Quand détecter un cancer supplémentaire coute plus de 6 millions de dollars

La découverte d’une hématurie microscopique est un événement banal. Elle nécessite de réaliser un bilan pour identifier une cause. Avant de se jeter sur des examens paracliniques, il est raisonnable de s’assurer de la réalité de sa présence. Il faut se lancer dans un bilan quand au moins deux ou trois examens cytobactériologique des urines retrouvent l’hématurie microscopique (la bandelette urinaire positive ne suffit pas). Le bilan comporte une partie néphrologique (prise de la TA, examen clinique, protéinurie, évaluation du DFG) et une partie urologique. La partie urologique est celle qui intéresse tout le monde, l’idée étant de trouver un cancer présymptomatique et de préférence pas trop gros. Je vous rappelle en passant qu’aucune société savante ne conseille la réalisation de la recherche d’hématurie microscopique pour faire du dépistage de cancers urologiques. Ceci est totalement inutile, au moins une étude le montre de façon convaincante.

Comment faire pour identifier cet événement rare (0 à 10%) qui est une tumeur urologique chez un patient présentant une hématurie microscopique ?

La société américaine d’urologie conseille la réalisation d’une cystoscopie et d’un scanner après 35 ans. Une équipe nord-américaine 01714638-201706000-00012 s’est intéressé à l’intérêt de quatre stratégies (scanner seul (CT alone), cystoscopie seule, échographie et cystoscopie (renal ultrasound and cystoscopy) et scanner et cystoscopie) devant une hématurie microscopique asymptomatique. Ils ont réalisé une modélisation avec les données de la littérature. Les résultats sont simples.

Un scanner seul identifiera 221 cancers contre aucun si pas d’évaluation pour un cout de 9,3 millions de dollars, la cystoscopie seule identifiera 222 cancers pour un cout de 2,2 millions de dollars, l’association cysto-écho détecte 245 cancers pour un cout de 3,5 millions de dollars et l’association cysto-scanner détecte 246 cancers pour un cout de 11,5 millions de dollars. Le fait de remplacer l’échographie par le scanner ne permet de détecter qu’un seul cancer de plus. Ce cancer détecter en plus quand on évalue 10000 patients coute 6,5 millions de dollars. Si on extrapole à la population américaine dans son ensemble, la réalisation du scanner comparé à l’échographie coute 390 millions de dollars par an en plus.

Je sais que Jean-Marie ne sera pas d’accord avec moi, mais il me parait plus que raisonnable de ne réaliser qu’une échographie et une cystoscopie. La réalisation d’un scanner sur le plan médical et économique ne parait vraiment pas justifié. Vous me direz que si vous êtes celui qui n’a pas son cancer dépisté par mesure d’économie, vous ne serez pas content. Je vous rétorquerai qu’aucune étude n’a montré que ces stratégies, explorer une hématurie micro asymptomatique à la recherche d’un cancer, comparer à ne rien faire ait montré un bénéfice pour le patient en terme de survie.

Ce travail n’est qu’un travail de simulation mais il est très important. Je ne prescrirai plus de scanner systématique pour mes patients avec une hématurie microscopique. La combinaison échographie-cystoscopie est la plus raisonnable, en plus elle évite les incidentalomes scanographiques et l’irradiation.

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Une réponse à Quand détecter un cancer supplémentaire coute plus de 6 millions de dollars

  1. Ce que je trouve très embêtant c’est le nombre de faux positifs de l’hématurie à la bandelette, tant chez le sujet sain que celui qui vient pour mal au dos, au ventre, c’est source de fausse route (diagnostique) .

    AU fait , exeunt les frottis urinaires ?

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