Depuis 1996, pas de meurtres de masse par armes à feu en Australie, comment font ils?

Il est tentant de penser qu’avoir modifier la loi sur les armes en Australie (1996) n’est pas complétement étranger à l’aspect des courbes.

Un papier qui va faire sacrément parler outre-Atlantique. Nous attendons avec impatience l’interprétation de la NRA et de Donald Trump.

Il ne s’agit que d’une association bien sur.

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« Saxophone Colossus » a 60 ans.

Ce disque m’accompagne depuis 25 ans et n’a pas pris une ride. Il est banal de dire que c’est un classique. Cinq thèmes, trois du colosse souffleur, Sonny Rollins, une composition du Great american song book de Raye et de Paul et un morceau de l’inspiré Kurt Weil, enregistré un 22 juin 1956 avec trois side men au sommet, on drums, sa seigneurie Max Roach, on bass, l’impeccable Doug Watkins et au piano l’élégant Tommy Flanagan.

LastScanCette galette est un des plus grands disques de jazz jamais produit. Il a suffit à faire entrer au panthéon Sonny Rollins. Il y a un équilibre, une justesse, une perfection, dans la composition, l’interprétation, un sommet de la musique du XXé siècle. Si vous ne connaissez pas le jazz, écoutez ça. Vous entendrez que cette musique faite d’improvisation et de ligne rythmique est le souffle de la vie. J’ai écouté un nombre invraisemblable de fois ces 39 minutes et 53 secondes. Je suis toujours ébloui. Chaque écoute est comme la première, le plaisir intact, juste du plaisir pur. Il devait y avoir un ange dans le studio. Un coup de blues, hop, « Moritat » dans les oreilles et la vie est belle. Un peu de bourdon, « St Thomas »  vous donne envie de danser. Une petite baisse de régime, « Strode Rode » recharge vos batteries. De la tristesse, « You don’t know what love is », vous consolera de toutes vos peines. Un moment de doute sur le sens de la vie « Blue seven » est là pour vous remettre dans le droit chemin. Si vous doutez que la batterie puisse être un instrument mélodique, écoutez le solo de Roach et la reprise de Rollins, incroyable. Tu es dans ton salon et tu as envie d’applaudir, de crier au génie, de te lever pour la standing ovation.

Alors précipitez vous sur ce jeune soixantenaire qui vous veux du bien.

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J’aime l’orange.

Je suis totalement fan de Christo. Avec ces ponts flottants sur le lac d’Iseo, il démontre encore une fois son génie.

Source : completed — The Floating Piers

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Mémoire

Voir une photographie et se souvenir des odeurs humides et fraiches du grand canyon, un soir après une averse, avec toi. Frissonner de plaisir en redécouvrant enfouis dans sa mémoire, les sensations de l’instant. Sentir la fugacité de cette intense remémoration. Garder l’image en espérant pouvoir retrouver ce délice mémoriel.

Source : Conservation Photography in the Age of Instagram (Sponsored) – Feature Shoot

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Dépistage et fausses annonces de maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique (MRC) est une maladie grave. Elle augmente le risque cardiovasculaire de façon importante. Sa progression peut conduire au besoin d’un traitement de suppléance. J’ai donné sa définition là, il y a bien longtemps. Elle n’a pas changé. Une des grandes questions est le dépistage. Il n’y a à l’heure actuelle aucun argument pour proposer un dépistage de masse. L’attitude défendue est de proposer un dosage de la créatininémie et une bandelette urinaire ou une protéinurie sur échantillon à intervalle régulier aux patients à risque. Je suis convaincu que faire une créatininémie et une protéinurie tout les 2 à 3 ans à un patient avec une hypertension artérielle ou un diabète est une approche pouvant être utile. Pour comprendre le risque de multiplier les examens paracliniques, je vous renvoie à ça.

Je vous ai déjà parlé de la politique volontariste des canadiens dans la prise en charge des MRC. Quand j’ai vu que dans cJASN, un bon journal de la spécialité, une équipe canadienne rapportée son expérience de dépistage ciblée de la maladie rénale chronique, je m’attendais à de la qualité. Dire que j’ai été déçu est un faible mot. Vous pouvez voir dans l’abstract que leur approche a permis de dépister 18,8% de patients avec une MRC. Alleluia, vite précipitons nous sur cette attitude. Je me suis arrêté à la lecture des matériels et méthodes.

Le problème est que n’a pas été diagnostiqué une maladie rénale chronique mais une diminution du débit de filtration glomérulaire sur une échantillon. La définition de la MRC est d’avoir un DFG < 60 ml/mn/1,73m2 sur deux prélèvements à trois mois d’intervalle. Dans ce travail, on parle de MRC avec un seul dosage de créatininémie mesurée avec une machine qui a une spécificité de 76% et qui donne une valeur non étalonnée de créatininémie. On peut utiliser CKD-Epi derrière si la créatinine est fausse… Surtout quand on voit que la majorité des MRC (14%) sont des DFG entre 45 et 60.

J’ai vu qu’un auteur était de la kidney foundation of canada, je suis aller regarder la définition de la MRC donnée au grand public. Bingo, il faut bien trois mois.

Je trouve choquant de claironner sur tout les toits, regarder comme on est fort alors qu’on ment. Il n’a pas été dépisté des maladies rénales chroniques. Pour le faire, il fallait que les patients ayant subi le dépistage, bénéficient de deux mesures à trois mois d’intervalle du DFG avec des créatininémies prélevées au laboratoire et dosées selon une méthode de référence. Nous aurions pu ainsi savoir combien réellement de patients avec une MRC sont dépistés et déterminer combien de personnes auront été soumis au stress d’une annonce de MRC se voyant déjà dialysé alors qu’elles avaient juste mangé un bon steak avant de doser la créatininémie. Une petite illustration de la difficulté du diagnostic et surtout d’éviter le surdiagnostic.

Imaginez que dans un papier de dépistage du cancer du sein,vous vous contentiez de la palpation des seins faites par un étudiant de 4é année de médecine pour dire il y a un cancer du sein sans confirmation par une analyse histologique de la tumeur derrière. Vous vous diriez, ils sont fous. C’est ce qui a été fait dans cet article. Il y a en plus un éditorial qui dit amen.

La dépistologie sans preuve de la maladie rénale chronique est en marche. Ceci va couter cher et ne rien apporter en terme de santé publique. Faisons de belles études sur ce sujet important, mais par pitié ne tenons pas compte de cet article.

On dira que c’était mon énervement du jour.

Pour rappel, je mets ce graphe que j’adore et qui montre bien qu’une formule n’est qu’une formule.

DFG inuline vs mdrd

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Brève d’avis

-« Allo, j’aurai besoin d’un avis néphro, c’est bien là? »

« Oui, j’écoute. »

« Voilà j’ai un patient qui a augmenté son urée de 17 à 22 mmol/l en une semaine. »

« Oui et alors? »

« Mes chefs m’ont dit d’appeler. »

« Et la créatinine? »

« Elle a pas changé. »

Je meuble la conversation avec une petite explication sur le peu d’utilité de l’urée et les différentes causes d’augmentation.

« Est ce que tu pourrais mettre un mot dans le dossier? »

« Sans voir le patient? »

« Oui, c’est mes chefs, ils veulent des mots. »

« Je viens le voir, si il faut un mot. »

Je déplace ma grosse carcasse dans le service en question, après une longue hésitation. Je vais quand même voir le patient, vraiment rien de très excitant, un peu sec sans  plus.

Je me dirige alors vers le bureau de l’interne pour écrire son mot. Là, scène surréaliste, il me regarde et en me touchant l’épaule.

« T’es costaud comme mec. »

Je ne relève pas. Je m’assois. Il commence à parler pendant que je regarde le traitement et le bilan. J’ai bien fait de venir, deux dihydropyrines dont une cachée dans une association avec de l’olmésartan. Je me fait un plaisir d’arrêter cette association d’enfer. Il a une insuffisance rénale chronique avec un DFG à 35 ml/mn. Il continue à parler pendant que j’écris. Il me fatigue. J’ai alors une idée brillante.

J’écris Professeur Perruche en Automne.

Il regarde bien évidement par dessus mon épaule et là une révélation.

« Tu, vous, tu es, êtes professeur? »

« Oui. »

« Mais, heu, ben, vous voulez un café? »

« Non merci. »

Il s’en va, me laissant tranquillement finir ma bafouille pour expliquer les origines possible d’une augmentation de 5 mmol de l’urée sanguine sans augmentation de la créatinine, ce qu’il faut faire, et la nécessité d’un suivi régulier de sa fonction rénale et que la réalisation d’une protéinurie chez ce patient diabétique, hypertendu me semble de bon aloi.

J’adore donner des avis d’une grande profondeur scientifique.

L’urée augmente sans augmentation de la créatinine lorsque il y a un catabolisme important, par exemple introduction de corticoïdes, lors d’une hémorragie digestive (le potassium augmente souvent aussi), au stade initiale d’une déshydratation extracellulaire. En pratique, l’urée seule n’a pas d’intérêt, sauf chez la souris.

En attenant de nouveaux avis, précipitez vous sur le magnifique album de Grégory Porter, the new Voice.

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Les patients avec une maladie rénale chronique ne sont pas coupables.

Le patient avec une maladie rénale chronique (MRC) est coupable. 43000 le sont tant qu’ils dialysent.

Ce n’est pas moi qui le dit mais une association de patients dans le quotidien de référence qu’est le Monde. En titrant « la dialyse est une prison », Renaloo a choisi de stigmatiser les patients souffrant de maladies rénales chroniques. Je trouve ceci très étonnant. Je laisse aux psychologues et psychiatres interpréter pourquoi des patients peuvent se sentir coupables de leur maladie.

La prison est faite pour punir d’une faute. Quelle est la faute des patients méritant une punition ? Être malade ? Je croyais ce discours culpabilisant dépassé. je me trompais. Si une personne est malade,  paye-t-elle un péché? Je n’ose pas imaginer le sens de la maladie génétique dans ce mode de pensée.

in_case_of_emergencyJe suis choqué par cette assimilation du patient à un coupable. La maladie n’est pas un tribunal. Le soin n’est pas une punition. Je suis très inquiet de la vision de la maladie rénale chronique qu’à cette association voulant apporter soutien, information et entraide.

Si je comprends bien. Celui qui refusera d’être transplanté, celui qui refusera la dialyse à domicile sera stigmatisé comme un impécunieux qui ruine la société française. Celui âgé ou avec une maladie grave qui souhaite dialysé plutôt qu’opter pour un traitement conservateur sera un dangereux dépensier qui menace l’équilibre des compte de la nation. Celui qui refusera de poursuivre un régime, celui qui refusera de prendre un antihypertenseur pour avoir quelques points de pression artérielle en moins, le patient avec une polykystose rénale autosomique dominante qui refusera le tolvaptan du fait des effets secondaires, sera un coupable dont la sanction est la dialyse. Étrange vision de l’autonomie du patient, étrange refus de l’autonomie de l’individu malade de vivre sa vie comme il l’entant. Le désir de normalisation du soin, de réglementation du bien et du mal soigné dans le champs de la prise en charge de la MRC au stade 5, me trouble, m’inquiète. Stigmatiser ceux qui auront choisi une technique plutôt qu’une autre me choque.

J’ai du mal à comprendre cette prise de position.

La personne malade n’est ni coupable, ni victime. C’est une personne agissante, autonome qui a fait des choix dans sa vie, qui a été soumis aux aléas de la génétique, de l’exposition environnementale et qui ayant une maladie va devoir l’affronter et vivre avec. Elle ne doit pas être stigmatisée pour ses choix passés ou à venir. Nous devons l’aider à s’orienter vers la thérapeutique la plus pertinente pour lui en accord avec les données de la science médicale à l’instant t. La transplantation rénale préemptive est le meilleur choix pour le traitement de la MRC au stade 5. Si mon patient refuse, j’essaierai de le convaincre, si il refuse, j’en reparlerai, s’il refuse encore j’en parlerai toujours mais je continuerai à l’accompagner sur ce chemin complexe qu’est le soin. Je ne lui dirai jamais qu’il va aller en prison pour le convaincre, car la peur est une mauvaise conseillère. Je n’oserai pas utiliser ces mots. J’ai peut être tort. J’assume. J’accepte son choix sans jugement.

Je ne suis qu’un néphrologue de base, je ne suis pas sociologue, pas chef de service de réanimation, pas directrice générale de Renaloo, pas ancien directeur de la Haute Autorité de santé, pas ancien président de la FNAIR, pas présidente, pas secrétaire général délégué du CISS, pas ancien responsable du pôle stratégie greffe de l’Agence de la biomédecine. Je suis juste un médecin qui n’a pas envie qu’on stigmatise ses patients en les traitant comme des coupables.

Cette note est écrite en mémoire d’une patiente qui a fait des choix dans sa vie que nous avons respecté et que nous avons accompagné de notre mieux. Elle a été très importante dans ma formation. Elle m’a donné de grandes leçons de Vie. Je lui en suis infiniment reconnaissant.

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Toujours des propositions de Rein

Il y a 5 ans, j’avais raconté ce que je pouvais avoir comme proposition sous une note parlant de donneur vivant. J’ai reçu une nouvelle proposition. Je vous la fait partager.

clinique_reinIl faut dénoncer ces propositions qui sont dangereuses. Une petite recherche internet m’a montré que la personne poste cette offre sur de nombreuses pages parlant de transplantation. Je n’ai pas trouvé la clinique. Je pense que c’est une belle arnaque.

Si vous avez une insuffisance rénale chronique terminale méfiez vous de ces offres. Elles sont souvent malhonnêtes (vous risquez de payer et de ne rien avoir). Si le geste abouti, les standards de la transplantation aussi bien en terme d’immunosuppression ou de sécurité sérologique ne sont pas respecter (vous risquez de revenir avec une infection virale comme l’hépatite C ou plus grave).

Je suis ouvert à la discussion sur la rémunération des donneurs dans les pays occidentaux. Je persiste dans ma position sur le tourisme de transplantation.

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Une indispensable lecture

Je vous conseille la lecture de ce très bon article d’opinion dans Nature. La pression pour publier est responsable d’une baisse de la qualité. Nous devons en science diminuer notre appétit de publications, en diminuant la quantité nous devons augmenter la qualité. L’exemple donné au cœur du papier éclaire les risques de cette dérive publivore.

1000 papiers publiés avec une lignée de cancer du sein qui en fait est une lignée de mélanome. Un article est cité entre 10 et 20 fois en cinq ans. Tous les ans, 10000 articles citeront des articles reposant sur une lignée cellulaire fausse. Une véritable métastase dans le monde de la littérature oncologique.

Les solutions pour améliorer la qualité ne viendront pas que de meilleures pratiques en statistiques. En passant, elles sont inapplicables, si on veut respecter les recommandations sur l’expérimentation animale. D’un coté, c’est pas assez de puissance, de l’autre trop d’animaux utilisés. Il faudra bien un jour savoir ce que l’on veut. Il faut augmenter le standard des bonnes pratiques de laboratoire pour être sur que ce que nous avançons est vrai. Sans diminution de la boulimie publicatrice, ce ne sera pas possible.

Pour augmenter la qualité des papiers, il faut diminuer la pression de publications et sortir de ces métriques uniquement quantitatives qui rassurent le décideur, sauf quand le chercheur devient un top rétracteur d’articles

Un article qui j’espère ne sera pas noyé dans la masse de la littérature scientifique au vu de l’importance du problème qu’il soulève.

Source : The pressure to publish pushes down quality : Nature News & Comment

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Génériques et conflits d’intérêts

Je continue avec ma problématique du conflit d’intérêts. J’y suis poussé par le JAMA internal medicine qui manifestement prépare un numéro spécial générique (4 articles et 2 éditos). Si vous voulez savoir ce qu’est un conflit d’intérêts je vous conseille de lire l’article recommandé par Bruits des Sabots dans cette note.

L’article qui m’a attiré est celui ci 01714638-900000000-98497. Il montre comment, de façon simple, la substitution de la prescription en nom commercial vers le générique se fait automatiquement dans le dossier médical informatisé, permet d’augmenter de plus de 20% la prescription de générique . Il faut cocher une case pour que la molécule prescrite dans son nom de marque ne soit pas substitué. Ça revient en moins compliqué à demander au prescripteur français d’écrire « non substituable ». Le résultat est graphiquement spectaculaire.

switchL’effet du changement d’une ligne de code est impressionnant.

Mais est ce vraiment utile de substituer pour le système de santé? Un article répond à la question 01714638-900000000-98500 . Pour faire court, entre 2010 et 2012, si toutes les prescriptions de médicaments de marque avaient été faites en générique 73 milliards de dollars auraient été économisés, oui 73 milliard de $, pas mal non? La force de ce travail est d’inclure les rabais consentis par les fabricants de molécules de marque. Prescrire des génériques, en pratique le plus simple est de prescrire en DCI, est économiquement plus que viable. Il existe quelques périls sur ce modèle, comme soulevé dans cet éditorial 01714638-900000000-98494, en particulier quand le générique devient plus cher car un pirate acquiert le monopole.

Est ce que les liens financiers entre industrie pharmaceutique et prescripteurs ont un impact sur la prescription de générique ?

Deux articles abordent cette très intéressante question 01714638-900000000-98500 01714638-900000000-98496. Le premier montre que les praticiens qui reçoivent les visiteurs médicaux sont les plus sceptiques vis à vis des génériques. Les auteurs conseillent de protéger les praticiens du contact avec la visite médicale et de faire une information directe sur la disponibilité des génériques. Le deuxième article s’est intéressé à la prescription des statines sous leur forme générique par rapport à la prescription de marque en fonction des avantages financiers reçus par les praticiens dans l’état du Massachusetts. 37% des praticiens reçoivent quelques choses de l’industrie, essentiellement des repas (71% des cas). Tout les 1000 dollars reçus, les auteurs observent une augmentation significative de 0,1% des prescriptions des produits de marque. Cet effet disparait pour les professionnels recevant moins de 2000 dollars.

lamarquesepayeJe reconnais bien volontiers que quelques points tirent la droite, n’empêche qu’il y a un lien. Les auteurs ont cherché à identifier le mode de défraiement le plus corrupteur. Le seul a être statistiquement significatif est le paiement de formation pédagogique. En pratique, si vous mangez des petits fours en écoutant un orateur payé par l’industrie, c’est le causant qui prescrira le plus le produit du laboratoire qui vous invite. Vous venez de découvrir sous vos yeux émerveillés le concept de leader d’opinion.

Je trouve ces articles très, très intéressants. La France a fait de bons choix, prescriptions en DCI obligatoire (même si elle n’est pas suivi), substitution par le pharmacien, limitation de la visite médicale, pour promouvoir le générique. L’impact financier de cette politique volontariste doit nous pousser à tout faire pour convaincre nos concitoyens de l’intérêt des génériques et faire disparaitre le « non substituable ». Ce n’est pas facile, mais de telles lectures me remotivent. Le plus simple reste de limiter au maximum ses prescriptions de médicaments. Le meilleur moyen de faire des économies est de toujours se poser la question: « Est ce que mon patient à vraiment besoin de ce médicament? »

Pour les conflits d’intérêts, j’attendrai qu’on me montre l’exemple.

En attendant, finissons en musique avec un des meilleurs trompettistes européens, le sarde Paolo Fresu dans une reprise étonnante. Si vous avez l’occasion de le voir sur scène précipitez vous, c’est un formidable musicien et show man.

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