Analyse d’effet indésirable par l’HAS

Je vous recommande la lecture de cette analyse de cas par l’HAS, en particulier la version PDF, plus complète. Il s’agit d’une erreur banale mais potentiellement grave d’infusion de solutés. La confusion est faite entre un soluté isotonique et un hypertonique. Les causes sont à plusieurs niveaux, allant du défaut de contrôle de la prescription au lit de l’enfant jusqu’à celle des problématiques de substitution de molécules ou de solutés dans les hôpitaux au gré des marchés ou rupture de stock, en passant par les confusions dues à des emballages trop similaires.

Pour ceux qui s’intéresse à l’erreur, ce travail est remarquable. Il propose des solutions simples et pratiques à une situation qui n’a rien d’exceptionnelle. Il rappelle les limites de l’injonction au soignant, « il faut vérifier ce qu’on perfuse ». Elle fonctionne un temps et s’émousse si le rappel n’est pas fait très régulièrement La mise en place de garde-fous plus institutionnels est la bonne réponse.

Perfuser un patient est devenu d’une grande banalité depuis la première tentative de transfusion sanguine de Blundell en 1818 et de réhydratation par voie intraveineuse de Latta en 1832. Nous devons garder en tête que franchir la peau d’un individu n’est jamais anodin et présente toujours un risque.

Il est indispensable de toujours peser l’intérêt de la pose d’une perfusion et du choix du soluté.

Un exemple, pendant que j’écris.

-Allo, je voudrais un conseil sur le choix d’un remplissage pour un patient qui augmente sa créatinine.
-Pourquoi est ce que vous voulez l’hydrater?
-Parce qu’il a une augmentation de créatinine.
-Depuis quand?
-Quelques semaines.
-Est ce qu’il a été fait un ionogramme urinaire, une urée urinaire, un ECBU, une protéinurie, une échographie rénale?
-Non
-Est ce que le patient est déshydraté?
-Pas vraiment.
-Alors pourquoi le remplir?
-Pour faire baisser la créatinine.
-Ah, que prend il comme traitement?
Les antibiotiques (dont un peut être néphrotoxique), de la cordarone, du lasilix, du ramipril et de la spironolactone.
-Est ce que vous ne trouvez pas bizarre de vouloir remplir sans arrêter les médicaments qui font perdre du sel par voie urinaire, en autres mots les diurétiques?
-Oui, mais pour le remplissage, je mets du bicarbonate ou du sérum physiologique.
-Soupir. Comment est son ionogramme?
-Je ne l’ai pas encore.
-Silence. Je crois qu’il faudrait revoir son traitement, en arrêtant les médicaments modifiant l’hémodynamique intra-rénale comme les diurétiques, les IEC, faire un bilan minimum d’insuffisance rénale aigüe, adapter la posologie des antibiotiques, lui dire de manger plus salé à la maison et de voir comment évolue la fonction rénale avant de le perfuser.
-Merci.

Ce genre de dialogue me fait toujours penser que nous avons raté un truc dans l’enseignement de ma spécialité… Après avoir lu ça, je me dit que je suis définitivement non Wincklerien compatible. Je devrais me limiter et répondre à la question qui m’est posé et ne pas chercher à aller plus loin en étalant ma science. Le risque est de rester dans le symptomatique, ce qui en néphrologie est je trouve difficile.

J’en profite pour rappeler les limites de l’utilisation des solutés riches en chlore.

Publié dans Medecine, Néphrologie | Marqué avec , , , , | 5 commentaires

Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique, ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique

Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique.

Myélinolyse4Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique.

Myélinolyse2Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique.

Myélinolyse3Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique.

Myélinolyse1Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique. Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie chronique.

MyélinolyseIl ne faut pas corriger rapidement une hyponatrémie chronique sous peine de voir se développer dans quelques cas dramatiques une myélinolyse centro-pontine. La sévérité de la lésions est ici impressionnant, un trou de 3 cm dans le pont. Le patient est tétraparétique et trachéotomisé. Il avait beaucoup de critères de risque à la prise en charge, alcool, hypokaliémie, dénutrition. Je ne sais pas si il récupérera.

Pour la physiopathologie de ce trouble, je vous renvoie à mes petites notes sur l’eau.

Toujours surveiller régulièrement la natrémie quand on corrige une hyponatrémie et ne pas dépasser 8 mmol/l/24h comme vitesse de correction. Si on dépasse on peut retourner en arrière. Quand on a réalisé que l’eau et le sel peuvent tuer, on apprend à être prudent dans toutes ses prescriptions.

hyponaEn prime, un badge de mon mantra du jour.

Publié dans Non classé | Laisser un commentaire

« Le café, le Wi-Fi et la Lune » par Nikolas Katsimpras

Une courte nouvelle qui a remporté le prix du conseil de l’atlantique sur le futur de l’art de la guerre. L’auteur est enseignant à Columbia.

Ce texte raconte comment une nouvelle guerre mondiale pourrait commencer. Ici Sarajevo est un Starbucks de Moscou. L’auteur imagine un attentat ciblé contre un dirigeant russe via son pace-maker connecté en Wi-Fi (déjà vu dans Homeland). Le reste de la nouvelle décrit les cyberattaques en cascade qui conduisent l’occident à voir disparaitre son réseau informatique.

La nouvelle est bien faite, agréable à lire et bien documentée. Elle illustre les possibilités de hacker les dispositifs médicaux avec des conséquences potentiellement dramatiques. Le web des objets connectés va/soulève(r) des problèmes de sécurité majeurs. Ils sont loin d’être résolus, alors que  tout se connecte avec un niveau de contrôle faible pour ne pas dire inexistant.

Concernant les données de santé, voici l’exemple récent du hacking des résultats biologiques produit par Labio. Un groupe de pirates a réussi à infiltrer le serveur, récupérer les données (noms, code d’accès, résultats) et fait chanter l’entreprise. Il s’agit ici de résultats biologiques dont la diffusion n’aura pas d’impact sur la santé des patients, seul le secret médical est brisé. Que ce passera-t-il le jour où une association de pirates pourra avoir accès aux contrôles de défibrillateurs ou de pacemakers, voir de seringues électriques en réanimation ou de respirateurs? Le chantage sera autrement plus puissant et angoissant.

Cette nouvelle d’anticipation est très ancrée dans notre quotidien, avant de tout connecter, il va peut être falloir un peu réfléchir.

 

Publié dans littérature | Marqué avec , , , , | Un commentaire

Et ils viennent d’où les Hobbits ?

Remarquable article de génétique des populations dans Nature, les auteurs montrent les différents groupes qui peuplent le Royaume Uni par une analyse génétique avec une granulosité fine. Ils identifient 17 clusters avec un groupe qui occupe la majeure partie de l’Angleterre (les rouges, subtilité britannique). Le plus étonnant est de ne pas voir un groupe celte réellement émerger, mais plutôt quelques clusters non centre/sud de l’Angleterre qui peuplent les classiques foyers celtes.

Pop_brit_nature

Les auteurs ont complété par une tentative d’identifier les liens génétiques entre les différents clusters et des groupes de population continentale européenne. Les liens génétiques sont d’autant plus fort que la colonne est grande.

relatio_continento_RU

C’est chouette la génétique des populations. Malheureusement, je n’ai pas trouvé la réponse à la question qui m’avait naïvement poussé à lire ce papier, mais ils viennent d’où les Hobbits?

Publié dans Science | Marqué avec , , , , | 2 commentaires

Pour un artisanat bienfaisant

J’ai été ému par la dernière note de Mme JADDO.

J’ai défendu la part d’inhumanité des médecins,même si le mot est probablement mal choisi. Il y a quelque chose d’inhumain à prescrire des médicaments potentiellement dangereux ou à faire des actes invasifs. Franchir la peau d’une personne a été longtemps uniquement pour le tuer. Nous devons en être conscient et l’assumer pour ne pas nous laisser submerger. Comme individu, nous aimons avoir des positions tranchées, noir/blanc, 0/1; bien/mal. Nous aimerions avoir une identité figée de toute éternité, nous voudrions tant vivre sans nos paradoxes, nos ambivalences, nos ambiguïtés, nos renoncements, nos faiblesses. Pour nous protéger de la complexité du clair-obscur, nous aimons pousser dans une voie à l’extrême. Certains sautent à pieds joints dans la dimension inhumaine se coulant dans le confort de la toute puissance quasi divine et rassurante. J’ai toujours raison, je ne me trompe jamais, c’est toujours la faute des autres. Je/ils suis/sont les méchants. Les méchant ont ne les aiment pas.

En réaction, on veut être un gentil. Jaddo décrit bien le processus et les limites de la gentillesse en médecine, quand elle ne devient plus un moyen mais une posture. En fait, nous n’avons pas à être gentil ou méchant, nous avons juste à faire notre travail du mieux possible. Rappeler les piliers de l’éthique médicale:

autonomie,
bienfaisance,
non-malveillance,
justice,

permet de ne plus se poser la question en mode binaire, gentil/méchant. Mode de réflexion hautement puérile digne de la cour d’école, mais comportement au combien présent dans la vie professionnelle et institutionnelle. Comme j’ai une forte tendance à l’utiliser, je sais de quoi je parle.

L’autonomie du patient est au centre, probablement le concept le plus important. L’être humain, malade en face de moi, sait mieux que moi ce qu’il désire pour lui. Mon rôle n’est pas d’imposer mais d’informer. J’ai le sentiment après quelques années de pratique que pour sortir du débat méchant/gentil, il faut que le médecin se concentre sur la bienfaisance. J’avais écrit bienveillance, mais son coté paternaliste, on ne se refait pas, m’a gêné. Je trouve le mot joli et doux, bienveillance; bienfaisance est plus âpre, mais finalement plus adapté à notre profession.

Être bienfaisant, pour un médecin, est de proposer ce qu’il pense être le mieux pour la personne en face de lui. Le mieux peut être violent. Le mieux doit tenir compte des données de la science. Le mieux doit tenir compte de la personne à qui il va s’appliquer. Les différentes alternatives devraient être présenter avec le plus d’objectivité possible pour autoriser la prise de décision la plus autonome possible par l’individu. Le lien de confiance qui se crée dans le temps de la consultation, au fil des consultations ou des hospitalisations est un élément fort de l’adhésion à ce qui est proposé. Quand le lien, le transfert, est bon, il est souvent facile de trouver un terrain d’entente sur la prise en charge. Il est parfois très difficile de remplacer un confrère.

Être bienveillant, c’est parfois discuter pied à pied pour faire un examen, pour une hospitalisation, créer une voie d’abord, commencer la technique de suppléance. Ce qui parfois ressemble à une joute doit toujours se faire dans le dialogue, parfois il faut laisser tomber, sans jamais fermer la porte. Chacun des protagonistes se reposent, la pression baisse, chacun revoit ses prétentions, pour repartir sur une discussion ouverte et constructive. La relation soignant/soigné est asymétrique. Le médecin en sachant sain est celui qui doit veiller à l’intégrité du dialogue. Ce n’est pas en étant de plus mauvaise foi que celui qui devient un adversaire, alors qu’il devrait être un allié dans le soin, qu’une solution satisfaisante sera trouvée. Il faut des bornes, des règles qui s’adaptent à chacun. Les patients dits difficiles m’ont appris une certaine souplesse adaptative.  Quand je suis convaincu que mes options sont bonnes et que je n’arrive pas à faire passer le message, j’ai l’impression d’être très très mauvais. Au début de ma pratique, dans ces situations je m’énervais, j’étais méchant, un sale con et j’envoyais tout boulé, maintenant j’essaye de ne pas briser le lien et je tiens toujours le même discours au fil des consultations. Parfois, les patients ont eu raison de ne pas suivre mon idée et je m’incline bien volontiers. J’aime bien avoir tort quand mes prédictions étaient noires. Mon histoire personnelle a beaucoup impacté sur ma relation aux femmes qui désirent des enfants. J’étais vraiment pas gentil. Comme, je l’ai déjà raconté, j’accepte toujours de suivre une femme enceinte même si je suis sur que nous allons dans le mur. Je donne dès le début tout les éléments sur les risques pris par le trio.

Chercher à convaincre sur le bien fondé d’un choix thérapeutique se fait non pour rassurer le médecin, comme souvent, mais pour le bien du patient. Il faut être convaincu soit même de l’utilité de la procédure pour obtenir l’adhésion. Nous ne pouvons pas être neutre. La voie est étroite entre les excès de positions dichotomiques simplistes, « de toute façon rien ne sert à rien » et « je fais toujours tout pour ne rien rater ». J’essaye de me balader sur la ligne de crête sans tomber dans l’un ou l’autre des excès, comme tous le monde, j’ai des moments de faiblesse. Tout choix médical est une prise de risque. Je ne suis pas un mécano ou un pilote d’avion, je suis médecin. Je travaille dans l’incertitude qui nait du fait que je ne connais pas le plan du vivant.

En conseillant, certaines attitudes nous prenons des risques, nous engageons notre responsabilité, et la vie de l’autre. Nous pouvons nous tromper, faire une erreur. Si la prise de risque qui conduit à un mauvais choix est étayée, nous pouvons encore nous regarder dans un miroir. Si la prise de risque est juste le fruit de notre paresse intellectuelle, il est plus difficile de se raser le matin.

Je défends la connaissance scientifique en médecine car c’est le seul outil nous permettant de donner la meilleure information possible sur un choix diagnostic, thérapeutique. Tout en gardant à l’esprit que notre petit savoir est incomplet. Si les questions sont toujours les mêmes, les réponses vont changer car nous progressons. Nous produisons du savoir et ainsi nous espérons améliorer le soin. J’ai un coté très positiviste du XIXé, je sais.

Aucune prise de décision n’est anodine, aucun geste n’est bénin. Nous devons les peser. Parfois ne rien faire est une bonne stratégie, parfois ne rien faire est un drame absolu. Il n’y a pas de solution toute prête, de recettes de cuisine inratables en médecine. Nous avons un savoir globalisant incomplet que nous devons appliquer à une personne unique dans une situation unique. Nous devons respecter les règles, les guidelines, les protocoles mais face à un patient autonome, la médecine s’adapte à lui et non l’inverse.

Cette vision de la médecine peut paraitre exigeante, stressante. Il n’y a aucun doute. Ce métier est une source d’anxiété. Je ne connais qu’une panacée pour ne pas avoir trop mal à la tête à la fin de la journée, apprendre. J’essaye d’apprendre tous les jours, au contact de la littérature scientifique, médicale, au contact des patients, dans la passionnante confrontation à une situation clinique inconnue. J’aime la frontière, la marge, la limite. Car si dans 90% des cas nous pouvons fonctionner en mode automatique sans grand risque d’erreurs, dans 10% des cas il faut se poser, réfléchir un peu, sortir de notre mode pavlovien. En fait je n’aime plus trop ce clivage qui explique facilement la complexité de la pratique médicale, cette tension dans la même heure entre simplicité bénigne et drame complexe. Quand on se penche sur l’individu, la solution la plus adaptée demande une réflexion à deux, dans tous les cas. Je milite pour une médecine de l’investissement, souvent le principe d’autonomie est mis en avant pour se dédouaner de nos responsabilités. Il a choisi, donc je m’en lave les mains. Ce n’est pas si simple.

Être bienfaisant, c ‘est donner le meilleur de soi même à l’autre. Cette position peut se discuter. Offrir son écoute attentive, ses connaissances scientifiques, son expérience à autrui pour l’aider à franchir le mauvais pas ou souvent dans ma spécialité l’accompagner pour un long chemin. Je suis un guide très présent ou juste une borne kilométrique, un panneau indicateur. Je n’essaye plus d’être gentil ou méchant, juste bienfaisant. Alors je ne suis pas drôle, je lis, jamais assez, je travaille, pas assez, je réfléchis, un peu. Je n’essaye plus de transmettre ces valeurs, travail, altérité, investissement sur le long terme, elles sont dépassées. Je fais ça dans mon coin, en petit artisan. Je la trouve juste cette image de l’artisan pour le médecin, nous ne sommes pas des artistes, pas des scientifiques, mais des artisans du vivant. Nous appliquons des savoirs et des savoirs faire acquis par le compagnonnage, la pratique et la lecture.

Il n’y a pas une réponse univoque à un problème médical, comme dans la vie. Il y a juste des choix à faire. J’avais décidé d’être un méchant et puis avec le temps j’essaye d’être bienfaisant. Être bienfaisant, un angle d’attaque, peut être, pour rénover l’enseignement de la médecine.

Merci à la miss pour m’avoir permis de jeter trois idées sur l’écran.

Clip audio : Le lecteur Adobe Flash (version 9 ou plus) est nécessaire pour la lecture de ce clip audio. Téléchargez la dernière version ici. Vous devez aussi avoir JavaScript activé dans votre navigateur.

Publié dans Medecine | Marqué avec | 3 commentaires

Poètes majeurs

Rencontres de poètes dans les podcasts de France culture au cœur de mon smartphone.

Le feuilleton de cette semaine est une merveille radiophonique. Laissez vous portez par la poésie de Morrison, Jim Douglas de ses prénoms. Le rythme, la musique, mélange des voix des acteurs et de la sienne, vie hallucinée et époque hallucinante magnifiquement rendues par la mise en ondes. Un grand moment et l’occasion d’écouter la poésie d’un grand du XXé siècle, sa clairvoyance qui ne pouvait conduire qu’à sa chute finale est terrible. Il voulait changer le monde, il a préféré fuir ce monde qui aurait pu le changer, lui le roi lézard et il sera rattrapé. Vie poétique, le concert de Miami est un acte profondément rebelle, ultra poétique, qui le conduira à son exil parisien. Immense chanteur et poète que ce Jim Douglas Morrison. Merci à France Culture pour ces 5 moments magiques. A écouter, garder et réécouter les jours où le monde nous effraie.

Un autre poète, français celui là, M Serge Gainsbourg. Lecture de ses chansons et aphorismes sans musique, certains sont magnifiés, d’autres moins, mais l’expérience montre le talent d’écrivain et de poète du grand Serge. L’absence de musique permet de faire ressortir les trouvailles verbales. Jeux de mots, fulgurances poétiques servis par la voix de Jane Birkin, Michel Piccoli et Hervé Pierre. Drôles, dépressifs, disjonctés des chansons/poèmes qui ne vous laisseront pas indifférents. Merci, pour ce très beau moment de douce folie. Nous n’avons pas fini d’écouter du Gainsbourg ou les Doors.

Même si marilou préfère:  » Jimi Hendrix, Elvis Presley, T-Rex, Alice Cooper, Lou Reed, Les Rolling Stones… » La version d’un autre grand monsieur de la chanson française pour finir en musique.

Clip audio : Le lecteur Adobe Flash (version 9 ou plus) est nécessaire pour la lecture de ce clip audio. Téléchargez la dernière version ici. Vous devez aussi avoir JavaScript activé dans votre navigateur.

Je prends des risques à dire que j’aime Serge Gainsbourg, ce monstre qui, un jour, osa dire “Caresses et coups de poing dans la gueule sont les pleins et les déliés de l’amour.” Je me demande si il ne faut pas interdire ses chansons pour ces terribles paroles légitimant la violence faites aux femmes. Censurons, censurons, il en restera toujours quelques choses.

Publié dans musique | Marqué avec , , , , , | Laisser un commentaire

Le temps par un médecin malade

Le temps, la collision des temps différents est une chose qui m’a toujours fasciné en médecine et dans la vie.

Regardez ce très émouvant film sur la perception du temps par Paul Kalanithi. Les médecins malades ont parfois des choses intéressantes à dire.

Paul est mort, il y a quelques jours.

J’avais lu son texte dans le NYT il y a plus d’un an. Il a encore écrit sur le temps qui passe, sur la vie qui fuit, sur l’enfant qu’il ne verra pas grandir. Le choc des temporalités, un truc atroce, quand on a l’habitude de la vitesse du médecin, que de découvrir la lenteur du  malade. Cette terrible impression que rien n’avance mais que la vie part dans les couloirs anonymes.

RIP paul.

 

Publié dans Médecine humeur | Marqué avec | Laisser un commentaire

Un arbre pour le diagnostic de kystes rénaux bilatéraux

Voici résumée la démarche pour tenter de faire le diagnostic d’une maladie kystique rénale d’origine génétique. Elle repose sur l’imagerie, le mode de transmission génétique et la présence de signes associés. L’arbre d’origine est dans cette très bonne revue nrneph.2014.173. Pour ceux qui veulent aller plus loin dans le concept émergeant de maladie tubulo-interstitielle rénale autosomique dominante (MTRAD) et ses 4 gènes responsables (UMOD, MUC1, REN, HNF1b) , il faut lire cet excellent compte rendu d’un workshop récent ki201528a.

arbre diag PKDIl manque ici les diagnostics différentiels des kystes d’origine non génétiques. Les kystes simples sont d’une grande banalité après 50 ans. Ils sont la principale cause de kystes rénaux bilatéraux. J’en profite pour vous rappeler qu’une complication de l’insuffisance rénale chronique est la présence de multiples kystes rénaux (multikystose acquise).

Avant de poser des diagnostics à l’emporte pièce, un avis spécialisé peut être utile.

Publié dans Néphrologie | Marqué avec , , , , , , , , , , , , | Laisser un commentaire

Des kystes volumineux

Parfois, dans la polykystose rénale autosomique dominante, ce n’est pas le rein le plus embétant mais le foie. Le problème est alors volumineux .

Foie1

Cette patiente était dénutrie, elle a bénéficié d’une transplantation hépatique. Le foie pesait entre 11 et 12 kilos, un cinquième de son poids.

Le rein peut aussi devenir énorme…
alien PKD

Publié dans Néphrologie | Marqué avec , , , , | 2 commentaires

Tiers payant généralisé, la pédagogie des opposants passe mal

Un dessin de Xavier Gorce, ce matin, qui illustre assez bien, soit le défaut de pédagogie des opposants, soit la mauvaise foi de l’auteur.

unnamedCe dessin, provocateur, pose des questions intéressantes sur le concept de médecine dite «  »libérale » ».

Totale dédicace à tous les « je suis Charlie » qui n’aiment pas la caricature.

Publié dans Médecine humeur | 11 commentaires