HOPE-3 ou une statine n’est qu’une statine

HOPE-3 est sorti ce week-end. Une grosse machine, collaboration entre l’institut canadien pour la recherche en santé et Astra-zeneca, 12705 patients à risque cardiovasculaire modéré inclus, un suivi médian de 5,6 ans pour savoir si donner une statine améliore un critère composite comportant, décès de cause cardiovasculaire (CV), infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC). Il y a un deuxième critère composite primaire avec arrêts cardiaques, revascularisation et insuffisance cardiaque. Un petit tripatouillage de critère secondaire me pousse à me méfier de ce dernier. La population est bedonnante, autour de 65 ans avec quelques facteurs de risque cardiovasculaire et n’ayant jamais fait d’événements CV.

Le résultat est simple.

Donner une statine (rosuvastine 10 mg) pendant presque 6 ans à 91 personnes ne se plaignant de pas grand chose permet d’éviter la survenue d’un décès CV ou d’un IDM ou d’un AVC.

Cet essai ne permet pas de voir une diminution de la mortalité CV ou de la mortalité toute cause. La puissance est insuffisante. Je vous laisse imaginer le nombre de patients à inclure pour réduire ce critère très dur. Il est très bien de ne pas faire un IDM ou un AVC pour l’individu qui ne le fera pas, mais pour le système de santé qui rembourse, je ne sais pas si c’est viable.

Les auteurs n’ont peur de rien, ils ont fait une post-hoc d’emblée sur la pathologie coronarienne (critère regroupant, IDM fatal et non fatal, revascularisation et angine de poitrine avec signe d’ischémie). Ce critère est positif. Il faut traiter maintenant 200 personnes d’une petite soixante ne se plaignant de pas grand chose pour éviter un événement coronarien. Pourquoi vous parler de la post-hoc?

Dominique Dupagne m’a obligé à écrire sur ce truc. Le fait que les résultats de HOPE-3 ne soit tirés finalement que par le coronarien (les AVC ischémique aussi, un peu) suggère fortement que nous observons un effet traditionnel des statines. Le cholesterol de type LDL diminue dans ce travail de façon non négligeable (26%). Ce résultat montre bien que nous n’avons pas un effet pléiotrope mais juste un effet relativement attendu d’une statine sur la pathologie cardiovasculaire passant par la baisse du LDL-cholestérol.

Contrairement à ce que peut dire DD, le lien entre LDL et coronaropathie est robuste. Ce lien ne vient pas de travaux interventionnels mais simplement de l’étude de cohortes de patients avec des maladies des lipides. Les patients avec une hypercholéstérolémie familiale homozygote on des taux très importants de cholestérol et meurent de coronaropathie. A l’inverse, les personnes avec des mutations responsable d’une diminution du LDL-CT voient leur risque coronarien fortement diminué. Sur ces liens entre cholestérol et coronaropathie, j’ai déjà donné des références et ici. Je ne peux que conseiller la lecture de cet excellent éditorial, d’où j’ai extrait la figure suivante.

Je me suis amusé à rajouter HOPE-3 sur la ligne verte (celui avec le point bleu au milieu). Vous pouvez constater qu’il ne se place ni mieux ni moins bien que les autres essais statines.

hope3HOPE-3 n’est pas une révolution. Elle confirme juste l’impact des statines sur le risque coronarien. Cet effet passe par le cholestérol. Elles ont peut être d’autres effets positifs mais je ne suis pas sur qu’ils soient déterminant dans les effets cliniques. Concernant les douleurs musculaires, c’est une autre histoire.

Les statines sont des molécules intéressantes. Faut il les donner à tout le monde? Faut il les jeter à la poubelle ?

Je ne suis que néphrologue, je ne m’avancerai pas à faire des recommandations sur le sujet. Je ne fait qu’avoir une lecture critique de cet article et le relier à ma maigre connaissance de la littérature lipidologique. Si j’ai le temps, je m’attaquerai aux autres articles de la série HOPE-3.

 

Ce contenu a été publié dans Medecine, avec comme mot(s)-clé(s) , , . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.

13 réponses à HOPE-3 ou une statine n’est qu’une statine

  1. nfkb (@nfkb) dit :

    C’est trop compliqué la médecine. Je vais aller faire de l’anesthésie.

  2. Doudou13314682 dit :

    Et hop nous retombons sur le NNT de Woscops 20 ans après ,aucun patient dûment informé ne prend un médoc à ce niveau

  3. Marc dit :

    Donc: En prévention secondaire, statines à la dose la plus forte supportée par le patient indépendamment du dosage qui devient inutile.. En prévention primaire, Statine pour les porteurs d’une mutation. Conclusion: Le dosage du LDL cholestérol chez le sujet naif de toute pathologie cardiovasculaire n’est qu’une façon de dépister les « mutants ». Il faut ensuite faire une consultation de génétique pour obtenir l’accord du patient et chercher la mutation avant de traiter (en prévention primaire) un patient hypercholestérolémique. Je ne suis pas certain qu’en terme économique, cela soit moins cher pour le système de santé….. Si je comprend entre les lignes, en étant à peine provocateur, Il faudrait donc dérembourser le dosage lipidique, et ne rembourser les statines qu’en prévention secondaire? EN prévention primaire, statines en vente libre, chacun fait comme il veut…..

  4. Bonjour P
    Je suis heureux de t’avoir forcé a écrit ce billet, cela nous donne l’occasion de débattre autrement qu’en 140 caractères sur Twitter.

    Pour une fois, je ne suis pas d’accord avec toi.

    Nous savons que dans certaines conditions rares comme l’hypercholestérolémie familiale ou des mutations génétiques, il existe un lien statistique positif entre le cholestérol LDL et la morbidité coronarienne. C’est ce lien qui a conduit à l’hypothèse lipidique et à l’objectif de faire baisser le LDL chez tout le monde et surtout chez les sujets à risque. Tes références le montrent très bien.

    Mais nous avons aussi un long passé d’études d’interventions destinées à faire baisser le LDL par régime ou médicament en prévention primaire, avec des échecs répétés sauf dans l’étude WOSCOP avec la pravastatine, j’y reviendrai.

    En revanche, les statines ont montré de façon certaine (n’en déplaise à De Lorgeril ou Even) un effet protecteur en prévention secondaire. Et de façon surprenante, cet effet protecteur est identique chez les patients à LDL initial haut ou bas.

    Face à cette situation, une nouvelle approche a émergé : ne pas traiter les patients à LDL élevé, mais les patients présentant d’autres facteurs de risque cardiovasculaires ; et là, cela marche, un peu, mais on ne peut pas balayer ces résultats, même si on a présélectionné des patients ne présentant pas d’effets indésirable sous statines. On a donc réalisé l’étude JUPITER qui a fait couler beaucoup d’encre et maintenant cette étude HOPE 3 très intéressante.

    Que montre cette étude : une seule chose de façon certaine, à savoir que la prise de rosuvastatine à la dose de 10 mg, chez des sujets à risque cardiovasculaire modérement élevé, quel que soit le taux de cholestérol initial, diminue légèrement le risque coronarien. En fait, si l’on reprend l’étude WOSCOP, on constate qu’il s’agissait plus de patients à haut risque que de patients avec un LDL élevé. Ceci pourrait expliquer le succès non renouvelé de WOSCOP dans les études recrutant des sujets à LDL élevé.

    Certes, le LDL a baissé dans l’étude HOPE3, et il baisse toujours sous statine. L’effet protecteur de cette statine est donc peut-être relié à cette baisse du LDL, mais l’échec des études précédentes centrées sur la baisse du LDL ne va pas dans ce sens, malgré l’hypothèse fondée sur la génétique qui était plutôt solide comme tu le montres.

    Il existe donc une autre hypothèse qui me paraît personnellement plus plausible : il existerait un facteur de risque lié à une composante du cholestérol, que nous n’avons pas identifiée, et sur laquelle les statines sont efficaces. Les études qui concernent les patients à risque parviennent à sélectionner des sujets présentant ce facteur inconnu, contrairement à la sélection de patients à LDL élevé. C’est pourquoi ces études « sortent » contrairement aux autres.

    Pour étayer cette théorie, nous avons une belle étude nordique qui montre que le seul facteur prédictif de décès sur 10 ans lié au cholestérol était la taille des particules de VLDL http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001606

    Donc, je maintiens que cette étude ne démontre pas l’intérêt de faire baisser le LDL, mais celui de « statiner » les sujets à risque CV, avec, comme tu le soulignes, une acceptabilité économique difficile et un effet plutôt modeste.

    • PUautomne dit :

      Nous sommes irréconciliables sur ce point. Je pense que la génétique est indiscutable. Le lien est plus que statistique, passons. La réponse est fournie en partie par les études utilisant les inhibiteurs de PCSK9 http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=3188. Ces molécules diminuent le LDL comme le fait une mutation dans ce gène. Il semble dans les premières études réduire le risque CV du même ordre de grandeur que les statines. La solution serait apportée par les grandes études de morbi-mortalité utilisant ces molécules.

      • Pascal dit :

        L’absence de lien entre la baisse du LDL et le gain de morbidité sous statine va devenir enfin indiscutable avec les résultats d’ACCELERATE. Il était déjà évident avec les résultats chez les diabétiques, ou l’absence de bénéfice de l’Ezetimibe…

  5. Flaysakier JD dit :

    Dans l’édito du NEJM un point est soulevé qui m’intrigue. Chez les hypertendus, la combo sartan-thiazidique ne marche pas et l’ajout de la statine permet un résultat positif. Les statines ne sont pas des anti HTA par vocation, alors comment expliquer cela ? Peut-on estimer qu’il existerait une autre composante liée aux statines, un effet anti-inflammatoire par exemple ?
    Merci de m’éclairer

    • PUautomne dit :

      Dans le bras combo+statine l’effet observé sur le critère primaire est identique à l’effet observé dans le bras statine seul. Les auteurs disent bien qu’il n’y a pas d’interaction, ce qui est observé est juste l’effet des statines. Sur la TA la rosuvastatine n’a strictement aucun effet anti HTA figure 1 du papier http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600177#t=article.
      Les statines ne sont pas des antiHTA ceci est confirmée dans cet article.
      J’espère avoir répondu.

    • On peut aussi penser que l’effet d’une baisse de la TA n’est pas mesurable sur un suivi aussi court, d’autant que les patients ne sont pas hypertendus.

    • Marc dit :

      Sartan + rosuvastatine? Ouch!! je ne suis pas certain qu’il faille mettre çà en avant tout de suite. Déjà que Mr REVEL a du mal à lâcher le C à 25 et la consultation complexe (plus facile à accepter pour lui, pourtant, que le C dans la moyenne européenne entre 40 et 50 euros), alors là on serait carrément Hors piste !!! Bon, j’arrête là les considérations franco-économiques, un peu hors sujet (quoi que….)

  6. Ping : HOPE-3 ou une statine n’est qu’une ...

  7. vincent dit :

    Finalement, à l’échelon individuel, quelle serait votre conduite à tenir après un AIT à bilan entièrement négatif chez un patient à risque modéré (hypercholesterolémie + surpoids + infarctus chez le père par exemple)?

Laisser un commentaire