Analyse d’effet indésirable par l’HAS

Je vous recommande la lecture de cette analyse de cas par l’HAS, en particulier la version PDF, plus complète. Il s’agit d’une erreur banale mais potentiellement grave d’infusion de solutés. La confusion est faite entre un soluté isotonique et un hypertonique. Les causes sont à plusieurs niveaux, allant du défaut de contrôle de la prescription au lit de l’enfant jusqu’à celle des problématiques de substitution de molécules ou de solutés dans les hôpitaux au gré des marchés ou rupture de stock, en passant par les confusions dues à des emballages trop similaires.

Pour ceux qui s’intéresse à l’erreur, ce travail est remarquable. Il propose des solutions simples et pratiques à une situation qui n’a rien d’exceptionnelle. Il rappelle les limites de l’injonction au soignant, « il faut vérifier ce qu’on perfuse ». Elle fonctionne un temps et s’émousse si le rappel n’est pas fait très régulièrement La mise en place de garde-fous plus institutionnels est la bonne réponse.

Perfuser un patient est devenu d’une grande banalité depuis la première tentative de transfusion sanguine de Blundell en 1818 et de réhydratation par voie intraveineuse de Latta en 1832. Nous devons garder en tête que franchir la peau d’un individu n’est jamais anodin et présente toujours un risque.

Il est indispensable de toujours peser l’intérêt de la pose d’une perfusion et du choix du soluté.

Un exemple, pendant que j’écris.

-Allo, je voudrais un conseil sur le choix d’un remplissage pour un patient qui augmente sa créatinine.
-Pourquoi est ce que vous voulez l’hydrater?
-Parce qu’il a une augmentation de créatinine.
-Depuis quand?
-Quelques semaines.
-Est ce qu’il a été fait un ionogramme urinaire, une urée urinaire, un ECBU, une protéinurie, une échographie rénale?
-Non
-Est ce que le patient est déshydraté?
-Pas vraiment.
-Alors pourquoi le remplir?
Pour faire baisser la créatinine.
-Ah, que prend il comme traitement?
Les antibiotiques (dont un peut être néphrotoxique), de la cordarone, du lasilix, du ramipril et de la spironolactone.
-Est ce que vous ne trouvez pas bizarre de vouloir remplir sans arrêter les médicaments qui font perdre du sel par voie urinaire, en autres mots les diurétiques?
Oui, mais pour le remplissage, je mets du bicarbonate ou du sérum physiologique.
Soupir. Comment est son ionogramme?
Je ne l’ai pas encore.
Silence. Je crois qu’il faudrait revoir son traitement, en arrêtant les médicaments modifiant l’hémodynamique intra-rénale comme les diurétiques, les IEC, faire un bilan minimum d’insuffisance rénale aigüe, adapter la posologie des antibiotiques, lui dire de manger plus salé à la maison et de voir comment évolue la fonction rénale avant de le perfuser.
Merci.

Ce genre de dialogue me fait toujours penser que nous avons raté un truc dans l’enseignement de ma spécialité… Après avoir lu ça, je me dit que je suis définitivement non Wincklerien compatible. Je devrais me limiter et répondre à la question qui m’est posé et ne pas chercher à aller plus loin en étalant ma science. Le risque est de rester dans le symptomatique, ce qui en néphrologie est je trouve difficile.

J’en profite pour rappeler les limites de l’utilisation des solutés riches en chlore.

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5 réponses à Analyse d’effet indésirable par l’HAS

  1. nfkb dit :

    nan mais tu triches 😉 là c’est la demande d’un confrère ! (qui en plus tombe dans un piège super-mega-classique…)

    Quant aux perfs, ici on obture en salle de réveil chaque cathéter si le patient boit et mange 🙂

    • PUautomne dit :

      Je triche oui et non. Il est parfois difficile de savoir où s’arrêter dans l’avis. La question de la prise en charge globale du patient se pose très vite.

      • Doudou13314682 dit :

        La question de la prise en globale du patient se pose toujours immédiatement,ce qui permet d’éliminer très vite les correspondants n’admettant pas le questionnement IE les plus mauvais en général alleluia b
        Un de mes maîtres donnait comme exemple les malaises :faire n’importe quel examen dire qu’il est normal et ne pas diagnostiquer au choix un bav paroxystique une dysfonction sinusale une artériopathie cervicale très sténosante une hypota orthostatique secondaire vous classe dans les…

        • nfkb dit :

          nan mais le débat n’est pas celui d’avoir des connaissances médicales et de savoir les utiliser.

          Pour moi le questionnement se situait dans l’arbitrage/l’équilibre entre la manière de répondre à la demande du patient et notre capacité à subodorer un problème plus latent et/ou complexe. Mais j’entends bien que c’est vertigineux comme question

  2. ucelli dit :

    Oui mais là c’est un exemple de degré zéro de raisonnement médical.

    Je comprends que vus vous disiez ( http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=3168#comments )
    « Je pense savoir qui je suis et si je me classe dans la catégorie « connard », c’est parce que de nombreuses personnes le pensent après m’avoir eu au téléphone pour un avis.  »
    Lequel qualifieur de « connard » en icelle occurence confirmerait son inabolissable inanité sonore.

    Et lorsque vous introspectez (1er groupe, régulier) :
    « Ce genre de dialogue me fait toujours penser que nous avons raté un truc dans l’enseignement de ma spécialité… »
    … j’ai envie de vous rassurer, : y’a pas que là, hou la lala . Enfin , rassurer, plutôt d’achever de vous navrer.

    Un vieux con, qui hier s’est un peu planté en négligeant un styloradial faiblard. Grrr .

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