Cette note est dédiée à tous les patients qui acceptent de participer à des essais randomisés. Ils font confiance à l’investigateur qui leur fait signer le consentement éclairé et va les suivre. Je les remercie du fond du cœur. Je pense aussi à ceux que je n’ai pas su convaincre d’être inclus voir ceux qui ne sont pas revenus à ma consultation car ils ont eu peur d’être des cobayes. Et encore plus à ceux qui ont préféré des promesses pleines de paillettes à la rigueur austère de la recherche clinique. J’essaierai d’être meilleur la prochaine fois. La recherche clinique en France est un des domaines les plus encadrés et les plus stricts. La sécurité des patients est la première préoccupation de tous les participants, du promoteur à l’attaché de recherche clinique en passant par les investigateurs, techniciens de laboratoires et bien sur infirmière. Cette activité se rajoute à nos emplois du temps mais elle est essentielle car elle donne une chance à des patients d’accéder précocement à des molécules innovantes.
La néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA est la plus fréquente des glomérulopathies primitives. La prise en charge thérapeutique repose en 2026 en France sur de la néphroprotection avec des bloqueurs du SRA et des gliflozines et pour certains cas des corticoïdes. Depuis plusieurs années, des molécules sont en essai clinique, les résultats pour deux d’entre elles, aux mécanismes assez proches, viennent d’être publié dans le NEJM. Il s’agit des données de l’impact sur la fonction rénale représentée par la pente de débit de filtration glomérulaire (DFG). Nous savions que ces molécules réduisaient de façon importante la protéinurie, un très bon critère intermédiaire dans ces maladies du glomérule. Normalement vous avez un DFG autour de 90 ml/mn/1,73m2. La pente de dégradation est de l’ordre de 1 ml/mn/an à partir de 40 -50 ans. Si vous avez, par exemple, quand on diagnostique votre maladie rénale un DFG à 50 et que votre pente de DFG est de -5 ml/mn/an, vous avez une très forte probabilité de progresser vers la dialyse ou la transplantation rénale dans les 10 ans qui viennent (50/5= 10).
La première molécule testée est le sibeprenlimab, un anticorps monoclonal ciblant APRIL. Les résultats sont spectaculaires et comme une image vaut mieux qu’un long discours.
Comme vous le voyez la pente de DFG est plate dans le groupe sibeprenlimab. La pente annualisée de DFG est de 0,3 ml/mn/an contre -4,2 ml/mn/an dans le groupe placebo. Aucun patient en dialyse dans le groupe intervention contre 5 dans le groupe placebo. Les patients avec cette molécule ne dégradent plus leur fonction rénale. Si ces résultats se prolongent dans le temps, aucun n’ira en dialyse ou sera greffé. Le rêve du néphrologue enfin réalisé, ne plus avoir à parler de suppléance. Ceci est obtenu avec un profil de sécurité remarquable.
J’ai participé à cet essai, c’est mon conflit d’intérêt principal (Otsuka), ici et j’en suis très content pour le patient qui en a bénéficié.
Le deuxième essai est l’utilisation de l’atacicept, un inhibiteur de BAFF et APRIL. Là encore les résultats sont très impressionnants.
Là aussi la pente de DFG est quasiment plate avec la molécule d’intérêt contre une progression de -5,6 ml/mn/an avec le placebo. 7 patients en dialyse dans le groupe placebo contre 0 dans le groupe atacicept. Avec là aussi un très bon niveau de sécurité.
Pour mémoire, plus tôt dans l’année, avaient été publiés les résultats de l’iptacopan, un inhibiteur du facteur B du complément. Les résultats étaient déjà très impressionnants mais beaucoup moins spectaculaire qu’avec les anti APRIL.
Pour mémoire je vous mets ce qu’on obtient avec une molécule qui devrait bientôt être disponible en France, le budesonide (de la cortisone locale mais qui passe quand même un peu). Avec un profil de sécurité à mon sens un peu moins bon.
Avec les gliflozines, j’avais mesuré la chance de faire de la néphrologie dans ces années 2010-20. L’arrivée des inhibiteurs d’APRIL dans une maladie aussi emblématique pour nous des glomérulopathies, me remplit de joie pour les patients. La possibilité de corriger à ce point la baisse du DFG est une très, très bonne nouvelle. J’espère que la France autorisera rapidement une de ces deux molécules ou les deux. On peut rêver. Il faut que les associations de patients et les professionnels montent aux créneaux. Nous devons avoir accès à ces médicaments.
J’espère avoir illustrer pourquoi il est important d’inclure des patients dans des essais cliniques. Nous faisons avancer la connaissance et parfois nous donnons une très grande chance à nos patients. Aux patients, je dirai: « N’ayez pas peur ».
