Ubu à l’hôpital de jour

Ou pourquoi vouloir tuer les hôpitaux de jour de médecine? Je n’ai pas la réponse à cette question. Je vais essayer de vous expliquer pourquoi il me semble qu’il s’agit d’une erreur et comme il est difficile, actuellement, pour les médecins hospitaliers en particulier publics de comprendre ce qui est attendu de nous en dehors d’être les fossoyeurs des structures dans lesquelles nous exerçons. Je déclare un énorme conflit d’intérêt, j’ai la responsabilité de l’hôpital de jour (HdJ) du service de néphrologie où je travaille et un autre, j’ai choisi de rester dans l’hôpital public et de ne pas avoir d’activité privée.

Notre hôpital de jour a 4 lits et 3 fauteuils et entre une à deux salles de consultations. Nous avons une activité mixte d’hôpital de jour de néphrologie, le suivi des transplantés récents, le traitement des maladies rénales en particuliers des glomérulopathies, les perfusions de fer, et l’accueil des urgences des nombreux patients suivis dans le service et enfin une activité particulièrement chronophage qui est l’avis néphrologique. L’activité augmente en gros de quelques pourcents par an avec plus ou moins 2200 séjours en hôpital de jour stricto sensu, plus de 1200 consultations et autour de 3000 bilans biologiques, et 500 perfusions divers et variées. Nous avons une activité assez soutenue. Nous av(i)ons d’autres projets. Nous rendons service aux patients en raccourcissant les durées d’hospitalisations classiques, en assurant le suivi des patients qui sortent un peu limite et avec un numéro unique de téléphone pour leurs répondre. Je crois en l’ambulatoire, je crois qu’on peut faire du soin de qualité sans hospitaliser les patients, mais contrairement à ce que pense nos tutelles ce ne sera pas un moyen de faire des économies du moins pas dans un premier temps. Pourquoi? Il faut que les mentalités changent, qu’on accepte de faire de plus en plus de choses en ambulatoires, de transférer plein d’activités faites en hospitalisation vers l’HdJ. Le problème, c’est que pour faire en une demie journée ce qui nécessitait trois jours d’hospitalisation, il faut de l’organisation, du personnel soignant en plus grand nombre et une structure réactive derrière. J’ai la chance d’avoir une super équipe de soignants, tout se passe le plus souvent bien. En médecine, les individus sont importants, dans le soin ambulatoire, encore plus car pour faire accepter l’attente, les petits retard, géré les urgences qui s’accumulent, arriver à perfuser ou prélever  à peut prêt tout le monde, il faut les nerfs solides, une technicité certaine et une bonne dose d’humanité. Ceci ne se construit pas en un jour, ceci nécessite que les personnels soient bien, en nombre suffisant, et avec de l’envie. Il faut investir pour faire un soin moderne et investir avant tout dans de l’humain, dans du personnel, dans du fonctionnaire (pour le public). J’ai commencé au niveau médical seul dans ce système et puis des internes sont venus, je crois qu’ils apprennent pas mal de chose dans ce lieu de l’autonomie encadré, l’arrivée depuis quelques années d’un PH assurant le suivi des transplantés récents montrent l’évolution ascendante de notre activité. Pour pouvoir transplanter des patients de plus en plus âgés avec de plus en plus de pathologies associées sans les garder hospitalisés pendant 3 mois, il faut une structure adapté et seul un HdJ de néphrologie, avec des infirmières et des aides soignantes expérimentées, peut répondre à cette activité.

Nous avons joué le jeu de l’ambulatoire en développant notre activité. Notre projet médical de service pousse vers ce dit « virage ambulatoire ». J’ai eu pas mal de contrôles de la sécurité sociale, au moins trois, j’aime bien ça. J’ai toujours su défendre les indications et en règle générale je m’en suis toujours plutôt bien sorti malgré une circulaire frontière qui comme un tout texte sacré, sujet à interprétation. Récemment, des textes sont sortis dont le but est de tuer les hôpitaux de jour de médecine. Je le dit sans ambages, c’est la goutte d’eau qui fait déborder le vase déjà bien plein des injonctions paradoxales de nos gouvernants, faites de l’ambulatoire, fermé des lits mais accueillez toutes les grippes, les personnes âgés qui ne vont pas bien, et maintenant faites de l’ambulatoire mais que ça ne coute rien, faites de l’hôpital de jour comme si vous faisiez de la consultations simples, humanisez les hôpitaux mais avec moins de personnel, soyez à la pointe, mais sans le hors AMM et sans molécule innovante. Au moment où l’ambulatoire rentre dans les têtes où les structures commencent à s’étoffer pour répondre à cette activité, l’arrêté, la circulaire et la fiche technique remettent tout en cause, sauf à ne rien changer mais en acceptant le déficit. Les conditions d’hôpitaux de jour sont en pratique quasi impossible à remplir. La seule conditions qui fera que nous allons maintenir notre activité est celle sur la fragilité particulière des patients. Comme la majorité de nos HdJ se font pour des transplantés et d’autre catégories immunodéprimés, nous utiliserons ça sans vergogne pour justifier les HdJ, lors du contrôle sécurité sociale dans deux ans, nous nous battrons pour expliquer que l’immunodépression induit une fragilité particulière qui nécessite la prise en charge en HdJ, c’est très simple. Nous rajouterons une ligne à l’observation, « ce patient immunodéprimé du fait d’une transplantation/ou du traitement de glomérulopathie nécessite des mesures particulières de protection justifiant son suivi en hôpital de jour ». Un peu de lourdeur en plus, encore jouer avec les limites du système pour continuer à produire un soin humain et de qualité à des patients aux histoires souvent compliqués. Je commence à être fatigué de ce petit jeu, il y a tellement de choses plus intéressantes à faire dans la vie que de toujours se battre pour essayer de faire correctement son métier.

Je pourrais vous citer plein d’exemple de l’absurdité de la future circulaire frontière. L’exemple le plus emblématique de la douce folie du système est le cas des perfusions de fer. Actuellement nous réalisons les perfusions de fer en hôpital de jour avec un code spécifique et un remboursement adéquat, permettant d’utiliser un fer à fortes doses évitant de faire revenir de nombreuses fois le patient. Le projet est de transformer cet acte en AP2 pour reprendre la future nomenclature soit un remboursement de 25 euros avec ont ne sait pas trop quoi dans ces 25 euros, inutile de dire que si il inclut le prix du médicament, ce sera ingérable.

Les perfusions de fer sont faites en hôpital de jour, non pas car nous l’avons décidé, mais en raison d’une obligation légale. Une circulaire est tombée un beau jour nous disant le fer IV en ville c’est fini. Nous n’avions pas été ravis de réaliser ce traitement en hospitalier, nos patients non plus, mais nous nous sommes pliés à l’injonction légale. Les événements indésirables sont exceptionnels, depuis 3 ans que nous faisons tout à l’hôpital, aucun incident et encore moins d’accident. Il faut réaliser l’injection en milieu hospitalier et pas n’importe lequel:

  • sous une surveillance médicale attentive pendant et jusqu’à 30 minutes après chaque administration,
  • avec la disponibilité immédiate du personnel formé pour évaluer et prendre en charge les réactions anaphylactiques,
  • dans un environnement disposant des moyens nécessaires pour assurer une réanimation.

Je ne vois pas comment avec 25 euros, le tarif proposé, nous pouvons avoir une surveillance médicale attentive pendant près d’une heure, la disponibilité d’un personnel formé et dans un environnement avec une réanimation. Si on ne reconnait pas le cout d’une structure par le tarif, on méprise notre travail et notre utilité, c’est insupportable. Il faudra que les génies des tarifs lisent ce que les génies du réglementaire du  médicament pondent et inversement. Nous aimerions tellement ne plus être, nous soignants, la variable d’ajustement de l’absence de réflexion et de discernement politique.

Le fer n’est qu’un exemple, il est emblématique du « non-sense » du système actuel, obligation de réaliser des injections avec un risque plus que limitées en hospitalisation et quand on se rend compte que ça coute trop cher car les gens respectent la loi, on réduit le remboursement sans prendre en compte l’impact sur les structures et in fine les patients. J’espère que le fer va sortir de la réserve hospitalière sinon nous aurons vraiment des difficultés. Si ces textes ne sont pas modifiés, le virage ambulatoire restera un vœux pieux.

J’aime l’hôpital public, j’aime mon métier, j’aime soigner, mais il y a des jours où je me demande si j’ai fait le bon choix quand on m’avait proposé de poursuivre une autre carrière ailleurs.

#sauvonslesHDJ

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La femme formée à l’étranger pourrait être l’avenir de la médecine

Je vais continué à parler de choses en dehors de mon champs de compétences, donc peu pertinentes. Je suis désolé. J’avais pondu une petite note sur la moindre mortalité observée chez les patients soignés par des femmes médecins. J’avais bien aimé les commentaires offusqués des machos qui ne voyaient que biais dans ce travail. Je vais maintenant m’attirer les foudres des xénophobes. J’espère pouvoir bientôt avoir un article combinant les deux.

Précisons immédiatement un point, le travail que je vais présenter a été réalisé aux USA. Si vous avez obtenu votre diplôme de médecin à l’étranger et que vous souhaitez exercer dans ce beau pays, vous devez passer trois examens (les deux niveaux de l’USMLE et un de pratique clinique (CS)) et réaliser votre residency (internat) dans un programme agréé aux USA ou au Canada. Ce qui veut dire que si demain, tout professeur que je suis ici, je veux partir exercer la médecine aux USA, je devrais passer ces trois examens et refaire un internat. Il faut une bonne dose de motivation ou de très bonnes raisons, étant médecin dans son pays d’origine, pour aller travailler aux USA.  Un quart des médecins américains ont été diplômés à l’étranger, les trois principaux pays fournisseurs de cette main d’œuvre sont l’Inde, les Philippines et le Pakistan. Les auteurs de cet article posent la question suivante:

Est ce qu’avoir été diplômé à l’étranger comparé aux USA modifie la survie des patients?

Ils se sont intéressés aux internistes (44 227 médecins, 44,3% ont été formés à l’étranger) qui ont pris en charge des patients âgés de plus de 65 ans (1 215 490) entre 2011 et 2014. Le critère principal d’évaluation était la mortalité à 30 jours des patients. Les statistiques sont de bon niveau avec de multiples ajustements.
Les médecins « étrangers » travaillent dans des plus petites structures, moins souvent universitaires, ils sont un peu plus jeunes. Les patients dont ils s’occupent sont moins souvent caucasiens, sont plus pauvres et plus malades que ceux pris en charge par les médecins « US ».

Les résultats sont assez simples. La mortalité à un mois est plus faible pour les médecins « étrangers » vs les « US », 11.2% v 11.6%;  odds ratio: 0.95, 0.93 à 0.96; P<0.001. Il s’agit de la mortalité ajustée sur les caractéristiques des patients, médecins et structures. Les auteurs ne l’ont pas fait mais vous pouvez facilement calculer le NNT qui de 1/250. Il faut qu’un « étranger » soignent 250 patients pour sauver un vie supplémentaire par rapport à un « US ». Ils aurait ainsi « sauver » 4862 patients si ils avaient soigné toute la cohorte comparé aux natifs.

Les auteurs ont ensuite travaillé sur la réadmission à 30 jours sans observer de différences et sur le cout. Un « étranger » dépense 47$ de plus qu’un « US » pour soigner un patient, la différence est significative. Si ils avaient soigné toute la cohorte ceci aurait entrainé un surcout de 57 millions de dollars pas rapport aux US soit 11 750 $ par vie sauvée. Mes calculs sont sordides, je sais.

Ces résultats montrent que le processus de sélection des médecins étrangers venant travailler sur le territoire américain, du moins pour les internistes, est bon pour les patients américains. Ils choisissent de bons candidats et leur imposer un nouveau cursus améliore probablement encore le niveau. La main d’œuvre étrangère médicale aux USA est de bonne qualité. Il est étonnant de vouloir leur fermer les portes.

Si j’étais américain, je crois que je choisirais comme interniste, une femme diplômée à l’étranger pour essayer de combiner les deux effets. La chute du mâle blanc est annoncée.

Attendons le même travail en France.

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Nourrissons le troll.

Quand je dis que le poids est un sujet sensible, je n’ai manifestement pas tort. Il suffit de voir les commentaires sous ma note. Je connais quelques personnes qui ont réussi de façon durable à perdre du poids de façon durable plus de 10 ans, avec une approche consistant à changer leur comportement alimentaire et leurs habitudes. Ceci ne veut pas dire grand chose. Comme asséner, dans mon expérience, je n’ai jamais vu un patient maigrir durablement. Il y a peut être un biais. Que ce ne soit pas facile, aucun doute, je vais répéter ce que j’ai dit l’obésité est un problème à la fois individuel et un problème sociétal. Si nous n’interdisons pas la publicité pour la boustifaille, si nous ne faisons pas des étiquetages simples à lire et clairs, si nous ne faisons pas d’éducation nutritionnelle dès le plus jeune age, nous n’y arriverons pas. C’est sur. Il s’agit de la dimension politique de la lutte contre l’obésité. Il y a une dimension individuelle impliquant le comportement alimentaire et l’activité physique. Il n’y a pas de solutions miracles, aucune. C’est bien cette absence de magie qui rend malheureux tout le monde.

Je ne suis qu’un simple néphrologue de base. Je n’ai aucune formation en diététique, nutrition, juste un intérêt pour ça. Je sors de ma boite comme souvent. On me le reproche régulièrement. Je n’ai pas la prétention d’avoir la vérité. Je suis juste un passeur d’informations et de mes opinions. Ce que j’ai particulièrement apprécié, c’est les reproches venant de personnes qui sont autant expert que moi de l’obésité et qui parlent souvent de choses qu’elles ne connaissent pas très bien. Je ferai remarquer aussi, que personne n’est venu m’attaquer avec de la littérature sur le sujet. Ça s’est limité à de la réaction épidermique ou du « c’est un prétentieux de PU-PH ».

Nous n’avons rien de très original à proposer. L’épidémie d’obésité est assez facile à expliquer. Nous avons derrière nous quelques millions d’années de pression de sélection, la famine. Nous possédons des gènes qui ont tendance à tout faire pour « profiter » au maximum des calories quand il y en a. L’obésité monogénique est rare moins de 2% des cas. Dans la majorité des cas, nous avons des associations de multiples variants qui favorisent globalement la production de gras pour les périodes de disette. Nous avions des activités physiques importantes qui consommaient beaucoup de calories. Depuis une cinquantaine d’années, nous avons une activité physique qui a énormément diminuée, voiture, écrans, ascenseur, etc. Parallèlement, nous n’avons jamais eu autant accès à de la nourriture calorique, riche en sucre, en graisse. Il est fort probable que nous avons une appétence particulière pour ces aliments caloriques du fait de la pression de sélection sus cité. Partant de ces constatations simples, la démarche pour limiter la prise de poids ne peut être que réduire l’apport en calories (la chirurgie bariatrique ne fait que ça, avec un peu de modification du microbiote) et augmenter l’activité physique. Que nous ne puissions pas proposer à tout un chacun la même modification de comportement alimentaire, c’est certain, il faut individualiser, identifier les erreurs les plus évidentes et aider la personne à se connaitre et la soutenir dans ses modifications alimentaires, en essayant de les rendre pérennes. La restriction calorique adaptée à la personne est la base. Il n’y a rien de plus difficile que de changer les comportements alimentaires. Pour l’activité physique, il faut aider les personnes à trouver une activité qui leur permettra de prendre du plaisir.

Il faut y aller doucement pour perdre du poids (viser entre 5 et 10% du poids de départ), savoir utiliser des moments de vie qui sont des fenêtres de tirs. Ce n’est pas simple, je ne l’ai pas dit et je ne le dirais jamais, mais ce n’est pas impossible. Les comportements alimentaires renvoient à des histoires, parfois douloureuses. Si nous n’identifions pas avec le patient, le sens de ce « besoin » d’être gros, il est difficile d’y arriver. La prise en charge est multidisciplinaire, c’est évident. Le psychologue ou le psychiatre peuvent être pour certains la personne clé. L’alimentation a une dimension si complexe. C’est à chacun de trouver sa voix pour une perte de poids pérenne.

Je reste convaincu que ne pas parler du problème n’est pas une bonne stratégie. Il y a une façon d’en parler, sans stigmatisation, sans culpabilisation, en utilisant les symptômes comme un levier. Orienter aussi vers les bonnes structures est un élément important, dans chaque région il y a au moins un centre expert. Enfin, si une chose a été bien faite en France, c’est le PNNS. Je ne peux que conseiller d’aller y jeter un coup d’œil. Je suis humble dans cette histoire de poids, je suis très conscient de la fragilité de la perte de poids, de la difficulté à la maintenir. Partir perdant, permet rarement de gagner, partir en étant conscient de la difficulté, des pièges peut permettre d’y arriver.

J’espère avoir bien nourri le troll et l’avoir fait un peu grossir. J’adore qu’on m’attaque sur mon titre que je mets rarement en avant, je suis professeur des universités, manifestement pour cette personne, une forme d’incarnation du mal absolu. Je n’en tire pas une gloire, je n’en ai pas honte.  J’adore quand on veux à tout prix me faire rentrer dans une boite. Soit néphrologue et pour le reste laisse parler ceux qui savent, du  moins qui s’autoproclament expert de tout et n’importe quoi. Le début de la note est un espèce de mélange de flagornerie hypocrite et de détestation assez amusant à lire.Le plus drôle est que sous la note obésité et rein, les donneurs de leçon ne sont pas venus commenter.

Dans ces histoires de poids, nous parlons tous avec notre vécu personnel ou de gens proches que nous aimons qui ont ou ont eu ce genre de problème. Être conscient de ses conflits d’intérêt cognitifs permet, à mon avis d’expert de rien, non seulement d’éviter de trop projeter nos propres angoisses sur les autres et plus important de mieux soigner.

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Obésité et Rein

Dans le cadre de la journée mondiale du rein et de l’université du rein, une formation pour les patients, il m’a été demandé de parler de l’obésité et du rein.Voici mes diapos.

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Un sujet sensible, le poids.

A quelques mois d’intervalle, j’ai tweeté deux articles parlant d’obésité. L’un sur l’intérêt de proposer aux patients obèses, consultant leurs médecins traitants, un programme de perte de poids. Que n’avais je pas fait, oser parler à un patient de son poids, quel acte de stigmatisation intolérable, j’ai reçu quelques messages me signifiant ma nullité médicale et mon absence totale d’empathie. Le deuxième hier, un article observant une diminution de la motivation des patients obèses sur la perte de poids au cours de différentes périodes allant des années 80 à 2010. Là aussi, volée de bois vert, vouloir inciter les gens à maigrir est un scandale et une ineptie médicale.

J’ai compris, je vais arrêter de parler de ça en tout cas en 140 caractères. Les réactions observées qui viennent de professionnels de santé confirment que la lutte contre l’obésité est perdue. Manifestement dénoncer big pharma, c’est bien, attaquer big food et ses conséquences, c’est mal. Je rappelle, en passant, l’impact sur la survie de l’obésité. Si les soignants pensent qu’il n’est pas utile, pas important, pas nécessaire de parler de leur problème de poids aux patients, très bien. Je dois faire parti de ces maltraitants de soignants dénoncés par Martin Winckler.

Je fais un truc horrible pendant ma consultation. Je regarde le poids des patients et j’ose leur en parler avec quelques conseils diététiques et sur l’importance de l’activité physique. J’insiste sur le rôle de la perte de poids pour améliorer la glycémie, le contrôle tensionnel et la dégradation de la fonction rénale. J’essaye d’expliquer qu’une activité physique régulière est centrale, qu’il faut commencer doucement puis augmenter sa charge de travail régulièrement. Pareil pour maigrir, rien ne sert de partir comme un fou, mais qu’il faut avant tout réduire les quantités, éviter le grignotage, faire attention aux produits riches en sucres, etc. Je ne fais pas de la grande diététique, ni psychologie, parfois ça marche parfois non, j’adresse aussi à mes collègues endocrinologues. Voilà, j’ai confessé mes pêchers en public, je suis un maltraitant anti-gros.

Je suis convaincu de l’importance de ramener le poids dans des proportions raisonnables c’est à dire un IMC entre 25 et 30 pour les sujets obèses. Je rappelle au passage que viser un IMC entre 18,5 et 22,4 est l’idéal. La surcharge pondérale est un problème individuel et collectif. Il est difficile de résister à la pression de la publicité, de la tentation de cette oralité si rassurante et rapidement satisfaisante. Interdire la publicité sur la boustifaille et les émissions de cuisine me sembleraient une mesure de bon sens. Améliorer l’étiquetage pour le rendre claire, faire de l’éducation diététique dès le primaire et surtout la poursuivre durant toute la scolarité. Il y a aussi une part de choix individuel. L’obèse n’est pas une victime, c’est un sujet agissant capable de modifier ses comportements alimentaires. Il faut juste l’aider. Éviter un discours stigmatisant mais aussi éviter un discours totalement libérateur. L’obésité est un vrai problème de santé publique pas uniquement une lubie de fabricants de produits light ou de vendeurs de régime. Je continuerai à aborder ce problème avec les patients qui viennent me voir en consultation. J’ai le sentiment que c’est aussi mon travail de médecin.

J’en profite pour signaler que demain, c’est la journée mondiale du rein. Son thème porte sur ce non problème qu’est l’obésité et le rein. Tous vendus au lobby du  maigre. Vous aurez peut être droit à une petite présentation sur le sujet.

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La science pour lutter contre notre fainéantise intellectuelle et iodée

Identifier une cause d’insuffisance rénale aigüe n’est pas chose facile, la boite à outil pour y arriver est là. J’en profite pour rappeler que la première cause est fonctionnelle, le patient présente une hypovolémie ou prend des médicaments modifiant l’hémodynamique intrarénale. Pour ceux qui veulent une définition de l’insuffisance rénale aigüe, c’est là.

Je rappelle ma démarche pour le diagnostic d’une augmentation de la créatinine ou presque toute la néphrologie en un arbre décisionnel. Qui osera dire que cette spécialité est difficile.

Quand nous avons un appel pour une poussée d’insuffisance rénale aigue (IRA), une des premières questions pour un patient hospitalisé est « est ce qu’il a reçu une injection de produits de contraste iodés (PCI)? » Il a été suggéré que l’iode était la troisième cause d’IRA. Quand il y a eu soit un scanner, soit une coronarographie, et une tableau urinaire compatible nous nous contentons souvent de ce diagnostic de néphropathie aux PCI. Depuis deux papiers importants, ma conviction dans l’existence de cette entité a été fortement ébranlée. La paresse dominant mon cerveau, je sers encore ce diagnostic régulièrement. Deux nouveaux articles viennent conforter mes doutes dans l’existence de cette pathologie.

Le premier a été publié dans JASN 653.full. Il s’agit de l’analyse de plus de 8 millions de patients hospitalisés comparant les patients ayant reçu une injection de produits de contraste iodés à ceux n’en ayant pas reçu et leur risque respectif de développer une insuffisance rénale aigüe. Le résultat principal est présenté dans ce tableau.

L’injection de PCI ne semble pas être associée à une augmentation du risque d’insuffisance rénale aigüe sur l’ensemble de la cohorte, après en fonction des comorbidités, il est observé des différences. Ces données sont intéressantes. Je retiens surtout qu’injecter un PCI à une pancréatite est  associé à une franche augmentation du risque d’IRA (un doublement), pour sourire regardez le syndrome coronarien aigu, ici l’iode protège, amusant non. Pour le reste les différences vont dans tous les sens et sont relativement peu importantes en terme d’augmentation du risque. Le risque d’insuffisance rénale aigue après injection de produits de contraste iodés est ainsi très modeste pour ne pas dire inexistant. Ces données confortent les résultats précédemment observés par des radiologues.

La figure qui m’a le plus intéressé dans l’article est celle ci, elle reprend juste visuellement les données de la table 2, donc de peu d’intérêt, mais si parlante.

Cet article nous montre qu’avant de nous contenter du diagnostic de néphropathie aux PCI nous devons absolument envisager les autres diagnostics en particulier l’hypovolémie qu’elle soit réelle ou efficace.

Le deuxième article a été publié dans le Lancet 1-s2.0-S0140673617300570-main. Il est accompagné d’un éditorial d’une rare mauvaise foi 1-s2.0-S0140673617305408-main. Cet article veut répondre à la question: « est il utile de préparer (en leur perfusant du sérum physiologique) les patients avec un débit de filtration glomérulaire entre 30 et 60 ml/mn/1,73m2 et des facteurs de risque de développer une IRA (en particulier prise de diurétique, près de 50% des patients) qui vont recevoir un produits de contraste iodé? » Les auteurs ont  réalisé un essai clinique randomisé monocentrique de non infériorité en ouvert comparant hydratation et pas d’hydratation. 660 patients ont été inclus, 603 sont analysables. La définition de l’insuffisance rénale est une augmentation de 44 µmol/l entre J2 et J6. Le résultat est sans appel. La même fréquence d’IRA est observée entre les deux groupes, le risque est faible 2,6-2,7%.

Formellement, ne pas perfuser avec du sérum physiologique un patient avec un DFG entre 30 et 60 n’est pas inférieur en terme de risque de survenue d’une IRA à le perfuser. En terme économique, l’attitude ne pas perfuser du sérum physiologique est rentable. Il faut noter qu’il y a aussi bien des injections intraveineuses qu’artérielles de produits de contraste iodés.

A plus long terme, l’hydratation ne montre plus d’intérêt mais elle est associée à plus d’effets secondaires.

Cet article est important pour le responsable d’hôpital de jour que je suis. Il sous entend que nous pouvons sans trop d’angoisse éviter de perfuser du sérum physiologique ou des bicarbonate à nos patients avec un DFG entre 30 et 60 ml/mn/1,73m2. Je le trouve très bien fait comme souvent ces papiers néerlandais. Il va faire hurler et couler beaucoup d’encre. Un article seul ne doit pas faire changer nos pratiques, associé aux données épidémiologiques, il montre que notre propension à porter par excès des diagnostics de néphropathie aux PCI doit être un peu réfréné, surtout quand le patient dégrade de façon très importante et a besoin de dialyse.

Pour ma part, pour ces patients entre 30 et 60 ml/mn/1,73m2 de DFG, je continuerai à leur conseiller d’arrêter les diurétiques avant l’injection de produits de contraste iodés, à manger salé et éventuellement boire du vichy. J’aurai tendance à ne plus les préparer, du moins pour les patients vus par moi. En terme d’avis téléphonique, je continuerai à conseiller le remplissage avec du sérum physiologique simplement car je ne fais grande confiance à l’évaluation de l’état d’hydratation par d’autres que moi.

Pour les patients à moins de 30 ml/mn/1,73m2 de DFG, il faut continuer à préparer comme recommander. Mais il ne faut pas craindre l’injection de PCI si elle est nécessaire.

Nous avons besoin de travaux complémentaires pour déterminer si l’injection de produits de contraste iodés est associée ou non au risque d’insuffisance rénale aigüe. La seule façon de répondre serait un essai randomisé comparant scanner injecté contre non injecté chez des patients ayant besoin d’une imagerie. Le design n’est pas forcément facile. Ce serait un très beau travail à mener. Nous avons toutes les données pour faire un calcul d’effectif. L’ensemble de la communauté médicale bénéficierait de la réalisation d’un tel travail.

L’exemple de la néphropathie aux produits de contraste iodés et des questions que nous nous posons à son sujet est symbolique de la puissance de la science. Elle permet de remettre en cause des idées profondément ancrées dans nos têtes, voir qui sont devenus des dogmes. Qui aurait dit il y a 20 ans qu’on se poserait la question « Est ce qu’une injection de PCI est néphrotoxique? » Faire de la recherche en générant des hypothèses, produire des données et les analyser de façon pertinente permet de faire avancer la connaissance. Les implications sont importantes, comprendre un phénomène permet de mieux prendre en charge les patients. Ce que j’aime est qu’il s’agit d’un processus permanent de remise en question, de doute. Nous ne pouvons, nous ne devons jamais nous reposer et toujours aller plus loin dans la compréhension du monde. Seule la démarche scientifique permet cette compréhension. Les résultats obtenus doivent toujours être interprétés avec humilité, car demain un nouveau chercheur pourra d’un revers d’expériences tout remettre en cause. Les évidences d’aujourd’hui seront peut être fausses demain, mais je n’y prêterais attention que si c’est le fruit d’une démarche scientifique rigoureuse et honnête.

La science est belle, elle nous force à utiliser notre cerveau, ce qui reste la plus belle de toutes les activités humaines. Il faut toujours chercher à comprendre contrairement à ce qu’à pu dire un premier ministre français. Rejetons les dogmes, le prêt à penser, ne cédons pas à la facilité des arguments fallacieux de l’anti-science qui reviennent si fort actuellement. Réfléchir, penser, partager, voici un beau triptyque qui pourrait être le cœur d’un projet de société.

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Néandertal, une victime de la pollution?

Nous sommes des survivants, les seuls représentants d’une sous-tribu des homininés, les hominines. Nos frères homos, Néandertal, florensis, denisovien, ont disparu entre 12000 et 30000 avant notre ère. Nous avons gardé un peu de leur génome. Nous avons non seulement cohabité mais nous avons aussi pu nous reproduire avec eux. Pourquoi avons nous survécu? Cette question est vertigineuse. Que serions nous si nous devions partager le terme d’humanité avec d’autres groupes génétiquement distincts? Qu’en serait il de la question du racisme? Aurions nous une autre vision du monde? Aurait il eu des rapports de domination raciaux ? La question la plus dérangeante reste, pourquoi ces parents si proches ont disparu ? Les aurions nous trucidés, exterminés, génocidés?

La paléontologie a fait des progrès immenses ces dernières années grâce à la génomique. Le séquençage de Neandertal puis d’un dénisovien ont éclairé sous un jour nouveau notre histoire. J’ai découvert récemment l’importance de ces travaux grâce aux formidables leçons de Jean-Jacques Hublin au collège de France sur France Culture. Écoutez la leçon inaugurale, vous apprendrez plein de choses et vous aurez très envie d’aller plus loin. Nous sommes une espèce avec un gros cerveau, pour le nourrir nous devons avoir des apports caloriques conséquents. La cuisson des aliments a permis, en diminuant le temps de machage, en améliorant l’assimilation des nutriments, à notre sous tribu d’exploser littéralement en terme cognitif. La cuisson est la première étape de la digestion. Nous avons comme souvent réussi à externaliser et donc à techniciser un comportement critique. Cet ajout technique, ce prothétisme brillant est notre pharmakon, aussi bien solution que source de problème.

La cuisson des aliments nécessite de produire de la chaleur. Le mode le plus classique est de bruler du bois. La combustion incomplète des matières organiques produit des hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP). Le composé le plus connu est le benzo(a)pyrène (BaP). Le BaP est un cancerigène. Pour être éliminé, il doit être transformé par des enzymes, les CYP1, en époxyde. Cette forme époxyde est toxique pour l’ADN. Il est étonnant de constater que pour éliminer il faut passer par l’intermédiaire d’un produit cancérigène. Le BaP active l’expression de ses enzymes en se liant à un facteur de transcription, Aryl Hydrocarbon Receptor (AhR).

La capacité d’AHR de lier ou de s’activer après la liaison des HAP va déterminer le risque de biotransformation en produits toxiques comme les epoxydes. L’activation d’AHR a un impact sur le système immunitaire, le développement, la toxicologie, l’oncologie, la réponse anti-infectieuse. Une activation excessive peut entrainer des modifications physiologiques importantes. L’équipe de recherche, que j’ai la chance de diriger, a montré que des solutés s’accumulant au cours la progression de l’insuffisance rénale chronique, les toxines urémiques de la famille des indoles activent AHR au niveau de la cellule endothéliale. Cet excès d’activation entraine un état procoagulant et proinflamatoire au niveau de la paroi vasculaire, pouvant ainsi participer à l’augmentation du risque cardiovasculaire observé chez les patients avec une maladie rénale chronique. Vous comprendrez mieux pourquoi un néphrologue vous parle d’AHR et de paléontologie.

Une équipe nord-américaine, s’est intéressé aux différences dans l’exome (la phase codante de notre capital génétique) entre des hominines disparus (Neandertal/desinovien) et nous. Ils ont découvert que pour des paires de bases non polymorphes de notre exome, il y avait seulement 90 positions différentes entre nous et nos cousins. Si on se restreint au changement entrainant une modification d’amino-acide, on passe à 27 différences, sur quelques centaines de millions de paires de bases invariantes, c’est très peu. Parmi ces 27 amino-acides changeant, un est dans AHR. Il s’agit de la valine en position 381. Cette position est très intéressante. Elle est situé dans la zone de fixation des ligands d’AHR, chez la souris la même position n’est pas une valine mais une alanine. AHR humain répond moins bien à la stimulation par le BaP que AHR murin, il a été montré que cette modification d’acide aminé joue un rôle dans cette différence de réponse. Les hominines ancestraux portent en position 381, une alanine, comme la souris. Les auteurs ont aussi observés que tous les primates sauf l’homme (homo sapiens) porte une alanine en position 381.

Les scientifiques ont expérimentalement comparé l’activité de l’AHR néandertalien à l’AHR humain. Ils ont montré par différentes approches complémentaires que l’AHR ancestral en réponse aux HAP (BaP) active entre 150 et 1000 fois plus l’expression des CYP1 que l’AHR humain actuel. Par contre en réponse à des ligands endogènes comme l’indoxyl sulfate (une toxine urémique), il n’y a pas de différence majeur de potentiels d’activation des CYP1 par les différents AHR.

Cet article est passionnant à plus d’un titre.

Pour ma thématique de recherche, il veut dire que nous pouvons espérer identifier des inhibiteurs d’AHR spécifique du ligand « toxine urémique » ne modifiant pas le potentiel de détoxification contre des toxiques exogènes.

L’hypothèse que fait émerger ce travail est que nous avons été sélectionné en temps que seul survivant des homos par ce qui a fait la force de la sous tribu hominines, la maitrise du feu. Bruler du bois dans grottes devaient entrainer une accumulation importante d’hydrocarbures aromatiques dans l’environnement. Le fait que parmi les animaux maitrisant le feu, il a été retenu à la loterie de l’évolution la seule (homo sapiens) qui possède un AHR mutant (valine 381) s’activant moins après une exposition à des HAP est une coïncidence plus que troublante. Aucun autre animal n’a vu émerger une lignée avec cette mutation de façon spontanée dans la nature. Aucun autre animal que les homos ne sont exposés à la fumée de bois. Il est très tentant d’imaginer que l’activation d’AHR permanente à haut niveau par des HAP issus de la combustion du bois a été responsable chez les hominines ancestraux de complications en particulier immunologique ou développementale expliquant soit une plus grande fragilité aux infections ou l’apparition de malformations foetales. Homo Sapiens avec son AHR mutant pourrait alors avoir eu un avantage sélectif décisif. Il le protégeait des complications de l’exposition aux hydrocarbures aromatiques et lui permettait de bénéficier avec moins de risque de l’avantage décisif en terme nutritionnel de manger du cuit.

Néandertal serait le premier hominine victime de la pollution. Il aurait du aérer plus souvent sa grotte. Nous devrions peut être écouter la leçon et ne pas nous croire plus malin que nos cousins disparus.

Avec cette note, je célèbre les six ans d’une Perruche en Automne. Il s’agit d’un age respectable pour ce volatile qui a failli plusieurs fois arrêter son vol. Je ne sais pas combien de temps elle battra encore des ailes en jabotant. Je remercie tous les lecteurs et les commentateurs qui sont importants pour la vie d’un blog. Je vais garder, au désespoir de certains, mon éclectisme. Mes capacités évolutives ont des limites que je ne saurai franchir.

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Merry Christmas Mr. Lawrence

Avant Noël, j’ai découvert le nouveau disque de Francesco Tristano, pour les amoureux de l’électro, c’est un must dansant, pour les autres une introduction remarquable à ce genre par un musicien qui a un talent incroyable. Le premier morceau est une reprise d’un classique de Ryuchi Sakamoto. Cette version est vraiment très intéressante.

[audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2017/01/01-Sakamoto-Merry-Christmas-Mr.-Lawrence-Francesco-Tristano-Rework.mp3]

Comme de nombreuses personnes, je suis tombé amoureux de ce morceau et du film dont il est la BO, Furyo pour les français. J’ai beaucoup aimé ce film avec un Bowie au sommet de sa beauté qui trouble l’ordonnancement de ce camp de prisonniers et pas que (« forbidden kiss« ). Dès les premières notes, les premières images vous étiez transportés dans un autre monde. Ce fut une révélation pour beaucoup de jeunes gens de ma génération.

Le film s’achève avec la version chantée du thème qui sortira sous le nom de « forbidden colors » avec la voix incroyable de David Sylvian.

Ryuchi Sakamoto a joué de nombreuses fois ce magnifique thème en piano solo.

Cette musique me donne toujours des frissons. J’aime bien la douce mélancolie de mes 15 ans.

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Facteurs d’impact des principaux journaux de néphrologie

J’ai un peu de retard dans cette saine activité qui est de suivre l’impact factor des revues de néphrologie. L’enjeu est important pour les revues et les chercheurs. Nous ne sommes pas évalués sur l’intérêt de notre activité scientifique directement mais uniquement à travers des indicateurs bibliométriques. Pour l’évaluation, la seule chose qui compte est le nombre de publications dans des bons journaux de préférence d’impact facteur supérieur à 9 ou 10, l’argent que vous avez pu arracher pour financer vos travaux et votre petite renommée. Nous sommes actuellement dans une période un peu schizophrénique pour les hospitalo-universitaires et ceux qui désirent le devenir. D’un coté vous avez une tutelle qui souhaite que vous fassiez surtout des gros impact facteurs quitte à moins publier, de l’autre une autre tutelle qui veut du point SIGAPS, une bonne technique est de faire pleins de petits papiers plutôt que quelques très gros. Pour pouvoir répondre à ces injonctions paradoxales mieux vaut avoir une grosse équipe qui ne voit pas trop de patients.

Cette année, il y a eu du changement, les deux poids lourds de la spécialité ont perdu du terrain, avec une perte de presque un point de leur IF entre 2014 et 2015, JASN passe sous les 9 (8,49) et Kidney international sous les 8 (7,68). Les deux gagnants de l’année sont AJKD qui passe au dessus des 6 (6,26) et NDT qui passe au dessus de 4 (4,08). Les autres revues restent stables. Je vous propose une petite figure résumant l’évolution sur 6 ans de ce juge de paix indépassable. C’était un exercice pour me remettre en train avec R. Ma seule bonne résolution pour 2017. Je devais le faire depuis 4 mois, le jour de l’an m’aura servi à ça. J’ai volontairement ignoré le journal de la spécialité qui à maintenant le plus fort IF (9,43) Nature reviews nephrology, car comme son nom l’indique il ne publie pas d’articles originaux. J’ai ajouté une ligne rouge qui correspond à l’IF=3 pour les apprentis HU, la vraie red-line.

En terme de visualisation, je peux faire plus joli en travaillant un peu mon code.

 

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Bonne Année

Des vœux inspirés par une citation de Montaigne:

« Tous les jours vont à la mort : le dernier y arrive. »

 
Idée venue en écoutant ça [audio: http://perruchenautomne.eu/wordpress/wp-content/uploads/2017/01/01-Evil.mp3]

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