Savoir arrêter les médicaments

Il manque dans l’enseignement de médecine, un module s’intitulant « Moins c’est plus » ou quand savoir ne pas ou arrêter de prescrire des médicaments, de faire des bilans, de se poser des questions sans intérêts. M’occuper des avis néphrologiques me convint de plus en plus de l’importance de savoir arrêter au bon moment. Une petite histoire pour illustrer mon propos.

Je vous soumets cette demande d’avis (C’est du copié collé).

J4 de syndrome occlusif sur fécalome évacué aux urgences avec reprise de transit. suspicion de choc septique sur inhalation.
Hypotension à 70/40 mmhg le 07/12 ne répondant pas au remplissage par 1L de ringer, pression arétrielle à 80/50 le 08/12 et 75/50 le 09/12.
créatinine à 138 le 07/12 puis ascension à 264 le 09/12.
syndromme inflamatoire bioloique avec CRP à 97 et GB à 13.82
Ionogramme urinaire en cours

La question posée est « pourquoi il y a une insuffisance rénale et que faire? »

Le traitement en cours est le suivant:
insuline rapide 10 UI,
tazocilline 4g/12h
polyonique G5% 1L/24h
Ringer 1L/24h
insuline asparate
kardegic 75
apixaban
atorvastatine
candesartan 8mg 2/j
furosemide 125 mg/j
paracetamol
spasfon
januvia

Je le reconnais, je fus désespéré. L’hypotension est l’ennemie de la filtration glomérulaire. Quand on dépasse les capacités d’autorégulation du rein (vous savez le cours de physiologie en 2e ou 3e année qui vous soulez, en fait il est hyper utile), parallèlement à la baisse de la pression artérielle vous avez une baisse du débit de filtration glomérulaire donc une augmentation de la créatininémie. C’est ce qui se passe ici. La PAM ((PAS+2PAD)/3) est au mieux à 60 mm Hg pour ce patient, bien en dessous du 80 mm d’Hg qui est la limite inférieure de la zone d’autorégulation. L’urgence n’est pas à la créatinine qui monte mais à la tension artérielle qui baisse. Quand la tension remontera la créatininémie baissera…

On sent dans la prise en charge une compréhension partielle du problème. Le ringer lactate, mais probablement pas assez et pas assez vite. Pourquoi le sale bionolyte, on se demande… Il fallait bien sur remplir de façon bien plus importante le patient pour tenter de restituer une hémodynamique correcte, surtout quand on écrit le mot choc septique dans sa demande d’avis.

Passons aux médicaments, je découvre avec horreur, chez un patient occlus, forcément déshydraté, hypotendu, qu’on essaye vaguement de remplir, que l’inhibiteur du SRA (ici un sartan) n’est pas arrêté (c’est franchement grave de laisser un hypotenseur dans ce contexte), mais probablement le plus dramatique c’est les 125 mg de furosémide.

Comme je dis toujours quand vous essayez de remplir une baignoire ou un évier, comment vous faites? Vous n’ouvrez pas la bonde alors que vous ouvrez à fond les robinets? Est ce que vous avez déjà vu un évier se remplir comme ça? J’ai essayé, je n’y ai jamais réussi. J’ai l’esprit expérimentateur. Dans la vie, il faut choisir, soit on remplit la baignoire car on veux prendre un bain, soit on vide la baignoire car l’eau sale qui stagne c’est dégueu. Avec les patients c’est pareil, soit il est vide et on le remplit en arrêtant les diurétiques, soit il est plein, on arrête le remplissage et on met des diurétiques. Faire les deux en même temps est une très mauvaise idée et surtout le meilleur moyen de ne pas savoir ce que l’on fait.

Le mantra est « Remplir ou vider, il faut choisir ». Je choisis ma stratégie, je m’y tiens en surveillant mon patient, en me donnant suffisamment de temps pour savoir si j’ai raison et en ne changeant pas de stratégie au milieu de la bataille en fonction de l’humeur du moment. Ici il n’y avait aucun doute à avoir, il fallait remplir, remplir, remplir, bébé (je suis fan des maximes trumpiennes) et arrêter le putain de diurétique (en plus vasodilatateur ce qui n’améliore pas la TA) et le sartan.

J’en arrive à l’importance de ne pas avoir peur d’arrêter les médicaments qui interagissent avec l’hémodynamique intrarénale quand votre patient à une maladie intercurrente qui l’expose à la déshydratation extracellulaire (Occlusion, fièvre, diarrhée, diminution de l’alimentation, etc). C’est la règle des jours malades. Tout est écrit dans le cartoon suivant.

Cette attitude de bon sens est maintenant supporté par un essai clinique émulé avec tout les limites que ceci a mais qui conforte le fait qu’on peut arrêter sur une courte période critique les médicaments qui ont montré une amélioration de la survie comme les bloqueurs du SRA. Je pense qu’on peut l’étendre sans inquiétude aux iSGLT2 sans aucun risque voir même avec un bénéfice. En passant, la metformine et les AINS n’ont jamais montré leur bénéfice en prise chronique sur la survie. Pour les diurétiques, c’est plus compliqué mais ce n’est pas le sujet.

Arrêter les bloqueurs du SRAA dans les 48h suivant l’apparition d’une insuffisance rénale aigüe en hospitalisation réduit la mortalité à J30 et J180.

Il s’agit de la seule référence à montrer ça. 50% des patients reprennent le bloqueur du SRA après l’arrêt, comme ceci est recommandé. Ceci ne modifie pas le résultat montrant que c’est l’arrêt à la phase aiguë qui est important.

Bien évidement une fois l’épisode aigüe passé, il faut reprendre les molécules avec un bénéfice clinique démontré, iSGLT2 et bloqueurs du SRA, pour la métformine, je vous laisse lire ça. Pour les diurétiques, ça dépend de leur usage. Pour les AINS, vous pouvez les arrêter définitivement, c’est mieux chez un insuffisant rénal, hypertendu et insuffisant cardiaque.

L’absence de reprise des bloqueurs du SRA, c’est pas bon, ceci a été montré à moult reprise. un exemple ici ou là. Après avoir arrêté ces molécules bénéfiques sur le long terme, mais qui vous pose des problèmes en aigu, il faut les reprendre en se disant qu’on va améliorer le pronostic de son patient.

J’espère vous avoir convaincu de l’importance de ne pas avoir peur d’arrêter les médicaments dans des situations bien précises. Apprendre à arrêter, à ne pas rajouter, voir à ne pas prescrire est très important pour un médecin.