « as usual ». On nous a agité un hochet, le Ségur, et puis on a continué à fermer des lits, à rogner sur le personnel. La logique qui existe depuis 20 ans était de retour, moins d’activité donc vous avez besoin de moins de personnel, et puis de toute façon il n’y a plus d’infirmières et d’aides soignante, vous croyez quoi. Débrouillez vous, travaillez plus, bande de fainéants. Le mantra de la rationalisation était de retour. On confondait encore le processus de soin avec une chaîne de montage ou avec un avion. Le temps du « on vous fait confiance » était évanoui, le temps de la défiance était de retour.

Les saisons du feuilleton COVID ont épuisés de nombreuses personnes pour des raisons diverses et variées. Elles s’en vont, elles quittent le boulot, elles vont faire autres choses ou travailler en cherchant des endroits moins maltraitants que l’hôpital public. On nous serine l’importance de la bienveillance et de la non malfaisance pour la prise en charge des patients. Ceci devrait s’appliquer aussi aux personnels des hôpitaux publics, nous aimerions un peu de bienveillance et de confiance pour mettre en place des soins de qualités. Le soin demande du temps. Il faut donner du temps à l’autre, l’homme ou la femme malade se plie mal à la logique d’un entrepôt Amazon. C’est de l’humain avec toute sa complexité, ses comportements irrationnels et sa beauté. Une consultation pour essayer de convaincre de faire un vaccin prend du temps si on veut bien la faire, elle demande de l’énergie, un peu de savoir faire, nous demander de faire toujours plus en moins de temps est irréaliste. Nous sommes au maximum de ce que nous pouvons faire. La perte de sens est la pire des maladies qui puisse toucher le soignant. L’impression de mal faire son travail est destructrice. Il est facile de prendre des décisions quand on est loin du patient, quand on n’est pas confronté à la peur, à l’angoisse. Les soignants doivent faire face à ça et encore plus en ces temps de COVID-19 qui tue. Nous demandons juste un peu de respect, un peu de confiance, le terrain a un savoir faire, il faut l’écouter. Pour soigner des êtres humains rien ne remplacera un autre être humain, bien formé, en forme, à qui on donne les coudées franches pour exprimer son potentiel.

Alors que nous voyons la vague géante d’Omicron montée, montée, qu’il n’y a plus de place en réanimation, que nous jonglons avec les besoins en hospitalisation, j’ai peur que le système public ne survive pas. A la fatigue succédera l’épuisement et je crains que nous ne nous en relevions pas. Je me demande si ce n’est pas l’objectif. Pousser à bout les soignants, pour finir d’achever l’hôpital public à la française, système loin d’être parfait mais qui n’est pas si mauvais que ça.

Bonne fin d’année quand même.

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Résistance typographique

Quand retourner une lettre devient un acte de résistance que peu de personnes auraient le courage de faire. Une leçon pour nous tous et toujours cette question qu’aurais-je fait ?

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« Notre maladie, leçons de liberté depuis un lit d’hôpital américain » de Timothy Snyder traduit par Olivier Salvatori

Nous allons rentrer après ce week-end dans la campagne de la future élection présidentielle. Je ne pense pas que la santé sera un sujet majeur des débats, la science encore moins. Les communicants partiront du principe que ce n’est pas un bon thème car trop négatif. Il rappellera trop la mauvaise période de la pandémie que nous pensons derrière nous, ce qui reste à prouver. Au cas où la santé s’invitait dans la campagne, je ne peux que vous conseiller la lecture de ce livre. Il décrit comment la santé commerciale a conduit les USA à dépenser le plus dans le monde pour la santé tout en ayant des indicateurs très mauvais. Nous prenons ce chemin depuis plusieurs années et nous commençons à en sentir les effets. Il y a encore un peu de temps, mais pas beaucoup pour modifier notre chemin et aller vers un système de santé qui rendent les individus libres à un coût raisonnable.

Timothy Snyder est un grand historien américain spécialistes des crimes de masse du XXé siècle. Son appréciation sur le système de santé US se fait à travers le filtre de son expérience d’historien. C’est passionnant et très enrichissant pour un médecin de lire ce travail. Le point de départ est son hospitalisation fin 2019 pour une appendicite compliquée d’un abcès du foie et son errance initiale dans les méandres de la médecine commerciale US. Il explique remarquablement bien son expérience de patient et je conseille à tout jeune (ou vieux) médecin de se pencher sur ses pages. Il pointe tous nos défauts, l’absence d’écoute, de transmission de l’information, le racisme systémique, le stress et surtout notre distraction (p 33). Le téléphone est l’ennemi du soin. Il l’illustre remarquablement bien quand on lui fait sa deuxième ponction lombaire (p. 34). Les écrans nous éloignent de la clinique. Nous devons apprendre à vivre avec sans être distrait du patient. Ce n’est pas facile. C’est un véritable enjeu éducationnel. Ceux qui pensent que le plus simple serait de virer les écrans se trompent. Nous ne pouvons nous en passer, ils sont utiles. Nous devons apprendre à dompter notre relation à eux et nous souvenir que le plus important dans le soin, c’est le patient. Il y a plein d’autres choses très bien vu sur les problèmes actuels de la prise en charge, l’obsession du protocole, de remplir toutes les cases qui prend un temps infini sans apporter de plus value sauf pour le financeur et ceux qui veulent nous fliquer en continu sous prétexte de qualité. Les médecins tireront un grand bénéfice à cette lecture et avec un peu de réflectivité pourront peut être modifier les pratiques pour les améliorer.

Son expérience de patient est marquée par la rage qui permet de survivre, ce que j’appellerai la gnack du vainqueur. Cette rage qui fait qu’on ne lâche rien et qui permet de se raccrocher à la vie alors que la faucheuse est en train de couper le dernier fil. Mais il montre que la rage ne suffit pas pour se soigner, je ne parle même pas de guérison. Il faut aussi de l’empathie. Ce qu’on pourrait appeler une raison de vivre, c’est à dire la présence des autres qui nous sont chers. Il lui a fallu les deux pour sortir de ce très mauvais pas. Je crois que ceci s’applique à tous. N’avoir que la rage ou l’empathie ne suffit pas. Certains auront plus de gnack, d’autre plus de besoin des autres mais comme pour marcher avoir deux jambes est plus simple pour se soigner avoir les deux est mieux. C’est le sujet de son prologue qui s’intitule solitude et solidarité et qui résume très bien la situation. Rien que pour ces première pages vous ne regretterez pas votre lecture.

L’introduction porte sur « notre maladie ». La maladie du système de santé américain est la médecine commerciale et ses dérives. Je trouve que cette phrase sur ce que devrait être la médecin résume très bien la situation et le problème (p20):
« La médecine a pour but non de tirer le maximum de profits de corps malades et de vies abrégées, mais de favoriser la santé et la liberté de vies allongées. »
Le système de santé uniquement accès sur la quête du profit pour quelques uns empêchent la mise en place de soins de qualité centrés sur la liberté du patient. Santé et liberté sont indissociables. Ce sera le fil conducteur de ses leçons pour guérir le système de santé. Ce que je trouve remarquable est que dans son discours l’individu et le collectif s’articulent et sont indissociables. Nous devons réfléchir à ça. La liberté individuelle est le fruit des libertés collectives. Tout le contraire d’un survivaliste.

La santé est la condition d’une vie libre. Quand nous sommes malades nous ne sommes plus libres nous sommes asservis à la souffrance, au malaise, à la perte de nos capacités. Une bonne santé est la première condition d’une vie libre. Une belle leçon que devrait méditer certains qui pensent que nous vivons dans une dictature sanitaire contre leur sacro-sainte liberté qui s’arrêtera quand ils ne pourront pas faire deux pas sans être essoufflés. C’est le thème de sa première leçon, « la santé est un droit de l’homme ». L’accès universel aux soins est la condition d’une bonne santé physique mais aussi mentale (p37). « Nos existences seraient moins anxiogènes et moins solitaires, car nous ne croirions pas que notre survie dépend de notre seule position économique et sociale. Nous serions plus profondément libres. » Ils montrent comment le fait de faire de l’accès aux soins un privilège génère un cercle vicieux de souffrances pour tous. Ici on sent bien l’impact de ses travaux sur les dictatures. On croit être dans le bon cercle, le problème c’est que plus l’inégalité augmente plus le cercle se réduit et à un moment on se trouve exclu du cercle pour finir sur un cercle qui n’inclut qu’une personne, le tyran… A partir de la page 41, il analyse le déséquilibre entre solitude et solidarité comme au cœur du problème. L’accroissement de la croyance en la réussite individuel, en l’entreprenariat du soi, au détriment du collectif fait le lit de douleur qui sera manipulé pour faire croire que la seule solution est encore plus de solitude et d’individualisme alors que la solution est dans un bon équilibre entre respects des droits individuels et solidarité pour permettre même aux plus humbles le droit d’être bien soignés. Il dissèque de façon très convaincante comment le discours du self made man a posé un problème sur la prise en charge de ses maux de têtes. Il compare comment on peut soigner avec de l’empathie et pas uniquement avec de la technologie. La crise des opioïdes lui offrent un très bel exemple (p 49-50). La réponse à la désocialisation a été la prescription de pilules qui ont rendus les gens toxicomanes alors que la réponse à la souffrance aurait du être de meilleures conditions de vie et un accès au travail. Ce qui montre soit dit en passant que la santé ne peut pas avoir qu’une réponse médicale mais ne peut avoir qu’une réponse globale. Comment être en bonne santé quand on ne sait pas ce qu’on mangera demain, comment être en bonne santé si on a pas accès à une eau de bonne qualité, comment être en bonne santé si on a pas des relations humaines ne se limitant pas au commerce? Dans les dernières pages ils dénoncent comme criminels ceux qui refusent l’accès aux soins universels. Ils montrent comment ces personnes utilisent la souffrance de la majorité pour le profit d’une petite minorité. C’est la médecine commerciale US.

La leçon deux, « le renouveau commence par les enfants », repose encore une fois sur son expérience personnelle. Il compare le système autrichien de la périnatalité qui est vraiment très protecteur pour les parents et donc les enfants, à l’absence de système américain autour de la naissance et de la petite enfance. Pour vous donner envie de lire, deux phrases que je trouve très intéressante et à méditer. « Le paradoxe de la liberté tient à ce que personne n’est libre sans aide. La liberté peut paraître solitaire, elle n’en exige pas moins la solidarité.  » Ce chapitre sur l’enfance et la nécessité de protéger les parents pour qu’ils puissent s’occuper correctement de leurs enfants est un bon exemple que la santé est un fait social global et pas uniquement médical. « Dès lors que les parents et les personnes qui s’occupent des enfants savent qu’ils ont tous droits à des soins de santé, il dégagent plus de temps et de patience pour aider les enfants à devenir libres. »

La troisième leçon, « la vérité nous rendra libre », ce chapitre est un comparaison entre les systèmes totalitaires qu’il connaît si bien et la gestion mensongère de la pandémie par le président Trump. Il souligne l’importance du savoir, de la science, et des médias locaux de qualité contre les réseaux sociaux globalisant qui ne se nourrissent que de la haine. Il rappelle quelques évidences, la vérité demande du travail, personne n’aime les mauvaises nouvelles, la connaissance est la base de la liberté. Il démonte l’air de rien le mantra du big data au profit de la vraie connaissance (p89). Ce chapitre est particulièrement riche et doit être lu avec attention. Quelques phrases : « Comment les réseaux sociaux pourraient-ils promouvoir la vérité dès lors qu’ils favorisent l’addiction? », intéressant non? « La liberté d’expression prend tout son sens dès lors que nous avons quelque chose à raconter. » J’adore celle ci. « La mort de la vérité entraîne celle des gens, car la santé dépend de la connaissance. » Spéciale dédicace à Cnews et sudradio. « Nous ne pouvons être libre sans la santé, nous ne pouvons être en bonne santé sans la connaissance. » Il finit son chapitre par l’importance d’avoir un socle de connaissances communes et partagées pour faire société. Il s’agit de la solidarité informationnelle qui permet la discussion qui n’a pas pour but de convaincre l’autre ou pire de le démolir mais de s’enrichir de la parole et de la pensée d’autrui.

La quatrième leçon, « redonner l’autorité aux médecins ». Il montre comment nous avons été dépossédé de la décision, certaines choses ici s’appliquent directement à la France de 2021. Les fermetures de lits, l’optimisation des lits qui doivent toujours être remplis et pas trop longtemps, le juste à temps qui est devenu le mantra de l'(dés)organisation hospitalière. La pensée magique sur la technologie qui va permettre de faire plus vite et mieux qu’une conversation avec le patient ou qu’un bon examen clinique les yeux grands ouverts vers le corps du soigné et pas vers l’écran du téléphone, de la tablette ou de l’ordinateur. Il dénonce les dossiers médicaux électroniques qui ne servent en fait qu’ optimiser la facturation, les algorithmes de décision qui pensent surtout à l’optimisation du remplissage des lits, etc. Enfin il déplore à juste titre la disparition de la médecin de premier recours aux USA. C’est une leçon, en passant de l’importance de pouvoir faire des études sans s’endetter sur des dizaines d’années. Nous devons absolument protéger le réseautage territoriale en spécialistes de soins primaires pour avoir un accès aux soins de qualité. Une petite phrase pour flatter notre ego: « Si nous donnions aux médecins l’autorité qu’ils méritent, nous serions tous en meilleure santé, et donc plus libres. »

La conclusion est simple, couverture médicale universelle comme un droit, recherche de la vérité par la connaissance reposant sur la méthode scientifique ou du journalisme de qualité et restauration de l’autorité des médecins (contre le lobby médico-industriel) voici le chemin du rétablissement. Nous ne devons pas suivre l’exemple américain. « Aucune propagande ne peut masquer la réalité fondamentale de la médecine commerciale américaine: nous payons un prix extrêmement élevé pour acquérir le privilège de mourir plus jeune. »

Ce texte est réjouissant, il est intelligent, bien écrit, bien documenté. La dialectique entre histoire individuelle et généralités est très pertinente. Il est une importante lecture pour ceux qui veulent penser la suite de notre système de santé. Si il y a une leçon à retenir de ce livre la santé est un fait global et politique et non pas comme certains voudraient le faire croire un problème médical et technocratique avec un seul choix, le bon. Il n’aborde pas vraiment le champ de la prévention mais c’est essentiel. Elle passe par ne pas faire la promotion de conduites dangereuses comme le tabagisme, la consommation d’alcool, la consommation de produit gras, salé et sucré. Si la santé est une affaire de l’individu, c’est aussi une affaire de la société qui se doit de protéger les plus faibles et les plus fragiles. Nous devrions donner comme droit à la publicité pour les aliments autant que ce que nous faisons de temps de formation à la diététique. En pratique, on peut interdire la publicité pour la boustifaille, ou alors il va falloir inventer une nouvelle matière tout le long de la scolarité. Comment voulez vous que nous luttions contre les messages publicitaires vantant une alimentation salée, grasse et sucrée, qui sont martelés ad nauseam? L’interdiction de la publicité alimentaire serait un premier pas pour promouvoir la prévention, comme la taxation des produits trop sucrés ou trop salés.

Je finirai en vous livrant les dernières phrases du livre: « Pour être libres, nous avons besoin de notre santé. Pour rester en bonne santé, nous avons besoin les uns des autres. » C’est probablement une bonne base de discussion pour parler d’un projet de société lors de la prochaine campagne présidentielle. Comment trouver le bon équilibre entre notre solitude (nécessaire) et la solidarité (indispensable)?

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Pour quelques papiers de plus, c’est important l’impact factor.

En ce beau mois de Juin 2021, nous allons avoir la sortie des impact factors des revues pour 2020. Cette cuvée est particulièrement attendue. Nous allons connaître les gagnants de la COVID-19, avec plus de 91 000 articles dans pubmed pour 2020, un niveau de citations hallucinants pour certains papiers, aucun doute qu’il va y avoir des variations dans le facteur d’impact des revues.

Je ne reviendrais pas sur l’infodémie qui a touché la littérature scientifique, tout a été dit et par plus compétents que moi. Ce jour, nous sommes à plus de 143 000 articles indexés sur le sujet. Avec une qualité très variable, allant du très bon au dramatiquement mauvais. J’ai cru bêtement que nous apprendrions de l’année 2020 et que la communauté se calmerait en prenant plus de temps pour publier. Manifestement c’est mal engagé. Je reconnais que ceci m’a déprimé, je lis très peu sur le sujet depuis plusieurs mois. Je m’y suis remis pour répondre à une promesse et je n’ai pas été déçu…

Pour illustrer le fait que nous ne sommes pas raisonnables quand il s’agit de voir notre liste de publications augmentée et notre nom dans un journal, je vais illustrer ça par une vieille légende néphrologique qui est revivifier avec la COVID-19. Il existe une vieille angoisse de néphrologue clinicien qui est le risque de rechute de glomérulopathies avec la vaccination, en particulier pour les syndromes néphrotiques à lésions glomérulaires minimes. Ceci traîne dans la mémoire de nombreuses personnes, on l’a dit a des patients, et encore certains nous ressortent cette vieille histoire. Le niveau de preuve est nul.

La vaccination pour la COVID-19 est un sujet sans fin de délires complotistes et de peurs irrationnelles. Ces vaccins sont particulièrement scrutés en terme d’effets secondaires, ainsi le risque de thromboses atypiques avec l’AZ a été très rapidement sorti et l’explication qui va avec. Pour confirmer ce risque, il a fallu analyser le risque de ces thromboses dans la population générale pour voir le petit surrisque et faire de la biologie pour identifier une relation de causalité. Sure le risque de thrombose et thrombopénie et comment analyser une cohorte, je vous conseille ce papier récent. Dans cette ambiance, chaque événement post vaccination a été/est scruté, par exemple la paralysie faciale, des messages un peu anxiogènes commençaient à apparaître, quand une équipe française a montrer qu’il n’y avait pas de surrisque de paralysie faciale après la vaccination contre le SARS-COV2. En pratique, chaque effet secondaire inattendu potentiellement en rapport avec la vaccination devrait être analysé en comparant le risque attendu dans la population non vaccinée et le risque observé dans l’ensemble de la population vaccinée. Si nous ne nous reposons que sur des reports de cas, nous risquons d’être exposé à un des biais les plus fréquents, le biais de confirmation, surtout quand on veut une explication facile à une question à laquelle nous n’avons pas de réponse. Si vous voulez un très bon exemple de ce biais, je vous conseille cette chronique sur le trèfle à 4 feuilles.

Quand envie du scoop, angoisse ancienne et biais de confirmation se combinent vous avez la petite avalanche attendue, mais à laquelle j’espérais que les éditeurs des revues néphrologiques résisteraient, sur les cas de poussées de glomérulopathies ou vascularites post vaccinations. J’ai retrouvé 8 cas de LGM, 9 cas de d’hématurie sur néphropathie à dépôt d’IgA, une glomérulopathie extra-membraneuse, deux cas de vascularité à ANCA et un cas de syndrome hyperIgG4 dans la littérature à la date du 9 juin 2022. Je ne doute pas que d’autres vont sortir. Pour ceux qui veulent j’ai les références dans un coin de mon zotero. Ce qui est intéressant c’est que les 13 articles (souvent des lettres à l’éditeur) ont été publiés uniquement dans deux revues (Kidney international et AJKD). Je ne connais pas les raisons du cluster. Je vous rappelle qu’à la date d’aujourd’hui 2 milliards 200 milions de doses de vaccins ont été injectés. Je ne sais pas à combien de patients avec un antécédents des néphropathies sus cités, le vaccin a été injecté mais certainement beaucoup car la maladie rénale chronique est clairement un facteur de risque de forme grave de la COVID-19 et nous poussons nos patients à se faire vacciner. Je suis convaincu que nous avons raison. Je trouve vraiment dommage de mettre en avant ces histoires qui ne sont que des histoires de chasse sans valeur scientifique. Dieu sait que j’aime les cas cliniques.

Je reconnais que, peut être, la jalousie de ne pas pouvoir rapporter une telle histoire nourrit mon amertume de voir ces cas publiés. Il n’empêche que je trouve bizarre d’accepter ces lettres qui n’apportent strictement rien en terme de causalité. Il y a juste une association temporelle sans aucune démonstration d’un lien de causalité, ceci ne pourra être apporté que par des analyses de pharmacovigilances du type de ce qui a été décrit pour la paralysie faciale. Je ne dis pas qu’il n’y a pas de causalité, je dis juste que le niveau de preuve n’est pas là pour le suggérer et encore moins l’affirmer. C’est comme si, après avoir été vacciné dans les 15 jours, je tombais de vélo, me cassais un bras et disais, c’est la faute du vaccin. Il y a un lien temporel mais aucun lien mécanistique, en fait je pourrais en trouver un. Je gardais une petite douleur résiduelle dans l’épaule qui m’a perturbé et je suis tombé à cause de ça. Je peux donc affirmer que si je n’avais pas été vacciné, je ne me serais pas cassé le bras. En fait je suis distrait et je suis déjà tombé de vélo, donc je suis plus à risque de retomber, c’est juste ça. La vaccination est une bonne excuse pour me dédouaner de ma distraction qui devrait m’interdire la conduite vélocipédique.

Il est dommage de se précipiter sur ces cas qui vont nourrir la suspicion de ceux qui cherchent de bonnes raisons de ne pas vacciner. Le sujet est trop sérieux pour que nous gardions nos petits réflexes de publications faciles. Déclarons à la pharmacovigilance, tenons des registres de glomérulopathies avec la fréquence des récidives, produisons de la donnée solide. C’est important pour les patients. Je relaie l’initiative du CMR SNI qui souhaite répondre à cette question (bravo à eux).

J’ai vraiment cru (je suis un grand naïf) que l’infodémie covidienne, certains délires autour d’approches thérapeutiques mises en avant sans aucune preuve, allaient nous soigner un peu de l’obsession du scoop des revues. Ce serait probablement après la prochaine pandémie ou à la saint-glinglin.

En attendant, petit conseil musical: l’album Echos de Dahveed Behroozi, Thomas Morgan et Billy Mintz. Écoutez le premier morceau, c’est beau, petit frisson garanti.

Maj du 10/06/2021: Deux nouveaux cas hier et aujourd’hui de LGM dans KI et une MBG

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Que se passe t il quand on boit trop?

J’ai posté un petit tweet cette après-midi avec un gif que je remets ici.

Pour ceux qui n’auraient pas trouvé de quoi il s’agit. Le patient présente une dilatation historique de ses cavités pyélocalicielles et de sa vessie. Le rein droit est particulièrement impressionnant, il refoule le foie pour se retrouver dans le thorax. La vessie est aussi très dilatée. Je vous propose une explication plus statique.

Il s’agit d’un scanner avec des clichés tardifs (pour bien voir l’image cliquée dessus), vous pouvez voir un peu d’urine qui essaye de s’écouler surtout coté gauche mais aussi à droite. RD c’est pour rein droit, RG pour rein gauche et V pour vessie. Il n’est pas fréquent de voir sur une même image les cavités pyélocalicielles droite gauche et la vessie.

Ce patient présente un diabète insipide néphrogénique lié à l’X. En pratique, il n’a plus de récepteur V2 de la vasopressine et urine énormément ce qui l’oblige à boire en conséquence. C’est au delà de 10 litres par jour. Pour avoir une vie correcte les patients, souvent, voient leur appareil urinaire se dilater. Est ce du à la diurèse très importante? Au fait de se retenir d’uriner, ne serait ce que pour dormir? Je crois que personne ne sait vraiment.

Si vous voulez en savoir plus sur cette maladie, je vous conseille une très bonne revue de la littérature par l’immense Daniel Bichet dans european journal of endocrinology.

Je confesse le coté pute à clic du titre, en toute rigueur, j’aurai du intituler cette note « Que se passe-t-il quand on urine trop? » J’espère que vous ne m’en voudrez pas trop.

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O. 18 ans

Blessure du manque, toujours là, refermée mais sensible. Oubli impossible et non désiré. Histoire toujours actuelle, étirée, pas assez de dits, trop d’écrits. Crainte de la fermeture qui deviendrait trahison de l’absence. Tristesse et joie. Lieux du Nord au Sud. 2003-2021. 5 sœurs. La vie et la mort. Attendre que le temps passe. Bonheur du rire d’un enfant. Le tien ne résonnera jamais. Manque de toi. Je pense à toi mon fils absent éternel qui m’accompagne depuis 18 ans.

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Wakefield ou la question des choix étranges

J’ai lu un remarquable essai d’Alberto Manguel « Monstres Fabuleux: Dracula, Alice, Superman et autres amis littéraires ». Ce genre de livres vous permet de parler de livres que vous n’avez jamais lus, d’avoir un autre point de vue sur vos héros et de découvrir de nouveaux auteurs ou textes. Une saine lecture comme vous pouvez le constater. Le dernier monstre de Manguel est « Wakefield ». Je me doutais qu’il ne s’agissait pas de notre antiVax préféré. Il s’agit d’une nouvelle de Nathaniel Hawthorne que je n’ai jamais lue (vous voyez le rapport avec parler de livres que vous n’avez jamais lus). Le thème est troublant. Le héros, Wakefield, quitte un jour sa femme et son domicile pour aller habiter une rue plus loin et passer vingt ans à observer cette dernière avant de revenir comme si de rien n’était. J’ai très envie de lire cette nouvelle.

J’ai pensé à Andrew Wakefield qui est probablement une des personnes qui a fait le plus de mal à la vaccination contre la rougeole et à la vaccination en général. La page wikipedia en anglais est remarquable pour mesurer combien ce monsieur a été un escroc. L’histoire a été très bien racontée par Brian Deer dans le BMJ en 2011, ça se lit comme un roman policier. Je me suis toujours demandé ce qui a fait diverger Wakefield de sa carrière de chirurgien puis de scientifique pour devenir un charlatanesque lanceur d’alerte puis une icône du complotisme. Contrairement au héros de Hawthorne, il ne reviendra pas à la maison.

Je trouve fascinant ces personnes qui font un choix étrange, inattendu, qui n’a rien à voir avec leur biographie. Ce n’est pas si fréquent. AW est un personnage romanesque. Je suis étonné qu’aucun cinéaste ne ce soit emparé de cette histoire fascinante. Je vous conseille vraiment de regarder la mécanique derrière les actions de ce triste sire. Vous en apprendrez beaucoup sur la mécanique du complotisme antivax, mélange de convictions, d’appâts du gains, de la gloire et à la fin incapacité à revenir en arrière et bascule dans un autre monde.

Pour le Wakefield de papier, le départ est déroutant, mais peut se comprendre, envie de prendre du recul, de savoir ce qu’il se déroule quand on est pas là, la date du retour qui passe, savoir comment l’inquiétude va être vécue, que va faire sa femme, puis à force d’attendre la difficulté à revenir. Le plus étonnant dans cette nouvelle est le retour au foyer conjugal 20 ans après, sans explication, sans rien. C’est le plus incompréhensible et ce qui explique la fascination que ce texte a engendré. Il ne se passe rien et pourtant vous êtes fasciné par le rien, comme dans le Bartelby de Melville. Vous vous interrogez sur vous, ce que vous feriez ou pas. La littérature nous laisse parfois dans des abîmes de perplexité. I would prefer not to. Bien souvent, ces personnages peu remarquables nous interrogent plus que les héroïques. Quoiqu’il faille un sacré courage pour revenir après 20 ans de disparition… Le Wakefield antivax pourrait en prendre de la graine.

Manguel s’essaye a des interprétations, ce que je ne me risquerai pas à faire sans avoir lu la nouvelle. A la fin de son texte, il rapporte un conte de Roumi:

L’ange de la mort
Un matin, un homme se présenta au palais du Roi Salomon à Jérusalem, l’air hagard et les cheveux en bataille.
– Je t’en supplie, grand Roi Salomon. Aide-moi à quitter cette ville sur le champ !
– Mais que crains-tu donc ?
– Ce matin, au marché, j’ai rencontré Azraël, l’ange de la mort et il m’a jeté un regard qui m’a glacé le sang. Je suis sur qu’il est venu ici pour me prendre ! Aide-moi ! Commande au vent de m’emporter jusqu’en Inde pour le salut de mon âme.
Plein de compassion, Salomon commanda donc au vent de porter l’homme jusqu’en Inde. Dans l’après-midi, il se rend au marché à la recherche d’Azraël. Il le reconnaît sans peine et l’interroge :
– Mais pourquoi donc as-tu effrayé ce pauvre homme ? Tu lui as fait si peur qu’il en a quitté sa patrie !
– Cet homme s’est mépris, lui répondit Azraël. Je ne l’ai pas regardé avec colère, mais avec étonnement. J’ai reçu l’ordre d’aller le chercher ce soir-même en Inde. Et je me suis demandé : comment pourrait-il, à moins d’avoir des ailes, y être dans la soirée ?

Je trouve cette petite histoire très intéressante et édifiante. La mort est inéluctable et croire que nous pouvons y échapper est une folie, c’est la leçon qui parait évidente. J’y vois une autre lecture possible et moins métaphysique mais tout aussi importante pour le médecin.

Salomon s’interroge sur la raison de la terreur de l’homme après avoir agi et ainsi le précipite dans les bras d’Azraël. Le parallèle avec le médecin qui ne fait que du symptomatique sans essayer d’avoir la cause du mal, me parait évident. Peut être que sur le moment pour soulager la douleur, l’angoisse de l’homme souffrant c’est bien, mais ne pas réfléchir un minimum à la cause peut être dramatique. Je pense toujours à la princesse aux céphalées dans ces moments là. Cette pandémie a été/est le lieu de toutes les approximations, porte ouverte à la croyance en la parole d’experts autoproclamés et de vendeurs de miracles thérapeutiques ne reposant que sur leur génie génial. Ils sont tous des Salomons faisant le jeu de l’Azraêl covidien. Plutôt que d’attendre des essais de bonne facture méthodologique et leurs publications, nous nous sommes précipités dans l’a peu prêt thérapeutique, dans l’analyse des preprints, oubliant que notre rôle de médecin est de prendre du recul et de ne prescrire qu’en étant sur, autant que faire se peut, que ce nous proposons comme remède ne sera pas pire que le mal. Quand je vois l’emballement pour la colchicine, je réalise que nous n’apprenons rien, un petit communiqué de presse et demain, nous sommes tous prêts à prescrire ce gentil poison du fuseau, qui n’est pas du tout dénué d’effets secondaires. Même l’histoire récente qui est encore de l’actualité n’arrive pas à contrôler notre réflexe face à la peur de la mort qui est de faire un peu n’importe quoi sans réfléchir, sans se poser quelques instants pour analyser les résultats et leur pertinence. Mon conseil aux jeunes médecins, quand vous commencez à avoir peur face à l’individu malade que vous devez soigner, après avoir utilisé votre arc réflexe monosynaptique pour éviter qu’il ne meure devant vous, posez vous, réfléchissez, mobilisez vos neurones, vos connaissances pour faire fuir la pétoche qui est la plus mauvaise des conseillères dans le soin et n’hésitez pas à demander de l’aide aux plus expérimentés.

Le principal enseignement de la médecine basée sur les preuves est bien cela, la patience et l’importance de l’accumulation des données allant dans le même sens avant de se précipiter. Nous sommes dans une société de la vitesse qui ne fait pas bon ménage avec notre humanité au sens de la physiologie. Pour tester une molécule rien ne remplacera avant un bon bout de temps un essai randomisé contrôlé contre le standard de soins pour répondre à la question, surtout dans des pathologies fréquentes avec une mortalité peu importante. Le conte de Rumi nous rappelle qu’avant de proposer une thérapeutique, faire l’histoire de la maladie et avoir un diagnostic est capital.

Wakefield m’aura emmené assez loin du point de départ, parfois se laisser porter par ses réflexions vous retient loin de chez vous, pas 20 ans quand même. La littérature a cette puissance de nous apporter des pistes de réflexions insoupçonnées. La lecture des romans est une très saine activité en ces temps troublés, plus que l’utilisation effrénée des réseaux sociaux.

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