COVID-19 Filière ORKID et AIRG

Il s’agit probablement de mon dernier webinar sur le sujet. Il est adressé aux patients. Il devrait être disponible en replay sur le site de la filière ORKID d’ici la fin de la semaine. En attendant voici le support.

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COVID-19 et rein, épisode 6

Voici l’épisode que personne n’entendra et probablement le dernier de cette pandémie. J’aurai appris plein de choses sur cette maladie et sur l’utilisation des masques. J’ai le sentiment que nous n’avons pas fini avec cette maladie, malheureusement.

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Covid-19 et rein pour les patients épisode 2

Voici la présentation pour le Webinar de France Rein du jour.

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COVID-19 et Rein, épisode 5

L’épisode 5 fait la semaine dernière que je n’avais pas encore mis en ligne. N’hésitez pas si des remarques ou erreurs.

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GOVIDe-69

La Zamonie est frappée depuis quelques mois d’une étrange maladie, la GOVIDe-69.

D’où vient ce nom, GOVIDe-69, me demanderez vous? GOgonaVIrus Disease année 4069 du calendrier zamonien, le petit « e » est là pour 1) marquer le féminin, 2) parce-que c’est plus joli et 3) probablement par malice de celui qui nomma cette nouvelle affection.

Elle est due à un virus de la famille, bien connue en Zamonie, des Gogonavirus qui infectent les Chrecques et peut ensuite toucher tous les autres habitants du continent. Le virus s’appelle SFCA-GOV pour Syndrome de Fuite Cérébrale Aigue-GogonaVirus. Les gogonavirus sont habituellement responsable des rhumes de cerveau.

Le rhume de cerveau zamonien rend les gens naïfs. L’individu atteint croit tout ce qu’on lui dit, avec la particularité que le dernier qui parle a raison de façon absolue. Le patient devient un gogo. Ceci dure quelques jours, puis la personne retrouve son bon sens. Il suffit de lui retirer tout moyen de paiement, tout pouvoir de décision, de l’enfermer chez lui et ça se passe très bien. Par exemple, il voit une publicité pour un café X, il va se précipiter pour l’acheter, il croise un ami qui lui dit le café Y est meilleur, il va vouloir celui ci oubliant immédiatement son amour du X, enfin il lit « le café donne des palpitations n’en buvez jamais », il détestera le café, tout ceci en l’espace de quelques minutes. Les plublicistes et les politiquouilles zamoniens y ont vu un intérêt. Le problème, capter au bon moment l’attention, juste avant l’achat ou le vote. Ils ont inventé, les réseaux zoziaux (les RZ, en Zamonie on aime les Z), mais trop d’informations et la non maîtrise complète, après quelques succès a conduit à la cacophonie. Certains ont même penser manipuler les gogonavirus. Malheureusement pour ces petit malins, la biologie de ces virus est complexe. L’hôte intermédiaire est un dragon particulièrement féroce qui dévora tous les scientifiques. Ceci calma les candidats à la manipulation. Depuis des centaines d’années les zamoniens vivaient avec ces épidémies sans grand soucis. Les gogonavirus sont transmis par les gouttelettes comme votre grippe.

Le SFCA-GOV a la particularité de rendre encore plus crédule les atteints que les autres gogonavirus et la maladie dure une bonne quinzaine de jours. Il s’agit de l’atteinte la plus bénigne de la maladie, plus de 80% des malades auront cette forme, c’est le stade 1. Malheureusement, pour la première fois, chez certaines personnes (20% approximativement), la maladie passe au stade 2. Au lieu d’entraîner un changement d’avis permanent, elle conduit à un blocage sur le dernier message entendu. D’après les études zépidémiologiques, cette forme touche surtout les gros consommateurs de réseaux zoziaux, les obézoziophiles. Les malheureux atteints de cette forme ne pensent plus qu’à cette dernière idée captée sur les RZ, ne parlent plus que de ça, et plus grave pensent détenir la vérité absolue. La forme la plus grave est marquée par une passion des explications complotistes. Le virus a été inventé en laboratoire, il est transmis par les ondes 5G ou les chemtrails dragonesques, etc.

Enfin, chez certains (5%), la maladie devient très grave (stade 3). Elle conduit à une surchauffe du cerveau autour de l’idée figée. Le cerveau fond et s’écoule par les narines, le premier signe est la perte de l’odorat. Cette forme a conduit les autorités à imposer un confinement strict de la population de l’ensemble du continent en attendant un traitement ou un vaccin.

Les grands zapothicaires et les médicamenteurs sont très divisés sur le traitement de la GOVIDe-69. A l’heure actuelle, deux grands écoles se distinguent, les uns croient que la panacée est un vieux médicament, la zydroxyzoroquine et les autres refusent d’en entendre parler. Les réseaux zoziaux sont des foires d’empoigne où les Govidiens du stade 2 sont les défenseurs les plus qu’acharnés de l’une ou l’autre des chapelles. Ils occupent tout l’espace, forçant les indemnes à se positionner. Le patient oublie de se nourrir, de se laver, d’uriner, de déféquer, une seule chose compte défendre sa dernière idée qui s’est fixée dans son cerveau. Le seul traitement sur, les endormir le temps que le virus les quitte. Nous parlons de sédation apaisante. Ceci peut prendre plusieurs semaines. En l’absence de cette prise en charge, il y a un risque de fuite cérébrale. A coté de la zydroxyzoroquine fort controversée, chacun y va de sa molécule ou de son remède de grand mère. Le bigzapo essaie de refourguer toutes ses vieilles molécules antivirales ou antifonte cérébrale, pour l’instant sans succès. Chaque azclepioz y va de son idée, vitamine de A à Z seule ou en combinaison, miel de chreques, comme le mal vient de ses animaux leur production pourrait guérir la maladie, ces tenant sont les zomézopathes. D’autres proposent l’amidon de patate, l’utilisation de remèdes de la leucémie ou utilisés en transplantation. On suggère même de fumer du tabac pour lutter contre la maladie. Une véritable cacophonie amplifié par la présence des stade 2 et la naïveté des stade 1 terrorisés à l’idée du stade 3. La vérité est que nous connaissons mal la GOVIDe-69. Nous apprenons avec le développement de la pandémie. Personne n’ose l’avouer de peur d’augmenter l’anxiété des zamoniens.

Les autorités zamoniennes en plus de la distanciation sociale, stratégie bien connue ici, essayent d’imposer la fermeture des réseaux zoziaux, mais ceci est impossible. Les RZ s’y opposent de même que la population. Il faut reconnaître que les propriétaires de RZ profitent du confinement pour s’enrichir en vendant à tour de bras, le plus important Zamazon est en passe de devenir le maître commerçant de la Zamonie. Aucun gouvernant n’ose imposer cette décision qui parait sage. Le plus opposé est le maire de USAtown qui dirige sa ville par bluebird, un RZ populaire, utilisant uniquement des messages de 69 caractères. C’est aussi un spécialiste des thérapeutiques alternatives comme le rayonnement lunaire haute dose. NOus avons déjà à déplorer quelques coups de lune mortelle.

Nous en sommes là. L’épidémie se répand, la fermeture des écoles, des universités, de toutes les zindustries non indispensables, si elle ralentit la diffusion, malheureusement n’empêche pas la multiplication des cas de stade 2. Ils embolisent totalement les RZ et saturent les services de sédation apaisante. La situation devient dramatique. D’autant plus que la GOVIDe-69 touchent les Grands Crofesseurs azclepiens, les nozels passés et à venir. ils deviennent complètement intoxiqués par l’importance que leur donnent les RZ. Eux qu’on interrogeait une fois par an et encore, ils deviennent omniprésents, virant des plateaux les sportifs, chanteurs et autres acteurs qui devaient donner leur opinion sur tout et surtout sur ce qu’ils ne connaissaient pas. Les zavants les remplacent et donnent leur avis sur la GOVIDe-69 qu’ils ne connaissent pas plus. Chacun oublie que la science prend du temps, même en Zamonie au temps des RZ. Tous nos spécialistes, pour alimenter leur addiction zoziophile, trouvent une nouvelle idée par jour sur la GOVIDe-69 à proposer sur les RZ. Ils croient tous connaître la vérité et passent leur temps à se battre sur l’usage ou non de la zydroxyzoroquine qui reste un sujet permanent. C’est une vraie cacophonie. Parallèlement à la GOVIDe-69, une nouvelle maladie apparaît la zinfodémique qui aggrave malheureusement les symptomes de la première.

Nous en sommes là de la pandémie. J’espère que vous ne serez jamais atteint de la GOVIDe-69. A coté de son nom scientifique, elle restera dans les annales comme la maladie qui rend khon.

Pour sortir de l’obsession govidienne, une petite suggestion musicale terrienne pour un dimanche matin en douceur.
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COVID-19 et Rein, épisode 4

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Présentations pour le Webinar de la SFNDT

Je mets en ligne les 3 premières présentations que j’ai faite pour les webinars de la SFNDT. La première a eu lieu le 17 mars, la deuxième le 24 mars et la troisième le 7 avril. Il est évident que sur cette période les choses ont beaucoup évolués. C’est impressionnant. J’ai essayé rapidement d’éviter les pré-prints et de m’en tenir à ce que je pensais important. C’est bien sur partiel, partial, subjectif et fait par un non-infectiologue.

Je remercie Thomas Robert de m’avoir proposé cette activité et la SFNDT de renouveler sa confiance en ma vision de cette maladie et de la littérature produite.

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Covid-19 et rein pour les patients

Un petit test pour une extension de wordpress que je viens de découvrir et qui est très sympa. Je mets un présentation faite pour le webinar patient de la sfndt et de france rein. C’est peut être bien pour mettre des articles dans les notes. A voir. j’attends votre retour.

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Résistance

Depuis quelques semaines nous vivons dans un monde étrange, celui du COVID-19. Je ne vais pas revenir sur ce que j’ai déjà écrit et dit sur cette maladie lors des webinars de la SFNDT (présentation 1, 2 et 3). Ce qui est évident, nous avons besoin de faire de la science plutôt que du spectacle. Le monde de l’édition scientifique et en particulier des grandes revues (NEJM, Lancet, JAMA, BMJ et consorts) ne va pas sortir grandi de cette épreuve. Il y a eu un relâchement des standards, aussi bien méthodologiques qu’éditoriaux, impressionnant. En ce 13 avril 2020, 3740 articles sont indexés dans Pubmed en un peu plus de trois mois, la qualité et la pertinence ne peuvent pas toujours être au rendez vous. Je ne parle pas des preprints. Nous ne devrions pas confondre vitesse et précipitation. En plus de la vague épidémique, il y a une vague informationnelle, qui porte le joli nom d’infodemic.

Au sommet de cette folie est l’utilisation des antipaludéens de synthèse (chloroquine et hydroxychloroquine) dans le traitement du COVID-19. Je ne reviendrai pas sur les limites diverses et variées des « articles » justifiant son utilisation. Je vous renvoie pour ça à l’excellent Pipeline de Derek Lowe qui fait le meilleur boulot de veille bibliograhique sur les thérapeutiques du COVID-19. En France, nous avons pu bénéficier en direct de la pression médiatique mise par les promoteurs de ce traitement (Hydroxychloroquine-azithromycine) et son effet dévastateur. Ceci est très bien analysé dans cet article grand public de Damien Barraud qui résume remarquablement la problématique.

Un des aspects les plus effrayants de cette histoire est la défense par nombre de figures médiatiques et de médecins de l’utilisation de l’hydroxychloroquine sans essai clinique randomisé (ECR, en anglais RCT pour randomized clinical trials). L’ECR est la base de la médecine basée sur les preuves. Seule cette approche dans des maladies fréquentes (le covid-19 en est une avec ces 1 850 000 cas) et avec une survenue d’événements suffisants (80% de patients pauci ou asymptomatiques (ce sera probablement encore plus), 20% nécessitant une hospitalisation et 5% la réanimation) et une mortalité dont la fréquence est connue (il est probable que sur l’ensemble des infectés on se situe entre 0,5 et 1,5%) permet d’avoir des réponses claires. Le bon design pour l’utilisation de l’association était de randomiser les patients dès le diagnostic, avant l’atteinte grave, entre traitement et placebo et d’utiliser comme critère d’évaluation soit la mortalité soit la nécessité de passage en réanimation. Il fallait faire un calcul d’effectif et assigner au hasard les patients qui recevraient un traitement ou pas. Comme l’association n’est pas dénuée d’effets secondaires en particulier cardiaques ceci est tout à fait licite sans perte de chance majeure pour les patients. Ceci était renforcé par le fait que les APS bien que réduisant la réplication virale in vitro de nombreux virus n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité clinique dans les viroses (bonne synthèse ici). Par exemple dans le Chikungunya, la chloroquine ne diminuait pas les symptomes, voir les aggravait, mais en plus avait un effet retardant la mise en place de l’immunité antivirale. Il semblait tout à fait licite de proposer un essai randomisé. Ce ne fut pas le choix fait, je le regrette et tout le monde devrait le regretter.

Le plus étonnant reste que de nombreuses personnes trouvèrent qu’il n’était pas éthique de proposer un essai randomisé, alors que ceci est indispensable. Cette question, du pourquoi du refus du RCT, me turlupinait depuis un certain temps quand je me suis souvenu hier d’un article remarquable de l’année dernière. Je crois avoir dit sur twitter que c’était probablement un des articles les plus importants de 2019. Il s’agit d’un article de sciences sociales dont la lecture pour le médecin non anglophone, que je suis, n’est pas facile, mais il est vraiment très intéressant. Je vous en conseille vraiment la lecture.

Le but des auteurs était d’identifier les raisons de l’aversion des individus à la réalisation d’un essai randomisé (A/B test). Ils ont réalisé 16 études incluant 5873 personnes sur 9 domaines allant de la médecine à la lutte contre la pauvreté en passant par la génétique, l’enseignement ou les voitures autonomes. Le design est toujours le même pour confirmer le rejet, en général, de la réalisation des essais randomisés. On propose d’appliquer la proposition A à toute la population, la proposition B à toute la population ou de réaliser un essai randomisé comparant A contre B. Les propositions A et B sont équivalentes. Prenons l’exemple 1, un directeur d’hôpital veut réduire le risque d’infection lors de la pose de voies veineuses centrales (un tuyau dans les grosses veines du corps). Il propose deux approches: A: on met la check list de la procédure de sécurité sur le dos du badge des médecins, B: on met la check list de la procédure de sécurité sur un poster dans la salle où les voies veineuses sont posées. Il n’y pas de différence majeure en terme d’accessibilité à l’information, chacune a des avantages et des inconvénients. On demande donc à des individus de dire s’ils trouvent qu’appliquer A ou B sans preuve ou faire un essai A contre B est approprié. Comme vous le voyez il n’y a pas de placebo et les deux interventions sont comparables. Comme vous le voyez dans la figure, une grande proportion de personnes juge la réalisation d’un essai randomisé comme inappropriée (les différences sont statistiquement significatives), et ceci aussi bien dans l’étude initiale (A) que dans les réplications avec un autre groupe d’individus (B) ou d’autres vignettes plus détaillées (C et D). Il y a une véritable aversion à la réalisation de l’essai clinique randomisé.

Les auteurs confirmeront cette aversion dans d’autres champs que le médical. Je vous laisse regarder l’article. Les auteurs ont ensuite essayé d’identifier les causes de rejet de l’essai randomisé qui sont:

  • 1) Le rejet de l’expérimentation (pas de la randomisation). Les personnes ne supportent pas le fait qu’on expérimente sur eux. Ils préfèrent que leur soit imposée une pratique sans preuve plutôt que de participer à l’établissement de la preuve. C’est assez effrayant quand on y pense.
  • 2) Une conviction que le consentement n’est demandé qu’à la moitié de la population dans l’essai randomisé alors que l’autre se voit imposer la pratique. Ceci pose des questions sur comment nous expliquons le processus de l’essai et comment est compris le fait de donner son consentement
  • 3) L’illusion du savoir, il n’est pas nécessaire de faire car l’expert sait. Ça vous rappelle probablement quelque chose ou quelqu’un.

Enfin, probablement pour les soignants la partie la plus intéressante et importante de l’article, les auteurs se sont demandés si cette aversion à l’essai randomisé était partagée par des soignants (126) quasiment que des médecins cliniciens. Ils ont proposé deux études, la checklist et une intervention thérapeutique, un traitement anti HTA, une molécule A contre une molécule B. Les résultats se passent de tout commentaire.

L’aversion à l’essai clinique randomisé est largement partagée par les médecins. C’est juste terrifiant.

Le débat autour de l’hydroxychloroquine et du refus d’une majorité de réaliser un essai clinique randomisé illustre en vraie vie la pertinence de cet article. La peur d’être un cobaye, la certitude que le sachant sait et les médecins sont loin d’être immunisés contre cette aversion au RCT sont probablement les explications de ce refus massif dans l’opinion public de vraiment tester.

Cette épidémie pour l’instant m’a appris deux choses sur lequel l’enseignement médical doit se concentrer dans les années à venir:

  1. L’importance de l’hygiène, il faut que durant toutes les études de médecine nous ayons des modules de formation à l’hygiène, comment se protéger, comment protéger les autres. Nous devons aussi faire des essais randomisés sur nos pratiques dans ce domaine. C’est la grande leçon des ces premières semaines.
  2. L’importance de la médecine basée sur les preuves et le rôle central des essais cliniques randomisés dans sa mise en place. Nous devons former tôt et durant tout le cursus à la réalisation et l’interprétation des essais cliniques.

Nous devons lutter contre la résistance à la réalisation des essais randomisés. Il n’y pas vraiment d’autres façons d’apporter des preuves irréfutables. C’est lourd, compliqué, consommateur de temps et d’énergie mais capital pour proposer des traitements efficaces avec la meilleure balance bénéfice-risque à nos patients.

Résistons à la peur de la maladie par l’approche scientifique et expérimentale. Résistons à ceux qui nous assènent la vérité sans preuve, jouant sur nos peurs.

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Protection

On m’a gentiment demandé d’introduire des webinars sur le COVID-19 et le rein. Ils sont assez facile à trouver sur le site de la SFNDT (le 1 et le 2). J’ai du coup pas mal lu pendant quelques jours sur cette maladie. Je ne reviendrai pas sur ce que je raconte et le drame qu’est l’inflation informationnelle, avec malheureusement plus de bruit que de signal. Rien que sur ce sujet il y aura du travail pour pas mal de sociologues. Ce que j’ai surtout retenu, c’est qu’il fallait protéger les soignants, car sans soignants pas de soin. Nous avions un certain sentiment de manque, qui n’est pas complètement passé, loin de là malheureusement. Le manque de matériel est un vrai soucis, si vous avez des saturomètres et des manomètres nous sommes preneurs, et je ne m’étendrais pas sur les vols. Devoir tout fermer, cacher en permanence, fait parti du coté usant de cette maladie pour nous qui ne sommes pas encore sous la vague. C’est probablement un moindre mal. Cette maladie, par sa contagiosité, génère de l’inquiétude chez ceux qui vont s’y exposer volontairement pour prendre soin des hommes et femmes malades.

Je me demandais comment rassurer un peu les soignants du service en augmentant leur niveau de protection quand je suis tombé sur ce tweet de david Smadja, vendredi soir le 27 mars.

Je vais sur le site dédié à ce projet. Je trouve l’idée très intéressante pour protéger des gouttelettes qui transmettent le virus l’ensemble du visage des personnels et aussi limiter l’exposition du masque à ces mêmes gouttelettes infectieuses, surtout lors de procédure proche du patient comme le branchement et le débranchement du patient en dialyse. Nous pourrons probablement réduire la consommation de FFP2. Je me suis dit que ma chouette université devait pouvoir produire ce genre de choses. J’envoie donc un tweet en remerciant par avance le président Berton.

Et là miracle des réseaux sociaux, j’ai une réponse rapide, très rapide.

Et c’est parti, échange de mails, coups de fil et dès samedi soir, Redha Abdeddaim m’amène les premiers prototypes imprimés en 3D. On discute du design, de la forme, et dimanche soir de nouveaux prototypes, on arrive à un produit différent de l’original qui est deux fois plus léger et qui surtout fixe mieux la feuille protectrice. J’ai en plus une dizaine d’exemplaire du modèle de base qui va pouvoir être déployé dès lundi dans notre unité COVID. Et dès aujourd’hui les infirmières du service ont pu tester ce nouveau produit.

Le retour est très bon surtout avec le nouveau design. Je suis très fier de mon université et de la réactivité des hommes qui la composent. Les réseaux sociaux peuvent être utiles pour fluidifier les dialogues et les échanges, c’est ça l’origine de l’internet, partager pour rendre le monde un peu meilleur et ici le soin un peu plus sur.

La nouvelle visière AMU
Le petit plus très pratique pour bien fixer la feuille.

Les institutions vont maintenant s’emparer de la production et de la diffusion. En 3 jours arriver de la demande au produit final, c’est vraiment très chouette. L’impression 3D et l’ingéniosité humaine sont deux choses qui m’épatent. Merci à tous les intervenants que j’ai déjà cité, le président Berton, Stefan Enoch, mon dépanneur de luxe à l’écoute de nos demandes, Redha Abdeddaim et tous ceux que je ne connais pas sans qui ce beau projet n’aurait pas vu le jour sur AMU. C’est une belle histoire et j’espère que nous allons pouvoir continuer à travailler sur de nouveaux projets entre les différentes composantes d’AMU.

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