Savoir arrêter les médicaments

Publié le 30 décembre 2025 par PUautomne

Il manque dans l’enseignement de médecine, un module s’intitulant « Moins c’est plus » ou quand savoir ne pas ou arrêter de prescrire des médicaments, de faire des bilans, de se poser des questions sans intérêts. M’occuper des avis néphrologiques me convint de plus en plus de l’importance de savoir arrêter au bon moment. Une petite histoire pour illustrer mon propos.

Je vous soumets cette demande d’avis (C’est du copié collé).

J4 de syndrome occlusif sur fécalome évacué aux urgences avec reprise de transit. suspicion de choc septique sur inhalation.
Hypotension à 70/40 mmhg le 07/12 ne répondant pas au remplissage par 1L de ringer, pression arétrielle à 80/50 le 08/12 et 75/50 le 09/12.
créatinine à 138 le 07/12 puis ascension à 264 le 09/12.
syndromme inflamatoire bioloique avec CRP à 97 et GB à 13.82
Ionogramme urinaire en cours

La question posée est « pourquoi il y a une insuffisance rénale et que faire? »

Le traitement en cours est le suivant:
insuline rapide 10 UI,
tazocilline 4g/12h
polyonique G5% 1L/24h
Ringer 1L/24h
insuline asparate
kardegic 75
apixaban
atorvastatine
candesartan 8mg 2/j
furosemide 125 mg/j
paracetamol
spasfon
januvia

Je le reconnais, je fus désespéré. L’hypotension est l’ennemie de la filtration glomérulaire. Quand on dépasse les capacités d’autorégulation du rein (vous savez le cours de physiologie en 2e ou 3e année qui vous soulez, en fait il est hyper utile), parallèlement à la baisse de la pression artérielle vous avez une baisse du débit de filtration glomérulaire donc une augmentation de la créatininémie. C’est ce qui se passe ici. La PAM ((PAS+2PAD)/3) est au mieux à 60 mm Hg pour ce patient, bien en dessous du 80 mm d’Hg qui est la limite inférieure de la zone d’autorégulation. L’urgence n’est pas à la créatinine qui monte mais à la tension artérielle qui baisse. Quand la tension remontera la créatininémie baissera…

On sent dans la prise en charge une compréhension partielle du problème. Le ringer lactate, mais probablement pas assez et pas assez vite. Pourquoi le sale bionolyte, on se demande… Il fallait bien sur remplir de façon bien plus importante le patient pour tenter de restituer une hémodynamique correcte, surtout quand on écrit le mot choc septique dans sa demande d’avis.

Passons aux médicaments, je découvre avec horreur, chez un patient occlus, forcément déshydraté, hypotendu, qu’on essaye vaguement de remplir, que l’inhibiteur du SRA (ici un sartan) n’est pas arrêté (c’est franchement grave de laisser un hypotenseur dans ce contexte), mais probablement le plus dramatique c’est les 125 mg de furosémide.

Comme je dis toujours quand vous essayez de remplir une baignoire ou un évier, comment vous faites? Vous n’ouvrez pas la bonde alors que vous ouvrez à fond les robinets? Est ce que vous avez déjà vu un évier se remplir comme ça? J’ai essayé, je n’y ai jamais réussi. J’ai l’esprit expérimentateur. Dans la vie, il faut choisir, soit on remplit la baignoire car on veux prendre un bain, soit on vide la baignoire car l’eau sale qui stagne c’est dégueu. Avec les patients c’est pareil, soit il est vide et on le remplit en arrêtant les diurétiques, soit il est plein, on arrête le remplissage et on met des diurétiques. Faire les deux en même temps est une très mauvaise idée et surtout le meilleur moyen de ne pas savoir ce que l’on fait.

Le mantra est « Remplir ou vider, il faut choisir ». Je choisis ma stratégie, je m’y tiens en surveillant mon patient, en me donnant suffisamment de temps pour savoir si j’ai raison et en ne changeant pas de stratégie au milieu de la bataille en fonction de l’humeur du moment. Ici il n’y avait aucun doute à avoir, il fallait remplir, remplir, remplir, bébé (je suis fan des maximes trumpiennes) et arrêter le putain de diurétique (en plus vasodilatateur ce qui n’améliore pas la TA) et le sartan.

J’en arrive à l’importance de ne pas avoir peur d’arrêter les médicaments qui interagissent avec l’hémodynamique intrarénale quand votre patient à une maladie intercurrente qui l’expose à la déshydratation extracellulaire (Occlusion, fièvre, diarrhée, diminution de l’alimentation, etc). C’est la règle des jours malades. Tout est écrit dans le cartoon suivant.

Cette attitude de bon sens est maintenant supporté par un essai clinique émulé avec tout les limites que ceci a mais qui conforte le fait qu’on peut arrêter sur une courte période critique les médicaments qui ont montré une amélioration de la survie comme les bloqueurs du SRA. Je pense qu’on peut l’étendre sans inquiétude aux iSGLT2 sans aucun risque voir même avec un bénéfice. En passant, la metformine et les AINS n’ont jamais montré leur bénéfice en prise chronique sur la survie. Pour les diurétiques, c’est plus compliqué mais ce n’est pas le sujet.

Arrêter les bloqueurs du SRAA dans les 48h suivant l’apparition d’une insuffisance rénale aigüe en hospitalisation réduit la mortalité à J30 et J180.

Il s’agit de la seule référence à montrer ça. 50% des patients reprennent le bloqueur du SRA après l’arrêt, comme ceci est recommandé. Ceci ne modifie pas le résultat montrant que c’est l’arrêt à la phase aiguë qui est important.

Bien évidement une fois l’épisode aigüe passé, il faut reprendre les molécules avec un bénéfice clinique démontré, iSGLT2 et bloqueurs du SRA, pour la métformine, je vous laisse lire ça. Pour les diurétiques, ça dépend de leur usage. Pour les AINS, vous pouvez les arrêter définitivement, c’est mieux chez un insuffisant rénal, hypertendu et insuffisant cardiaque.

L’absence de reprise des bloqueurs du SRA, c’est pas bon, ceci a été montré à moult reprise. un exemple ici ou là. Après avoir arrêté ces molécules bénéfiques sur le long terme, mais qui vous pose des problèmes en aigu, il faut les reprendre en se disant qu’on va améliorer le pronostic de son patient.

J’espère vous avoir convaincu de l’importance de ne pas avoir peur d’arrêter les médicaments dans des situations bien précises. Apprendre à arrêter, à ne pas rajouter, voir à ne pas prescrire est très important pour un médecin.

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Un inconnu des archives, Charles Wolff

Publié le 23 décembre 2025 par PUautomne

J’aime la radio publique et en particulier France Culture. J’ai vraiment commencé à l’écouter il y a près de 20 ans lors de mon post doc. Je pourrais passer ma vie à écouter ces gens intelligents qui parlent de choses qui bien souvent, sur le papier, ne m’intéresse pas plus que ça. Après l’émission, j’ai envie de lire ou voir tout ce qu’ils ont produits.

© Thomas Henry, Radio France

En ce début de semaine, j’ai écouté une émission qui trainait depuis plusieurs semaines dans mon lecteur de podcast. Je l’avais téléchargé car j’étais intrigué par le titre. Je n’avais pas trouvé la motivation d’aller plus loin. La voyant là qui prenait de la place, plutôt que de la virer sans ménagement, je me suis lancé dans l’écoute de « Sur les traces de Charles Wolff, l’homme-archive ». Je recommande à toutes et tous de donner 4 heures de votre précieux emploi du temps pour découvrir cet homme fascinant et remercier par l’écoute le magnifique travail de Thomas Henry et d’Yvon Croizier.

Ce documentaire est une ode à l’archive, à sa création, à sa conservation et surtout à son utilisation. Quand on réalise que ce fond incroyable d’un passionné de radio et de musique attendait d’être ressorti de l’oubli archivistique où il dormait gentiment depuis 1945, on se dit qu’il doit encore y avoir de sacrées pépites non exploitées dans les archives de Radio France. L’histoire commence dans le fond d’archive où se cachait cette collection de 78 tours, enregistrements de Radio Paris des années 30. On entend les voix de Jean Zay, de Léo Lagrange et la gouaille de Colette. Rien que cette découverte est incroyable. Il s’agit des rares archives de la radio de l’époque. Les historiens interrogés sont tous surpris de la richesse de ces documents. Charles Wolff enregistre, mais il est aussi un militant anarchiste, un passionné de musique et d’art, voulant transmettre et au cœur de la scène intellectuelle du Paris des années 30. Le documentaire rend très bien sa frénésie et sa boulimie d’entendre et de savoir. Ceci aurait pu être plaisant mais l’époque et terrible. Le moment d’émotion le plus important est d’entendre les paroles de cette réfugiée espagnole au Perthus qui chassée par le fascisme franquiste a tout perdu surtout sa famille, nous sommes en 1939. Bouleversant.

Quand j’entends parler de la guerre d’Espagne, je pense forcément à une autre série, cette fois du cours de l’histoire sur le franquisme. Je vous recommande là aussi de l’écouter, pour ceux qui oublient un peu vite que vivre sous un régime fasciste ce n’est pas heureux. Je ne peux m’empêcher de penser à l’Ukraine. Un peu, comme si en ce temps de montée des périls, l’Ukraine était notre guerre d’Espagne, nous prévenant que si nous faisons preuve de faiblesse comme les dirigeants des démocraties l’ont fait avec la république espagnole, les prochains sur la liste c’est nous. La leçon donnée par la guerre d’Espagne est qu’il faut être uni contre le fascisme sinon il vous écrase. Certains devraient bien écouter ce qui est expliqué de façon claire et sans ambiguïté, ici. J’ai aussi découvert cette pièce de Cervantès que je ne connaissais pas, « Numance ».

Nous apprenons aussi comment à l’époque les enregistrements se faisaient. Pour faire une émission de radio, les techniciens avaient un boulot de dingue. L’interview du responsable du Phono museum est très intéressante, quand on imagine qu’il fallait changer l’aiguille à chaque écoute du disque… On mesure notre chance d’avoir les outils actuels pour écouter de la musique.

Pour aller plus loin sur le héros du documentaire, il fallait contacter la famille. Elle dévoile des archives passionnantes avec un journal de guerre qui nous fait plonger dans qu’est ce qu’être résistant. Charles Wolff a été un résistant travaillant un long moment à Marseille au centre américain de secours. Comme le dit un historien, il fournit un contre point intéressant à l’ambiance dans ce lieu mythique la villa air bel. Ne la cherchez pas, elle a été détruite en 1982. Charles Wolff sera arrêté en mai 1944 par la milice et torturé à mort. Si vous aviez un doute sur le fait que l’extrême droite est brutale, violente et sans aucune pitié pour ses opposants, même ceux qui ne font que protéger leurs victimes ou écrire contre elle. N’oublions jamais que le totalitarisme n’est pas l’ami du peuple.

Le dernier épisode est une histoire de la récupération des biens spoliés. Encore une fois à travers un cas particulier, la grande histoire et la petitesse du gouvernement fédéral allemand sont bien illustrés.

Toutes les émissions sont passionnantes et balaient une vingtaine d’année, avec de l’art, de la politique, l’amour des archives, de l’intime, de l’histoire, de Paris à l’Espagne en passant par Marseille, Toulouse et Berlin. La forme du documentaire rend hommage à ce monsieur passionnant, Charles Wolff, éclectique et courageux. J’espère que ses archives seront exploitées au delà de cette bien belle série documentaire. J’attends avec impatience un livre ou de nouvelles émissions.

Écoutez pour défendre le service public radiophonique. C’est un bien commun indispensable en ces temps troublés de désinformation.

Un autre petit conseil d’écoute si il ne traine pas déjà dans sur votre phonographe, le dernier album de cet extra terrestre de la musique, Jon Batiste.

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Les rues marseillaises comme un résumé des affres du thésard

Publié le 15 décembre 2025 par PUautomne

La thèse est toujours un moment d’inquiétude pour l’impétrant. Que ce soit en médecine, où souvent le temps brutalement s’accélère. On se demande comment récupérer toutes les données, faire les statistiques, écrire quelque chose de correct sans trop utiliser une IA générative et surtout quand est ce que ce putain de directeur de thèse va enfin répondre aux questions? En science, après une première année souvent heureuse dans la découverte du sujet, des collègues avec le sentiment d’appartenir à une communauté, arrive la deuxième année et ses angoisses, pas assez de résultats, les manips qui foirent et toujours un qui te dit « comment tu n’a pas encore publié un papier? » La troisième année qui ressemble à courir un 400 m avec des boulets au pied.

Ma chère cité phocéenne résume à sa façon comment elle voit la thèse.

Avec ce moment d’excitation sur le sujet et la joie de devenir docteur, vous arrivez sur le boulevard de la thèse.

Et rapidement vous êtes rattraper par la réalité et vous avez bien peur d’entrer là.

Et oui ces deux rues existent et sont côte à côte comme un avertissement, prenez le boulevard de la thèse dans le bon sens pour arriver au charmant jardin Levat.

Il faut toujours suivre les panneaux de signalisation contrairement aux bonnes habitudes marseillaises.

Bon courage à tous les thésards, ça reste un super moment malgré toute les peurs qu’on peut avoir. Profitez bien ça passe vite.

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De l’avis en néphrologie

Publié le 25 novembre 2025 par PUautomne

Mon activité clinique principale es󠄳󠅕󠄐󠅤󠅢󠅥󠅓󠄐󠅑󠄐󠆳󠆙󠅤󠆳󠆙󠄐󠆳󠆙󠅓󠅢󠅙󠅤󠄐󠅠󠅑󠅣󠄐󠅃󠅤󠆳󠆙󠅠󠅘󠅑󠅞󠅕󠄐󠄲󠅥󠅢󠅤󠅕󠅩t de donner des avis et de superviser la réponse aux avis des internes de l’hôpital de jour. Il n’y a peut-être que l’enseignement au bout d’un certain temps qui soit aussi déprimant que donner des avis. Ça rend peu agréable. Donner un avis le 2 novembre en sachant que le 30 avril la question posée sera la même par le même interne sans aucun des examens nécessaires, fatiguant. Mon mauvais caractère m’a valu d’être chanté à la revue, combo chanson et sketch (téléphone caché dans lequel je suis tombé les pieds joints).

Ce qui me désespère. Il y a 10 ans j’ai déjà fait une note sur le sujet, « le kit de survie pour un avis néphrologique optimal ». C’était pour prendre soins de mes coronaires et éviter de systématiquement passé pour un connard. Échec sur les deux points. Je me dis que j’avais probablement donner trop d’informations d’un coup. Sept points indispensables dans une même note était trop dense. Je les remets, enseigner c’est répéter.

  1. Des créatininémies antérieures (vous pouvez envoyer le patient avec ses bilans sur 10 ans, je serai plus heureux d’avoir un tas de papiers à trier que rien).
  2. La liste des traitements en cours et ceux arrêtés avec leur chronologie. L’éventuel exposition à un produit de contraste iodé.
  3. Des chiffres de tension artérielle, de diurèse, et l’état d’hydratation (idéalement la variation du poids, je rêve).
  4. Rechercher systématiquement un globe vésical
  5. Dans le sang, j’aurai besoin d’une réserve alcaline, d’une chlorémie en plus du ionogramme de base, d’une calcémie, d’une phosphorémie, d’une protidémie et d’une albuminémie au minimum et bien sur d’une NFS.
  6. Une imagerie rénale et vésicale avec une mesure du résidu post mictionnel (obstacle, toujours traquer l’obstacle)
  7. Un bilan urinaire sur échantillon, j’insiste sur échantillon. Après avoir fait une BU, il faudra demander un ionogramme, une urée, une créatinine, une protéinurie et un ECBU.

Je vais essayer de changer de stratégie, en illustrant un des 7 points par une petite vignette clinique.

-« Allo »
-« Oui »
-« C’est les avis néphro? »
-« Oui, il faut faire la demande sur l’intranet »
-« C’est urgent, la patiente est anurique et le débit de filtration glomérulaire baisse. »
-« OK, il faut quand même faire l’avis et on répond vite. »
-« Tu comprends pas que c’est urgent, elle est anurique, A.N.U.R.IQ.U.E. »
-« Si pas d’hyperkaliémie, pas en OAP et pas en choc, pas d’urgence, en attendant faites une imagerie rénale et vésicale. »
-« C’est toujours pareil avec toi, toujours une imagerie pour pas répondre. Elle est sondée et anurique. Ça sert à rien de faire l’imagerie. »
-« Si vous ne faites pas ce que je vous dis, ça ne sert à rien de demander un avis. Je vous demande quand même de faire une imagerie. »

Ça raccroche sans merci ni merde.

La demande d’avis arrive avec pas plus d’informations qu’au téléphone et pas grand chose dans le dossier. Je dépose alors mes 7 questions dont bien sur le caractère indispensable de l’imagerie.

48 heures passent, pas de nouvelles. Comme je suis curieux, je vais regarder le dossier de la patiente pour le suivi de l’anurie. J’ai constaté avec joie qu’un scanner a été fait le lendemain de l’avis, je vous rassure pas pour les reins, mais ce fut bien sa seule utilité. Je remarque aussi qu’elle a repris une diurèse et que la fonction rénale comme bien souvent n’était pas le problème majeur.

Je vous partage une image.

Comme vous pouvez le constater la vessie est pleine, surprenant chez une patiente sondée. Mais la sonde ne se trouve pas dans la vessie. Et oui le sondage intravaginale ne ramène pas d’urine.

L’interne particulièrement énervé par notre réponse stéréotypée, fait une imagerie, on resonde la patiente, la diurèse reprend. Il ne nous a pas rappelé pour nous tenir au courant du diagnostic de l’anurie. Je ne suis pas surpris. Con mais systématique et trouvant la réponse.

La leçon, être systématique, la fois où tu oublies l’obstacle, tu es sur que c’est obstructif. Non, quand le néphrologue demande une imagerie, ce n’est pas juste pour temporiser mais aussi pour faire un diagnostic qui peut permettre de trouver une solution simple, rapide et efficace.

Nous avons vu aujourd’hui, les points les plus simples de ma liste, le 4 et le 6.

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Dessines moi l’épuisement psychique

Publié le 11 novembre 2025 par PUautomne

Je vous conseille le visionnage de ce court film pour comprendre ce qu’est l’épuisement psychique. Beau et brillant.

Le mal du siècle, Catherine Lepage, provided by the National Film Board of Canada

Si vous voulez allez plus loin sur le sujet, je vous conseille le merveilleux volume de Lisette Lombe, la magie du Burn-Out. Il est possible de faire un ouvrage poétique, drôle et plein d’empathie sur un sujet difficile. Comment transformer cette destruction de soi en une chance pour progresser sur la quête de celui ou celle que nous sommes à un moment donné. Pas de solutions miracles, mais du partage d’expériences et des pistes.

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Reviviscences automnales

Publié le 9 novembre 2025 par PUautomne

Grace à l’excellente émission de François Saltiel, la fabrique de l’information, j’ai regardé « 13 Novembre nos vies en éclats« . Regardez ce documentaire, issu de l’incroyable et hors norme programme de recherche 13.11. Il peut être vu comme un mémorial aux 131 victimes de cette nuit, comme la preuve éclatante de l’importance de la recherche publique française, comme une trace importante de ces journées terribles. J’y vois un témoignage choral sur l’expérience du stress post traumatique. Dans le cadre de 13.11, 1 000 personnes répondent à des questions standardisées pour comprendre le processus mémoriel. Ici, un dizaine d’êtres humains, profondément humains, se livrent en trois interviews, la première quelques mois après les attentats en 2016, le deuxième en 2018 et enfin en 2021. Je les remercie d’avoir accepter que l’autrice ait pu utiliser ce matériel pour ce travail indispensable.

Certains pensent que le stress post traumatique, c’est un truc de loosers, de faibles. Le stress post traumatique touchent tout le monde. Le documentaire illustre ses variations, les réponses individuelles dans un échantillonnage qui couvre de nombreuses situations, toutes? Dès la première séquence, vous comprenez. La jeune femme, à 5 ans d’écart, a la même gestuelle, les mêmes blancs, la même émotion qui l’écrase, la submerge, l’engloutit. J’entends les gros durs, oui c’est une femme, elle n’a rien pu faire, juste être le témoin. L’enchainement avec le major de la garde républicaine, pas une femme, un homme à cheval, un militaire, un dur, qui pleure comme une madeleine six ans après les faits; illustre que tout un chacun peut être victime de sa mémoire traumatique. Certains diront, il n’a pas été vraiment dans l’action, cette absence d’agentivité est responsable, il n’était pas préparé. Le témoignage du divisionnaire, plombé par l’émotion incapable de se livrer en dehors de ce programme de recherche, montre que même si il a compté les victimes de Charlie, rien ne vous prépare à ce massacre hors norme. Le traumatisme est toujours là vivace. Sa difficulté à mettre des mots est une des réponses, le silence. Encore une fois, vous me direz, il n’a pas été dans l’action réelle. Et là vient le témoignage du policier de la BRI. Il a été en première ligne dans le couloir, il est juste derrière le bouclier, celui qui a abattu un des terroristes. Difficile de faire plus dans l’action, lui aussi, il revit et revit ce moment et pas dans quelque chose d’héroïque et de glorieux, mais dans la douleur. Souffrir psychiquement, quand vous avez été soumis à la violence extrême d’une situation inattendue, est une maladie, une maladie chronique violente. Vous ne guérissez jamais. Rien ne vous protège, que vous soyez victime directe, témoin, policier, soignant, technicien, famille, rien ne vous y prépare. Vous vivrez avec ça toute votre vie.

Quand un des rescapés explique qu’il y a un avant et un après, comme une pliure dans sa vie, c’est exactement ça. Encore une fois vous ne guérirez pas, vous apprendrez à vivre avec, vous vous soignerez comme vous pourrez, mais cette cicatrice sera toujours là. Elle se rouvrira parfois, pas pour saigner à gros flot mais le sang perlera, les larmes couleront sans que vous ne puissiez les retenir. Vous ferez un cauchemar après le visionnage d’un excellent documentaire sur le 13 novembre qui n’a pas grand chose à voir avec votre histoire. Vous rêverez qu’il y a une épidémie de syndrome hémolytique et urémique. Vous devez gérez le coté pédiatrique alors que vous êtes néphrologue adulte. Vous ne savez plus rien. Vous voyez les enfants mourir, leurs petits corps blancs et froids. Vous relirez toute la littérature, pour sauver ceux qui arrivent. Vous ne trouverez rien. Vous voulez évitez d’avoir à annoncer à des parents que leur fille ou leur fils est mort. Pour ne pas revivre ce qu’on vous a annoncé. Le psychisme est une drôle de chose. Il déplace, il transforme et me ramène toujours à l’incapacité d’avoir pu sauver mon fils.

Ce documentaire a réactivé mon traumatisme. Il date de plus de 22 ans. Oui 22 ans, la douleur est toujours là. Vivre avec les séquelles du stress post traumatique, c’est ça. J’ai vécu plusieurs fois par jours pendant plusieurs années, entre 6 et 8 ans, la mort de mon fils. Les choses ceux sont estompés avec le temps et la vie qui avance. J’ai continué à vivre, je n’ai plus jamais été le même. Je me suis reconnu dans de nombreux témoignages, mes comportements, mes espoirs et mes défaites. Il est difficile de vivre en ayant perdu l’insouciance. Toujours penser au pire dans toute situation. Avoir peur quand tu n’a pas de nouvelles d’une des filles, même si tu sais que te répondre n’est pas son truc. Avoir peur quand elles sortent le soir dans les rues sombres de villes loin de toi. Avoir peur quand elle coure pour traverser la rue, toujours voir la voiture surgir, la voir voler pour s’écraser quelques mètres plus loin. J’aimerai retrouver un peu d’insouciance, un peu de légèreté. Je sais que ce ne sera pas le cas. Je vis avec. J’essaye de retrouver activement la joie depuis 22 ans. Des fois, j’y arrive, des fois, je n’y arrive pas comme après le visionnage de ce documentaire.

Je le conseille à tous. Il faut savoir regarder ses peurs et angoisses, accepter ses larmes qui coulent sur le malheur des autres et sur le sien. La parole est là pour communiquer l’indicible, c’est une étrange phrase, mais tellement vraie. Arriver à mettre en mots nos émotions pour qu’elles ne nous envahissent pas en permanence. Alors parlez, parlez. Auditeurs, respectez l’autre sans leçon, ni phrase toute faites, écoutez juste la douleur, parfois vous trouverez des mots simples sans grandiloquence qui font du bien parfois non, ce n’est pas grave. Acceptez la parole de l’endeuillé d’un être cher ou de sa vie. Si vous avez la chance de ne pas souffrir, comprenez que ce moment un peu pénible d’une histoire triste, nous le vivons tous les jours, toutes les heures parfois pendant des années. Ceci ne vous laisse pas indemne. Il faut nous pardonner de vous embêtez avec nos drames et nos peurs, juste pour ne pas rajouter à la douleur, du mépris. Nous n’oublions jamais.

Bonne écoute, bon visionnage et profitez de tous les moments de joie que la vie vous offre.

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Bicarbonates et Acidose en réanimation, une vieille histoire

Publié le 6 novembre 2025 par PUautomne

Quand j’étais étudiant, dire qu’on alcalinisait une acidose lactique vous valez d’être voué au gémonies et de finir dans la géhenne, soumis aux pires supplices des diablotins réanimateurs. Interne en réanimation, alors que j’étais plutôt sur la fin de mon internat de néphrologue, combien de fois me suis je fait traité d’assassin par les réanimateurs quand je passais un peu de bicarbonates à un patient franchement acide. Je n’ai jamais compris pourquoi c’était mal. Alors que mettre en dialyse un patient et corriger son acidose essentiellement en le noyant dans le bicarbonate du dialysat ne posait aucun problème. Con comme un néphrologue, je trouvais que corriger les anomalies hydroélectrolytiques ça pouvait pas faire de mal. Le temps a passé et j’aime toujours le bicarbonate comme soluté de remplissage quand les patients sont acides comme c’est souvent le cas pour ceux dont je m’occupe.

Je m’intéresse peu à la réanimation, mais je lis toujours avec amusement la littérature réanimatoire dans les gros journaux, qui me passent entre les mains. Souvent, on y brule ce qu’on a adoré et on adore ce qu’on a brulé. Depuis de nombreuses années, on se soucie de l’acidose soit induite par le remplissage soit liée à l’état du patient. Il vient de sortir un joli papier dans le JAMA sur l’utilisation du bicarbonate de sodium, chez les patients en réanimation présentant une acidose sévère et une insuffisance rénale aigüe. Le critère principal d’évaluation de BICARICU-2 est la mortalité à 90 jours. Pas de suspense, ça ne marche pas. Alcaliniser avec du bicarbonate de sodium à 4,2% dans les 48e heures ne réduit pas la mortalité à 90 jours, ni à 28 après avoir randomisé 640 patients.

Comme il faut toujours sauver un bel essai clinique académique, en plus français, on a des critères d’évaluation secondaires. Les auteurs n’y sont pas allés avec le dos de la cuillère. 27 critères secondaires, c’est pas mal. Je laisse les amoureux des statistiques apprécier. Parmi un de ces critères, le besoin de dialyser les patients est moins important dans le groupe bicarbonate que dans le groupe contrôle. Les indications de dialyse sont encadrés dans le travail. Le moment où on commence la dialyse est très variable d’un réanimateur à l’autre et de son niveau de croyance dans l’utilisation de la machine. C’est un peu comme la revascularisation coronaire dans l’angor. Le bicarbonate réduit de 15% le besoin de dialyse à 28 jours. En terme d’organisation et de cout c’est loin d’être négligeable. Comment expliquer ça? Il faut aller se plonger dans les 90 pages de supplementary data

Vous pouvez voir sur le tableau au dessus ce qui tire la baisse de recours à la suppléance, en premier, l’acidose persistante. C’est rassurant, quand on alcalinise, il y a moins d’acidose sévère, l’intervention marche en grande partie. Vous remarquerez que ‘il n’y a pas plus d’OAP. La deuxième chose est l’oligoanurie qui est moins fréquente dans le groupe bicarbonate.

Ce résultat m’a le plus intéressé. Comment expliquer la différence? Les intellectuels diront qu’en corrigeant l’acidose on améliore la mécanique cardiaque voir la fonction rénale. Les abrutis comme moi, vont regarder la quantité de bicarbonate apporté et le volume de fluides apporté. Le volume médian de bicarbonate à 4,2 est de 750 ml soit 373,5 mmol de sodium, ce qui correspond à la quantité de sel apporté par 2,5 l de sérum physiologique. On peut dire qu’on a pas mal rempli leur secteur extracellulaire avec tout ce sel.

Quand on regarde, les autres solutés il n’y a pas de différence, ce qui fait que les patients bicarbonate sont plus remplis que les autres. Pour le rein et en particulier la diurèse, corriger l’hypovolémie marche très bien. J’aurai bien aimé avoir l’évolution des natrémies dans les deux groupes et savoir comment était géré l’hypernatrémie. Que se serait-il passé dans le groupe contrôle si on avait apporté 3 l de RL en plus sur le besoin de dialyse?

Ce que je retiens, alcaliniser des acidoses lactiques ce n’est plus le mal, remplir les patients quand ils en ont besoin réduit le risque d’anurie. Malheureusement, ça n’a rien de magique sur la survie.

Je vous conseille la lecture du papier, il est bien écrit et agréable à lire. Il illustre comment on peut interroger des dogmes bâtis sur une physiopathologie souvent approximative en faisant de la recherche clinique. Car, si ça ne sauve pas les patients, ça ne les tue pas. Une spéciale dédicace à ce chef de service de réanimation qui m’avait traité d’assassin avec ma perfusion de bicarbonate.

Je finirai juste avec un conseil, n’utilisez pas du 4,2% hors d’une structure de réanimation ou de soins intensifs. Si vous avez l’idée, c’est que votre patient en salle à besoin d’un avis réanimatoire.

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La santé n’est pas qu’une histoire médicale, exemple de la mortalité néonatale

Publié le 18 septembre 2025 par PUautomne

La santé contrairement à ce qui est souvent dit n’est pas qu’une question individuelle ou qu’une question médicale. Les médecins détestent entendre ça. Un bon exemple est la réaction quand un ministre de la santé n’est pas médecin. L’impression que le monde va s’effondrer. Je persiste à penser que ceux qui ont fait le plus pour la santé en France à ce poste n’étaient pas des médecins. Les plus nuls étaient sans aucun doute des médecins.

La santé est un problème multidimensionnel qui part de l’individu malade, jusqu’à la société avec différentes strates. Je vais essayé de vous illustrer ça avec un sujet auquel je suis sensible, la mortalité infantile. Il y a quelques mois j’avais posté ça sur BS.

Le taux de mortalité infantile en France est bien le marqueur du je m'en foutisme en termes de santé publique de ce pays. Comme nous devrions avoir honte de l'écart de mortalité entre ouvrier et cadre, ne pas protéger les plus faibles devrait nous alarmer. www.lemonde.fr/idees/articl…

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— Stéphane Burtey (@sburtey.bsky.social) 13 avril 2025 à 08:47

Il s’en était suivi une discussion, où on m’expliquait que la principale raison du décrochage était le fait qu’on réanimait plus en France qu’ailleurs de grands prématurés et que c’était donc uniquement un problème médical. Il ne m’a pas été fourni de données sur le sujet. Je défendais plutôt, après avoir regardé les données de l’INSEE, qui confirmaient l’augmentation de la mortalité et notre place peu glorieuse (22é place sur 33) par rapport aux autres pays européens. Un enfant sur 250 meurt avant l’age de un an en France. Je défendais plutôt une vision sociale, avec ces chiffres terribles, chez les cadres de 2004 à 2022, la mortalité infantile est de 2,2 pour 1000, chez les ouvriers, 3,5 pour 1000. Il m’avait été riposté en gros que je ne comprenais rien et que la médecine allait tout régler.

Un article récent analyse les données française de mortalité néonatale (0-27 jours de vie). Il tend à conforter mon sentiment que le niveau socioéconomique joue un rôle majeur. Il ont créé un score qui intègre différentes caractéristiques socioéconomiques connus pour avoir un impact sur la mortalité néonatale (taux de chômage, proportion d’immigrants, proportion de personnes ne possédant pas leur logement, proportion de familles monoparentales et revenu médian par ménage). Ils appellent ça le perinatal French deprivation index (P-FDep), il est segmenté en 5 ou 10 catégories (de 1 la plus favorisée à 5 ou 10 la plus défavorisée). Ils analysent ensuite la mortalité entre deux périodes 2001-08 et 2015-20. La figure n’a pas besoin d’explications.

Le niveau socio-économique a un impact important sur la mortalité néonatale, le risque entre les groupes 1 et 10 augmente de 88%. Le plus inquiétant est qu’il ne semble pas y avoir d’amélioration avec le temps voir que la situation s’aggrave pour les groupes les plus défavorisés. Si on avait le même taux de mortalité pour l’ensemble de la population que celle du groupe 1 on éviterait 2500 décès par période de 6 ans, soit 25% des décès néonataux. En un moment, où on parle d’un risque de dépeuplement de la France car on meurt plus qu’on ne nait, c’est un chiffre à ne pas négliger.

Ce travail confirme que la santé n’est pas qu’une problématique médicale mais aussi socio-économique. Il manque ici les dimensions culturelles et éducatives qui doivent aussi jouer un rôle majeur, voir le rôle des catégories socio-professionnelles en partie capturée par le revenu.

Le constat est là, maintenant on fait quoi? Il y a beaucoup d’agitation politique, nombreux sont ceux qui se rêvent premier ministre, président. Nombreux sont ceux qui veulent rétablir la grandeur de la France. J’entends peu d’hommes ou de femmes politiques s’emparer de cette question de la mortalité périnatale et infantile, alors que nos résultats sont mauvais. Nous avons des explications, qu’en sera t il fait? Ceux qui s’inquiètent de l’avenir de la France devraient saisir ce problème à bras le corps. Un beau projet politique, non? Plus d’enfants en réduisant la mortalité néonatale et en évitant ce drame absolu qui est la mort de l’enfant. Réduire la pauvreté et les inégalités sociales, c’est participer à repeupler la France, plus de travailleurs et plus de consommateurs à venir. Ce problème devrait dépasser les clivages partisans. Je n’ai pas l’impression que nos politiques s’en soucient beaucoup.

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Anatomie approximative

Publié le 4 septembre 2025 par PUautomne

Hier, je traine dans le bureau des infirmières de dialyse péritonéale et je tombe sur cette publicité.

Le sujet est important, parler du don d’organes. Dans une ville qui est championne de France du refus, le message est d’autant plus important. Mes yeux ont immédiatement saigné, me faisant totalement oublier la question du don d’organe. J’espère que vous aussi. La tête du monsieur est bien vers le haut, il ne fait pas les pieds au mur, ses reins oui. Je m’explique, l’axe des reins est vers le haut et en dedans, ici vous voyez que les deux reins font un joli V de la victoire ce qui n’est pas du tout normal. Les reins, c’est les deux machins en forme de haricot.

Le monsieur n’est pas malade mais juste le cliché de scanner à été mis à l’envers. Comme on le voit avec le foie et la rate sous les reins ce qui est strictement impossible. Voici comment devrait être l’image avec un peu de rigueur.

C’est mieux non? Ça prend, pour un gros nul comme moi en modification d’image, même pas dix minutes. Je trouve terrible ce manque de rigueur dans la communication. De la part d’un laboratoire pharmaceutique, ce n’est pas extraordinaire mais bon à la limite la néphrologie n’est pas leur cœur de métier. Par contre, quand je vois le logo de la société francophone de transplantation, c’est plus problématique.

J’ai cherché sur le net cette image.

J’ai identifié le coupable, une boite de com, Addiction Agency. Je me retiens d’un sale jeu de mot sur le fait que toutes les addictions ne sont pas bonnes pour mettre les images dans le bon sens. On trouve le visuel sur leur Linkedin. On le retrouve sur le Linkedin de MSD. Par contre, il est absent du site du laboratoire et le site de la SFT.

Je suis peut être pointilleux, mais quand on parle de choses sérieuses, il faut être sérieux. Je conseille aux créatifs des agences de publicité, quand il parle de science ou de santé, de demander à un professionnel ou plutôt deux professionnels, si il n’y a pas un problème sur l’image qui va être utilisée. En y réfléchissant, je me demande si elle a été générée par une IA ou par un humain avec photoshop.

Regarder ce qui nous entoure est une saine activité.

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Le pipi coloré

Publié le 28 août 2025 par PUautomne

Il y a bien longtemps, j’ai fait une présentation sur la clinique des urines. Il est important d’avoir quelques notions sur les urines qui changent de couleur, essentiellement pour savoir si il faut s’inquiéter ou pas. La semaine dernière nous avons eu deux cas d’urines colorées l’une dans le service et l’autre une demande d’avis. Ces colorations atypiques restent rares et du coup impressionnent.

Une patiente juste mise en hémodialyse arrive dans un tableau septique. La première chose qui frappe c’est ça.

Les urines sont d’un très beau violet, nous sommes bien loin des urines normales. Il s’agit d’un très classique purple urine bag. Comment ça marche? Dans vos urines, vous avez de l’indoxyl sulfate, il s’agit d’une toxine urémique dérivée du tryptophane. Quand vous mangez des protéines, vous avez du tryptophane (un acide aminé essentiel) dans votre tube digestif, les bactéries du colon qui possède une tryptophanase vont le dégrader en indol. Il va être absorbé et pour pouvoir être éliminé plus facilement par les urines, il va être transformé en indoxyl sulfate au niveau du foie. Normalement, vous ne voyez rien d’autre qu’un joli jaune car vos urines sont acides et stériles. Par contre quand vos urines sont alcalines et que vous avez une bactérie (il y en a beaucoup) qui est capable (présence d’une indoxyl sulfatase) de dégrader l’indoxyl sulfate en indigo qui est bleu et en indirubin qui est rouge et bien vous avez des urines violettes. Le violet intense tient aussi à l’interaction avec le plastique des sac à pipi. Ceci ne pose aucun problème mais traduit juste des urines infectées.

Le deuxième cas arrivé deux jours plus tard est un avis qui se résume à, pourquoi les urines de ce patient, qui est en réanimation pour une infection grave, sont comme ça?

Les urines sont maintenant plutôt rouille avec des dépôts donnant un aspect un peu boueux aux urines. Diagnostic aussi très facile, il suffisait de regarder les traitements du patient et les 12 grammes d’amoxicilline commençait la veille apportait l’explication. La cristallurie à l’amoxicilline survient dans des urines acides et avec des doses d’amoxicilline importantes et souvent passées un peu vite. Ici, il y a une dégradation modérée de la fonction rénale, cliniquement non signifiante. Le risque est d’avoir une insuffisance rénale sévère liée à la cristallurie qui précipite dans les tubules rénaux. La confirmation passe par l’analyse des urines fraiches au microscope qui retrouve les cristaux en forme d’aiguille. L’alcalinisation des urines et le fait de passer l’amoxicilline plus lentement ont normalisé l’aspect des urines.

La coloration anormale des urines est un petit monde assez rigolo. Il est toujours utile quand on est néphrologue d’avoir une liste des situations qui donnent différentes couleurs.

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