Le syndrome CReMe

Je vais vous présenter une avancée conceptuelle importante et un cadre de réflexion utile pour orienter la recherche dans le domaine métabolique, cardiovasculaire et rénale. Pour une fois et c’est rare, l’acronyme français sonne mieux que dans la langue de Shakespeare. Syndrome CReMe, c’est pour syndrome Cardio-Réno-Métabolique, une traduction du CKM anglosaxon pour Cardio-Kidney-Metabolic syndrome. Il s’agit ici d’une vision néphrocentrée. Vous excuserez mes approximations métaboliques et cardiologiques.

Bien évidement avant de commencer, mes liens d’intérêts.

Un message important, fourni par les papiers récents du GBD parus dans le Lancet, les facteurs de risque cardiovasculaire et les maladies cardiovasculaires reste la première cause de mortalité dans le monde et de façon inquiétante vont le rester en 2050. La maladie rénale chronique va devenir la 5e cause de mortalité en 2050. Nous avons pu croire que les maladies cardiovasculaires étaient en recul. Il n’en n’est rien, c’est toujours un fléau qui n’est pas près de s’arranger. Il est important d’en prendre conscience et de continuer à investir aussi bien en recherche fondamentale que clinique mais aussi en sociologie, en économie pour comprendre comment réduire cette charge importante sur les systèmes de soins et la vie des êtres humains.

Le fait de lier cœur et rein parait évident. Cette figure montre que la baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) s’accompagne de façon systématique d’une augmentation de la mortalité cardiovasculaire (CV), des événements CV, en particulier de l’insuffisance cardiaque qui est encore trop négligée comme complication de la maladie rénale chronique (MRC). L’augmentation de l’albuminurie s’accompagne aussi d’une augmentation du risque cardiovasculaire et ceci quelque soit le DFG. L’albuminurie est un formidable marqueur du risque cardiovasculaire, quand vous avez un patient avec une albuminurie >3mg/mmol sur un échantillon, il a plus de risque de mourir de maladie cardiovasculaire que celui qui est normoalbuminurique.

Faites des ratio abumine/creatinine urinaire (RAC) à vos patients hypertendus, diabétiques, coronariens, insuffisant cardiaque, obèse, etc

Le lien rein et maladies métaboliques (diabète et obésité) est évident mais c’est bien de le documenter. Sur les cartes de France, vous avez à droite la prévalence du diabète en population générale, à gauche, c’est chez les dialysés. En population générale, on va de 3 à 11%, en dialyse, on va de 20% à 69%. La différence est parlante. Pour l’obésité, c’est 27% des patients dialysés non diabétique et 37% des diabétiques. Là aussi pas vraiment besoin de commentaire.

Alors, c’est quoi ce syndrome CReMe?

L’intérêt de cette définition est la mise en avant de la dimension environnementale, politique et économique de ce problème de santé. Cette reconnaissance des facteurs non médicaux des déterminants de santé est une évolution majeure. La santé humaine n’est pas qu’un problème médical. Penser que nous améliorerons la santé uniquement par une approche médicale est une erreur surtout qu’on veut faire de la prévention. Le medicosolutionnisme est à la santé ce que le technosolutionnisme est au réchauffement climatique. En ne faisant de l’individu qu’un entrepreneur de sa santé sans lien avec son environnement, nous faisons fausse route. L’approche holistique du CReMe dans ses origines est un message très important, pour l’ensemble des acteurs.

Être en surpoids n’est pas qu’une question de comportement individuel ou de facteurs prédisposants mais aussi le fruit de déterminants sociaux et politiques. On parle des déserts médicaux, mais qui parle des déserts alimentaires? Pourquoi ne pas faire plus d’éducation à la santé métabolique dès la maternelle? Pourquoi ne pas imposer qu’après une publicité pour un aliment au nutriscore inférieure ou égale à C, un message publicitaire expliquant les risques du surpoids de la même durée ne soit pas imposer aux diffuseurs? Sans prise de conscience sociétale et politique du problème nous n’y arriverons pas.

Le syndrome CReMe est un continuum qui va du stade 0 (aucun facteur de risque pas de surpoids, alimentation saine, TA parfaite, activité physique dans les cibles, etc) au stade 4. Je ne vais pas m’étendre sur le stade 0.

Le stade 1 est un excès de tissu adipeux avec les définitions classiques (index de masse corporel >25 ou tour de taille >88 cm chez la femme et 102 cm chez l’homme (pensez à acheter un mètre de couturière)). Un petit rappel sur le fait que l’index de masse corporel pour parler de surpoids chez les patients asiatiques est de 23 et non de 25. Le tissu adipeux peut être en excès ou dysfonctionnel avec une glycémie à jeun entre 1 et 1,24 g/l ou une HbA1c entre 5,7 et 6,4%. L’accumulation de masse grasse est au cœur du problème et le premier pas dans ce syndrome vers les stades suivants.

Le stade 2 se caractérise par l’adjonction au stade 1 d’une hypertriglyceridémie, d’une hypertension, d’un syndrome métabolique, d’un diabète et grande nouveauté d’une maladie rénale chronique stade G3A1-2 et G1-2A3. On voit l’évolution conceptuelle majeure, la MRC est mis au même niveau que le diabète. Oui avoir une albuminurie>30mg/mmol ou un DFG<60 ml/mn/1,73m2 c’est aussi grave que d’être diabétique.

Vous pouvez voir à gauche, le stade 2 du CReMe reposant sur la fonction rénale qui s’ajoute au surpoids. La raison qui explique pourquoi l’albuminurie est quelque chose de sérieux sur le tableau de droite. Elle est associée à toutes les maladies cardiovasculaires. L’albuminurie est d’une très grande puissance pour l’évaluation du risque CV de vos patients. Ne vous en privez pas.

Le stade 3, c’est la maladie cardiovasculaire infraclinique définit soit par une atteinte athéromateuse soit par l’insuffisance cardiaque infraclinique (j’ai un NT-proBNP augmenté sans dyspnée). L’équivalent des calcifications coronariennes, à mon humble avis, plus robuste en terme de risque est la maladie rénale chronique au stade G3A2-3 et les stades G4 et G5 quelque soit l’albuminurie. Le message est fort avoir un DFG altéré de façon sévère ou de façon modéré avec une albuminurie est l’équivalent d’une atteinte coronarienne. Vous voyez aussi que le risque prédit de MCV à 10 ans si il est élevé fait rentrer les patients dans le stade 3.

Sur la figure de gauche, vous voyez ce que c’est le stade 3 coté rein. A droite, vous voyez la puissance de l’albuminurie pour prédire le risque de mortalité toute cause et surtout son évolution, en haut. Vous remarquerez que la référence n’est pas une grande nouveauté (10 ans que nous essayons de faire passer ce message sans succès). Si votre albuminurie reste stable ou diminue vous ne bougez pas votre risque de mourir par contre dès qu’elle augmente, le risque de décès augmente de façon linéaire. Sur la figure du bas c’est pour illustrer que la réduction de l’albuminurie, deux semaines après de l’introduction d’une gliflozine, prédit le ralentissement de la dégradation de la fonction rénale, le risque de progression vers la dialyse pour faire simple.

Plus on réduit l’albuminurie, plus on réduit le risque de dégrader sa fonction rénale. Un petit pipi et vous prédisez le risque de mourir et l’effet bénéfique de votre approche thérapeutique. L’albuminurie est un biomarqueur très cool.

Les équations PREVENT, c’est l’entrée dans l’équation de base, de la fonction rénale pour prédire le risque CV. Une avancée conceptuelle importante qui met la fonction rénale au même niveau que les facteurs de risque traditionnels. Une vraie révolution, la fonction rénale est un facteur de risque cardiovasculaire au même titre que le tabac ou l’hypercholestérolémie. Lire ça dans la bible des cardiologues fait chaud au cœur. Le rein est indissociable du cœur. Internes de cardiologie venez faire un tour en néphrologie, vous verrez on est sympa. Dans l’équation élargie, on ajoute l’albuminurie (et pas les triglycérides); l’HbA1c et le truc pour lequel nous sommes très mauvais les déterminants sociaux de santé ( dans le calcul aux USA, il suffit de rentrer le code postal du patient).

Un petit exemple de calcul, le patient a un DFG à 40, 55 ans et reçoit un traitement antiHTA avec succès et pas d’albuminurie, son risque de maladie CV est de 7% à 10 ans. On change juste l’albuminurie pour la mettre à 50 mg/mmol et maintenant le risque à 10 passe à 14%. J’espère que vous êtes convaincus de la puissance de l’albuminurie pour vous aider à mieux prédire le risque CV.

Pour la prise en charge des stades 1 à 3.

Mettre en avant les 8 fantastiques de la bonne santé

  1. Manger mieux (pas d’ultra transformés, des fruits et légumes, peu de protéines animales et de l’huile d’olive, le régime méditerranéen)
  2. Être plus actif
  3. Arrêter la consommation de tabac
  4. Dormir bien
  5. Surveiller son poids
  6. Surveiller son cholestérol
  7. Surveiller sa glycémie
  8. Surveiller sa pression artérielle

Au stade 1: lutter contre le surpoids

Au stade 2 et 3: pour les reins, en plus des mesures cités plus haut, le blocage du SRA (IEC ou sartans) et les gliflozines doivent être au cœur du traitement et bientôt nous rajouterons les agonistes du récepteur du GLP1. Bon équilibre glycémique et contrôle optimale de la pression artérielle (pensez au sel) sont essentiels pour réduire le risque cardiovasculaire et éviter de tomber dans le stade 4.

Le stade 4: La maladie cardiovasculaire clinique, malheureusement nous n’avons pas été assez convaincant sur la prise en charge et le patient fait un événement cardiovasculaire. Il ne faut pas baisser les bras mais profiter de la prise de conscience qui accompagne cet événement majeur pour mettre en place ou renforcer le traitement.

Pour le rein chez le patient avec un diabète, vous retrouverez nos futurs 4 fantastiques:

  1. Les bloqueurs du Système Rénine Angiotensine (Inhibiteur de l’enzyme de conversion et sartans)
  2. Les inhibiteurs de SGLT2
  3. Les antagonistes non stéroïdiens du récepteur aux minéralocorticoïdes
  4. Les agonistes du récepteur du GLP1.

Pour les non diabétiques, les 2 premiers et c’est déjà pas mal.

Le syndrome CReMe vient d’être décrit et les premières publications arrivent. Aux USA, deux articles sur la même cohorte retrouve forcément la même chose. Seulement 10% des plus de 20 ans sont au stade 0. Ce qui veut dire que 90% de la population américaine est crémeuse… Le stade 2 est le plus fréquent. Le stade 3, le moins fréquent du fait probablement de l’absence de dépistage systématique dans le stade 2. Ce qui est assez effrayant c’est que le stade 4 avec 9,2% est presque aussi fréquent que le 0.

On peut se dire qu’on fait du Knock avec le syndrome CReMe. Je ne crois pas. La lutte contre le surpoids est essentiel pour éviter l’entrée dans le syndrome et surtout limiter sa progression. Nous sommes confrontés à un vrai problème de santé publique qui a un impact important sur la vie des individus et sur la société, il faut agir.

Dire, « le surpoids ce n’est pas bon pour la santé », n’est pas être grossophobe. C’est juste la réalité. Le surpoids et son évolution l’obésité est un sujet difficile sensible qui renvoie à énormément de dimensions souvent très intime de l’individu. Notre rapport à l’alimentation n’est pas simple et il y a une forme d’injustice à voir certains manger sans prendre un gramme alors que d’autres juste en regardant le menu grossissent. Il faut limiter l’exposition du menu. Perdre du poids n’est pas facile dans une société qui ne fait rien pour aider à cette prise de conscience et à la lutte contre la malbouffe. Le syndrome CReME en montrant le continuum d’une situation banale, j’ai des bourrelets, à je fais un infarctus du myocarde doit être un outil aidant d’abord les médecins à prendre conscience du problème pour aider les femmes et les hommes et les non binaires à contrôler leur poids. Le soutien politique serait le bienvenu.

Nous débouchons sur une vision adipocentrique des maladies rénales et cardiovasculaires. Ce n’est pas un scoop, mais c’est important d’en faire la publicité.

Le gras a un impact sur le rein de façon direct en favorisant l’hyperfiltration, ce qui n’est pas bon. Je vous renvoie à la quatrième diapo pour le voir. L’accumulation de gras favorise l’apparition d’autres problèmes métaboliques, diabète en particulier, mais aussi HTA. Il favorise le stress oxydant, l’inflammation, l’insulinoresistance et la dysfonction endothéliale qui en compagnie de l’altération de la fonction du rein font le lit des maladies cardiovasculaires. On peut aussi dire que l’altération de la fonction du rein a un impact péjoratif sur la pression artérielle, sur l’insulinorésistance, favorise l’inflammation, entraîne une dysfonction endothéliale et probablement a des effets sur la fonction des adipocytes. Le champ de recherche pour comprendre comment ça marche est immense et passionnant.

Si il fallait une démonstration de ces liaisons dangereuses gras-système cardiovasculaire et gras-rein. Les résultats récents obtenus avec un agoniste du récepteur du GLP1 chez les patients obèses, le semaglutide, essai SELECT. 2,4 mg de sémaglutide dans cette population de patients, stade 4 du CReMe, réduit le risque de MACE et réduit le risque de mortalité toute cause. Il y a une perte de poids de l’ordre de 10% du poids et une baisse de la PAS de 3,8 mm Hg. Perdre du gras, c’est bon en prévention des événements cardiovasculaires. Pour le rein, dans une analyse préspécifiée publiée dans Nature Medicine, l’utilisation du sémaglutide s’accompagne d’une diminution des événements rénaux. C’est tiré par l’albuminurie. On peut trouver ça modeste mais quand on connaît l’importance de l’albuminurie comme facteur prédictif des événements CV et rénaux, c’est une réussite majeure.

Pour continuer avec perdre du gras, c’est bien. L’étude FLOW publiée dans le NEJM. Cette fois ci, on inclut des patients diabétiques, obèses avec une maladie rénale chronique. Lors de la présentation de la population, j’ai reconnu certains de mes patients. Le critère principal d’évaluation sont les MAKEs, l’équivalent des MACEs pour le rein. L’intervention, 1 mg de sémaglutide par semaine, dose facile à atteindre si on fait l’augmentation de doses correctement. D’ailleurs très peu d’arrêts en rapport avec un effet secondaire. Les résultats sont spectaculaires.

Réduction des événements rénaux, réduction de la mortalité cardiovasculaire et le plus important réduction de 3% de la mortalité toute cause. Pour le critère principal d’évaluation à 156 semaines, le NNT est à 20, pour les MACEs, c’est un NNT à 45 et pour la mortalité toute cause il faut traiter 39 patients pendant 3 ans pour éviter un décès. Ça réduit la protéinurie, le poids et la pression artérielle. Très impressionnant comme résultat, le gras n’est pas bon pour les patients diabétiques avec une MRC.

Ces deux résultats sont une confirmation que le continuum CReMe est une approche puissante pour améliorer la prise en charge des patients avec une maladie rénale chronique et/ou d’une maladie cardiovasculaire.

Une autre classe thérapeutique qui joue sur le métabolisme avec une efficacité impressionnante. Non, vous n’y échapperez pas, il faut bien que je justifie ma dia de liens d’intérêts. J’appelle les gliflozines à la barre.

J’ai choisi une métaanalyse récente de 15 essais cliniques portant sur 100 592 patients répartis en 4 groupes et qui évalue l’impact de la classe sur la poussée d’insuffisance cardiaque et sur la mortalité cardiovasculaire. Je vous rappelle juste que dans la MRC, la dapagliflozine réduit la mortalité toute cause en plus de ralentir la dégradation de la fonction rénale. Là aussi les résultats sont spectaculaires et importants pour les patients.

Les iSGLT2 diminuent le risque de poussée d’insuffisance cardiaque de façon homogène dans quasiment toutes les situations avec un petit plus dans le cas où les patients ont une MRC ou un diabète (on parlerait pas de CKM?). Ce résultat est majeur en premier pour les patients car ils sont rares, ceux aimant être hospitalisés. Si on réduit les besoins en hospitalisation, la sécurité sociale devrait être heureuse donc votre portefeuille devrait l’être aussi car le coût du soin diminue. Tout le monde est gagnant avec les gliflozines. Les iSGLT2 réduisent aussi la moralité cardiovaculaire dans quasiment tous les groupes avec encore une fois une prédilection pour la MRC et le diabète.

Une belle illustration de la raison pour laquelle, cette classe thérapeutique est au cœur de la prise en charge du syndrome CReMe dès le stade 2.

Comme je suis un éternel insatisfait, il fallait bien que je trouve une limite au syndrome CReMe. Il manque le colon, son microbiote et bien évidement mes chères toxines urémiques. Il a été récemment publié un papier qui montre comment les gliflozines modifient la production de certaines toxines urémiques et pourraient ainsi expliquer leur effet cardioprotecteur. Une saine lecture.

Je finirai sur l’importance que tous les soignants s’emparent du syndrome CReMe pour faire de la prévention. Cette image résume bien la situation. Je suis convaincu qu’il vaut mieux prévenir que guérir. Lutter contre les déterminants sociaux et environnementaux est essentiel pour réduire le risque de surpoids et toutes ses conséquences. Même si nous avons de plus en plus de molécules efficaces, le mieux serait de ne pas avoir à les utiliser. Aucun médicament n’est dénué d’effets secondaires. Le mieux pour les éviter est de ne pas avoir besoin de prendre un médicament. Prévenir par l’éducation, la lutte contre la publicité, l’utilisation des outils comme le nutriscore et une information sur les risques doit être au cœur de la politique de santé. Les médecins ne sont qu’un maillon de la chaîne de prévention. Nous ne pourrons pas nous en sortir sans des outils de régulation de la quantité de sel, de sucre ou de gras mis dans l’alimentation et je ne parle pas de ce qui a le plus d’impact, l’ultratransformation des aliments.

J’espère vous avoir convaincu que le CReMe est un outil conceptuel puissant pour repenser le soin métabolique, cardiovasculaire et rénale.

J’espère aussi vous avoir convaincu de l’importance de doser l’albuminurie chez vos patients, outil de dépistage et de stratification du risque indispensable, mais aussi outil de suivi de vos interventions thérapeutiques qui permettront de les guider au mieux.

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Pour la prise en charge du cancer, internet peut toujours être un mauvais conseiller

Je republie cette note du 21 juin 2009. Je faisais encore des gardes. Je l’ai retrouvé grâce à la Wayback Machine. Je suis parti en quête de cette note car il n’y a pas longtemps sur X (finalement c’était une bonne idée de l’appeler comme ça ce réseau), j’ai lu un nom, Tullio Simoncini, que je croyais ne plus jamais entendre associé au mot cancer. Je le vois réapparaître avec horreur. Je regarde sur internet et je retrouve un site apparemment encore actif qui vante les approches soit disant thérapeutiques de ce charlatan qui je le rappelle a été condamné plusieurs fois dont une fois en Albanie à de la prison. Il ne fera plus de mal à personne car il est décédé en mai 2024. Je suis inquiet que la petite entreprise bicarbonatesque existe encore et induise des patients en erreur, faisant prendre du retard dans la prise en charge. Je le répète encore une fois, le bicarbonate ne guéri pas du cancer. Je ne mets aucun lien vers les entreprises de désinformation de ce triste sire, par contre si on vous propose sur internet une thérapeutique bizarre pour un cancer, allez consulter cette page wikipedia qui énumère toutes ces pseudo approches thérapeutiques. En attendant, vous pouvez lire ce que ça donne quand on croit plus aux miracles qu’à la science.

Internet, un mauvais conseiller pour le traitement du cancer…

Vendredi dernier, j’étais de garde, c’est un peu mon jour. Si vous appelez dans l’hopital où je sévis pour parler au néphro de garde, un vendredi, vous avez 50 à 75 % de chance ou de malchance, ça dépend, de tomber sur moi.

Depuis le milieu de l’après midi, un patient est en orbite autour du service. Un homme de 60 ans, il vient aux urgences pour altération de l’état général. Le bilan retrouve une créatininémie à 1700 µmol/l (normale moins de 120) et une kaliémie à 7 mmol/l (normale: 3,5-5,5 mmol/l). On nous appelle, on nous demande notre avis: écho rénale bien évidement et traitement symptomatique.

Un peu plus tard,

-Allo

– Il a une urétéro hydronéphrose bilatérale.

-Oui je sais; tu m’a dis qu’il avait un cancer de la vessie et qu’il était sortie d’une clinique, il y a deux jours en refusant les soins. Il faut le dériver en urgence. Est ce que tu as contrôlé sa kaliémie?

-Euh, oui, on est en train.

Une heure plus tard,

-Allo

-Les urologues veulent savoir si vous pouvez le prendre pour la lever d’obstacle?

– Bien sur.

Encore plus tard,

-Allo

-Je suis l’interne de radio, tu es l’interne de néphro.

-Oui, un vieil interne moisi qui sent pas très bon.

-Voilà j’ai pas réussi à mettre la néphrostomie, on ressayera demain.

-OK, je le prends, le monsieur.

Il arrive dans les soins intensifs à 21h30. L’infirmier m’appelle rigolard: « Encore un de tes recrutements de néphropsychiatrie, viens voir tu vas t’amuser… »

Effectivement, je découvre un homme sympathique, allongé dans le pieu, il téléphone. Le portable est éteint. Je ne sais pas encore qui il veut joindre. Il tient des propos quelques peu incohérents. En fait un mélange de paranoïa et d’excitation maniaque. Il cherche à joindre son médecin en Italie. Je commence à l’interroger, je me fais traiter de mauvais acteur. Je suis vexé. Il m’ignore. Je prends son téléphone. Il se lève dans le lit, s’arrache une perfusion, la sonde urinaire fuit. Il y a du sang et de la pisse partout dans le lit et il gueule à quelques centimètres de mon visage. Une scène magnifique. Il me menace, il veut me frapper. J’ai l’habitude. On calme le jeu. Tranquillement, je sort de la chambre. Je suis déjà fatigué. Je vais voir son bilan de contrôle espérant un miracle improbable. Il n’y a pas de miracles dans ces histoires. La créatininémie est toujours à 1700, la kaliémie à 6 et il est anémique à 6 g d’hémoglobine. Demain, il doit aller à la pose de néphrosomie, pour être tranquille, il va falloir le dialyser. J’ai pas envie, pas envie de me battre, d’expliquer ce que je vais faire à quelqu’un qui n’en a rien à faire.

Je prescrit un sédatif, je vais voir une patiente dans les étages. Je reviens, une demie heure, trois quart d’heure plus tard, je m’habille. Je rentre dans la chambre.

– « Ah le voilà, maintenant il a mis un sac poubelle sur la tête ». Chouette accueil. Pour ceux qui ne le savent pas, l’habillage pour une voie centrale, c’est bonnet (en ce moment d’un beau bleu, effectivement très sac poubelle), doudoune stérile et moufles.

Je le prend en souriant. Je lui explique ce que je vais faire (pour ceux intéressés une vidéo sur le site du NEJM ). Il tourne tout en dérision glissant d’une idée à l’autre. Il n’arrête pas de faire des jeux de mots, il est franchement grivois, ne parle que de bites. Il faut dire que sa vie ne tourne qu’autour de son pénis depuis quelques mois. Chez un homme, c’est déjà un peu une obsession, mais là c’est de la folie. Je rentre dans son jeu et on fait des contrepèteries à deux balles. L’infirmier s’y met aussi, finalement c’est sympa.

Les moufles, la seringue, la xylocaine, l’aiguille, je trouve la veine fémorale rapidement, le guide, ça monte facile. Petite pause, pour l’explication à l’externe, important la formation, elle trouve que je vais trop vite. Le moment le plus désagréable avec un cathéter de 14 french, c’est la dilatation. Ça fait mal et ça saigne surtout quand on est plein comme une huître (eau et sel). C’est le cas de mon nouvel ami. Il rigole moins. Je monte le cathéter, je fait les points, c’est allé vite, heureusement. Je suis habillé, la machine est montée, je branche, l’artère, la veine, je déclampe. C’est parti. Entre la douleur, la décharge d’adrénaline, l’insuffisance rénale et les médicaments (sédatifs et antalgiques), il s’endort. La nuit sera calme.

Le lendemain matin, bilan tôt, j’avais bien senti le coup. Malgré la dialyse, sa créatininémie est encore à 1200. Ce n’est pas le problème, mais sa kaliémie est encore à plus de 6. Allez, on repart pour deux heures de dialyse. Il est toujours aussi délirant et maniaque. Il se laisse faire, il parle, c’est sans queue ni tête, pas de problème.

Il est dérivé avec succès samedi après midi, il n’aura plus besoin de dialyser.

Lundi, il va mieux, moins agité, plus cohérent. Il commence à raconter et avec le témoignage d’amis nous arrivons à reconstituer l’histoire. Depuis deux ans, il pisse du sang. Il sait qu’il a une tumeur, il a refusé toute prise en charge conventionnelle depuis 6 mois ou un an, c’est difficile de savoir. Il suit un traitement alternatif trouvé sur internet. Il s’injecte, consciencieusement dans la vessie, en se sondant, du bicarbonate de sodium depuis au moins 6 moins. C’est un échec, ça ne peut être qu’un échec. Il ne peut encore se l’avouer, il veut continuer dans cette voie. J’ai le bourdon. Il a une tumeur vésicale énorme. Il saigne, comme un goret qu’on égorge. Le seul point positif, la fonction rénale s’améliore et il accepte de voir le psychiatre. Il aime moins l’urologue. On verra comment ça se passe.

Il nous raconte ses sondages, la douleur, la vie rythmée par l’hématurie, par les injections de bicarbonate et encore la douleur, la joie de voire les urines claires, la déception de voir le sang réapparaitre. C’est pathétique et je ne peux m’empécher d’avoir une certaine sympathie pour lui. Je ne sais pas pourquoi. Il est perdu, il s’est fait avoir, il le sait et il ne peut rien y faire.

Une histoire banal d’obstacle, me direz vous. Nous en avons un à deux par mois des comme ça plutôt des adénomes de la prostate, une tumeur de vessie ça change. C’est déprimant. Il a probablement une volumineuse tumeur qui envahit les bas uretères. La chirurgie si il l’accepte et si elle est possible risque d’être très délabrante et son pronostic est franchement mauvais. Dire qu’il aurait put être traité il y a deux ans, efficacement …

Il ne veut pas donner le nom du médecin qui lui a transmis ce savoir morbide. Il décrit sans fin le protocole « thérapeutique », comme pour exorciser. Je suis curieux. Je cherche, pas difficile avec google et les bons mots clefs et je tombe sur ça .  Si vous voulez rire aller lire cette pitoyable littérature pseudo scientifique. C’est de la merde (en gras et souligné). Il n’y a aucun rationnel, c’est du vent, ce n’est rien. Il n’y a rien de vrai. C’est une construction délirante de A à Z. Ce site est dangereux.

Il aurait tendance à me faire rire, tant c’est absurde. On se croirait dans le malade imaginaire . Je ris jaune quand je vois les traitements. Le candida au coeur de toutes les tumeurs, un amalgame ridicule et le bicarbonate de sodium qui guérit tout. C’est franchement drôle, on croirait une parodie. Je rirai de bon coeur , si je n’avait pas ce patient dans les lits des soins intensifs. Il y a cru, il y croit encore probablement, de moins en moins. Avouer qu’on a fait une connerie , c’est toujours difficile. C’est triste. Il faudrait interdire ce site, le fermer et interdire à ce charlatan de parler. Je ne sais pas comment faire, comment dénoncer cette imposture dangereuse. Jusqu’à ce que je vois ce patient, je ne pensais pas qu’on pouvait croire un tel ramassis d’ineptie. C’est un scandale.

J’aime le net, je surfe depuis assez longtemps et j’aime cet espace de liberté. Mais quand je vois ce genre de sites et le résultat, j’ai des doutes. C’est bien la technologie , mais parfois…

Certainement, ce patient aurait trouvé un rebouteux quelconque si le réseau n’existait pas, mais c’est une telle caisse de résonance le 3W. Il faut garder son esprit critique, douter des remèdes miracles et des théories du complot.

J’espère qu’il s’en tirera du sale crabe.

Bonne lecture et surtout ne lâchez rien.

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Yoko Ono de Julia Kerninon

Il est certaines œuvres qui vous bouleverse. J’ai failli ne pas acheter ce recueil. Il a traîné longtemps avant que je ne l’ouvre. Il est venu avec moi en déplacement. je l’ai lu dans une chambre d’hôtel sans charme et dans une salle de petit déjeuner bruyante. J’ai pleuré. Émotion brute. Je ne saurais vraiment pas expliquer autrement ces larmes. La qualité du poème et la puissance de l’art ont raisonné en moi.

Larmes nées de la honte, honte d’avoir détesté quelqu’une, pas pour ce qu’elle était mais pour ce que les médias en avaient fait. Honte d’avoir raté une œuvre monumentale et troublante. Honte d’avoir accepté ce narratif de la méchante femme asiatique qui pervertit le gentil homme blanc en détruisant le plus grand groupe de pop du monde. Honte d’avoir admis ce racisme ordinaire, cette misogynie de bas étage. Oui, une des artistes le plus important du XXe siècles est une femme japonaise, riche, déracinée et veuve.

Je pleure sur la souffrance de cette femme si forte et si fragile. Tout ce bruit alors qu’il n’y avait qu’une aspiration au silence. Travailler pour oublier la perte. Prouver qu’on peut, même si on est femme. J’ai rarement aussi bien senti, la difficulté d’être femme dans un monde fait par les hommes et pour les hommes. Ce que nous n’avons pas supporté de Yoko Ono, c’est ce que nous trouvons admirable chez les hommes. L’assignation de genre est une mécanique mortifère. J’ai une honte terrible d’avoir accepté ça sans réfléchir.

Elle a inventé la performance avec d’autres. Son œuvre a été largement pillé, sans vergogne et sans lui rendre justice. Elle a souffert de part sa famille totalement folle, peut être une forme d’identification dans mes larmes. Travailler pour oublier la douleur de la perte, quelle connerie. Comme les réflexes familiaux reviennent au galop quand on souffre. Comme il est détestable de ne pas être capable de surmonter notre héritage pour être nous.

Si troublant, ce texte, si troublant cette expérience littéraire, si troublant ces images en noires et blancs. Si troublant, cette œuvre qui raconte la vie d’une femme dont la vie est une œuvre d’art.

Un exemple du talent de cette très grande artiste.

Un jeu d’échec entièrement blanc qui illustre l’absurdité de la guerre. Chaque adversaire joue jusqu’à ce qu’ils ne puissent plus reconnaître leurs pièces. Ceci soulève une très belle question sur l’identité. Est ce que le noir ou le blanc que la génétique nous assigne nous résume? Ne sommes nous pas avant tout, des humains qui plutôt que de s’entre-tuer et se haïr devraient essayer de se comprendre et se respecter.

Elle fait ce qu’elle veut Yoko Ono en ne cédant rien. Le refus de la convention sociale est radicale. Je suis troublé par la force de l’évocation de Yoko Ono dans ce texte. Forcement je pense à Oe et à son absence absolue de bienséance au service du texte et de la transmission de son expérience de vie dramatique, sans fard

C’est probablement ça qui me bouleverse, découvrir qu’on peut être soi mais qu’il faut accepter d’être détesté pour de mauvaises raisons. Je n’aurai pas aimé être le fils de Yoko Ono mais j’ai une grande admiration pour elle et pour son expérience. Les œuvres décrites dans le texte sont d’une grande force et remuent nos méninges comme rarement.

On devrait plutôt dire de John Lennon, ce musicien anglais vous savez le mari de Yoko Ono plutôt que l’inverse. La musique des Beatles est probablement moins dérangeante que les œuvres de Yoko Ono.

Vous l’avez compris, j’aime ce texte.

L’autrice parle mieux de sa poésie que moi. J’en profite pour la remercier de m’avoir fait découvrir Yoko Ono.

Les Beatles par Brad, c’est quand même top.

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Quand une chanson nous montre le chemin

Il y a 60 ans, une femme d’origine juive était invitée à Göttingen pour chanter dans un théâtre étudiant. Elle refusa, nous n’étions que 20 ans après la seconde guerre mondiale. Devant l’insistance de cette jeunesse, elle y alla. Elle fit un peu sa diva mais au lieu de chanter deux soirs, elle resta une semaine. Avant son retour sur les bords de la seine, elle fit un cadeau à ces étudiants qui lui avaient montré l’espoir d’une réconciliation. Que peut offrir une artiste? Une chanson.

Écoutez bien les paroles, elles sont si actuelles. Espoir de transcender nos différences, nos rancœurs pour vivre ensemble, pour s’écouter et se respecter. Nous pouvons avoir des opinions différentes, nous devrions pouvoir les partager sans pugilat et sans haine. Arrivez à dépasser les horreurs est essentiel pour ne pas se noyer dans le drame. Il est facile de se laisser emporter par la haine, bien plus difficile de pardonner et de construire un futur commun. Cette chanson est une illustration de la beauté que nous pouvons atteindre quand nous dépassons nos peurs de l’autre. Nous n’avons pas trop le choix, comme l’avait si bien dit Carl Sagan, il a 30 ans.

source https://www.planetary.org/worlds/pale-blue-dot

Dans sa générosité, elle qui fut poursuivie à travers la France de par son origine, elle chanta aussi en Allemand.

Je vous conseille pour aborder l’histoire de cette très grande artiste, cette émission.

Comme j’en suis aux anniversaire à chiffre rond. Il y a 50 ans, jour pour jour, un 25 avril, une révolution fleurie abattait une des dernières dictatures européennes, l’Estado Novo de Salazar puis Caetano. Pour en savoir, plus je vous conseille la très bonne série sur la révolution des oeillets du cours de l’histoire de cette semaine. La révolution commença en chanson.

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Des méduses volantes

Source https://apod.nasa.gov/apod/ap240422.html

Une image très poétique que ces méduses naissant de l’Etna.

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Du pain et des jeux

Hommage à Eric Serra

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Poème du samedi praguois

Recueil Yoko Ono de Julia Kerninon

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Bestiaire urbain, la fouine

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Evaluation des pratiques médicales en France

L’IRDES a publié son atlas des pratiques médicales en France en 2019. Il s’agit d’une lecture importante. Les auteurs de ce travail, regardent pour une dizaines de pratiques essentiellement chirurgicales, les variations de recours à l’échelon départemental et leurs conséquences. Sur la figure ci dessous vous avez la moyenne nationale (trait noir) et chaque point est un département. Par exemple, pour la prothèse de hanche, 54 personnes pour 100000 habitants en France ont eu la pose de ce dispositif médical après une fracture. Il n’y a pas beaucoup de variabilité (écart-type faible, 8,99) entre les différents départements français. Ce qui est logique pour cette pratique dont les indications sont très claires. Je signale qu’il y a un ajustement pour la structure de la population (âge et sexe). Prenons une autre chirurgie, celle de l’adénome de la prostate, on a un taux moyen national de 376 pour 100 000 hommes de plus de 40 ans, ici la variabilité interdépartementale est très importante, écart-type de 62. Le département où il y a le moins d’actes est à 268 et le plus haut à 644, soit 2,4 fois plus d’interventions que dans le département où il y en a le moins. Il y a des vraies questions à poser sur la pertinence des soins dans un sens ou dans l’autre, peut être qu’on opère trop ou pas assez. Je ne sais pas.

L’atlas capte aussi le taux de réhospitalisation à 30 jours, c’est un indicateur de la qualité mais aussi du risque d’une pratique à mettre en balance avec les bénéfices attendus. Vous voyez que le taux de réhospitalisation le plus faible est de 1,1% après une césarienne. Pour la chirurgie de la prostate, c’est 12% avec une variabilité non négligeable de 3% à 21%, un facteur 7. Vous voyez l’utilité du truc quand un de vos patients va se faire opérer de la prostate vous pouvez lui dire qu’il a une chance sur 10 de devoir retourner en hospitalisation dans le mois qui suit l’intervention.

Ce qui m’a particulièrement intéressé, la pose de stents coronaires en dehors de l’infarctus du myocarde (IDM). Je regrette que nous n’ayons pas les mêmes données pour la pose à la phase aigue. On parle ici d’angioplastie avec pose de stent dans un contexte de coronaropathie chronique dont le traitement doit être essentiellement médicale. Je vous renvoie à cette note de blog volontairement car rédigé avant les résultats d’ISCHEMIA. Juste pour dire qu’en 2019, on savait déjà que dans la coronaropathie chronique le traitement médical doit être optimal et l’angioplastie venir en cas de symptômes insuffisamment contrôlés et pour objectif d’améliorer la qualité de vie des patients, ce qui est important, mais pas pour améliorer le risque de MACE. Je vous rappelle juste que pour les patients avec une maladie rénale chronique dans ISCHEMIA, le bras angioplastie est plus mauvais que le bras sans du fait d’une augmentation du risque d’AVC et du risque de décès ou de mise en dialyse. C’est un autre sujet.

En France, en 2019, le taux de recours pour la pose de stent hors IDM est de 163/100 000 habitants à l’échelon national avec une variabilité importante puisque dans le département où on pose le plus de stents, la Meuse, le taux est à 342 contre 85, en Vendée, département où on en pose le moins en France métropolitaine. On pose 4 fois plus de stents dans l’est que dans l’ouest en France. Analyser pourquoi il y a une telle différence est un enjeu majeur, pour savoir si c’est pas assez ou trop. Vous remarquerez qu’entre 2014 et 2019, le taux de recours médian à franchement augmenté.

Quel le risque d’être hospitalisé dans les 30 jours après la pose d’un stent? 16% en moyenne en France en 2019, une donnée importante à donner à vos patients. Là encore une variabilité non négligeable car les départements les moins à risque de réhospitalisation sont autour de 8% contre 23% pour les départements les plus à risque, ici un facteur 3 qui n’est pas négligeable et pose des questions.

Cette publication est passionnante avec beaucoup d’informations et ouvre des champs d’investigations importants sur l’analyse des pratiques et sur comment les faire évoluer. J’espère que les tutelles mais aussi les sociétés savantes vont s’emparer du sujet. Dans un système de santé contraint financièrement, au vue des volumes, l’efficience des pratiques est une question majeure pour les patients mais aussi pour les finances publiques. On aimerait bien avoir ce document tous les deux ans.

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Uricémie et crises de goutte

La goutte est une maladie humaine. Elle est probablement vieille comme l’humanité. Nous sommes une des rares espèces à avoir perdu l’uricase. Nous accumulons ainsi plus ou moins d’urate. A 37°c, quand la concentration d’urate dépasse 405 µmol/l ou 6,8 mg/dl, il va former des cristaux qui se déposeront et entraîneront une réponse inflammatoire. Ce phénomène conduit, quand ça se passe au niveau des articulations, à la crise de goutte. Cliniquement, c’est une arthrite, douleur, chaleur et rougeur de l’articulation. La localisation la plus classique est le gros orteil, mais toutes les articulations peuvent être touchées. Les facteurs favorisants la maladie goutteuse sont la prise d’alcool, la consommation d’aliments riches en purine, la prise de diurétiques, le diabète, les maladies cardiovasculaires, l’hypertension et surtout la maladie rénale chronique. La prise en charge thérapeutique repose sur le traitement de la crise de goutte, l’arthrite (en pratique des anti-inflammatoires (colchicine ou AINS ou corticoides) pendant quelques jours) et sur le traitement de fond (la prise en charge des facteurs favorisants (alcool, alimentation, etc) et médicaments diminuant l’acide urique (allopurinol ou febuxostat)). Une question pour lequel nous n’avions pas beaucoup de réponses était la question de la valeur prédictive chez des patients avec une maladie goutteuse de la concentration d’urate sur le risque de crise de goutte (poussée d’arthrite microcristalline).

Une analyse de la cohorte UK Biobank y répond. Les auteurs ont inclus tous les patients avec une maladie goutteuse et un dosage de l’acide urique à l’inclusion dans la cohorte soit 3613 patients. Ils ont ensuite recueilli les épisodes de goutte. Il s’agit d’une étude rétrospective, d’analyse de dossiers. La partie la plus robuste est la fréquence des crises de goutte nécessitant une hospitalisation. Ils ont fait des groupes de patients par mg/dl d’urate de 6 jusqu’à plus de 10. Je mets un tableau de conversion de l’uricémie en µmol/l (j’ai arrondi, sauf le facteur de conversion).

Conversion Uricémie
Uricémie en mg/dlUricémie en µmol/
159,98
5297
6357
6,8405
7416
8475
9535
10595

Les patients avec l’uricémie la plus importante sont des hommes, plus gros, consommant plus d’alcool, fumant, consommant plus de viande rouge, utilisant plus de diurétiques et présentant plus souvent une fonction rénale altérée.

Le résultat de l’étude est simple et attendu, plus votre uricémie est importante plus votre risque de faire une nouvelle crise de goutte est important, en ajustant sur les facteurs de risque de crises de goutte, l’age, le poids, le sexe et la prise d’hypouricémiants. Je mets volontairement la figure pour les crises ayant nécessité une hospitalisation car le résultat le plus robuste. Vous pouvez remarquer que si votre acide urique est inférieure 357 µmol/l votre risque de faire une crise de goutte nécessitant une hospitalisation est quasi nulle.

En ambulatoire, vous avez le même ordre de grandeur, la première année, pour une uricémie inférieure à 357 µmol/l, il y a 9,5 crises de goutte pour 1000 patient (1% des patients goutteux ferons une crise de goutte). Pour ceux avec une uricémie entre 357 et 416, le risque de faire une crise est multiplié par 4,6, pour ceux entre 416 et 535, multiplication du risque par 9, entre 535 et 595, on multiplie par 16 et si l’uricémie est supérieur à 595 µmol/l on multiplie le risque par 27. Pour ce dernier groupe, de 82 patients, il y aura 25 crises de gouttes, en gros un patient sur 3 fera nouvelle crise de goutte. Ceci peut vous aider à expliquer l’intérêt du traitement hypouricémiant pour réduire le risque de crise de goutte à vos patients réticents à en prendre un.

Cet article fournit des données utiles pour informer les patients sur leur risque de refaire une crise de goutte en fonction de leur concentration d’acide urique. Ce n’est qu’indicatif mais dans la discussion du traitement de fond ceci peut être utile. Je vous rappelle qu’il n’y aucun intérêt à traiter une hyperuricémie en dehors d’une maladie goutteuse. Ceci n’a aucun effet néphroprotecteur.

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