Semaine 42

Petite semaine de lecture pour moi.

Médecine

J’aime bien ce work-flow pour le diagnostic de l’hypokaliémie, car il met le magnésium à sa juste place. Évaluation précoce de la magnésémie, juste après la kaliurèse pour le diagnostic étiologique d’une hypokaliémie. Pour ceux qui veulent savoir comment ça marche, c’est ici. Je vous conseille pour le coté inadaptée ou adaptée de la kaliurèse d’évaluer le ratio K/créat urinaire avec la valeur seuil de 2,5 mmol/mmol. ioi30512 Il manque aussi les hypokaliémies de transfert coté kaliurèse adaptée.

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Tout sur la troponine chez le patient présentant une insuffisance rénale chronique, avec ou sans syndrome coronarien aigu.

Intérêt de l’association macrolides/béta-lactamine dans les pneumopathies?

Continuons avec des anomalies du milieu intérieur. Le NEJM se lance dans une série sur les désordres hydroélectrolytiques et il commence avec une somptueuse revue sur les troubles acido-basiques et l’approche physiologique. Je crois qu’il y a tout pour se dépatouiller avec ces anomalies qui terrorisent de nombreux médecins et en particulier les jeunes internes en néphrologie qui se doivent de savoir répondre aux questions de leurs camarades de jeu des autres spécialités. Il faut lire cette revue, la relire, apprendre les formules ou les mettre dans son smartphone et la garder près de son cœur. Elle est là: nejmra1003327

Très jolie et courte revue sur la cible moléculaire (glycerophosphate dehydrogenase) de la metformine dans le NEJM. On comprend ainsi comme elle baisse la glycémie et augmente les lactates sanguins. Avec la découverte de son action sur OCT1, on commence à mieux appréhender cette vieille molécule.nejmcibr1409796

Très bel et utile article dans JASN, sur l’utilité des ANCA pour suivre les patients avec une vascularite à ANCA et prédire le risque de rechute. Une augmentation du titre est associé à une multiplication par 11 du risque de rechute par rapport à une stabilité de ce dernier chez les patients avec une atteinte rénale. Il y a quand même 50% des patients qui augmente le titre mais qui a 18 mois n’ont toujours pas fait de rechute. On ne peut pas proposer de traitement préventif, mais une augmentation des ANCA doit inciter à la vigilance. On est toujours content de voir valider dans la littérature son attitude clinique. Si vous voulez sourire allez regarder les supplementary data, les auteurs ont oublié d’accepter une correction dans Word et le texte est toujours en rouge.

Intérêt de la génomique dans l’exploration des maladies lithiasiques, un article de JASN montre que l’exploration de 30 gènes (ADCY10, AGXT, APRT, ATP6V0A4, ATP6V1B1, CA2, CASR, CLCN5, CLCNKB, CLDN16, CLDN19, CYP24A1, FAM20A, GRHPR, HNF4A, HOGA1, HPRT1, KCNJ1, OCRL, SLC12A1, SLC22A12, SLC2A9, SLC34A1, SLC34A3, SLC3A1, SLC4A1, SLC7A9, SLC9A3R1, VDR, et XDH) connus pour donner des lithiases rénales ou des néphrocaclinoses quand ils sont mutés permet de faire un diagnostic moléculaire dans 15% des cas (20% dans les lithiases de début pédiatrique et 11% de début adulte) chez 268 familles. Quatorze gènes seulement sont mutés, transmission dominante: SLC7A9 (cystinurie, 19 familles), ADCY10 (hypercalciurie absorbtive 3 familles), SLC2A9 (transport acide urique 2 familles), SLC9A3R1 (NHE3, transporteur de cation/proton 2 familles), SLC22A12 (URAT1, transporteur d’acide urique 2 familles), et SLC4A1 (Acidose tubulaire distale, 1 famille)  et transmission récessive: SLC3A1 (Cystinurie, deux familles), CLCN5 (syndrome de Dent deux familles), CLDN16 (hypomagnésémie, nephrocalcinose 2 familles), ATP6V1B1 (Acidose tubulaire distale et surdité une famille), CYP24A1 (hypercalcémie induite par la vitamine D, une famille), AGXT (hyperoxalurie, une famille), SLC34A1 (hypophosphorémie et lithiase, une famille), et SLC34A3 (hypophosphorémie et lithiase, une famille). Un article un peu décevant, on se dit que l’analyse du calcul ou un bon bilan métabolique aurait du permettre de faire le diagnostic de cystinurie dans 21 familles au moins. Il est amusant de comparer ces résultats avec ceux récents des exomes publiés dans le JAMA. Il détecte 25% de mutations dans les deux articles sur 500 et 800 familles. Je crois que les familles qui ont résisté à l’analyse des 30 gènes vont se voir proposer un exome complet bientôt. Nous verrons.

Science

Ne pas grossir, tout est dans le respect de notre rythme circadien de nutrition qui protégerait notre microbiote des perturbations favorisant la prise de poids. Un papier rigolo dans Cell.

Cartographier la localisation des ROS grâce à des nanoparticules, ça me plait bien ça.

Les agonistes de PPARg reviennent dans le cancer. Cet article m’inspire deux réflexions. La première, nous pouvons saisir pourquoi ces molécules ont eux quelques soucis (augmentation du risque d’événements cardiovasculaires avec la rosiglitazone) dans le traitement du diabète. Si elle augmente aussi la production de ROS dans les cellules saines en diminuant la concentration en glutathion, au long cours cette dérégulation peut avoir des effets négatifs sur les fonctions cellulaires normales. La deuxième, chaque fois que je lis un article de ce genre, un médicament tue le cancer in vitro (ici il y a en plus une efficacité sur de la xenotransplantation de tumeur), je pense à ce formidable dessin de XKCD. Pour mémoire, la pioglitazone un agoniste de PPARg a été retiré du marché en raison d’une augmentation du risque de cancer de la vessie. Il s’agit de la molécule utilisée dans ce travail et les auteurs se gardent bien d’en parler.

http://imgs.xkcd.com/comics/cells.png

Divers

Très jolie campagne de publicité pour des atlas d’anatomie.

Je ne connaissais pas le travail de Mortensen et bien j’avais tort.

Pejac

 

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« Murambi, le livre des ossements » de Boubacar Boris Diop

Il est des textes qui vous décille les yeux. Il est des livres dont vous savez à la première page que vous vous en souviendrez toute votre. Il est des ouvrages qui chamboule votre vision d’un instant historique, de votre vie. Le chef d’œuvre de Boubacar Boris Diop est de cette trempe.

Je ne me suis jamais intéressé au Rwanda.

Quand le génocide a eu lieu, j’étais jeune interne et très amoureux. Le génocide contre les Tutsis a commencé le 7 avril 1994. Il a duré 100 jours. Cet ultime extermination de masse du XXé siècle ne m’a pas touché, loin, l’Afrique, ma vie qui changeait. Je ne savais pas encore à quel point, avec la rencontre d’une jeune femme au sourire et regard ravageur dans un ascenseur du service où je m’agitais. Au moment des faits, je n’avais pas mesuré la dimension génocidaire du processus. En France, qui l’avait vraiment mesuré? Noyé dans un discours médiatico-officiel lénifiant et peu objectif, puis écrabouillé par la machine Coupe du Monde. J’ai découvert ce crime de masse, dans sa dimension intime, au cours d’une exposition photo à Arles en 2012. Le photographe, Jonathan Torgovnik, a photographié les mères et les enfants, fruit du viol. L’exposition s’appelle Intented Consequences, vous pouvez voir les clichés et films sur le site de l’artiste. Les portraits à deux sont superbes, les histoires atroces. J’avais été bouleversé par les images de ces femmes élevant un enfant, fils ou fille, conséquence d’un viol collectif le plus souvent commis par le meurtrier du reste de la famille ou par celui qui allait mutiler la mère ou la contaminer par le virus du VIH. J’avais touché du regard la dimension effrayante du meurtre de proximité qui est abordé dans le livre de Diop. J’avais été très remué par les textes, les mots des victimes « mères et enfants » car les deux sont victimes des crimes des pères.

J’avais un peu mis sous le boisseau toute cette émotion. Cette année, la formidable série de « la fabrique de l’histoire » sur le Rwanda et en particulier l’émission du mardi, m’avait à nouveau bouleversé et fait pleuré en entendant les voix des victimes.

Depuis quelques années, je commençais à trouver cette expérience génocidaire fascinante, comme finalement toutes les expériences humaines extrêmes. J’avais saisi la portée du génocide contre les juifs d’Europe grâce à l’immense livre de Raul Hilberg, « La destruction des juifs d’Europe« . La première partie qui pose les conditions du génocide sont profondément enraciné en moi. Elle montre la banalité de l’antisémitisme dans l’Europe qui a rendu possible les étapes suivantes. Cette terrible banalisation des thèmes et des comportements haineux qui feront le lit de ce drame est la racine du mal. Quand j’entends certains discours actuels et que je me souviens des pages de Raul Hilberg, j’ai un frisson désagréable. Ce sera un roman cette fois ci qui finira de m’ouvrir les yeux sur la dimension exceptionnelle, unique du génocide contre les Tutsis du Rwanda.

Il y a quelques semaines, j’ai découvert une formidable collection de livre de poche chez Zulma, Z/a. Ces livres sont de très beaux objets, les couverture sont fabuleuses, les textes exigeants mais d’une puissance impressionnante. J’ai commencé péniblement avec un grand texte hongrois « Epépé » de Ferenc Karinthy, puis « Le singe égal du ciel » de Frédérick Tristan (je suis totalement fan de cet OLNI) puis le fantastique « Singe savant tabassé par deux clowns », un recueil du meilleur nouvelliste français actuel, le Maupassant du XXIé siècle, G.-O. Châteaureynaud. J’avais acheté celui dont je vais vous parler parce que la couverture était particulièrement belle avec son bleu et ses traits dorés. Je voulais lire quelques choses sur le génocide.

Murambi, le livre des ossements

Dès la première histoire, ce fut un choc, même choc que celui de Cornelius revenant sur sa terre natale, même choc que la découverte du corps de Theresa Mukandori à Nyamata, même choc que tout être humain découvrant la folie de son espèce. Découvrant qu’en son cœur, il existe peut être suffisamment de noirceur pour faire ce que les Hutus on fait aux Tutsis. Folie meurtrière, froideur du calcul politique, entrainement par la masse, négation de l’altérité, habitude du crime impuni et un jour les digues fragiles de la conscience de l’autre sont brisées par des hommes fous qui autorisent le déchainement meurtrier. 100 jours d’assassinats, 1 000 000 million de morts, aucun lieu respecté, meurtres dans les églises, les écoles, aucune limite, tortures, viols, mutilations. Que faire? Que dire? Quand l’humanité est à ce point perdue. Quand la folie devient norme, quand toutes les limites morales patiemment construites par l’éducation, le savoir, la culture, explosent.

Ce livre est une merveille, un immense moment d’humanité. Il transmet si bien ce qu’est ce génocide, sa portée locale et universelle. Si les circonstances sont celles d’un lieu donné avec son histoire, sa spécificité. Les acteurs sont des hommes comme nous. Nous ne sommes différents ni des victimes, ni des bourreaux, le même sang coule dans nos veines, irrigue notre cerveau. Le coup de machette nous tuera de la même façon sans distinction de couleur de peau, de longueur du nez ou de finesse de la taille. Qui sait ce qu’il ferait dans ces situations, qui ne tenterait pas de sauver sa vie comme le Matelot, qui ne deviendrait pas un bourreau acharné et schizophrénique comme le père de Marina Nkusi. Il est facile, dans notre fauteuil, dans le confort fragile de notre monde plus ou moins pacifié, de dire ceux sont des nègres, nous sommes au dessus de ça. Je ne crois pas. Nous sommes tous de potentiels bourreaux Hutus, il suffit juste de libérer nos mauvais instincts, de nous donner l’impunité. Nous sommes peut être des héros comme ces français qui protégèrent des enfants juifs de la déportation. Qui sait avec certitude?  Pris dans le mouvement nous ne savons pas ce que nous pourrions faire, l’effet de meute, la peur de ne plus être dans la norme, ou le désir de ne pas être comme tous. Ce texte est grands, nous sommes des Hutus, nous sommes des Tutsis. Nous sommes des êtres humains. Humain fait de chair et  de verbe, fort et fragile.

Il est si difficile de comprendre ce qui pousse quelques uns à tant de folie. Comment comprendre la folie froide, meurtrière du père de Cornelius qui le fera tuer femme, enfants? Comment survivre après ça? Pourtant les survivants vivent. Comment dépassé ce drame? Au delà des mots, comment vivre quand toute sa famille à disparu sous vos yeux? Comment croiser tout les jours le meurtrier de son enfant? Comment, sans mourir un peu à chaque fois? Comment repasser devant les lieux du drame? Comment chaque jour ne pas s’étioler? Et pourtant nous le faisons, nous dépassons tous ça. La vie est plus forte, plus forte  que la pulsion de mort, de haine, d’autodestruction.

Le doux regard d’une de mes filles est la plus belle expérience qu’il m’est donné de vivre. Le souvenir de mon fils m’a mis en pièce et maintenant il me soutient. Il m’a construit, autre, il est en moi, il est moi.

Ce livre est une merveille. Il donne une voix à des inconnus. Il y a des victimes et des bourreaux. D’un coté le bien et de l’autre le mal, tuer c’est mal, appeler au meurtres c’est mal, appeler à la haine d’autrui c’est mal. Il faut le dire posément, sans hargne mais fermement, car tout lieu peut être une Turquie d’avril 1915, une Europe entre 1933 et 1945, un Rwanda, si nous n’y prenons pas garde. Nous ne sommes jamais à l’abri d’une folie génocidaire. La vigilance est essentielle. Les plus dangereux ne sont pas forcement les excités qui se débinent bien vite, mais en excitant, ils entrainent. Les pires sont les Dr Karekezi, des êtres froids remplient de haine, refusant de se soigner, préférant assassiner les vivants plutôt que de s’attaquer à leurs fantômes. La faute du père retombe sur le fils, mais le fils peut  l’affronter et la surmonter pour construire un monde meilleur plus beau, moins sale, un monde où chacun à sa place. Il n’y a pas de fatalité, pas de cercle infernal, pour peu que nous osions regarder en face la réalité et nous coltiner avec nos spectres et nos angoisses.

Ce livre est un hymne à l’humanité, à la possibilité que nous avons de nous extraire du fardeau que nos parents font peser volontairement ou non sur nos têtes. J’aime ça. Il est difficile de surmonter les pertes, mais si nous ne nous laissons pas partir à la dérive, nous  y arrivons et nous pouvons être un tout petit peu meilleurs et plus attentif aux autres. Ce n’est jamais gagné, un combat permanent contre notre nature profonde, malfaisante.

Ce texte est magique. Lisez le.

Jessica parlant des Tutsis, p. 34: « Eux, Ils sont coupables d’être eux-mêmes, donc interdits d’innocence de toute éternité. »

p.59: « La réalité venait de se transmuer, de manière plus ou moins inquiétante, en quelques choses de déjà vécu. »

Encore Jessica, p. 103: « Tout cela est absolument incroyable. Même les mots n’en peuvent plus. Même les mots ne savent plus que dire. »

Cornélius parlant de Siméon, p. 176: « Ainsi, dans le pays même où la mort avait mis tant d’acharnement à vaincre toute énergie, la force de la vie restait intacte. »

p.180 « Pourtant, lui Siméon voulait, encore une fois, qu’on lui explique l’allégresse des tueurs à Kibungo, à Mugonero ou à Murambi. Leur avait-on aussi ordonné d’être joyeux? »

p. 187 la solitude du survivant, Gérard et la femme en noir. « Elle se dirigeait tout droit vers l’une des soixante-quatre portes et se tenait au milieu de la salle, devant deux corps emmêlés: un homme serrant contre lui un enfant décapité. La jeune femme en noir priait en silence puis s’en allait. »

p.193: « Il voulait dire à la jeune femme en noir -comme plus tard aux enfants de Zakya- que les morts de Murambi font des rêves, eux aussi, et que leur plus ardent désir est la résurrection des vivants. »

Note écrite avec une des plus belles compositions du duo Scott-heron/Jackson. Je finissais de lire la post face quand je l’ai entendu. Et elle s’impose comme une évidence, un écho formidable du texte. Le hasard est émouvant.

Et puis tant qu’à faire autant vous en mettre une autre du duo magique mêlant si bien musique populaire et savante. Derrière l’évidence de ces compositions, il y a un travail remarquable qui fait que chaque écoute est une nouvelle découverte. C’est ça la bonne musique, on entend toujours une chose nouvelle. Comme la littérature… Les productions du cerveau des hommes peuvent être de véritables splendeurs quand ils ne pensent pas uniquement à la destruction.

 

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Semaine 41

Médecine

De ma note hebdomadaire, si les futurs internes, les actuels, les médecins, en particulier des urgences, mais aussi des services de médecine et de chirurgie, ne devaient lire qu’une chose, c’est ce court article dans JAMA internal medicine. Le sondage urinaire peut être responsable de graves complications. Les indications du sondage urinaire dans un service, qui n’est pas une réanimation, sont la rétention aiguë d’urine, la surveillance de la diurèse en cas d’état de choc, le confort en fin de vie. « Choosing wisely » l’a placé en numéro 1 dans la liste des choses à ne pas faire à un patient hospitalisé, vous pouvez lire les 4 suivantes recommandations ça ne vous nuira pas. Je répète, on ne sonde pas un patient pour surveiller sa diurèse si il est capable d’uriner, on ne sonde pas un patient parce qu’il a une insuffisance rénale aigüe, on ne sonde pas un incontinent pour faire plaisir à l’aide soignante. On réfléchit avant de mettre une sonde urinaire et si le patient est sondé, on se pose la question: « ne faudrait il pas le désonder? » tous les jours.01714638-900000000-99224 Si j’étais logique j’arrêterai là.

Prédire la récurrence de la hyalinose segmentaire et focale (HSF) après transplantation est un challenge, nous avons cru avoir trouvé avec suPAR, l’alpha et l’oméga de l’HSF, malheureusement cet espoir a été douché . Un article récent montre que la présence d’auto-anticorps contre 7 antigènes présents dans la rein peuvent prédire le risque de récurrence. Cet article apporte des outils pour prédire, mais aussi comprendre l’efficacité des plasmaphérèses et du rituximab en cas de récidive. Il apporte aussi d’intéressante perspective dans la physiopathologie de l’HSF dans sa forme primitive. La cible CD40 est pour les auteurs la plus prometteuse, d’autant plus qu’il existe des anticorps thèrapeutiques anti-CD40 disponibles.

Très bonne revue sur l’anémie microcytaire dans le NEJM, surtout la version en ligne pour voir les images de toutes les anomalies des globules rouges sur un frottis.

Fibres et maladie rénale chronique, leur consommation est associée à une diminution du risque d’altération du DFG, et chez les personnes avec un DFG < 60ml/mn a une réduction de la mortalité. Il s’agit d’une association, le lien de causalité pourrait être les toxines urémiques.

La prise d’AINS double le risque de pathologie thrombo-embolique veineuse. Et on trouve très bien l’idée d’en vendre en grandes surfaces.

Au prochain semestre, j’essaye ça avec l’interne de l’hôpital de jour.

Tout ce que vous avez voulu savoir sur l’hyperkaliémie, sans avoir jamais osé le demander. Une excellente revue à lire, pour les néphrologues, les urgentistes, et tout ceux qui pensent un jour à avoir à prendre en charge une hyperkaliémie. Je la conseille aux futurs internes de néphrologie.

On m’avait poser la question, que lire quand on est jeune interne de néphrologie. Je conseillerai de lire surtout des revues de la littérature bien faites et celle de Nature Reviews Nephrology le sont en général. Ceci permet d’avoir un up to date sur un problème et de s’habituer au vocabulaire anglo-saxon. Il faut lire des articles en rapport avec les patients vus dans le service. Ceci permet de fixer les idées. Pendant la première année, ceci me semble le plus intéressant pour se préparer à la suite.

Le risque de faire un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde est multiplié par 20 dans les 30 jours qui suivent une bactériémie. Cet article confirme une vieille constatation qui avait fait proposer un traitement antibiotique lors des IDM pour prévenir la récidive. Comment expliquer ce sur-risque? Il faut revenir au mécanisme de ces accidents. Il s’agit d’événements thrombotiques, tout facteur augmentant le risque de thrombose va augmenter le risque de faire un AVC ou un IDM. En cas de septicémies, une population de globules blancs, les polynucléaires neutrophiles, vont être augmentés et activés. Il a récemment été montré dans un modèle murin que le PNN jouait un rôle important dans la formation du thrombus. On peut tout à fait imaginer que lors d’une bactériémie, la polynucléose favorise la thrombose, de même que l’augmentation du fibrinogène.

Excellente revue très pratique pour le diagnostic des maladies kystiques rénales. nrneph.2014.173 L’arbre diagnostic reposant sur l’imagerie des reins et l’arbre généalogique est très bien.

Diagnostic work-up of cystic kidney disease.

Science

Une série d’articles sur les robots dans Science, et un article sur l’interface biologie-robotique appliquée à l’amélioration des prothèses.

Le système immunitaire d’un enfant est différent de celui d’un adulte, l’Il 8 au coeur de la défense anti-microbienne.

J’ai toujours su que la curiosité était le meilleur des défauts, merci Neuron de m’enferrer dans mes péchés.

La cellule endothéliale toujours au cœur du développement tumoral, une nouvelle cible thérapeutique FAK, on peut craindre quelques effets secondaires de thérapie ciblant cette kinase importante dans l’adhérence entre cellules (un exemple).

Identifier les cibles moléculaires des médicaments in vivo à l’échelon sub-cellulaire est possible. Cette approche de protéomique va peut être révolutionner la compréhension des effets secondaires des médicaments en les prédisant mieux.

Du gras pour soigner le diabète de type 2, les FAHFAs sont peut être l’avenir. En tous cas un papier qui montre qu’explorer à fond le modèle murin (surexpression de GLUT4) qu’on ne comprend pas très bien permet des avancées inattendues. J’aimerai bien connaitre le taux circulant des PAHSA chez les insuffisants rénaux chroniques population au combien insulino-resistante.

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Divers

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Cette maxime entre en résonance avec une formidable émission de la fabrique de l’histoire, qui fait croire en l’avenir de la science, une science qui a envie de partager, de transmettre des choses agréables. Écoutez cette émission, je crois que l’approche de l’histoire et des sciences sociales d’Ivan Jablonka s’applique à tous les champs scientifiques. L’autre livre, je vais l’acheter aussi, car quel lieu plus magique que la lagune. Je regrette parfois ma fainéantise post bac. Vous remarquerez, gravé au dessus de la sentence, un « ADN ». J’y vois un clin d’oeil, involontaire, à l’importance du rêve, de l’association d’idée, de la curiosité, pour  avancer en science. Ne tapez pas « M.10214″ dans Google vous seriez très déçu. Je m’attendais à une galaxie lointaine…

C’est beau l’univers vu du capitol reef national park.
http://apod.nasa.gov/apod/image/1410/mwSunToMoon_lane_1800.jpg

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Semaine 40

Médecine

L’essai de la semaine en néphrologie, efficacité du rituximab pour prévenir les rechutes de syndromes néphrotiques chez les enfants rechuteurs fréquents ou corticodépendants. Ce n’est pas miraculeux, mais c’est intéressant. Il confirme l’impression clinique et les analyses rétrospectives. Un beau travail.

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Indispensable revue sur la gestion des bactériémies à staphylocoques dorés résistant à la methicilline (MRSA), elle définit les indications de la recherche d’une endocardite et ses moyens, le choix des antibiotiques, un beau travail utile.

Une lecture pour tous les patients en dialyse et avec une insuffisance rénale chronique, l’essentiel et l’indispensable sur l’anémie de l’insuffisance rénale chronique, pour savoir et parler avec son néphrologue. Franchement bien fait, simple, complet, compréhensible. A diffuser.

Croire que le mode de nutrition en réanimation va avoir un impact sur la survie des patients. La naïveté des réanimateurs est émouvante. Je crois qu’on peut dire avec cet article, entérale ou parentérale, c’est pareil.

Cette étude par contre était vraiment intéressante sur le plan de l’approche, malheureusement elle ne montre pas de bénéfice de l’intervention pour réduire la mortalité dans le choc septique. Nous sommes face à un plafond de verre. Il est temps d’imaginer de nouvelles approches pour réduire la mortalité de ces patients.

Économiser la ressource transfusionnelle, grâce à cette étude qui fera date. On ne devrait transfuser que si l’hémoglobine est inférieure à 7 g/dl dans les chocs septiques.

L’insuffisance rénale est un facteur de risque de chutes et de fractures, chez les hommes et les femmes. C’est bien d’avoir de beaux registres.

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Fractures

Le taux d’anticorps antiPLA2R pourrait permettre d’identifier les patients atteints de glomérulite extra-membraneuse à risque de progression vers l’insuffisance rénale chronique.

Une association d’antioxydant pour traiter une myopathie, un effet en 4 mois sur certains paramètres et pas d’autres. Dommage que le calcul d’effectifs fut fait sur le critère principal qui n’est pas modifié par l’intervention. Pour une fois où les antioxydants montrent un petit quelque chose, trahi par la méthodologie. Va falloir refaire une essai avec plus de patients et plus long.

Des limites de la télémédecine ou de son inutilité, je ne sais pas. Un article qui montre que la mise en place d’une salle d’hôpital virtuel pour accompagner la sortie des patients à risque n’a aucun intérêt sur la mortalité et le taux de réadmission à 30 jours par rapport à une prise en charge standard. Cet article est majeur. Il montre que plutôt que de vouloir construire des usines à gaz avec des nouvelles technologies, confier la prise en charge des patients à la sortie de l’hôpital aux praticiens qui les connaissent est plus efficace et coutera moins cher que d’investir dans des outils qui renforcent l’hospitalocentrisme et ne feront plaisir qu’aux vendeurs de e-Santé dont la seule angoisse doit être qu’on diffuse ce genre de travaux bien fait.

Encore un échec de l’acupuncture, pas grand chose à dire sauf que vraiment il ne faut pas dépenser de l’argent pour cette pseudo-médecine.

Science

Je vous conseille l’écoute de l’émission d’Étienne Klein, la conversation scientifique. Si les deux premières émissions ne m’avaient pas enthousiasmé, la troisième est excellente. Elle parle de l’agnotologie, ce terme inventé par l’immense Proctor. Il s’agit de la science qui étudie la production organisée de l’ignorance, bien souvent en utilisant les oripeaux de la bonne science. Ce domaine est en pleine expansion. Il agit sous le couvert du doute, bonne pratique scientifique de toujours tout remettre en questions. Le bon exemple est celui de l’industrie du tabac qui a largement payé des scientifiques pour produire des écrans de fumée. On accuse souvent big pharma, big tobacco, big food d’utiliser cette approche. Je pense aussi que certains lanceurs d’alerte qui ne vivent plus que pour affoler et utiliser l’espace médiatique faisant du doute leur fond de commerce, produise de l’ignorance. Il est très difficile de distinguer la limite entre questions légitimes et questions posées uniquement à visée dilatoire. Apprendre la bonne approche scientifique au plus grand nombre peut être un rempart contre l’agnotologie.

Comment préserver des traces importantes de l’histoire de la biologie? Un très bel exemple avec les documents de Nirenberg sur le code génétique.

Les différents types de cancers urothéliaux ont pour origine des populations cellulaires différentes. Un bel article avec de très belles images. Characterization of cell-type-specific Cre lines.

Seulement 5 loci sont associés chez l’homme à une résistance au paludisme (HBB, ABO, ATP2B4, G6PD et CD40LG). Le phénomène de sélection est un peu plus complexe que ce que nous imaginions.

Une nouvelle utilisation des statines, le traitement de l’achondroplasie, en tout cas chez la souris ça marche. Avant de s’emballer attendons les essais chez l’homme pour savoir si les nains grandiront.

Pourquoi les douleurs chroniques modifient l’humeur et entraine une diminution de la motivation. Un article suggère que l’origine doit être recherché dans la perturbation de la voie de la Galanin.

Si la semaine fut peu glorieuse pour les thérapeutiques dans les sepsis (j’ai oublié un essai avec les statines dans le SDRA), une nouvelle approche du traitement des infections sévères vient d’être proposé dans un très bel article de nature medicine. Les auteurs ont inventé un système reposant sur l’utilisation de nanobilles magnétiques recouvertes d’une mannose liant les lectines. Ils montrent que leurs billes attrapent plus de 90% des bactéries (E. Coli, S. Aureus) et des toxines bactériennes comme le LPS présentent dans le sang, aussi bien in vitro, qu’in vivo (rats). Surtout elles augmentent la survie des animaux recevant du LPS avec une mortalité passant de 84% à 11%. Il reste à savoir si le modèle sera transférable chez l’homme, si les nanobilles ne poseront pas de problème en particulier au niveau rénal ou pulmonaire. Le système est franchement excitant. Demain nous ferons peut être de l’épuration extra-corporelle de bactéries pour traiter les infections graves. Magnetic opsonin and biospleen device.

Divers

Banksy au top comme toujours

After the Art Buff piece we discovered a few days ago in Falkestone, Banksy just unveiled yet another new street piece in the UK.

Terry Richardson j’adore aussi.

Homage to Magritte

23 minutes de bonheur, Madeleine Robinson lit Romain Gary: « La plus vieille histoire du monde ». Si vous ne frissonnez pas, si vous n’êtes pas pris à la gorge, je ne comprends pas. Un texte essentiel, d’une profondeur immense qui vous fera réfléchir au delà de l’émotion car il y a une intelligence rare à l’œuvre.

Si vous avez un petit coup de mou, vous écoutez ça. 1967, pas une ride et le regret qu’il n’ait pas plus gravé, qu’il n’ait pas plus exploré Dylan, qu’il n’ait pas joué avec Pastorius, fait un album avec le grand Duke Ellington. J’adore cette énergie.

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De l’importance du diagnostic en médecine

En remontant, mon retard dans mes flux RSS, je suis tombé sur cette note de Farfadoc. Il faut la lire. Je ne reviendrais pas sur la distinction fort subtile du diagnostic certifié et du diagnostic de tous les jours. C’est un peu byzantin, comme le sexe des anges et franchement pas bien passionnant.

Dans ma spécialité, la néphrologie, on peut faire un diagnostic très facilement. La créatinine est élevée, il s’agit d’une insuffisance rénale. Il y a des œdèmes et une protéinurie abondante avec une albuminémie inférieure à 30g/l, c’est un syndrome néphrotique. Le diagnostic syndromique certifié est facile. Les médecins généralistes se censurent, en nous adressant le patient pour une augmentation de la créatininémie ou pour une baisse du débit de filtration glomérulaire. Comme si il était honteux d’écrire j’ai fait le diagnostic d’une insuffisance rénale, je pense qu’elle est chronique et comme ce patient présente un diabète depuis 20 ans et en plus une protéinurie, je crois qu’il a une néphropathie diabétique. C’est un diagnostic que je ne certifierais probablement pas par une biopsie, mais je le garderai. Il peut tout à fait être fait dans un cabinet de médecine générale. Ou encore, cher confrère, je vous adresse ce patient qui présente un syndrome néphrotique, l’électrophorèse retrouve un pic monoclonal. Je suspecte une amylose rénale de type AL. Effectivement la probabilité est forte, le diagnostic sera certifié avec une PBR. Il y aura eu collaboration entre deux spécialistes, le médecin généraliste et le néphrologue pour obtenir le diagnostic. Il est rare de faire un diagnostic tout seul comme un grand. Nous avons besoin de l’imagerie, de la biologie, de l’anatomo-pathologie.

Je crois profondément que le médecin généraliste fait des diagnostics, si il n’en fait pas c’est qu’il se censure. Je suis convaincu, qu’il faut faire du diagnostic pour bien prendre en charge un patient. La majorité des patients qui dans le service n’ont pas eu de diagnostics ont mal fini. C’est important. J’aime le diagnostic. Il y a une profondeur de diagnostic très variable. Parfois il faut du temps avant de le certifier, mon record, 10 ans, juste le temps que la médecine progresse et que nos yeux se décillent. Ce qui est important dans le diagnostic, c’est que nous mettons des mots sur un ensemble de signes et symptômes ou des chiffres. Ceci simplifie le raisonnement et la prise en charge.

J’ai découvert les compétences, elle décrit très bien la marguerite. Personnellement  j’apprends toujours, après 12 ans de pratique comme sénior, la néphrologie, j’apprends en lisant, en consultant, en confrontant mes hypothèses diagnostiques à la littérature, à la réalité. C’est une des choses que j’aime le plus en médecine, les questions restent les mêmes, les réponses évoluent. Imaginer qu’en troisième cycle on n’apprend plus de pathologies m’attriste. Les internes de spécialité et la médecine générale est une spécialité, si j’ai bien compris, doivent approfondir leur connaissance dans le diagnostic, la prise en charge des pathologies qu’ils seront amener à soigner, comme il doivent acquérir des compétences en communication, organisation, etc.

En lisant la note, j’ai pensé à l’interne de médecine générale qui va bientôt finir ces 6 mois avec nous. Il est consciencieux, intéressé et très gentil avec les patients. Je crois qu’il a appris la démarche devant les principales pathologies en néphrologie, en pratique que faire devant une augmentation de la créatinine ou une hyponatrémie. Je l’ai un peu déformé en tenant à ce qu’il fasse des diagnostics. Je suis désolé.

La semaine dernière, avant de partir au labo, je passe à l’hôpital de jour pour voir si tout va bien. Je le vois au téléphone discuter avec un interne de chirurgie. Il essayait de placer une patiente qui était arrivé dans la matinée. Après le refus, je lui demande ce qui se passe. Il me dit que la dame à 5,7 g d’hémoglobine contre 9,5 g, il y a dix jours. Il m’explique qu’elle a des varices œsophagiennes. Je lui demande ce qu’il a fait. En fait pas grand chose, il essayait de la mettre dans un lit, dans un service où elle était connue.  Il devait avoir eu récemment le cours sur la compétence, coordination. J’ai fait un peu de pédagogie en même temps que nous nous occupions de la dame qui tolérait moyennement son anémie.

Tu penses à quoi ? Houlala, on va faire un diagnostic, l’horreur. Le plus probable est une hémorragie digestive. OK, dont l’origine est probablement quoi? Une varice qui saigne, bravo. Nous allons voir la dame qui confirme avoir eu des selles noires ce matin. Le diagnostic est posé, elle présente une anémie aiguë en rapport avec une hémorragie digestive probablement secondaire au saignement d’une varice. Il aurait tout à fait pu faire ce diagnostic à la maison, devant la pâleur, la tachycardie et l’angor fonctionnel. Étape suivante, qu’implique ces mots que nous avons mis sur la situation clinique: on perfuse, on remplit un peu, on commande du sang en urgence, on lui trouve un lit aux soins intensifs et on appelle les gastro-entérologues pour la fibroscopie, en urgence, qui certifiera notre diagnostic. Je ne vois pas comment sans avoir posé le diagnostic nous aurions pu la prendre en charge.

La médecine commence au lit d’une personne, on l’interroge, on l’examine, on fait une suspicion diagnostique et on essaye de la certifier. Je ne vois pas comment on peut faire autrement. C’est le cœur de notre métier. On pourra essayer de me démontrer l’inverse, je resterai imperméable à toute tentative. Il est capital de chercher à faire du diagnostic, la mise en verbe d’une situation permet de dérouler la prise en charge. Je pense que ce patient à ça, alors je fais ça. Dépasser le symptôme est essentiel pour soigner. Ce n’est pas un problème de spécificité de spécialité, c’est la base de la médecine. Avant d’être généraliste, néphrologue, cardiologue, ou dermatologue, nous sommes des médecins.

Bon diagnostic et surtout ne lâchez rien.

 

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Semaine 39

La politique européenne du médicament est claire, tout pour Big Pharma. L’EMA va être rattachée à la direction générale industrie, après seulement 5 ans sous la tutelle de celle de la santé. La croissance doit passer par la consommation de plus de médicaments (cf la bonne idée de la vente libre en supermarchés d’un de nos anciens ministres). Le message est clair, sans ambiguïté. Ce changement est inquiétant pour la santé publique en Europe. Le lobby du médicament a gagné. Prescrire et le BMJ peuvent s’agiter, ça ne suffira pas car nous sommes en guerre.

comix sosadtoday

Médecine

On peut dire ce qu’on veut mais les progrès dans la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires sur un critère dur comme la mortalité sont impressionnants.

The figure shows age-adjusted death rates for heart disease and cancer, by sex, in the United States during 1980-2011. During that period, age-adjusted death rates for heart disease in males and females decreased steadily. The rate decreased 59.5% for males and 56.8% for females. In contrast, the rate from cancer first increased 3.4% for males and 5.3% for females during 1980-1990 and then decreased 27.2% for males and 18.0% for females by 2011. For females, the rates for cancer (147.4 per 100,000 population) surpassed the rates for heart disease (146.6) in 2009. The death rate for heart disease in males remained slightly higher (218.1) than the death rate for cancer (204.0) in 2011.

Dans le cancer du rein, il y a eu l’identification des pertes de VHL. Un article de nature nous fait découvrir le rôle de FBP1, probablement aussi important, si ce n’est plus que VHL. La découverte que cette enzyme, impliquée dans la néoglucogenèse, est perdu de façon systématique dans toutes les tumeurs étudiées suggère que nous allons peut être pouvoir envisager de nouvelles voies thérapeutiques. Impressionnant.

Un laboratoire obligé de recompter les morts dans un essai, oui c’est possible. L’essai est RE-LY, personnellement je trouve que ça change un peu les choses contrairement à ce qui est dit dans la lettre. Toujours regarder les chiffres, pas le texte.

Le PEG comme traitement de l’encéphalopathie hépatique, un petit essai randomisé suggère sa supériorité sur le lactulose. A tester.

Vous cherchez une idée d’étude, faites un essai comparant dépistage ou non des lésions carotidiennes. Ce travail serait intéressant pour l’ensemble de la communauté médicale à la vue du vide dans le domaine.

NOAC vs AVK chez les patients avec un DFG entre 30 et 50 ml/mn/1,73m2, pas de différence d’efficacité et pas plus d’effets secondaires. Alors pourquoi utiliser des médicaments chers qui n’apporte rien par rapport à une molécule connue depuis longtemps, surtout quand on sait que les essais n’étaient pas fait (puissance limite) pour identifier des effets secondaires?

Choisir son soluté de remplissage en se basant sur l’évidence. Ce n’est pas facile comme le montre cette belle méta-analyse.

Un nouveau mécanisme de résistance qui passe par l’épigénétique. Il va faire du bruit ce papier dans le monde de la microbiologie.

Prise en charge non chirurgicale de l’incontinence urinaire chez la femme, ici on peut faire des vraies recommandations. On propose en premier de la rééducation, une perte de poids si surcharge pondérale, et si et seulement si inefficace on donne des médicaments…

Science

Parce qu’un pays qui néglige la science et la recherche est un pays qui va mourir. Je soutiens ce mouvement.

Tasks

Pourquoi les patients avec une insuffisance rénale chronique ont plus de fibrillation auriculaire? Un article expérimental chez le lapin, suggère que l’Indoxyl Sulfate, une toxine urémique pourrait augmenter le risque d’arythmie en particulier atriale.

Le pneumocoque fait des trous dans le myocarde. Les images sont terrifiantes.

D’une larve à une baleine bleu, la physique de la nage à l’œuvre est la même. Un article fascinant sur le sujet. Je suis incapable de déterminer sa pertinence, je fais confiance aux auteurs et aux reviewers. Il est incroyable de faire tenir en une équation les forces en jeu dans la nage d’espèces aussi différentes et pourtant ça fonctionne. C’est beau. Je regrette de pas avoir prêté plus d’attention à mes cours de math et de physique au lycée.

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Une histoire dont l’issue aura un impact sur les personnes qui signalent certaines inconséquences dans les articles scientifiques. Un scientifique cherche a identifier les auteurs de commentaires désobligeants car ceux ci lui aurait fait perdre une position importante dans une université. Le site attaqué est Pubpeer.

L’activité de reviewer est à la foi passionnante, voir la science se faire et y participer, et déprimante. Un article « passionnant » vient d’être publié, il montre qu’une toxine urémique, l’IS, active AHR dans le podocyte et entraine des lésions vasculaires et glomérulaires. J’ai relu cet article pour un autre journal. La version est différente, meilleure, mais loin de répondre à toute mes interrogations et celles de l’autre relecteur. Comme exemple, figure 1, oseriez vous présenter une pharmacocinétique avec un animal? Les auteurs injectent de l’IS qui est un sel de potassium,la logique eut voulu qu’il injecte comme contrôle un sel de potassium (KCl par exemple), juste pour vérifier que les effets observés ne sont pas ceux du potassium. Ils ne donnent jamais de quantification claires sur les effets anatomopathologiques. Ils utilisent un seul marqueur pour montrer qu’AHR est activé, etc. Je ne vais pas épiloguer. C’est un peu énervant de voir le temps passé à relire et voir l’article passé tranquille ailleurs. Ce n’est pas la première fois et pas la dernière, je pense.

Ne faites pas lire cet article à des sportifs, ils vont tous vouloir se faire injecter le virus qui porte DOK7.

Divers

Dust and Clouds Dance Over the Sahara

En ces temps où l’intolérance revient, je vous conseille d’écouter la grande Billie et ses « Strange Fruits », beau texte, immense interprétation.

penguin  reblog

Comment se prémunir de la rhétorique fallacieuse? En connaissant ses outils grâce à cette très chouette infographie, à garder et relire régulièrement, la VO est là. Il semble que l’image pose problème. Je l’enlève et je mets le lien.

A la place vous gagnez le SMBC du jour. hihihi

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Semaine 38

Médecine

Couper de la canne à sucre, ce n’est pas bon pour le rein. Je pense que l’exposition aux produits de combustion doit jouer un rôle important dans l’apparition du stress oxydant chez ces hommes. Manifestement, la médecine du travail ne fait pas son boulot au Brésil.

Il faut peut être suggérer à ces coupeurs de canne de boire du jus de brocoli. Une équipe sino-américaine vient de montrer l’efficacité de ce dernier pour diminuer l’accumulation de toxiques secondaires à l’exposition à des contaminants issus de la circulation automobile. Le brocoli, c’est détox.

Et une pierre dans le jardin de ceux qui veulent qu’on échange tout les reins à l’échelon de la France en transplantation. Cet article suggère qu’on ferait mieux de réduire au maximum le temps d’ischémie froide plutôt que de faire voyager les reins pour le plaisir de certains centres qui ont des petits problèmes de prélèvements. Pour ceux qui veulent réduire leur temps d’ischémie froide, c’est assez simple, flicage avec une fiche entrainant une émulation pour battre le record…

Et une petite revue sur les troubles acido-basiques en soins intensifs, pratique et bien fait.

Diagnostic de la lithiase rénale, pas de différence entre échographie et scanner sauf pour le niveau d’irradiation bien sur. Cet essai particulièrement bien fait incite à privilégier l’échographie. Pour le bras écho, il y avait deux bras en fait, échographie faite par un urgentiste et échographie faite par un radiologue, pas de différence… Je vous laisse conclure ce que vous voulez.

Manger des fibres pour réduire les taux circulants des toxines urémiques non épurées par la dialyse. Une approche qui présente une certaine efficacité sur les chiffres, reste à montrer un bénéfice clinique. L’édito accompagnant l’article est très bien.

Les génériques de statines font mieux que les produits de marques. Un article observationnel qui donne envie de faire un essai randomisé pragmatique. J’adore ce papier.

Un article qui rappelle bien à propos, à l’heure ou nous voyons des nonagénaires arriver avec des statines, qu’il n’existe dans la littérature aucun argument montrant un bénéfice de cette classe thérapeutique au delà de 80 ans. A bon entendeur…

Science

L’aventure des STAPs continue, après le retrait des articles, l’incapacité des scientifiques du RIKEN de refaire les manips, le suicide d’un des co-auteurs, voici les reviews qui apparaissent. Le papier avait été refusé dans Science et Cell, il finit dans nature. Ces deux articles maudits n’ont manifestement pas fini de faire des dégats, après les scientifiques, seraient ce le tour d’une des revues majeurs en science?

L’alimentation des nouveaux nés au sein modifie leurs microbiotes et leurs répertoires immun en particulier pour les T mémoires. Cet article réalisé chez le macaque est fascinant et soulève de nombreuses questions. En voyant que les Th17 sont modifiés je ne peux m’empêcher de penser qu’AHR joue un rôle dans cette histoire.

Les 50 scientifiques stars de twitter.

L’ours est un animal toujours aussi fascinant, il est capable de modifier sa sensibilité à l’insuline en fonction de ses besoins métaboliques spécifiques liés à l’hibernation. J’adore cette bestiole.

J’aime bien la science, mais des fois j’ai du mal avec des travaux qui cherchent des solutions à plusieurs millions de dollars alors que nous savons ce qu’il faut faire. Ce groupe montre comment les entérocoques peuvent s’accrocher aux sondes urinaires. Jusque là tout va bien. Après il suggère que la vaccination contre EbpA, ce qui permet à la bactérie de se coller à la sonde urinaire, pourrait prévenir la colonisation. Là on rentre dans du grand délire. La prévention des colonisations de sondes urinaires repose simplement sur le fait de ne pas poser ce matériel et de le retirer le plus vite possible. Le changement de la sonde urinaire est le traitement de la colonisation. Voici comment on veut donner une réponse techonologique à un problème qui est plus de l’ordre de la bonne pratique de soins. Et c’est publié dans un bon journal. Là, je déprime un peu.

Divers

Pas mal, non?

Ça mérite la note maximum.

Si vous voulez découvrir la richesse des musiques américaines actuelles, je vous conseille d’écouter cette formidable série d’émissions de continent musique: Radio America: un road trip musical. Un petit échantillon avec St Paul.

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Semaine 37

Ma petite revue de web est de retour. J’ai failli arrêter, mais après cette chronique, j’ai eu des scrupules. Merci à l’auteur et à celui qui me l’a fait découvrir.

Médecine

Impressionnant article dans le BMJ (plus de 2 000 000 de patients analysés) qui montre que l’inflammation avant une intervention chirurgicale augmente de façon importante le risque de thrombose. La véritable nouveauté de l’article est de montrer une relation entre sévérité de l’inflammation (ici essentiellement d’origine septique) et le risque thrombotique veineux. Il existe aussi une relation avec le risque de thrombose artérielle aussi bien au niveau coronarien que vasculaire cérébral. Cet article fera date et doit nous inciter à réfléchir sur des attitudes de prévention de la thrombose modulées par le niveau d’inflammation préopératoire. Un regret l’absence d’ajustement en fonction d’un facteur de risque reconnu de thrombose, l’insuffisance rénale chronique.

Jolie revue de la littérature sur les relations tube digestif-rein. Un sujet en pleine explosion, qui fait espérer des avancées importantes pour les patients.

Dans science, une nouvelle maladie associant hypogammaglobulinémie, cytopénies autoimmunes, infiltration tissulaire par une prolifération lymphocytaire essentiellement T (poumons, cerveau). Cette nouvelle maladie est secondaire à une mutation hétérozygote dans les gène codant pour CTLA4. Une protéine importante dans la régulation de la réponse immune, c’est le frein pour faire simple. Cet article est très intéressant car en clinique nous commençons à avoir des outils qui permettent de manipuler cette voie de signalisation.

Aux USA, la réadmission d’un patient après une hospitalisation entraine des pénalités. Des auteurs montrent que ce phénomène ne concernent pas que la qualité des soins mais est aussi lié à des facteurs économiques et sociaux. Ce n’est pas un grand scoop, il est plus difficile de prendre en charge des populations défavorisées que des cadres supérieurs. Cette lettre a le mérite de le montrer. Les implications pour un système de santé sont importantes car si on étouffe les hôpitaux, au nom de la sacro-sainte qualité, qui soignent les moins riches que se passera t il?

Quand on vous dit que la médecine, c’est aussi de la politique, encore un exemple dans le BMJ. Une étude quasi expérimentale qui compare la mortalité des pauvres si on leur accorde ou non le droit à un accès aux soins gratuits. Et que se passa t il dans cette état indien? Miracle, on réduisit la mortalité des pauvres quand on les soigna… Un article qui recadre très bien la problématique, on peut diminuer la mortalité mais ceci à un cout.

F4.largeDans science, une série d’articles sur le global health ou comment améliorer l’accès aux soins dans les pays les plus défavorisés. J’ai survolé quelques articles, ça a l’air très bien.

Je suis tout à fait d’accord avec ces auteurs pour abandonner le terme de maladie kystique de la médullaire au profit de Maladie Rénale Tubulointerstitielle Autosomique Dominante (MRTAD, en anglais ADTKD). Actuellement des mutations dans 4 gènes sont responsables de cette entité entrainant des insuffisances rénales chroniques entre 30 et 60 ans, UMOD, HNF1B, REN et MUC1. Il faut y penser devant toute insuffisance rénale chronique d’allure tubulointerstitielle, surtout si il y a un antécédent familial évoquant un mode de transmission dominant.

La consommation de cannabis c’est pas bon pour la santé mentale surtout quand on commence à l’adolescence. Faut juste en être conscient.

Science

Pour avoir un panorama presque complet de la recherche en néphrologie en France, c’est ici.

Et si donner de l’acétate devenait le futur traitement de l’anémie au cours de l’insuffisance rénale chronique? Un article récent de nature medicine le suggère. Les auteurs ont identifier une voie de stimulation de la production de l’erythropoiétine qui passe par HIF2 et ACSS2. Cette voie est stimulable par l’acétate. Ils montrent que chez des souris insuffisantes rénales l’anémie est corrigée par l’apport d’acétate. Ce très bel article de physiologie de l’érythropoièse illustre que la science fondamentale peut apporter des pistes simples pour la prise en charge de complications fréquentes des maladies rénales.

Très belle revue de la littérature sur les toxines urémiques, paracresyl sulfate et indoxyl sulfate par le maitre belge R. Vanholder qui prend sa retraite bientôt.

Le prochain commissaire européen chargé de la recherche sera un ingénieur puis banquier portugais de droite. Faut il s’en réjouir, s’en inquiéter, je n’en sais strictement rien. En tout cas il semblerait que le poste de conseiller scientifique indépendant va survivre à la fronde.

Divers

Splendide photo de la skyline de NYC en 1978.

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Je ne connaissais pas cette chanson du grand serge, j’aime bien l’interprétation.

Je ne connaissais pas celle ci non plus.

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« A la recherche de Vivian Maier » de John Maloof

Je ne vais jamais au cinéma, ou très rarement. Je suis allé voir un documentaire hier, tirer par ma femme, avec pour argument « ça parle de photos ». J’aime bien la photographie, même si je n’y comprends pas grand chose.

Vous avez forcément vu des images de Vivian Maier si vous regardez des blogs de photographies. Je ne vais pas vous raconter sa vie qui est le sujet du documentaire.

Je vais juste vous conseiller d’aller le voir pour deux raisons. La première est artistique, c’est un grand œil. Elle a un talent pour saisir l’instant exceptionnel. Découvrez ses images et vous comprendrez. Les voir sur grand écran est très agréable. La deuxième est professionnelle. Ce film est un formidable moment de sémiologie. Il est indispensable pour tout étudiant désirant comprendre un pan de la maladie mentale de le voir. La description sémiologique par les témoins de la vie de Vivian Maier est prodigieuse. En sortant de là vous connaitrez une pathologie psychiatrique.

Le film illustre encore une fois qu’il ne sert pas à grand chose de connaitre la vie d’un artiste pour appréciez son œuvre. Il est amusant de voir les photographes professionnelles parler de son empathie, de son émotion, alors que je suis convaincu que la force émotionnelle des photos de vivian Maier vient d’autre chose, d’une sensibilité très particulière ou de son absence. Pour moi, elle était une pellicule photographique. Elle saisissait de façon intelligente, technique, mais sans forcément y mettre ce que nous y mettons comme émotion. Son étrangeté, sublimée par le talent, fait la puissance évocatrice de ses clichés.

Le travail de John Maloof est fascinant et on ne peut que le remercier de nous avoir fait découvrir l’artiste et la femme.

 

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Quand big data est futile

La donnée est devenue le nouvel eldorado des chercheurs de pépites. L’utilisation des Big Data est en passe de devenir le graal du savoir médical. La récupération de grands jeux de données et leur moulinage dans des logiciels de statistiques doivent, si on en croit nos prophètes digitaux, résoudre tout les problèmes et combler toutes les failles de la connaissance. Le spécialiste, quand on veut lui faire là peau on l’appelle « expert », n’a qu’à bien se tenir. Sa parole n’aura aucun point face à l’avalanche de données. Au mieux, il servira à produire ces chiffres, au pire, c’est un emmerdeur réactionnaire qui s’oppose à l’avancée de la science et du business.

Je crois à l’utilisation de ces monceaux de données, je suis convaincu de l’intérêt de big data. Je pense juste qu’il faut parfois analyser les résultats à la lumière d’un truc qui parait un peu obsolète, mais qui est finalement important, qui s’appelle l’expérience clinique de terrain.

Un blogueur/twitoss m’a signalé ce tweet. Je le remercie chaleureusement.

tweet HDInquiétant, l’hémodialyse en urgence double le risque de mortalité, j’adore le Oops. Oh, la méchante technique qui tue les gens. Je suis aller jeté un coup d’œil sur l’article, ce qu’on devrait toujours faire avant de tweeter avec un Oops.

Le titre original est « Survival after Acute Hemodialysis in Pennsylvania, 2005–2007: A Retrospective Cohort Study » publié dans Plos One en Aout 2014. Brièvement, les auteurs ont utilisé un jeu de données reposant sur plus de deux millions d’admission entre 2005 et 2007. Ils ont identifié 6657 cas nécessitant de l’hémodialyse en urgence et ils ont comparé la survie de ces patients à la cohorte et quand même dans un deuxième temps, ils ont ajusté la comparaison avec un score de propension. Il s’agit d’une étude de registre donc les auteurs n’ont que les données présentent, en particulier, il ajuste sur la donnée insuffisance rénale aigue à l’entré, oui/non, sans tenir compte de la sévérité de cette dernière. Les autres variables d’ajustement sont dans la légende de la figure 3.

Tout le message de l’article tient dans cette figure 3.

Si on a du dialyser en urgence, on a plus de chance de mourir dans l’année qui suit que si on a pas dialysé. Pour les auteurs, c’est le résultat majeur. Ceci va contre le fait qu’on pense que la dialyse sauve la vie des gens. Ce résultat est robuste car il est ajuste sur les comorbidités à l’entrée. Ensuite la discussion n’est qu’une litanie contre la technique.

Les auteurs manifestement n’ont jamais eu à faire de la dialyse en urgence. Il est rare qu’on dialyse les gens juste pour le plaisir de mettre un cathéter et de voir tourner le sang dans le circuit extra-corporel. Leur ajustement ne veut rien dire. On ne peut pas comparer un patient avec 150 µmol/l de créatinine, où l’intérêt de la dialyse est nul, à un patient à 1000 µmol/l de créatinine en œdème aigu du poumon et anurique, que la dialyse va sauver. Ce travail dit juste que le fait de dialyser est un facteur prédictif de mortalité à un an. Il ne permet en aucun cas de dire c’est la dialyse qui tue comme les auteurs le sous entendent durant tout l’article et je ne parle pas de la reprise en 140 caractères. Cet article est franchement mauvais et peut conduire à des interprétations dangereuses.

Je demande juste aux auteurs de l’article et à tout ceux qui le trouvent formidable de participer à ma prochaine étude randomisée qui consistera à comparer hémodialyse en urgence contre traitement conservateur en cas d’hyperkaliémie anurique, d’OAP anurique ou d’une créatininémie à 1200 µmol/l après avoir éliminé bien sur les insuffisances rénales aiguës fonctionnelles et obstructives. Je rappelle juste cet article de 2003, qui montrait que de ne pas débuter la dialyse chez des patients octogénaires était associé à une diminution de leur espérance de vie (médiane de 29 mois contre 9 mois).

Le design de mon projet est directement inspiré de cet article.

Le big data c’est bien, mais son utilisation et son interprétation raisonnée, c’est mieux. Alors avant de vous laissez impressionner par des chiffres, lisez l’article original de façon critique et si vous ne connaissez pas le sujet demandez son avis à une personne avec un peu d’expérience. Parfois les reviewers font leur travail d’une drôle de façon.

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