De la bonne utilisation du concept de Maladie Rénale Chronique

J’aime bien le BMJ, surtout une de leur nouvelle série qui se consacre au problème majeur du surdiagnostic: « Too Much Medicine« .

Cette semaine, l’article porte sur un sujet qui m’intéresse: le concept de maladie rénale chronique (MRC). Je vous conseille fortement cette saine lecture. En début d’année, j’avais fait une petite note sur la nouvelle classification des maladies rénales chroniques. Quand je lis le papier du BMJ, je me dis que que je ne suis pas complétement à coté de la plaque.

Les auteurs insistent sur le fait que l’utilisation de cette classification qui reposait uniquement sur une évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG) sans le remettre dans le contexte du patient, age, sexe, comorbidités, imagerie rénale, protéinurie est une erreur fondamentale. Leur attaque porte surtout sur les DFG entre 45 et 60 ml/mn chez les sujets de plus de 65 ans et sur la microalbuminurie. Une mesure isolée du DFG ne doit pas suffire à porter le diagnostic de maladie rénale chronique, une deuxième mesure à 3 mois au minimum est nécessaire et je pense qu’avant de porter un diagnostic de MRC uniquement sur une baisse du DFG modérée chez un sujet âgé, il faut une bonne année de recul avant de coller l’étiquette « néphropathe ». En terme épidémiologique, l’identification de cette population a peut être du sens, en clinique, il faut la prendre avec des pincettes.

Cette usage non raisonnable d’une métrique entraine un surdiagnostic, un suradressage au spécialiste, des examens complémentaires inutiles, et une angoisse injustifiée, surtout à l’heure de l’internet.

Les auteurs reviennent sur la création de ce concept. Ils montrent les faiblesses de l’approche. Une maladie diagnostiquée tôt est de meilleur pronostic, sauf qu’a identifier une cause claire de MRC, nous ne savons pas ralentir la dégradation de la fonction rénale, si il n’y a pas de protéinurie. Il n’y a jamais eu d’essai montrant qu’identifier par dépistage une MRC améliorait le pronostic. Sur les membres du groupe ayant développé la classification, 9/16 avaient des conflits d’intérêt.

Cette classification avec son « cut off » à 60 ml/mn a fait exploser la prévalence de la MRC, 1 personne sur 8 aux USA, 1 sur 6 en Australie. Alors que nous assistons à une épidémie de MRC, l’arrivée au stade terminal de l’insuffisance rénale chronique restait a 1 américain pour 3000 à 5000. Ceci traduit bien un surdiagnostic, sauf si on est urologue, on dirait qu’on soigne mieux car diagnostic plus tôt…

On peut estimer que moins de 1% des personnes avec un DFG entre 45 et 60 vont développer une IRCT dans les 8 ans. Pour prévenir un cas de mise en dialyse ou de transplantation il faut prendre en charge des milliers de personnes, rendant la mesure totalement inefficace en terme d’allocation de ressources de santé. Il est estimé que plus de 30% des stades 3AG1-G2 chez les sujets de plus de 65 ans sont surdiagnostiqué comme malade du rein.

Cette explosion de la MRC grâce au eDFG a un cout non négligeable, la demande d’avis spécialisé a augmenté de 40 à 60 % au royaume uni et en Australie. Il a aussi un cout en terme d’examen paraclinique inutile, de stress pour le patient, pour la famille etc.

En attendant une troisième révision de la classification qui prendra en compte les remarques pleines de bon sens reposant sur des données scientifiques de ces auteurs, il faut savoir raison garder. Le but est d’identifier les patients qui vont réellement bénéficier d’une prise en charge.

Il est probable qu’avoir 80 ans et un DFG à 50 ml/mn stable sans protéinurie n’a pas d’impact clinique réel, sauf en terme d’adaptation des posologies de certains médicaments. Il est possible que ce soit simplement le reflet du vieillissement normal du rein.

La fonction rénale n’est pas une valeur stable. Elle dépend de l’état d’hydratation ou de la prise de médicaments modifiant l’hémodynamique rénale comme les AINS. Une valeur isolée peut avoir de nombreuses significations. Il faut avoir plusieurs chiffres avant de sortir l’artillerie lourde, il faut une cinétique. Si vous découvrez un DFG altéré entre 45 et 60 ml/mn sur un bilan systématique, recontrôlez dans la semaine en réalisant en plus une bandelette urinaire. Si votre patient a trois croix de protéinurie, il y a un problème, si la créatininémie double il y a un problème, la solution s’appelle néphrologue. Si il n’y a pas d’anomalie urinaire, si il n’y a pas de cause évidente si la créatininémie est stable, il n’y a pas grand chose à faire si ce n’est surveiller en accumulant les points, si ça ne bouge pas, si il n’y a pas de protéinurie, si il n’y a pas d’anémie, si l’échographie rénale est normale, rassurez tout le monde, le spectre de la dialyse est bien loin.

Je vais me répéter, les chiffres ne sont que des chiffres, les normes que des normes. Il peut y avoir une erreur de mesure tous simplement. La signification clinique d’un chiffre est limitée parfois entre un DFG à 59 et un DFG à 62 nous sommes bien souvent dans l’incertitude de mesure. Ce qui compte, le suivi, la dynamique. Un chiffre seul sans l’individu qui va autour ne veut rien dire pour le clinicien. Il a peut être du sens pour le statisticien mais pas pour moi, néphrologue de base. J’ai besoin de l’histoire, des antécédents, de connaitre les traitements pris, d’évaluer l’état d’hydratation, d’avoir les chiffres tensionnels, le poids, de connaitre l’aspect des reins, de savoir si il y a une leucocyturie, une hématurie et surtout une protéinurie.

Tout le but est de ne pas surmédicaliser des sujets âgés avec des fonction rénales sub normales, par contre il ne faut pas passer à coté du jeune qui a mal à la tête parce qu’il est hypertendu, car il a 1000 µmol/l de créatinine et une maladie de Berger, il ne faut pas rater l’insuffisance rénale rapidement progressive pour laquelle nous avons des traitements. C’est ça la beauté de la médecine, soigner des individus pas  des « metrics ».

Lisez cet article du BMJ, lisez la série en entier, pour être un médecin plus averti pour améliorer la qualité de la prise en charge de vos patients. Parfois la qualité est synonyme de « less is more ».

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5 réponses à De la bonne utilisation du concept de Maladie Rénale Chronique

  1. K dit :

    Excellent, c’est mon sentiment aussi. Belle piqûre de rappel pour les « soignants ».

  2. docteurdu16 dit :

    Merci pour ce billet qui fait écho à ce qu’écrivait Des Spence sur le sujet il y a quelques années.
    Mais ce n’est pas aux MG qu’il faut faire lire cet article mais aux néphrologues jusqu’auboutistes que nous croisons ici et là dans notre exercice quotidien.

  3. docles2A dit :

    Bonjour , notre groupe de pairs a fait la formation professionnelle continue intitulée « dépister la maladie renale chronique et ralentir sa progression » organisée par la SFMG (société francaise de medecien generale). Nous avions retenu que l’affirmation de MRC se faisait par la mesure du débit MDRD associé au rapport proteinurie / créatininurie sur echantillon d’urine. Ca nous paraissait pratique;
    Ensuite nous avions retenu que la MDRD diminue de 3 points tous les 2 ans à partir de 40 ans , mais là il faudrait un pt logiciel de façon à adapter la normalité de la MDRD à l’age.
    Enfin ,nous avions surtout retenu la fragilité des reins face aux AINS.
    De même nous nous sommes fait un modele de bilan initial simple de façon à ne pas faire intervenir nos bons néphrologues trop tot.

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