Poème du samedi praguois

Recueil Yoko Ono de Julia Kerninon

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Bestiaire urbain, la fouine

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Evaluation des pratiques médicales en France

L’IRDES a publié son atlas des pratiques médicales en France en 2019. Il s’agit d’une lecture importante. Les auteurs de ce travail, regardent pour une dizaines de pratiques essentiellement chirurgicales, les variations de recours à l’échelon départemental et leurs conséquences. Sur la figure ci dessous vous avez la moyenne nationale (trait noir) et chaque point est un département. Par exemple, pour la prothèse de hanche, 54 personnes pour 100000 habitants en France ont eu la pose de ce dispositif médical après une fracture. Il n’y a pas beaucoup de variabilité (écart-type faible, 8,99) entre les différents départements français. Ce qui est logique pour cette pratique dont les indications sont très claires. Je signale qu’il y a un ajustement pour la structure de la population (âge et sexe). Prenons une autre chirurgie, celle de l’adénome de la prostate, on a un taux moyen national de 376 pour 100 000 hommes de plus de 40 ans, ici la variabilité interdépartementale est très importante, écart-type de 62. Le département où il y a le moins d’actes est à 268 et le plus haut à 644, soit 2,4 fois plus d’interventions que dans le département où il y en a le moins. Il y a des vraies questions à poser sur la pertinence des soins dans un sens ou dans l’autre, peut être qu’on opère trop ou pas assez. Je ne sais pas.

L’atlas capte aussi le taux de réhospitalisation à 30 jours, c’est un indicateur de la qualité mais aussi du risque d’une pratique à mettre en balance avec les bénéfices attendus. Vous voyez que le taux de réhospitalisation le plus faible est de 1,1% après une césarienne. Pour la chirurgie de la prostate, c’est 12% avec une variabilité non négligeable de 3% à 21%, un facteur 7. Vous voyez l’utilité du truc quand un de vos patients va se faire opérer de la prostate vous pouvez lui dire qu’il a une chance sur 10 de devoir retourner en hospitalisation dans le mois qui suit l’intervention.

Ce qui m’a particulièrement intéressé, la pose de stents coronaires en dehors de l’infarctus du myocarde (IDM). Je regrette que nous n’ayons pas les mêmes données pour la pose à la phase aigue. On parle ici d’angioplastie avec pose de stent dans un contexte de coronaropathie chronique dont le traitement doit être essentiellement médicale. Je vous renvoie à cette note de blog volontairement car rédigé avant les résultats d’ISCHEMIA. Juste pour dire qu’en 2019, on savait déjà que dans la coronaropathie chronique le traitement médical doit être optimal et l’angioplastie venir en cas de symptômes insuffisamment contrôlés et pour objectif d’améliorer la qualité de vie des patients, ce qui est important, mais pas pour améliorer le risque de MACE. Je vous rappelle juste que pour les patients avec une maladie rénale chronique dans ISCHEMIA, le bras angioplastie est plus mauvais que le bras sans du fait d’une augmentation du risque d’AVC et du risque de décès ou de mise en dialyse. C’est un autre sujet.

En France, en 2019, le taux de recours pour la pose de stent hors IDM est de 163/100 000 habitants à l’échelon national avec une variabilité importante puisque dans le département où on pose le plus de stents, la Meuse, le taux est à 342 contre 85, en Vendée, département où on en pose le moins en France métropolitaine. On pose 4 fois plus de stents dans l’est que dans l’ouest en France. Analyser pourquoi il y a une telle différence est un enjeu majeur, pour savoir si c’est pas assez ou trop. Vous remarquerez qu’entre 2014 et 2019, le taux de recours médian à franchement augmenté.

Quel le risque d’être hospitalisé dans les 30 jours après la pose d’un stent? 16% en moyenne en France en 2019, une donnée importante à donner à vos patients. Là encore une variabilité non négligeable car les départements les moins à risque de réhospitalisation sont autour de 8% contre 23% pour les départements les plus à risque, ici un facteur 3 qui n’est pas négligeable et pose des questions.

Cette publication est passionnante avec beaucoup d’informations et ouvre des champs d’investigations importants sur l’analyse des pratiques et sur comment les faire évoluer. J’espère que les tutelles mais aussi les sociétés savantes vont s’emparer du sujet. Dans un système de santé contraint financièrement, au vue des volumes, l’efficience des pratiques est une question majeure pour les patients mais aussi pour les finances publiques. On aimerait bien avoir ce document tous les deux ans.

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Uricémie et crises de goutte

La goutte est une maladie humaine. Elle est probablement vieille comme l’humanité. Nous sommes une des rares espèces à avoir perdu l’uricase. Nous accumulons ainsi plus ou moins d’urate. A 37°c, quand la concentration d’urate dépasse 405 µmol/l ou 6,8 mg/dl, il va former des cristaux qui se déposeront et entraîneront une réponse inflammatoire. Ce phénomène conduit, quand ça se passe au niveau des articulations, à la crise de goutte. Cliniquement, c’est une arthrite, douleur, chaleur et rougeur de l’articulation. La localisation la plus classique est le gros orteil, mais toutes les articulations peuvent être touchées. Les facteurs favorisants la maladie goutteuse sont la prise d’alcool, la consommation d’aliments riches en purine, la prise de diurétiques, le diabète, les maladies cardiovasculaires, l’hypertension et surtout la maladie rénale chronique. La prise en charge thérapeutique repose sur le traitement de la crise de goutte, l’arthrite (en pratique des anti-inflammatoires (colchicine ou AINS ou corticoides) pendant quelques jours) et sur le traitement de fond (la prise en charge des facteurs favorisants (alcool, alimentation, etc) et médicaments diminuant l’acide urique (allopurinol ou febuxostat)). Une question pour lequel nous n’avions pas beaucoup de réponses était la question de la valeur prédictive chez des patients avec une maladie goutteuse de la concentration d’urate sur le risque de crise de goutte (poussée d’arthrite microcristalline).

Une analyse de la cohorte UK Biobank y répond. Les auteurs ont inclus tous les patients avec une maladie goutteuse et un dosage de l’acide urique à l’inclusion dans la cohorte soit 3613 patients. Ils ont ensuite recueilli les épisodes de goutte. Il s’agit d’une étude rétrospective, d’analyse de dossiers. La partie la plus robuste est la fréquence des crises de goutte nécessitant une hospitalisation. Ils ont fait des groupes de patients par mg/dl d’urate de 6 jusqu’à plus de 10. Je mets un tableau de conversion de l’uricémie en µmol/l (j’ai arrondi, sauf le facteur de conversion).

Conversion Uricémie
Uricémie en mg/dlUricémie en µmol/
159,98
5297
6357
6,8405
7416
8475
9535
10595

Les patients avec l’uricémie la plus importante sont des hommes, plus gros, consommant plus d’alcool, fumant, consommant plus de viande rouge, utilisant plus de diurétiques et présentant plus souvent une fonction rénale altérée.

Le résultat de l’étude est simple et attendu, plus votre uricémie est importante plus votre risque de faire une nouvelle crise de goutte est important, en ajustant sur les facteurs de risque de crises de goutte, l’age, le poids, le sexe et la prise d’hypouricémiants. Je mets volontairement la figure pour les crises ayant nécessité une hospitalisation car le résultat le plus robuste. Vous pouvez remarquer que si votre acide urique est inférieure 357 µmol/l votre risque de faire une crise de goutte nécessitant une hospitalisation est quasi nulle.

En ambulatoire, vous avez le même ordre de grandeur, la première année, pour une uricémie inférieure à 357 µmol/l, il y a 9,5 crises de goutte pour 1000 patient (1% des patients goutteux ferons une crise de goutte). Pour ceux avec une uricémie entre 357 et 416, le risque de faire une crise est multiplié par 4,6, pour ceux entre 416 et 535, multiplication du risque par 9, entre 535 et 595, on multiplie par 16 et si l’uricémie est supérieur à 595 µmol/l on multiplie le risque par 27. Pour ce dernier groupe, de 82 patients, il y aura 25 crises de gouttes, en gros un patient sur 3 fera nouvelle crise de goutte. Ceci peut vous aider à expliquer l’intérêt du traitement hypouricémiant pour réduire le risque de crise de goutte à vos patients réticents à en prendre un.

Cet article fournit des données utiles pour informer les patients sur leur risque de refaire une crise de goutte en fonction de leur concentration d’acide urique. Ce n’est qu’indicatif mais dans la discussion du traitement de fond ceci peut être utile. Je vous rappelle qu’il n’y aucun intérêt à traiter une hyperuricémie en dehors d’une maladie goutteuse. Ceci n’a aucun effet néphroprotecteur.

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Order of Protection de Ceramic Dogs

Je suis fan de Marc Ribot. Il est apparu dans mon monde musical par le biais de John Zorn et plus particulièrement sur l’album the Dreamers. Après, j’ai écouté ses apparitions sur la série des Masada dont il a été un pilier. Ensuite, j’ai découvert qu’il était le guitariste solo d’un de mes morceaux préférés de Bashung, les grands voyageurs, mais surtout le guitariste de ce magnifique album du même Bashung, l’imprudence. Pour les amateurs de jazz, il y a bien sur son incroyable apparition avec McCoy Tyner, Guitars. Il montre l’ampleur de son talent dans une improvisation rare, après avoir été bien taquiné par Ron Carter. C’est un touche à tout de génie, faire la liste de tous les musiciens qu’il a accompagné serait vain. Il connaît très bien la musique sudaméricaine, un de ses albums les plus célèbres est Muy Divertido! avec los cubanos postizos.

Le morceau faisant le titre du post est extrait du dernier album des ceramic dogs, Connection. Un objet musical non identifié comme je les aime. Un mélange de punk rock, jazz, musique sudaméricaine et disco minimaliste, juste de la musique qui vous emportera et vous fera frissonner. On signalera la présence de la nouvelle star du sa ténor, James brandon Lewis qui sur Swan est incroyable. Vous pouvez écouter l’album et surtout le réécouter sans limite tant c’est riche.

Bonne écoute ce weekend.

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Tableau céleste

L’explication ici. Splendide non?

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La critique est facile, le blog est plus compliqué

J’ai une activité de blogger depuis pas mal d’années. J’ai écrit de nombreuses notes. J’ai maintenu ce blog alors qu’il eu été facile d’arrêter et de le laisser gentiment dépérir. Régulièrement, j’essaie de m’y remettre. Je tiens plus ou moins le rythme. Il y a toujours eu des commentaires critiques. Trop de ci, pas assez de ça, ça me touche plus ou moins. Preuve que je vieillis on m’a fait un commentaire très constructif sous cette note.

Je le reconnais bien volontiers, je cède à la facilité, des poèmes, des images et pas beaucoup de textes. Si je poste sur les mécanismes d’action des gliflozines, je n’ai pas vraiment de retours et de vues. Pourquoi se casser la tête? Au moins je garde des souvenirs facilement accessibles. D’autant plus que la semaine dernière, j’ai vu le trafic sur le site explosé.

Je me suis dit, super, comprendre comme les iSGLT2 marchent attire du monde. Raté. En regardant ce qui attirait les visiteurs, j’ai découvert avec stupeur qu’il s’agit d’une vieille note sur Hydratis. Mais pourquoi, ce truc qui date de plus de 3 ans brutalement ressort? J’ai découvert que les fondateurs étaient passés dans une émission télé, QVEMA. Un blog sauvé de l’oubli par la télé, la honte. Manifestement, ce passage leur a réussi. J’ai eu la flemme d’aller regarder l’émission, mais j’ai rapidement zieuté le site de la société et rien n’a changé. Arriver à gagner de l’argent en vendant des comprimés pour faire de l’eau salée et sucrée me fascine. Je ne peux que féliciter les concepteurs d’avoir eu cette idée et de se positionner sur tous les petits maux de notre société (j’ai mal aux jambes après avoir repris la course, je supporte pas ma gueule de bois, j’ai la peau flétrie) et les fantasmes autour de l’hydratation (boire avant d’avoir soif, il faut fixer l’eau, vous savez tout ce genre de trucs débiles). Le bullshit sur le site m’épate, en particulier, la mise en avant les éléments magiques contenus dans les super pastilles me fascine, comme l’argumentaire scientifique, digne d’un druide en manque de passage télévisuel.

Regardons de façon pragmatique la composition de la pastille.

Vous voyez que deux pastilles, ce qui est recommandé sur le site en terme de consommation quotidienne, apportent (merci ciqual)
1) 0,12 gramme de sodium, c’est la limite par 100 g d’aliment pour avoir une étiquette pauvre en sodium. Par exemple 20 g de pain, pour rappel une baguette pèse 250 g, apporte aussi 120 mg de sodium.
2) 3,8 grammes de glucides, mes 20g de baguette apporte 10 g de glucides comme une demie pomme par exemple.
3) 300 mg de potassium c’est simple c’est 100 g de banane soit une banane ou une grosse pomme.
4) 65 mg de magnésium, il va vous falloir deux bananes ou 100 g de pain artisanal ou 25 g d’amandes.
5) 180 g de chlorure, 20 g de pain vous les apporteront sans problème.
6) 2 mg de zinc, il vous faudra manger 40 g d’amande ou 50 g de gruyère par exemple,
7) 0,4 mg de manganèse, c’est une banane ou 20 g d’amande.

Il parait évident qu’un petit déjeuner avec du pain, un bout de fromage, un fruit et quelques amandes va apporter la même chose que la superboisson. Il n’est aucunement nécessaire si vous mangez normalement et si vous n’avez pas une anomalie de l’hypothalamus de se forcer à boire et encore moins de rajouter des pastilles de perlimpimpin dedans. Comme nous sommes dans la composition, je constate qu’il y a un édulcorant du sucralose qui est connue pour modifier le microbiote et entraîner une insulinorésistance (une moindre capacité à utiliser le sucre par l’organisme). La maltodextrine est quand à elle une substance qui favorise l’inflammation du tube digestif. Je pourrais passez beaucoup de temps à écrire sur le sujet mais je sais que ça ne sert à rien.

Voilà, je ne voulais pas parler de cette pastille. Je me suis encore laissé emporter par la facilité. Je suis désolé pour mon lecteur qui n’aime pas les retraités. Je crains de conserver ce niveau nul pour un bon bout de temps.

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Pensée urbaine

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Fleurs de saison

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J’aime bien

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