« Notre maladie, leçons de liberté depuis un lit d’hôpital américain » de Timothy Snyder traduit par Olivier Salvatori

Nous allons rentrer après ce week-end dans la campagne de la future élection présidentielle. Je ne pense pas que la santé sera un sujet majeur des débats, la science encore moins. Les communicants partiront du principe que ce n’est pas un bon thème car trop négatif. Il rappellera trop la mauvaise période de la pandémie que nous pensons derrière nous, ce qui reste à prouver. Au cas où la santé s’invitait dans la campagne, je ne peux que vous conseiller la lecture de ce livre. Il décrit comment la santé commerciale a conduit les USA à dépenser le plus dans le monde pour la santé tout en ayant des indicateurs très mauvais. Nous prenons ce chemin depuis plusieurs années et nous commençons à en sentir les effets. Il y a encore un peu de temps, mais pas beaucoup pour modifier notre chemin et aller vers un système de santé qui rendent les individus libres à un coût raisonnable.

Timothy Snyder est un grand historien américain spécialistes des crimes de masse du XXé siècle. Son appréciation sur le système de santé US se fait à travers le filtre de son expérience d’historien. C’est passionnant et très enrichissant pour un médecin de lire ce travail. Le point de départ est son hospitalisation fin 2019 pour une appendicite compliquée d’un abcès du foie et son errance initiale dans les méandres de la médecine commerciale US. Il explique remarquablement bien son expérience de patient et je conseille à tout jeune (ou vieux) médecin de se pencher sur ses pages. Il pointe tous nos défauts, l’absence d’écoute, de transmission de l’information, le racisme systémique, le stress et surtout notre distraction (p 33). Le téléphone est l’ennemi du soin. Il l’illustre remarquablement bien quand on lui fait sa deuxième ponction lombaire (p. 34). Les écrans nous éloignent de la clinique. Nous devons apprendre à vivre avec sans être distrait du patient. Ce n’est pas facile. C’est un véritable enjeu éducationnel. Ceux qui pensent que le plus simple serait de virer les écrans se trompent. Nous ne pouvons nous en passer, ils sont utiles. Nous devons apprendre à dompter notre relation à eux et nous souvenir que le plus important dans le soin, c’est le patient. Il y a plein d’autres choses très bien vu sur les problèmes actuels de la prise en charge, l’obsession du protocole, de remplir toutes les cases qui prend un temps infini sans apporter de plus value sauf pour le financeur et ceux qui veulent nous fliquer en continu sous prétexte de qualité. Les médecins tireront un grand bénéfice à cette lecture et avec un peu de réflectivité pourront peut être modifier les pratiques pour les améliorer.

Son expérience de patient est marquée par la rage qui permet de survivre, ce que j’appellerai la gnack du vainqueur. Cette rage qui fait qu’on ne lâche rien et qui permet de se raccrocher à la vie alors que la faucheuse est en train de couper le dernier fil. Mais il montre que la rage ne suffit pas pour se soigner, je ne parle même pas de guérison. Il faut aussi de l’empathie. Ce qu’on pourrait appeler une raison de vivre, c’est à dire la présence des autres qui nous sont chers. Il lui a fallu les deux pour sortir de ce très mauvais pas. Je crois que ceci s’applique à tous. N’avoir que la rage ou l’empathie ne suffit pas. Certains auront plus de gnack, d’autre plus de besoin des autres mais comme pour marcher avoir deux jambes est plus simple pour se soigner avoir les deux est mieux. C’est le sujet de son prologue qui s’intitule solitude et solidarité et qui résume très bien la situation. Rien que pour ces première pages vous ne regretterez pas votre lecture.

L’introduction porte sur « notre maladie ». La maladie du système de santé américain est la médecine commerciale et ses dérives. Je trouve que cette phrase sur ce que devrait être la médecin résume très bien la situation et le problème (p20):
« La médecine a pour but non de tirer le maximum de profits de corps malades et de vies abrégées, mais de favoriser la santé et la liberté de vies allongées. »
Le système de santé uniquement accès sur la quête du profit pour quelques uns empêchent la mise en place de soins de qualité centrés sur la liberté du patient. Santé et liberté sont indissociables. Ce sera le fil conducteur de ses leçons pour guérir le système de santé. Ce que je trouve remarquable est que dans son discours l’individu et le collectif s’articulent et sont indissociables. Nous devons réfléchir à ça. La liberté individuelle est le fruit des libertés collectives. Tout le contraire d’un survivaliste.

La santé est la condition d’une vie libre. Quand nous sommes malades nous ne sommes plus libres nous sommes asservis à la souffrance, au malaise, à la perte de nos capacités. Une bonne santé est la première condition d’une vie libre. Une belle leçon que devrait méditer certains qui pensent que nous vivons dans une dictature sanitaire contre leur sacro-sainte liberté qui s’arrêtera quand ils ne pourront pas faire deux pas sans être essoufflés. C’est le thème de sa première leçon, « la santé est un droit de l’homme ». L’accès universel aux soins est la condition d’une bonne santé physique mais aussi mentale (p37). « Nos existences seraient moins anxiogènes et moins solitaires, car nous ne croirions pas que notre survie dépend de notre seule position économique et sociale. Nous serions plus profondément libres. » Ils montrent comment le fait de faire de l’accès aux soins un privilège génère un cercle vicieux de souffrances pour tous. Ici on sent bien l’impact de ses travaux sur les dictatures. On croit être dans le bon cercle, le problème c’est que plus l’inégalité augmente plus le cercle se réduit et à un moment on se trouve exclu du cercle pour finir sur un cercle qui n’inclut qu’une personne, le tyran… A partir de la page 41, il analyse le déséquilibre entre solitude et solidarité comme au cœur du problème. L’accroissement de la croyance en la réussite individuel, en l’entreprenariat du soi, au détriment du collectif fait le lit de douleur qui sera manipulé pour faire croire que la seule solution est encore plus de solitude et d’individualisme alors que la solution est dans un bon équilibre entre respects des droits individuels et solidarité pour permettre même aux plus humbles le droit d’être bien soignés. Il dissèque de façon très convaincante comment le discours du self made man a posé un problème sur la prise en charge de ses maux de têtes. Il compare comment on peut soigner avec de l’empathie et pas uniquement avec de la technologie. La crise des opioïdes lui offrent un très bel exemple (p 49-50). La réponse à la désocialisation a été la prescription de pilules qui ont rendus les gens toxicomanes alors que la réponse à la souffrance aurait du être de meilleures conditions de vie et un accès au travail. Ce qui montre soit dit en passant que la santé ne peut pas avoir qu’une réponse médicale mais ne peut avoir qu’une réponse globale. Comment être en bonne santé quand on ne sait pas ce qu’on mangera demain, comment être en bonne santé si on a pas accès à une eau de bonne qualité, comment être en bonne santé si on a pas des relations humaines ne se limitant pas au commerce? Dans les dernières pages ils dénoncent comme criminels ceux qui refusent l’accès aux soins universels. Ils montrent comment ces personnes utilisent la souffrance de la majorité pour le profit d’une petite minorité. C’est la médecine commerciale US.

La leçon deux, « le renouveau commence par les enfants », repose encore une fois sur son expérience personnelle. Il compare le système autrichien de la périnatalité qui est vraiment très protecteur pour les parents et donc les enfants, à l’absence de système américain autour de la naissance et de la petite enfance. Pour vous donner envie de lire, deux phrases que je trouve très intéressante et à méditer. « Le paradoxe de la liberté tient à ce que personne n’est libre sans aide. La liberté peut paraître solitaire, elle n’en exige pas moins la solidarité.  » Ce chapitre sur l’enfance et la nécessité de protéger les parents pour qu’ils puissent s’occuper correctement de leurs enfants est un bon exemple que la santé est un fait social global et pas uniquement médical. « Dès lors que les parents et les personnes qui s’occupent des enfants savent qu’ils ont tous droits à des soins de santé, il dégagent plus de temps et de patience pour aider les enfants à devenir libres. »

La troisième leçon, « la vérité nous rendra libre », ce chapitre est un comparaison entre les systèmes totalitaires qu’il connaît si bien et la gestion mensongère de la pandémie par le président Trump. Il souligne l’importance du savoir, de la science, et des médias locaux de qualité contre les réseaux sociaux globalisant qui ne se nourrissent que de la haine. Il rappelle quelques évidences, la vérité demande du travail, personne n’aime les mauvaises nouvelles, la connaissance est la base de la liberté. Il démonte l’air de rien le mantra du big data au profit de la vraie connaissance (p89). Ce chapitre est particulièrement riche et doit être lu avec attention. Quelques phrases : « Comment les réseaux sociaux pourraient-ils promouvoir la vérité dès lors qu’ils favorisent l’addiction? », intéressant non? « La liberté d’expression prend tout son sens dès lors que nous avons quelque chose à raconter. » J’adore celle ci. « La mort de la vérité entraîne celle des gens, car la santé dépend de la connaissance. » Spéciale dédicace à Cnews et sudradio. « Nous ne pouvons être libre sans la santé, nous ne pouvons être en bonne santé sans la connaissance. » Il finit son chapitre par l’importance d’avoir un socle de connaissances communes et partagées pour faire société. Il s’agit de la solidarité informationnelle qui permet la discussion qui n’a pas pour but de convaincre l’autre ou pire de le démolir mais de s’enrichir de la parole et de la pensée d’autrui.

La quatrième leçon, « redonner l’autorité aux médecins ». Il montre comment nous avons été dépossédé de la décision, certaines choses ici s’appliquent directement à la France de 2021. Les fermetures de lits, l’optimisation des lits qui doivent toujours être remplis et pas trop longtemps, le juste à temps qui est devenu le mantra de l'(dés)organisation hospitalière. La pensée magique sur la technologie qui va permettre de faire plus vite et mieux qu’une conversation avec le patient ou qu’un bon examen clinique les yeux grands ouverts vers le corps du soigné et pas vers l’écran du téléphone, de la tablette ou de l’ordinateur. Il dénonce les dossiers médicaux électroniques qui ne servent en fait qu’ optimiser la facturation, les algorithmes de décision qui pensent surtout à l’optimisation du remplissage des lits, etc. Enfin il déplore à juste titre la disparition de la médecin de premier recours aux USA. C’est une leçon, en passant de l’importance de pouvoir faire des études sans s’endetter sur des dizaines d’années. Nous devons absolument protéger le réseautage territoriale en spécialistes de soins primaires pour avoir un accès aux soins de qualité. Une petite phrase pour flatter notre ego: « Si nous donnions aux médecins l’autorité qu’ils méritent, nous serions tous en meilleure santé, et donc plus libres. »

La conclusion est simple, couverture médicale universelle comme un droit, recherche de la vérité par la connaissance reposant sur la méthode scientifique ou du journalisme de qualité et restauration de l’autorité des médecins (contre le lobby médico-industriel) voici le chemin du rétablissement. Nous ne devons pas suivre l’exemple américain. « Aucune propagande ne peut masquer la réalité fondamentale de la médecine commerciale américaine: nous payons un prix extrêmement élevé pour acquérir le privilège de mourir plus jeune. »

Ce texte est réjouissant, il est intelligent, bien écrit, bien documenté. La dialectique entre histoire individuelle et généralités est très pertinente. Il est une importante lecture pour ceux qui veulent penser la suite de notre système de santé. Si il y a une leçon à retenir de ce livre la santé est un fait global et politique et non pas comme certains voudraient le faire croire un problème médical et technocratique avec un seul choix, le bon. Il n’aborde pas vraiment le champ de la prévention mais c’est essentiel. Elle passe par ne pas faire la promotion de conduites dangereuses comme le tabagisme, la consommation d’alcool, la consommation de produit gras, salé et sucré. Si la santé est une affaire de l’individu, c’est aussi une affaire de la société qui se doit de protéger les plus faibles et les plus fragiles. Nous devrions donner comme droit à la publicité pour les aliments autant que ce que nous faisons de temps de formation à la diététique. En pratique, on peut interdire la publicité pour la boustifaille, ou alors il va falloir inventer une nouvelle matière tout le long de la scolarité. Comment voulez vous que nous luttions contre les messages publicitaires vantant une alimentation salée, grasse et sucrée, qui sont martelés ad nauseam? L’interdiction de la publicité alimentaire serait un premier pas pour promouvoir la prévention, comme la taxation des produits trop sucrés ou trop salés.

Je finirai en vous livrant les dernières phrases du livre: « Pour être libres, nous avons besoin de notre santé. Pour rester en bonne santé, nous avons besoin les uns des autres. » C’est probablement une bonne base de discussion pour parler d’un projet de société lors de la prochaine campagne présidentielle. Comment trouver le bon équilibre entre notre solitude (nécessaire) et la solidarité (indispensable)?

Publié dans Actualité, Medecine | Marqué avec , , , , | Un commentaire

Pour quelques papiers de plus, c’est important l’impact factor.

En ce beau mois de Juin 2021, nous allons avoir la sortie des impact factors des revues pour 2020. Cette cuvée est particulièrement attendue. Nous allons connaître les gagnants de la COVID-19, avec plus de 91 000 articles dans pubmed pour 2020, un niveau de citations hallucinants pour certains papiers, aucun doute qu’il va y avoir des variations dans le facteur d’impact des revues.

Je ne reviendrais pas sur l’infodémie qui a touché la littérature scientifique, tout a été dit et par plus compétents que moi. Ce jour, nous sommes à plus de 143 000 articles indexés sur le sujet. Avec une qualité très variable, allant du très bon au dramatiquement mauvais. J’ai cru bêtement que nous apprendrions de l’année 2020 et que la communauté se calmerait en prenant plus de temps pour publier. Manifestement c’est mal engagé. Je reconnais que ceci m’a déprimé, je lis très peu sur le sujet depuis plusieurs mois. Je m’y suis remis pour répondre à une promesse et je n’ai pas été déçu…

Pour illustrer le fait que nous ne sommes pas raisonnables quand il s’agit de voir notre liste de publications augmentée et notre nom dans un journal, je vais illustrer ça par une vieille légende néphrologique qui est revivifier avec la COVID-19. Il existe une vieille angoisse de néphrologue clinicien qui est le risque de rechute de glomérulopathies avec la vaccination, en particulier pour les syndromes néphrotiques à lésions glomérulaires minimes. Ceci traîne dans la mémoire de nombreuses personnes, on l’a dit a des patients, et encore certains nous ressortent cette vieille histoire. Le niveau de preuve est nul.

La vaccination pour la COVID-19 est un sujet sans fin de délires complotistes et de peurs irrationnelles. Ces vaccins sont particulièrement scrutés en terme d’effets secondaires, ainsi le risque de thromboses atypiques avec l’AZ a été très rapidement sorti et l’explication qui va avec. Pour confirmer ce risque, il a fallu analyser le risque de ces thromboses dans la population générale pour voir le petit surrisque et faire de la biologie pour identifier une relation de causalité. Sure le risque de thrombose et thrombopénie et comment analyser une cohorte, je vous conseille ce papier récent. Dans cette ambiance, chaque événement post vaccination a été/est scruté, par exemple la paralysie faciale, des messages un peu anxiogènes commençaient à apparaître, quand une équipe française a montrer qu’il n’y avait pas de surrisque de paralysie faciale après la vaccination contre le SARS-COV2. En pratique, chaque effet secondaire inattendu potentiellement en rapport avec la vaccination devrait être analysé en comparant le risque attendu dans la population non vaccinée et le risque observé dans l’ensemble de la population vaccinée. Si nous ne nous reposons que sur des reports de cas, nous risquons d’être exposé à un des biais les plus fréquents, le biais de confirmation, surtout quand on veut une explication facile à une question à laquelle nous n’avons pas de réponse. Si vous voulez un très bon exemple de ce biais, je vous conseille cette chronique sur le trèfle à 4 feuilles.

Quand envie du scoop, angoisse ancienne et biais de confirmation se combinent vous avez la petite avalanche attendue, mais à laquelle j’espérais que les éditeurs des revues néphrologiques résisteraient, sur les cas de poussées de glomérulopathies ou vascularites post vaccinations. J’ai retrouvé 8 cas de LGM, 9 cas de d’hématurie sur néphropathie à dépôt d’IgA, une glomérulopathie extra-membraneuse, deux cas de vascularité à ANCA et un cas de syndrome hyperIgG4 dans la littérature à la date du 9 juin 2022. Je ne doute pas que d’autres vont sortir. Pour ceux qui veulent j’ai les références dans un coin de mon zotero. Ce qui est intéressant c’est que les 13 articles (souvent des lettres à l’éditeur) ont été publiés uniquement dans deux revues (Kidney international et AJKD). Je ne connais pas les raisons du cluster. Je vous rappelle qu’à la date d’aujourd’hui 2 milliards 200 milions de doses de vaccins ont été injectés. Je ne sais pas à combien de patients avec un antécédents des néphropathies sus cités, le vaccin a été injecté mais certainement beaucoup car la maladie rénale chronique est clairement un facteur de risque de forme grave de la COVID-19 et nous poussons nos patients à se faire vacciner. Je suis convaincu que nous avons raison. Je trouve vraiment dommage de mettre en avant ces histoires qui ne sont que des histoires de chasse sans valeur scientifique. Dieu sait que j’aime les cas cliniques.

Je reconnais que, peut être, la jalousie de ne pas pouvoir rapporter une telle histoire nourrit mon amertume de voir ces cas publiés. Il n’empêche que je trouve bizarre d’accepter ces lettres qui n’apportent strictement rien en terme de causalité. Il y a juste une association temporelle sans aucune démonstration d’un lien de causalité, ceci ne pourra être apporté que par des analyses de pharmacovigilances du type de ce qui a été décrit pour la paralysie faciale. Je ne dis pas qu’il n’y a pas de causalité, je dis juste que le niveau de preuve n’est pas là pour le suggérer et encore moins l’affirmer. C’est comme si, après avoir été vacciné dans les 15 jours, je tombais de vélo, me cassais un bras et disais, c’est la faute du vaccin. Il y a un lien temporel mais aucun lien mécanistique, en fait je pourrais en trouver un. Je gardais une petite douleur résiduelle dans l’épaule qui m’a perturbé et je suis tombé à cause de ça. Je peux donc affirmer que si je n’avais pas été vacciné, je ne me serais pas cassé le bras. En fait je suis distrait et je suis déjà tombé de vélo, donc je suis plus à risque de retomber, c’est juste ça. La vaccination est une bonne excuse pour me dédouaner de ma distraction qui devrait m’interdire la conduite vélocipédique.

Il est dommage de se précipiter sur ces cas qui vont nourrir la suspicion de ceux qui cherchent de bonnes raisons de ne pas vacciner. Le sujet est trop sérieux pour que nous gardions nos petits réflexes de publications faciles. Déclarons à la pharmacovigilance, tenons des registres de glomérulopathies avec la fréquence des récidives, produisons de la donnée solide. C’est important pour les patients. Je relaie l’initiative du CMR SNI qui souhaite répondre à cette question (bravo à eux).

J’ai vraiment cru (je suis un grand naïf) que l’infodémie covidienne, certains délires autour d’approches thérapeutiques mises en avant sans aucune preuve, allaient nous soigner un peu de l’obsession du scoop des revues. Ce serait probablement après la prochaine pandémie ou à la saint-glinglin.

En attendant, petit conseil musical: l’album Echos de Dahveed Behroozi, Thomas Morgan et Billy Mintz. Écoutez le premier morceau, c’est beau, petit frisson garanti.

Maj du 10/06/2021: Deux nouveaux cas hier et aujourd’hui de LGM dans KI et une MBG

Publié dans Médecine humeur, Néphrologie | Marqué avec , , , , | Un commentaire

Que se passe t il quand on boit trop?

J’ai posté un petit tweet cette après-midi avec un gif que je remets ici.

Pour ceux qui n’auraient pas trouvé de quoi il s’agit. Le patient présente une dilatation historique de ses cavités pyélocalicielles et de sa vessie. Le rein droit est particulièrement impressionnant, il refoule le foie pour se retrouver dans le thorax. La vessie est aussi très dilatée. Je vous propose une explication plus statique.

Il s’agit d’un scanner avec des clichés tardifs (pour bien voir l’image cliquée dessus), vous pouvez voir un peu d’urine qui essaye de s’écouler surtout coté gauche mais aussi à droite. RD c’est pour rein droit, RG pour rein gauche et V pour vessie. Il n’est pas fréquent de voir sur une même image les cavités pyélocalicielles droite gauche et la vessie.

Ce patient présente un diabète insipide néphrogénique lié à l’X. En pratique, il n’a plus de récepteur V2 de la vasopressine et urine énormément ce qui l’oblige à boire en conséquence. C’est au delà de 10 litres par jour. Pour avoir une vie correcte les patients, souvent, voient leur appareil urinaire se dilater. Est ce du à la diurèse très importante? Au fait de se retenir d’uriner, ne serait ce que pour dormir? Je crois que personne ne sait vraiment.

Si vous voulez en savoir plus sur cette maladie, je vous conseille une très bonne revue de la littérature par l’immense Daniel Bichet dans european journal of endocrinology.

Je confesse le coté pute à clic du titre, en toute rigueur, j’aurai du intituler cette note « Que se passe-t-il quand on urine trop? » J’espère que vous ne m’en voudrez pas trop.

Publié dans Histoires de patients, Medecine, Néphrologie | Marqué avec , , , , , | 2 commentaires

O. 18 ans

Blessure du manque, toujours là, refermée mais sensible. Oubli impossible et non désiré. Histoire toujours actuelle, étirée, pas assez de dits, trop d’écrits. Crainte de la fermeture qui deviendrait trahison de l’absence. Tristesse et joie. Lieux du Nord au Sud. 2003-2021. 5 sœurs. La vie et la mort. Attendre que le temps passe. Bonheur du rire d’un enfant. Le tien ne résonnera jamais. Manque de toi. Je pense à toi mon fils absent éternel qui m’accompagne depuis 18 ans.

Publié dans O | Commentaires fermés sur O. 18 ans

Wakefield ou la question des choix étranges

J’ai lu un remarquable essai d’Alberto Manguel « Monstres Fabuleux: Dracula, Alice, Superman et autres amis littéraires ». Ce genre de livres vous permet de parler de livres que vous n’avez jamais lus, d’avoir un autre point de vue sur vos héros et de découvrir de nouveaux auteurs ou textes. Une saine lecture comme vous pouvez le constater. Le dernier monstre de Manguel est « Wakefield ». Je me doutais qu’il ne s’agissait pas de notre antiVax préféré. Il s’agit d’une nouvelle de Nathaniel Hawthorne que je n’ai jamais lue (vous voyez le rapport avec parler de livres que vous n’avez jamais lus). Le thème est troublant. Le héros, Wakefield, quitte un jour sa femme et son domicile pour aller habiter une rue plus loin et passer vingt ans à observer cette dernière avant de revenir comme si de rien n’était. J’ai très envie de lire cette nouvelle.

J’ai pensé à Andrew Wakefield qui est probablement une des personnes qui a fait le plus de mal à la vaccination contre la rougeole et à la vaccination en général. La page wikipedia en anglais est remarquable pour mesurer combien ce monsieur a été un escroc. L’histoire a été très bien racontée par Brian Deer dans le BMJ en 2011, ça se lit comme un roman policier. Je me suis toujours demandé ce qui a fait diverger Wakefield de sa carrière de chirurgien puis de scientifique pour devenir un charlatanesque lanceur d’alerte puis une icône du complotisme. Contrairement au héros de Hawthorne, il ne reviendra pas à la maison.

Je trouve fascinant ces personnes qui font un choix étrange, inattendu, qui n’a rien à voir avec leur biographie. Ce n’est pas si fréquent. AW est un personnage romanesque. Je suis étonné qu’aucun cinéaste ne ce soit emparé de cette histoire fascinante. Je vous conseille vraiment de regarder la mécanique derrière les actions de ce triste sire. Vous en apprendrez beaucoup sur la mécanique du complotisme antivax, mélange de convictions, d’appâts du gains, de la gloire et à la fin incapacité à revenir en arrière et bascule dans un autre monde.

Pour le Wakefield de papier, le départ est déroutant, mais peut se comprendre, envie de prendre du recul, de savoir ce qu’il se déroule quand on est pas là, la date du retour qui passe, savoir comment l’inquiétude va être vécue, que va faire sa femme, puis à force d’attendre la difficulté à revenir. Le plus étonnant dans cette nouvelle est le retour au foyer conjugal 20 ans après, sans explication, sans rien. C’est le plus incompréhensible et ce qui explique la fascination que ce texte a engendré. Il ne se passe rien et pourtant vous êtes fasciné par le rien, comme dans le Bartelby de Melville. Vous vous interrogez sur vous, ce que vous feriez ou pas. La littérature nous laisse parfois dans des abîmes de perplexité. I would prefer not to. Bien souvent, ces personnages peu remarquables nous interrogent plus que les héroïques. Quoiqu’il faille un sacré courage pour revenir après 20 ans de disparition… Le Wakefield antivax pourrait en prendre de la graine.

Manguel s’essaye a des interprétations, ce que je ne me risquerai pas à faire sans avoir lu la nouvelle. A la fin de son texte, il rapporte un conte de Roumi:

L’ange de la mort
Un matin, un homme se présenta au palais du Roi Salomon à Jérusalem, l’air hagard et les cheveux en bataille.
– Je t’en supplie, grand Roi Salomon. Aide-moi à quitter cette ville sur le champ !
– Mais que crains-tu donc ?
– Ce matin, au marché, j’ai rencontré Azraël, l’ange de la mort et il m’a jeté un regard qui m’a glacé le sang. Je suis sur qu’il est venu ici pour me prendre ! Aide-moi ! Commande au vent de m’emporter jusqu’en Inde pour le salut de mon âme.
Plein de compassion, Salomon commanda donc au vent de porter l’homme jusqu’en Inde. Dans l’après-midi, il se rend au marché à la recherche d’Azraël. Il le reconnaît sans peine et l’interroge :
– Mais pourquoi donc as-tu effrayé ce pauvre homme ? Tu lui as fait si peur qu’il en a quitté sa patrie !
– Cet homme s’est mépris, lui répondit Azraël. Je ne l’ai pas regardé avec colère, mais avec étonnement. J’ai reçu l’ordre d’aller le chercher ce soir-même en Inde. Et je me suis demandé : comment pourrait-il, à moins d’avoir des ailes, y être dans la soirée ?

Je trouve cette petite histoire très intéressante et édifiante. La mort est inéluctable et croire que nous pouvons y échapper est une folie, c’est la leçon qui parait évidente. J’y vois une autre lecture possible et moins métaphysique mais tout aussi importante pour le médecin.

Salomon s’interroge sur la raison de la terreur de l’homme après avoir agi et ainsi le précipite dans les bras d’Azraël. Le parallèle avec le médecin qui ne fait que du symptomatique sans essayer d’avoir la cause du mal, me parait évident. Peut être que sur le moment pour soulager la douleur, l’angoisse de l’homme souffrant c’est bien, mais ne pas réfléchir un minimum à la cause peut être dramatique. Je pense toujours à la princesse aux céphalées dans ces moments là. Cette pandémie a été/est le lieu de toutes les approximations, porte ouverte à la croyance en la parole d’experts autoproclamés et de vendeurs de miracles thérapeutiques ne reposant que sur leur génie génial. Ils sont tous des Salomons faisant le jeu de l’Azraêl covidien. Plutôt que d’attendre des essais de bonne facture méthodologique et leurs publications, nous nous sommes précipités dans l’a peu prêt thérapeutique, dans l’analyse des preprints, oubliant que notre rôle de médecin est de prendre du recul et de ne prescrire qu’en étant sur, autant que faire se peut, que ce nous proposons comme remède ne sera pas pire que le mal. Quand je vois l’emballement pour la colchicine, je réalise que nous n’apprenons rien, un petit communiqué de presse et demain, nous sommes tous prêts à prescrire ce gentil poison du fuseau, qui n’est pas du tout dénué d’effets secondaires. Même l’histoire récente qui est encore de l’actualité n’arrive pas à contrôler notre réflexe face à la peur de la mort qui est de faire un peu n’importe quoi sans réfléchir, sans se poser quelques instants pour analyser les résultats et leur pertinence. Mon conseil aux jeunes médecins, quand vous commencez à avoir peur face à l’individu malade que vous devez soigner, après avoir utilisé votre arc réflexe monosynaptique pour éviter qu’il ne meure devant vous, posez vous, réfléchissez, mobilisez vos neurones, vos connaissances pour faire fuir la pétoche qui est la plus mauvaise des conseillères dans le soin et n’hésitez pas à demander de l’aide aux plus expérimentés.

Le principal enseignement de la médecine basée sur les preuves est bien cela, la patience et l’importance de l’accumulation des données allant dans le même sens avant de se précipiter. Nous sommes dans une société de la vitesse qui ne fait pas bon ménage avec notre humanité au sens de la physiologie. Pour tester une molécule rien ne remplacera avant un bon bout de temps un essai randomisé contrôlé contre le standard de soins pour répondre à la question, surtout dans des pathologies fréquentes avec une mortalité peu importante. Le conte de Rumi nous rappelle qu’avant de proposer une thérapeutique, faire l’histoire de la maladie et avoir un diagnostic est capital.

Wakefield m’aura emmené assez loin du point de départ, parfois se laisser porter par ses réflexions vous retient loin de chez vous, pas 20 ans quand même. La littérature a cette puissance de nous apporter des pistes de réflexions insoupçonnées. La lecture des romans est une très saine activité en ces temps troublés, plus que l’utilisation effrénée des réseaux sociaux.

Publié dans littérature, Médecine humeur | Marqué avec , , , , , | 2 commentaires

Hypertension artérielle et Maladie Rénale Chronique

Pour le cours de DES local de néphrologie, j’ai traité de l’hypertension artérielle en néphrologie. Je ne suis pas un spécialiste du sujet. J’ai un peu lu du coup et j’ai trouvé ça très intéressant. Je partage avec vous mon support de cours. Si il y a des questions, des remarques, les commentaires sont ouverts.

Publié dans Medecine, Néphrologie | Marqué avec , , , | Un commentaire

L’embolie pulmonaire et la bandelette urinaire

Il était une fois un preux chevalier, d’une trentaine d’années, qui depuis une quinzaine de jours se trouvait essoufflé. Il décida de consulter son hospice préféré où le diagnostic d’embolie pulmonaire fut porté.

Cette embolie pulmonaire fut thrombolysée avec succès. Un bilan de thrombophilie fut réalisé et ne retrouva qu’une diminution de l’antithrombine qui devait être recontrôlée. Le doppler ne retrouva pas de thrombose des membres inférieurs. Le chevalier sortit avec un xaban. L’histoire aurait pu s’arrêter là. Malheureusement ou heureusement, le conteur n’arrive pas encore à trancher, notre chevalier décida que la prise quotidienne de cette médecine était lassante et il passa à une prise tous les trois jours.

Deux mois après le première épisode, l’essoufflement recommença et il retourna dans son hospice de référence. Et devant la même conséquence, la même cause fut retrouvée, une nouvelle embolie pulmonaire qui refut thrombolysée.

Il fut copieuse admonesté par le cardioguérisseur. Le xaban fut repris. Sur un bilan biologique, une valeur attira l’oeil d’un apprenti. Il y avait une albuminémie à 19 g/l, normalement elle est entre 35 et 45 g/l. Il eut la bonne idée, entre deux échographies cardiaques, de demander la recherche d’une protéinurie (merci formation initiale généraliste). Au miracle, il y avait plus de 6 g d’albumine par litre d’urine. La normale est inférieure à 30 mg/l. Le chevalier a un syndrome néphrotique. Le rein au lieu de retenir les protéines dans le sang les laisse passer dans les urines. Ceci active la cascade de coagulation et augmente fortement le risque de thrombose veineuse en particulier au niveau des veines rénales. Une nouvelle imagerie fut réalisée.

De façon non inattendue, une thrombose partielle de la veine rénale gauche fut retrouvée probablement à l’origine des embolies pulmonaires. La question suivante est l’origine du syndrome néphrotique. L’enjeu est important. Certaines pathologies peuvent progresser vers la dégradation de la fonction rénale et peut être prévenue par une prise en charge adaptée. L’identification d’une cause peut permettre en traitant la cause de réduire la durée de l’anticoagulation. Une surveillance régulière de la protéinurie pourra aussi identifier le risque de récidive thrombotique. Le chevalier présente une protéinurie très abondante.

Il existe aussi une hématurie microscopique, cliniquement de discrets œdèmes des membres inférieurs et une hypertension artérielle. Pour avoir la cause du syndrome néphrotique, le gold standard reste la biopsie rénale. Il paraissait difficile devant deux épisodes d’embolie plus un thrombus dans la veine rénale gauche de réaliser ce geste. L’arrêt même court de l’anticoagulation n’était pas raisonnable. Dans le cas particulier, le tableau clinico-biologique faisait évoquer avant tout une glomérulite extramembraneuse (GEM). C’est la plus athérogène des glomérulopathies. Il s’agit d’une maladie dite auto-immune. Un anticorps reconnait une protéine sur le podocyte, une des cellules du filtre qui empêche l’albumine de passer dans les urines, et en le lésant va faire des trous dans le filtre laissant passer les protéines sanguines. Nous avons recherché un anticorps antiPLA2R qui est responsable de 75% des cas de GEM. Comme la vie est bien faite, le test est positif. Le diagnostic final est une glomérulite extramembraneuse PLA2R+ compliquée d’une embolie pulmonaire et d’une thrombose de la veine rénale gauche. Nous avons pu lui proposer un traitement spécifique en plus du changement d’anticoagulant.

J’ai regardé par pure curiosité la biologie lors du premier épisode d’embolie pulmonaire. Le chevalier avait déjà une albuminémie à 24 g/l et une hématurie microscopique, malheureusement nous n’avons pas de protéinurie. Ces petites anomalies auraient du pousser à la réalisation d’une protéinurie ou au minimum d’une bandelette urinaire. La cholestérolémie est ainsi passée de 9 mmol/l à 12 mmol/l, ce qui s’intègre probablement dans le cadre du syndrome néphrotique.

Quelle leçon retirer de cette fable? Ce patient a bénéficié d’une remarquable technicité avec de la fibrinolyse in situ, de multiples imageries cardiaques de grand qualité des passages en réanimation et soins intensifs. Il a été sauvé par les progrès de la cardiologie. Je trouve dommage de faire le diagnostic de sa néphropathie qui est responsable de l’embolie pulmonaire deux mois après les premières manifestations, d’autant plus que nous avons des approches thérapeutiques efficaces pour prendre en charge d’une GEM.

Mon rêve est que chaque patient qui présente un accident thromboembolique bénéficie au moins d’une bandelette urinaire et au mieux d’un dépistage de la protéinurie par le calcul du ratio protéine/ créatinine sur les premières urines du matin. Une bandelette urinaire coûte moins de un euro, un coût marginal, mais qui peut avoir un retentissement important en terme de prise en charge.

La morale sera « Quand une embolie pulmonaire tu vois, sans attendre, une bandelette urinaire tu feras. »

Publié dans Medecine | Marqué avec , , , , , | 11 commentaires

Outils et usages, une éternelle question

J’écoute régulièrement, je le concède dès qu’il sort dans mon lecteur de podcast, l’excellent Xavier de La Porte et son code a changé. Toutes les émissions sont remarquable avec des invités qui connaissent leur sujet et un interviewer toujours pertinent. Je vous conseille si ce n’est pas déjà fait d’écouter toutes ces émissions. Elles tracent un passionnant panorama de notre mode numérique si réel, si peu virtuel, et posent des questions vertigineuses sur le digital, que ce soit ses infrastructures (une histoire de pylône juste hallucinante), ses outils et ses usages. Si vous voulez un peu mieux comprendre ce monde où vous êtes immergés, il faut les écouter.

La dernière sur la soit disant fabrique des crétins digitaux est indispensable pour tous ceux qui ont des ados à la maison connecté 18h sur 24h et qui avec le courant mainstream réactionnaire s’inquiète pour les neurones de leur progéniture. Personnellement, j’ai arrêté il y a bien longtemps de me battre sur ce sujet, sauf pour les repas. Les raisons? Je me souviens à leur age passer un temps infini à regarder des séries débiles à la télévision et à lire de la SF. Ce temps que l’ensemble de la société voyait comme gâché m’a construit avec mes défauts et mes qualités, ne m’a pas empêché de faire des études et de m’intéresser à d’autres choses. Je suis même sur que la télévision a entretenu ma curiosité. J’aime toujours autant la SF et plus du tout les séries, probablement depuis qu’elles sont devenues intelligentes. J’ai du mal à reprocher un comportement que j’avais. Une seconde raison est ma consommation d’écran qui peut être vu comme non raisonnable par certains. Depuis que j’ai découvert internet dans les années 90, j’ai passé là aussi un temps infini à me balader sur les réseaux et à perdre beaucoup de temps dans des contenus pas forcément très utiles. J’ai ainsi du mal à reprocher un comportement que j’ai. J’ai un grand amour de la déambulation ou de la flânerie, aussi bien dans la rue que dans les réseaux.

Cette émission a conforté mes opinions sur le sujet. Nous reprochons à nos enfants certains comportement sans balayer devant notre porte comportementale. Il est bien plus facile de voir le cristal de silicium dans l’œil de l’autre que l’écran plat de 30 pouces dans le sien. Je vous conseille vraiment cette écoute. Je me demande si ce qui nous gêne chez les adolescents et les jeunes adultes ce n’est pas juste de voir nos propres habitudes que nous ne trouvons pas reluisantes.

Ce qui m’a le plus passionné et fait réfléchir, c’est la question des usages de l’outil. Ça rejoint le bruit de fond permanent, si la démocratie va mal, c’est les réseaux, si il y a des terroristes, c’est les réseaux, si le complotisme fleurit, c’est les réseaux, etc. Loin de moi l’idée de dire que les réseaux et leurs algorithmes n’ont pas une part de responsabilités dans l’amplification de ces phénomènes mais ceux ne sont que des caisses de résonances. Les réseaux n’inventent pas la violence, le refus de la réalité, l’absence de débat, les propos injurieux, etc. Ceux sont des humains derrière leurs écrans qui produisent la merde qui se déverse à flot, mais aussi les contenus formidables accessibles facilement pour le plus grand nombre. Accuser l’outil, en tenant compte qu’il modifie probablement nos processus mentaux, imaginons la bascule de l’oral pur à l’écrit, est trop facile. Il permet juste de nous dédouaner sur d’autres de nos responsabilités individuelles.

Nous sommes comme des enfants jouant avec des allumettes, c’est joli le feu, mais ça peu faire aussi très mal. Nous apprenons, soit par la transmission, en écoutant papa et maman, soit par l’expérience, en nous brûlant les doigts ou la frange, que le feu c’est bien pour cuire ses brocolis moins pour se transformer en steak. Avec les réseaux, c’est pareil. Il est de notre responsabilité d’apprendre à nos enfants à les utiliser, à gérer leur identité, à faire attention à ce qu’il poste, non la liberté d’expression n’est pas la liberté d’insulter les autres, mais en fait cela ils l’ont probablement déjà appris par la pratique et l’échange avec leur pairs. C’est bien souvent nous qui devrions faire plus attention à l’exemple des instamumms.

Je reste convaincu que ce qu’on a appelé l’informatique est un formidable outil. Je ne retournerai pour rien dans le monde d’avant sans internet. Comme tout outil, il faut le maîtriser. Est ce qu’on interdit les automobiles car il y a des chauffards? Il faut le réguler et empêcher des lieux de non droit total. Le code de la route est indispensable pour éviter que la mort ne se trouve à chaque croisement. Il faut des règles pour protéger les plus faibles. Oui la ceinture de sécurité à l’arrière c’est utile pour sauver des vies. La binarité du débat, les digital natives sont extraordinaires ou la génération internet c’est tous des ignares est profondément débile. Ceci dédouane certains de se pencher sur les usages des outils et in finé sur les causes du malaise. Nous devons faire sur la technologie un travail de sciences sociales. Nous devons sur les problèmes non pas utiliser un seul point de vue mais multiplier les angles pour saisir la réalité du phénomène. L’objet technologique est un objet total, car nous sommes des animaux hautement technologique. Notre supériorité passe avant tout par les outils que nous avons produit. Nous sommes des animaux profondément sociaux, ne serait ce que dans l’importance que nous donnons consciemment ou pas à l’éducation de nos petits. Ces deux caractéristiques indéniable de homo sapiens, font que nous ne pouvons pas explorer une dimension sans nous penchez sur l’autre. Si la psychanalyse s’est perdue toute seule en niant les neurosciences. Les neurosciences se planteront lamentablement si la dimension sociale n’est pas prise en compte. La transdisciplinarité est sur le sujet capital et devrait être la règle dans toute demande de financement.

Nous pourrions tout à fait appliquer ça à la médecine. Nier la dimension sociale de la santé est une grande connerie, mais faire de la santé uniquement un fait social en niant sa profonde dimension biologique est aussi absurde. La médecine, dans le sens où elle s’intéresse à la santé humaine et en gardant en tête qu’elle n’est pas la seule à s’y intéresser et à être importante, se doit d’être une science totale qui fait se rejoindre des questions de biologie fondamentale, comment un virus rentre dans une cellule, et des questions de sciences sociales, comment faire pour que des individus portent un masque dans des espaces clos, si il n’y a pas de lien entre les deux, vous ne pourrez pas bien prendre en charge une maladie infectieuse transmise par les voies aériennes. Dans sa production des savoirs, elle doit appliquer les principes de la recherche scientifique avec ses standards qui depuis 200 ans ont fait la preuve de leur efficacité. Dans l’usage des savoirs médicaux, et encore une fois en gardant en tête qu’il s’agit comme toute science d’un « work in progress », le médecin doit absolument tenir compte de la situation à laquelle il est confronté et de l’applicabilité de son super traitement dans une situation donnée. Tenir compte de la dynamique des individus dans leur acceptabilité d’une approche thérapeutique est capital. Ce n’est pas parce que l’on vous dit non maintenant, que demains ce non ne se transformera pas en peut être et après demain en oui. Le rôle du médecin est d’accompagner ces évolutions sans enfermer le patient dans une case dont il ne pourrait plus sortir car il est rassurant que celui qui a le pouvoir me dise qui je suis. Notre rôle est de comprendre pourquoi ce non qui nous parait si irrationnel. Nous demandons souvent de la confiance. Le meilleur moyen de l’avoir est de commencer par faire confiance à la personne en face de nous et qui vient avec une plainte. Cette confiance est souvent implicite parfois elle a besoin d’une formalisation en disant: « Je crois en ce que vous me dites. » Nous devons dépasser nos préjugés, nos présupposés et par le dialogue trouver un point de rencontre tenant compte des données de la science et des préférences de l’individu. C’est ça la médecine basée sur les preuves. Ce qui est sur c’est que la médecine n’est pas un art, peut être un artisanat, mais pas un art. Méfiez vous des médecins qui se prennent pour des artistes, ils sont dangereux. L’artiste a toujours raison dans sa création car c’est lui le créateur. Le médecin n’a jamais rien créé, ce n’est qu’un mécano qui n’a pas le mode d’emploi complet de la machine à laquelle il est confronté. Il n’est pas un artiste. Juste une honnête artisan qui s’appuie sur son savoir et comme tout bon scientifique, il sait que son savoir peut être remis en cause par une découverte qui remettra en cause certaines de ses convictions même quand ces nouvelles données bouleversent sa vision d’une maladie ou d’une approche thérapeutique. En ce sens, l’apprentissage de la médecine doit passer par l’apprentissage des sciences.

Cette émission conforte mon idée que c’est dans la diversité culturelle scientifique que nous trouverons des solutions à nos questions.

Publié dans Blog, Médecine humeur, Science, Web/Tech | Marqué avec , , , , | Laisser un commentaire

Boire beaucoup d’eau protège-t-il les reins?

Tous les néphrologues ont à faire face à ce mythe en consultation, faire travailler les reins en buvant c’est bon. Ça ne repose sur rien. L’enjeu industriel est majeur pour les fabricants de bouteilles d’eau et pour ceux qui essayent de vivre de la crédulité de leurs contemporains comme je l’ai montré avec hydratis. Je ressors une présentation que j’ai fait en début d’année.

Le message est simple, il n’y aucune évidence pour penser que la consommation de grande quantité d’eau est néphroprotectrice dans quelques maladies que ce soit. Les deux seuls indications reposant sur un peu de science sont la maladie lithiasique rénale et la cystite récidivante. Vous forcer à boire des litres de flotte ne vous protégera de rien en dehors de ces deux affections. Le message reste toujours le même suivez votre soif.

Pour agrémenter votre lecture je vous conseille l’écoute de ce magnifique album du nouveau groupe de Dwight Trible, Cosmic vibrations. C’est du spiritual jazz et c’est vraiment très , très bien.

Publié dans Medecine, Néphrologie | Marqué avec , , , | Un commentaire

Quand un « game changer » se confirme

Je suis chanceux et je crois que toute ma génération de néphrologues doit s’estimer comme chanceuse. Dans notre carrière, nous aurons vu l’arrivée de deux traitement qui ralentissent la progression de la maladie rénale chronique. Ce qui est beau c’est que ces traitements jouent tous les deux sur l’hémodynamique rénale, probablement avec d’autres effets latéraux, mais on peut raisonnablement penser que la baisse de la pression hydrostatique dans le floculus joue un rôle important. La première classe sont les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sartans. Ils ont amélioré le pronostic de la MRC en particulier en cas de glomérulopathie se traduisant par une protéinurie. Ils sont devenus la pierre angulaire du traitement néphroprotecteur, avec le contrôle tensionnel et le régime limité en protéines. Depuis plus de 20 ans, nous attendions une nouvelle classe thérapeutique permettant de ralentir la dégradation du débit de filtration glomérulaire et la nécessité d’un traitement de suppléance.

La publication de DAPA-CKD confirme que les inhibiteurs de SGLT2 seront la deuxième molécule indispensable au patient avec une maladie rénale chronique protéinurique à coté des bloqueurs du SRAA. Elle arrive après CREDENCE pour montrer que l’effet bénéfique de cette classe thérapeutique ne se limite pas à la néphropathie diabétique.

Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) fonctionnent en bloquant la réabsorption d’une partie du glucose filtré au niveau du rein. Il est perdu entre 40 et 60 g de glucose par jour quand on bloque SGLT2. Ceci explique les effets antidiabétiques et amaigrissant. Au niveau rénal, nous avons un diurétique qui touche le tube proximal que nous ne savions pas cibler. Cette effet diurétique un peu particulier s’accompagne d’une activation du rétrocontrôle tubuloglomérulaire. Ce dernier va entraîner une vasoconstriction de l’artériole afférente et ainsi une baisse de la pression intraglomérulaire expliquant la capacité à limiter la protéinurie de cette classe thérapeutique et probablement les effets néphroprotecteurs, même si d’autres mécanismes sont probablement impliqués. Pour résumer voici une petite diapositive.

Ceci a été expérimentalement confirmé chez la souris comme vous pouvez le voir dans la diapositive suivante. L’administration d’empagliflozine chez une souris diabétique entraîne bien une diminution du diamètre de l’artériole afférente.

Après ces remarques physiopathologiques passons à l’étude DAPA-CKD proprement dites. Le design a été publié en 2019. Je reprends des diapositives que j’avais fait pour le présenter.

L’étude a été arrêtée prématurément en raison de l’effet bénéfique de la molécule. Ceci fera encore une fois jaser mais il paraissait difficile vu les différences en particulier en terme de mortalité de ne pas arrêter. 4094 patients ont été randomisés, 2152 ont pris 10 mg de dapagliflozine en plus de leur traitement habituel (98% sous bloqueurs du SRAA, 40% sous diurétiques) contre le même nombre qui n’en prendront pas. L’age moyen est de 61 ans, presque 70% d’hommes, plus de 50% de caucasien, IMC à 29, 67% de diabétiques, DFG moyen de 43 ml/mn et une albuminurie médiane autour de 1g/24h. Le suivi médian va être de 2,4 ans. Les résultats sont résumés dans ce tableau et cette figure.

Comme vous pouvez le voir, ça marche sur tous les critères. La dapagliflozine est néphroprotectrice. Elle réduit aussi la mortalité. En pratique, pour prévenir un événement du critère principal il faut traiter 19 patients pendant 2,4 ans. Le résultat est spectaculaire. Il n’y a pas beaucoup de discussion à avoir. Juste deux points à remarquer, premièrement, il y a un plus grand risque d’hypovolémie dans le groupe dapagliflozine confirmant l’effet diurétique de la molécule. Deuxièmement, l’effet hémodynamique de la dapagliflozine est évident sur cette figure et à bien connaître. Quand vous introduisez le traitement vous aurez une augmentation de la créatininémie, comme avec les IEC ou les sartans, traduisant la vasoconstriction de l’artériole afférente ici (pour les bloqueurs du SRAA c’est la vasodilatation de l’artériole efférente qui est responsable).

Ceci veut dire qu’il faudra probablement un peu diminuer les diurétiques à l’introduction chez certains patients et ne pas être surpris de l’augmentation de la créatininémie. A long terme c’est ça qui protégera les reins. J’insiste aussi sur le fait que pour être néphroprotecteur les iSGLT2 sont toujours associés au bloqueurs du SRAA. Je pense que nous verrons des études arriver pour savoir si en monothérapie sans bloqueur nous avons de la néphroprotection.

J’espère que nous pourrons rapidement avoir le droit de prescrire cette molécule à nos patients avec une MRC diabétique ou non. Après la canagliflozine protectrice dans la néphropathie diabétique, nous avons la dapagliflozine qui est efficace dans toutes les maladies rénales avec albuminurie sauf lupus et vascularite à ANCA. Nous attendons les résultats avec l’empagliflozine qui devrait bientôt arriver et confirmer l’effet classe des iSGLT2. Cette classe thérapeutique va devenir un outil indispensable au néphrologue. Les patients ont de la chance.

Je vous signale que le laboratoire qui commercialise la dapagliflozine m’a versé un peu d’argent pour faire partie d’un board régional. Ce post de blog n’est pas sponsorisé.

Publié dans Medecine, Néphrologie | Marqué avec , , , | 8 commentaires