Classification de la maladie rénale chronique, la mouture 2013

Une nouvelle classification de la maladie rénale chronique vient d’être publiée dans un supplément de Kidney international.   Elle est accessible gratuitement sur le site des KDIGO.

Les grandes nouveautés pour moi sont:

  1. La recommandation d’utiliser la formule CKD-EPI 2009 pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG). Une mesure de bon sens qui permet de soigner de leur MRC quelques millions de personnes.
  2. La recommandation sur l’utilisation de la cystatine C pour obtenir un DFG  (CKD-EPI 2012) plus précis chez les patients entre 45 et 60 ml/mn sans aucun autre stigmate de maladie rénale chronique par ailleurs. Le but est d’éviter de médicaliser ou de stigmatiser (étiquette MRC) juste sur une imprécision des formules. C’est particulièrement intelligent et traduit une évolution des mentalités.
  3. Un chapitre entier (le 5) sur les conditions d’envoi au néphrologue. Là aussi, on sent qu’il existe une prise de conscience de la communauté pour éviter que les consultations de néphrologie ne soient pleines de patients qui ont un risque évolutif faible pour ne pas dire nulle.
  4. Les patients atteint d’une maladie rénale chronique sont à haut risque cardio-vasculaire, en particulier ceux avec une protéinurie.
  5. L’ajout de l’albuminurie ou de la protéinurie à coté du DFG pour classer la MRC, estimer son risque de progression, le risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale et la mortalité. La cause de la MRC est aussi à intégrer dans l’évaluation du risque de même que les co-morbidités.

Je ne peux que vous conseiller la lecture de ce document. Vous remarquerez que je n’ai pas relever la division du stade 3 en 2 (3a et 3b), tant il me paraissait évident.

L’ajout de l’albuminurie est essentiel, de même dire clairement que la cause de la MRC est un élément déterminant pour le pronostic. La mise en avant de ce marqueur capital du risque de progression des maladies rénales chroniques qu’est la protéinurie est un retour aux bases de la néphrologie. Un retour à plus de complexité pour être plus proche de la réalité du terrain, c’est une excellente nouvelle.

Nous parlerons de maladie rénale chronique stage Gx Ax (G pour Glomerular filtration rate, le débit de filtration glomérulaire, je suis sur que nous allons le franciser en D, dans les prochaines recommandations franchouillardes, A pour albuminurie). Les auteurs de ces recommandations proposent un tableau à deux entrées qui permet de reconnaitre les patients à risque de progression. J’ai ajouté sur le même tableau, la fréquence de suivi et à quel stade l’avis du néphrologue devient utile pour ne pas dire indispensable.

La maladie rénale chronique est définie par une anomalie de structure ou de fonction du rein, présente depuis plus de trois mois. Il peut s’agir d’une protéinurie ou d’une albuminurie (un point discutable est de proposer la microalbuminurie comme le témoin d’une MRC, pour les diabétiques probablement, en dehors de cette pathologie, je suis moins convaincu), d’anomalies du sédiment urinaire, d’anomalies électrolytiques dues à une anomalie tubulaire, d’anomalies histologiques, d’anomalies de structure identifiées par l’imagerie, d’une transplantation rénale ou enfin d’un DFG <60 ml/mn/1,73m2. Il faut que les anomalies soient présentes à trois mois d’intervalles.

En pratique, si vous trouvez une protéinurie ou une altération du DFG, il faut les contrôler dans les trois mois avant de parler de MRC. Le texte insiste sur l’importance de la dynamique et sur la variabilité du DFG chez les patients avec une néphropathie.

Le sens général de la courbe est plus important qu’une fluctuation isolée. Il faut savoir contrôler les valeurs avant de s’exciter et toujours rechercher une cause à une dégradation aiguë. Je vous redonne mon arbre décisionnelle sur l’élévation de la créatinine.

IRA arbre

Quand je me relis, j’ai l’impression d’enfoncer des portes ouvertes tant ceci est évident.

Voici ma version de la classification de la MRC sauce KDIGO 2012. La protéinurie est estimée au mieux par un échantillon d’urine du matin et en réalisant un ratio protéinurie/créatininurie. Le chiffre dans l’intersection entre G et A donne la fréquence de suivi clinique et biologique chez les patients. Pour les G1A1 et G2A1, si il n’y a pas de maladie rénale chronique telle que définie plus haut, les patients n’ont pas de néphropathie et ne nécessite pas de suivi particulier.

kdigo 2013

L’avis du néphrologue pour les stades G1 à G3A1 et A2 n’est pas indispensable si la cause de la MRC est clairement identifiée. Sinon, il peut être utile d’avoir un avis initial permettant, éventuellement, un diagnostic de la néphropathie. Le suivi peut ensuite entièrement être fait par le praticien non néphrologue.

Une dégradation rapide de la fonction rénale justifie un avis néphrologique.

Tout patient avec une protéinurie significative (>50 mg/mmol) A3 ou G4-G5 doit bénéficier d’un suivi néphrologique qui doit se faire de façon idéale en alternance avec le praticien non néphrologue. Les patients G4A3 et G5A1-3 sont à très haut risque de progression vers l’insuffisance rénale chronique terminale et doivent bénéficier d’un suivi rapproché.

Je n’ai fait qu’effleurer la richesse de ce rapport des KDIGO sur la maladie rénale chronique. Je ne peux que vous en conseiller une lecture approfondie si vous êtes intéressés par la prise en charge de la MRC. Sinon la lecture du sommaire des recommandations (page 5 à 14) vous suffira pour savoir comment vous débrouiller devant un patient avec une maladie rénale chronique. Vous remarquerez que beaucoup des recommandations ne sont que des avis d’experts.

Une saine lecture pour ce début d’année.

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14 réponses à Classification de la maladie rénale chronique, la mouture 2013

  1. Dr Charbonnel dit :

    Merci de la clarté de votre exposé.

    vous dites
    « La recommandation sur l’utilisation de la cystatine C pour obtenir un DFG ».
    Cela m’évoque deux questions
    1 tous les labos fonts ils cette analyse de routine ?
    2 Est ce remboursé

    Merci de votre réponse

    • PUautomne dit :

      La réponse est non et non.
      Je pense que ça devrait évoluer sous la pression du labo qui commercialise le kit. L’intérêt de la cystatine C reste à mon avis encore à démontrer de façon formelle, mais dans l’indication donnée ici je suis assez convaincu.

  2. Stan dit :

    Merci pour cette version comestible des K-DIGO dont la lecture est parfois un peu hardue sur la forme. Ce qui me pose question, c’est le dosage de la microalbuminurie. Je ne la dosais jusque là que dans le diabète (d’ailleurs c’est plutot l’endocrino qui le faisait). Mais peut-être devrais-je la faire dans les néphropathies non glomérulaires chez qui habituellement je ne dose que la protéinurie afin de mieux les classer…

    • PUautomne dit :

      En fait tu peux utiliser uniquement la proteinurie mais en tenant compte de celle inférieur à 500 mg, sinon il faut doser l’albuminurie effectivement. En suivi probablement l’albuminurie est mieux que la protéinurie, en diagnostic je pense que la protéinurie totale reste essentielle.

  3. archidamos dit :

    J’ai une question :
    Comment évaluer en routine la fonction rénale des dénutris par exemple ceux qui ont fondu leurs masses musculaires après de longs séjours en Réa ?
    Est ce que la formule CKD-EPI est plus efficiente pour les évaluer ?

    • PUautomne dit :

      Dans ces situations de masses musculaires extrêmes, vrai aussi pour le bodybuildier, ou l’amputé d’un membre inférieur, il est évident qu’aucune formule ne permet de répondre. Le bon sens nous rappelle au bon vieil UV/P avec la créatinine et toutes les limites du prélèvement des urines. En pratique, je pense que les formules donnent une bonne idée du DFG même ici, mais il faut garder un esprit critique et si on veut vraiment connaitre le vrai DFG que des méthodes mesurées.
      Je finirai juste pour demander à quoi sert de connaitre précisément la valeur du DFG? SI c’est pour adapter des médicaments regarder les RCP et vous verrez que la majorité de l’industrie n’utilise que le CG.
      J’en profite pour rappeler que ces formules ne fonctionnent qu’a l’état d’équilibre donc certainement pas chez des patients en situation de stress ou lors d’une IRA. Mais bon c’est un autre sujet qui mériterait une note entière.

      • archidamos dit :

        Merci de votre réponse , le but principal est , en effet, d’adapter au mieux la posologie des médicaments.
        Ses situations de masses musculaires extrêmes en particulier de sarcopénie ( personnes âgées , maladies neuro-dégénératives , suites de longue Réa , les paraplégiques ) ne me semblent pas si rares que ça .
        Dans ces situations ,même si le labo me note très gentiment la valeur de la CG et du MDRD, j’ai toujours un doute pour certaines prescriptions….Est ce que cela va s’arranger avec la CKD-EPI?

        • PUautomne dit :

          Non pas vraiment car les populations qui permettent de générer ces formules ne sont pas représentatives de celles que vous citez. Si on veut du vrai DFG, il faut le mesurer.

  4. K dit :

    Effectivement, l’ajout de la protéinurie à la classification est très important. Les néphrologues la prenaient en compte de toute façon, mais au moins les médecins traitants feront pareille d’une manière systématique, ce qui n’est pas le cas souvent.
    La démystification des concepts néphrologiques est toujours utile!

  5. Bouakeul dit :

    bonjour,
    je m’appelle Samira je suis une algérienne, je demande conseil à un nephrologue concernant le cas de mère agée de 73 ans, elle à une insuffisance rénal coté gauche et droit il fonctionne à 20 %, je demande si son cas est très grave ou si elle necessite une greffe ou la dialise qu’elle est la solution, en algérie chacun des nephrologue donne son diagnostic, merci j’attend votre réponse.
    Oran, le dimanche 03 février 2013

    • PUautomne dit :

      Désolé, mais pas de consultation par internet et encore moins en public, surtout avec aussi peu de données. Il y a de très bons néphrologues en Algérie qui ont toutes les compétences pour vous répondre et assurer la prise en charge optimale de votre mère.

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