Obésité et bien-être, quand les gènes donnent le sens.

Quand un médecin dit : « l’obésité est un problème », il peut s’attendre à recevoir une volée de bois vert. J’en ai fait l’expérience. Ceci ne m’empêche pas d’y revenir. L’obésité est un problème important, complexe, multifactorielle, nécessitant une prise en charge adaptée. C’est une maladie chronique dont on ne guérit jamais. On peut se soigner mais on ne guérit pas. Ceci ne veux pas dire qu’il ne faut rien faire et baisser les bras. Il ne faut pas aussi tout mettre, toujours sur le dos du surpoids.

Le bien-être est un paramètre important de santé, il est pour l’OMS au centre de la définition de la santé:
«La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité».

Un article récent s’intéresse à la notion de bien-être subjectif et son impact sur le risque cardiovasculaire au sens large. Le bien-être subjectif est la combinaison d’une dimension cognitive, la satisfaction de sa vie, et d’une dimension affective, la joie. Le bien-être aurait un impact sur la mortalité en particulier d’origine cardiovasculaire. Cette relation est soutenue par des études observationnelles (Ionnadis en parle bien mieux que moi). Ce type d’études sont exposés à des biais. Les deux principaux sont les facteurs confondants non pris en compte et une relation de causalité inverse.

Par exemple, si j’explore le lien entre obésité et pauvreté. Les études observationnelles m’apprennent que l’obésité est associée à la pauvreté. Je ne peux pas affirmer le sens du lien de causalité. Est ce que je suis gros parce que je suis pauvre ? Ou l’inverse est ce que je suis pauvre parce que je suis gros? Je ne peux exclure des facteurs confondants comme je suis pauvre, reflet d’un  moins bon niveau socio-éducatif qui m’expose à avoir des pratiques alimentaires moins saines. Les études observationnelles donnent des pistes qui doivent être validées par des études interventionnelles. Avec mon exemple, ceci parait difficile d’analyser le rôle de la pauvreté sur l’obésité en interventionnel ou inversement. On voit mal un comité d’éthique accepter qu’on retire des enfants à leur milieu d’origine pour les randomiser dans des familles d’accueil riche vs pauvre. Pour pallier à ce problème de non intervention possible et dépasser l’observationnel en particulier pour explorer la causalité, il a été proposé une approche scientifique et statistique qui s’appelle la randomisation mendélienne.

C’est une analyse instrumentale, l’exposition (par exemple l’obésité) et son impact sur le résultat (le salaire) n’est pas analysé par la valeur de l’indice de masse corporelle mais par des marqueurs génétiques associés à une augmentation de l’IMC. Ces marqueurs génétiques sont des instruments. L’intérêt de l’approche est de partir du principe que le génotype ne change pas avec le temps et qu’il est non soumis à la relation inverse. Si le variant génétique influence le résultat et que l’exposition est sur le chemin entre Y et Z alors il est fortement probable que X soit responsable de Z. La limite est bien évidement si Y le variant génétique influence aussi un autre X (exposition), par exemple la chance au tirage du loto. Pour limiter les risques le plus simple est de prendre de multiples variants génétiques et de faire un score. Le lien obésité salaire a été ainsi montré, chez les femmes. Je m’excuse si mon explication est sommaire. Les commentaires sont ouverts pour les spécialistes et leurs remarques.

Les auteurs de l’article vont analysés par randomisation mendélienne, les liens entre le bien être (il y a des SNP associés aux bien être) et des facteurs de risque cardiovasculaires (cholestérol, pression artérielle, tour de taille, composition corporelle, indice de masse corporel) ou des maladies cardiovasculaires (coronaropathie et infarctus du myocarde) et inversement. Il s’agit d’une « two samples mendelian randomization ». Je ne peux pas vous dire si l’approche méthodologique est la bonne car ceci sort de mon champs de compétence, quatre manières d’analyser les données me rassurent. J’ai confiance dans le reviewing du BMJ. Les résultats sont simples.

Le bienêtre subjectif n’a pas d’impact sur la cholestérolémie, la pression artérielle, le tour de taille, l’obésité, la coronaropthie et l’infarctus du myocarde. En pratique, se sentir bien n’a pas d’impact sur la santé cardiométabolique.

L’analyse inverse montre que seule l’obésité est associée à une diminution du bien être. Aucun autre des paramètre n’influence le bonheur.

Effets des différents marqueurs de santé cardiométabolique sur le bien être.

Ils ont confirmés ces résultats par une analyse de suivi de l’UK biobank. L’augmentation de l’IMC est associé à une diminution du bien être dans une seule de ses dimensions, la satisfaction avec sa santé.

Pour chaque augmentation de 1kg/m2 de l’IMC on observe une diminution de la satisfaction avec son état de santé.

Cet article est très intéressant. Il démonte les croyances dans le fait qu’être heureux va faire qu’on ne fera pas d’événements cardiovasculaires ou que l’on vivra plus vieux. La tyrannie du bonheur en prend un petit coup dans l’aile. On peut tout à fait ne pas être joyeux et vivre vieux. La joie n’influence pas la mortalité.

Par contre, l’obésité influence la sensation de bien être, apparemment en jouant sur la satisfaction que l’on a de son état de santé.  Vous remarquerez que le surpoids n’a pas d’impact sur la joie, positif ou négatif. Si tout ne peut pas être mis sur le dos de l’obésité en médecine, quand un patient ne se sente pas bien, pas satisfait de sa santé, quand il est en surpoids, nous pouvons lui dire avec un risque modéré d’erreur que son embonpoint est en cause.

Ceci peut être un élément de motivation important pour se lancer dans la perte de poids, plus qu’un hypothétique risque cardiovasculaire ou de cancer du rein dans 20 ans. Dire qu’il se sentira mieux après la perte des kilos superflus n’est pas un mensonge. Il est important de saisir les perches tendues pour parler du surpoids, c’est encore mieux de ne pas culpabiliser les individus et de leur proposer de vraies solutions, plutôt qu’un mangez moins et faites du sport, sans soutien ni explication.

Perdre du poids n’est pas facile, c’est un vrai combat, une lutte sans fin. Je vois bien l’obèse comme un Sisyphe moderne. Une approche diététique qui risque de faire hurler quelques spécialistes de l’obésité vient d’être publiée dans le BMJ, l’essai DROPLET. Le but comparer sur la perte de poids à 1 an, une approche de changement complet de l’alimentation (TDR) avec un apport de 810 Kcal par jour pendant 2 mois suivi d’un programme de réintroduction de l’alimentation sur un mois. Les effets sont spectaculaires à un an, une différence de 7 kgs entre le groupe intervention et le groupe prise en charge standard. Je mets l’abstract visuel.

Ce travail est très intéressant et encourageant. Je suis malgré tout circonspect sur les effets à long terme quand je vois la pente de la courbe TDR dans la figure la plus importante de l’article. Et oui ça remonte dur. Il serait intéressant de savoir si la ré-intervention d’un TDR à les mêmes effets.

Fig 2

Les auteurs ont aussi analysé la qualité de vie est de façon concordante avec les résultats du premier article, elle est meilleure à 6 et 12 mois dans le groupe TDR. Nous ne savons pas si c’est dans la dimension bien être…

Pour finir cette note, un peu de musique, j’ai découvert par hasard attiré par deux choses le nom du groupe et le titre de l’album. J’écoute en ce moment la compagnie des auteurs sur Homère. Fred Pallem et le sacre du tympan joue L’Odyssée.

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Plus belle l’évaluation avec un gâteau?

Nous savons depuis longtemps que les cadeaux influencent nos décisions. Ceci s’appelle un conflit d’intérêt. Ce phénomène est bien connu en médecine. Les cadeaux impactent les décisions de prescriptions, il n’y a pas de doute là dessus. Les cadeaux ne sont pas seuls en cause, nos convictions scientifiques, morales, éthiques jouent aussi beaucoup. C’est un autre sujet. L’évaluation des cours par les étudiants est devenu dans de nombreux pays un outil de mesure de la qualité des enseignants. Le corollaire est l’impact de ces évaluations sur la carrière, le salaire, voir la nomination. Les facteurs non pédagogiques influençant la note finale est un sujet à débat sans fin, qui poussent certaines facultés à renoncer à cet outil. La note obtenue à l’évaluation, le sujet du cours, le coté sexy de l’enseignant, le genre de l’enseignant, la taille de la classe, la bonne entente dans la classe, par exemple ont un impact sur la note qu’aura le professeur. Un groupe allemand s’est intéressé à cette question. Les auteurs sont probablement partis de l’observation que le « free lunch » joue sur la prescription médicale. Il existe une association qui lutte contre ça. Personnellement, j’accepte toujours de manger quand on me le propose et je sais que je suis sous influence. Méfiez vous de ce que je dis. L’article dont je vais parlez est disponible en cliquant sur le lien ci dessous.

Les auteurs ont évalué l’apport de cookies au chocolat sur la note finale fournie à l’enseignement. La méthodologie est très propre. 118 étudiants en troisième année d’école de médecine bénéficient d’un cours de médecine d’urgence (le syndrome coronarien), ils sont divisés en 20 groupes. Les cours sont faits par deux enseignants qui feront cours à 5 groupes cookie et 5 groupe contrôle chacun. Une boite de 500 g de cookies est apporté par l’enseignant qui l’annonce. L’évaluation est faite à la fin (on coche de 1 à 7 pour 36 items et de 1 à 6 pour 2). Le score maximum est de 264 points, pour l’évaluation du professeur, il est de 124, pour la note matériel de cours la note maximale est de 14. Les statistiques sont standards.

Les résultats sont très intéressants. 112 étudiants ont remplis l’évaluation finale, les caractéristiques démographiques entre les deux groupes ne sont pas différentes.

Les étudiants du groupe cookie ont mangé en moyenne 3,6 +/- 1,4 cookies par participants. 54% des commentaires ouverts sont en rapport avec les cookies. Les gâteaux influencent les réponses, la note est meilleure dans le groupe cookie de façon globale et pour les questions concernant la qualité de l’enseignant et la qualité du support de cours.

En analyse multivariée, si on met dans le modèle, le genre de l’étudiant, l’IMC, l’age, le professeur A ou B, et les gâteaux, seuls les cookies au chocolat ont un impact sur la note finale de l’évaluation. Le don de pâtisserie joue sur 6,3% de la variation de la note finale. C’est peu mais significatif.

Cette étude a des limites, les étudiants n’ont pas été informés de l’étude (problème éthique, mais insolvable), les professeurs n’étaient pas en aveugle par rapport à l’intervention, le chocolat peut influencer l’humeur (est ce un effet cadeau ou spécifique, il faudra essayer avec des pommes). Malgré tout, elle montre qu’une petite attention qui n’a rien à voir avec la qualité de l’enseignement influence de façon peu importante mais significative la note finale. Ceci est très important quand on évalue les enseignants avec cet outil. Quelques points peuvent faire la différence entre titularisation ou pas dans certains pays. Je vous rassure pas en France.

Je retiens que si je veux une bonne note la prochaine fois j’apporte une boite de Haribo en cours, peut être que ceci peut aussi faire venir les étudiants en cours. Pour une évaluation sans biais, il faut interdire que l’enseignant amène des sucreries en cours. Je lance le mouvement « No free cookies ».

Pour ceux qui en doutaient encore, le petit cadeau a une influence sur notre jugement aussi bien pour évaluer un enseignant que dans le choix d’une molécule dans le traitement d’un patient. Nous devons en être conscient. Chacun est libre ensuite d’accepter ou pas cette mise sous influence.

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Contribution au futur débat sur la loi de bioéthique

La modification des lois de bioéthiques au début de l’année prochaine va donner l’occasion à de nombreuses personnes de s’exprimer sur des sujets sensibles. Le plus brulant sera celui de la procréation médicalement assistée ou PMA. Il y aura des avancées majeures pour les couples dans cette nouvelle mouture. Le sujet ne m’intéresse pas plus que ça. J’ai même une certaine forme de refus de ces techniques. Pour comprendre ce qu’il y a derrière je vous rappelle le très bon livre de Céline Lafontaine, le corps-marché. Il est toujours d’actualité. Je ne reviendrai pas sur la problématique de la rétribution des donneurs d’organes et ma comparaison avec la GPA. Je suis toujours partagé sur l’exploitation du corps, en particulier de celui des femmes. J’ai tendance à me dire qu’il serait tellement plus simple de pouvoir mener une grossesse en dehors du corps humain, comme dans la saga Vorkosigan (des fois, en fait souvent, la SF soulève de jolis lièvres éthiques, pour ceux qui ne connaissent pas, c’est un des space-operas les plus addictifs que je connaisse). Et pourquoi ne pas produire des ovocytes à partir des cellules somatiques, cette recherche est à soutenir pour éviter le recours à des donneuses et au corps des femmes.

Vous avez compris que je ne suis pas un grand fan de ces pratiques. Ma position n’a strictement rien à voir avec les problématiques de parentalité. Je suis sur que ce qui compte c’est l’amour des parents et pas leur genre. Je reconnais qu’en rencontrant des couples ayant eu recours à la GPA et en voyant leur bonheur de parents, je comprends qu’on puisse y avoir recours. C’est impressionnant comme la rencontre avec des personnes modifient vos positions, les rendant moins rigides plus souples, c’est ça qui est intéressant dans l’éthique. Cette capacité à tenir compte de l’individu plus que de présupposés moraux. Chaque fois que j’entends parler de morale, cette citation de Rimbaud me revient: « La morale est la faiblesse de la cervelle. »

Je conseille à tous ceux qui n’ont pas la chance de rencontrer des couples ayant osé la PMA hors la loi, d’écouter cette magnifique série d’émissions. C’est la PMA au ras du sol, des histoires, des questions, des bébés, des parentalités différentes, des questions sur nos origines et ce que nous laissons. C’est passionnant, émouvant, dérangeant, bien fait et beau. Adila Bennedjaï-Zou, la journaliste qui a le courage de se raconter à travers sa quête d’enfant est drôle, émouvante et une très grande intervieweuse. Ce documentaire, il faut le découvrir, le partager pour faire peut être un peu bouger les positions de certains. Peut être que c’est juste ma sensibilité, entendre des bébés gazouiller me remue toujours. Merci encore une fois à France culture.

Pour finir, un peu de musique, un titre adapté, Freedom de Iiro Rantala. Un très chouette pianiste finlandais. Je vous conseille cet album live chez mon label préféré ACT.

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Quand la lutte anti-plagiat tourne à la tarte à la crème

Nous avons l’habitude, comme beaucoup de laboratoires, de demander à nos étudiants en thèse d’écrire en guise d’introduction une revue de la littérature. L’intérêt est d’éviter l’introduction de 150 pages et de la focaliser sur le thème du travail. Notre étudiant qui va bientôt passer sa thèse a fait ça. Nous essayons d’éviter le copié-collé d’autres articles. J’ai déjà été victime d’un plagiat grossier, j’y suis assez sensible. Quand on écrit une revue de la littérature, il est fréquent que certaines expression reviennent. Quand vous donnez la définition de la maladie rénale chronique en citant une référence, il y a des chances pour ne pas dire une certitude que ce soit équivalent à ce qui a déjà été utilisé, même choses quand vous dites qu’il y a trois sortes de toxines urémiques, pas beaucoup de changement dans la structure de la phrase, ce sera superposable à ce qui a déjà été écrit. Je précise qu’il y a  systématiquement la référence d’où vient la phrase, on appelle ça citer.

Notre étudiant a écrit, nous avons corrigé avec l’ingénieur qui l’a beaucoup encadré et l’article a été soumis à une revue qui nous avait demandé une revue. Nous étions assez tranquille. Au bout d’une semaine retour de l’éditeur qui nous annonce que notre article est refusé car 34% de notre manuscrit peut être trouvé dans la littérature est que la limite est de 15%. Voici ce qui nous a été envoyé.

« We have downloaded your manuscript into iThenticate, and 34% of your manuscript can be found in previous publications. Your manuscript is being rejected because journal requires that similarity scores do not exceed 15%. »

Nous avons demandez les résultats de l’analyse nous savions que nous n’avions pas copié 30% de l’article à partir d’un article précédent ou plusieurs articles précédent. L’éditeur nous l’a gentiment envoyé. Une belle surprise nous attendait.

Premièrement le document de référence pour la détection du plagiat est soit des sites d’éditeurs, soit des articles, un exemple du rendu:

Je trouve très étonnant de mettre au même niveau des articles et des données trouvées sur le web quand bien même sur le site des éditeurs. Notre étonnement n’allait pas s’arrêter ici. Prenons la référence 5 que nous aurions plagié pour 37 mots, il s’agit d’un papier que nous avons publié cette année. Les 8 premiers mots sont:

Et oui, vous voyez bien, c’est l’adresse du service hospitalier, vous m’accorderez qu’il est difficile de mettre une autre adresse que la notre. Retrouvons les 29 mots suivants:

Nous citons notre travail, c’est le 68 à la fin de la première phrase, le numéro de la référence. De façon peu surprenante, nous reprenons des mots voir des blocs de mots de notre article. 28 mots sur un article qui en contient plus de 3000. Ce ne sont même pas des phrases mais des fragments de phrases. Comment voulez vous ne pas reprendre « that cardiovascular events ». On ne peut pas utiliser « In »? C’est totalement absurde, mais le pire est à venir. Pour la source 2, 42 mots plagiés, je me demandais d’où ceci venait. Il a fallu aller à la fin de l’article.

Oui nous touchons le fond, il s’agit de la déclaration de conflit d’intérêt et de financement. Le truc qui est toujours le même. Tout le monde écrit toujours la même chose. Je finis avec un dernier petit exemple.

Vous voyez ici la source 1 qui est si je comprends bien ce que nous avons le plus plagié, 93 mots sur un site internet qui doit en contenir je ne sais combien. Les mots sont répartis dans tout notre manuscrit par bloc, comme ici de 6 à 9 mots. J’aimerai savoir comment « the transcription factor aryl hydrocarbon receptor (AHR) » peut être écrit autrement. Vous remarquerez un « of » , des « the » surlignés seuls au milieu d’une phrase. Sur 67 sources, 30 sont reconnus pour 10 ou moins de 10 mots…

Je suis juste étonné que notre article en entier ne soit pas reconnu comme un immense plagiat. Il est certain que des séquences de mots ont déjà été utilisés ailleurs, surtout quand vous parlez d’un domaine particulier. Tout devient plagiat, l’utilisation même du langage est alors un plagiat. Du moment où un texte a du sens et suis une syntaxe, des mots, des fragments de phrases seront retrouvés identiques. Est ce du plagiat? Si oui, je me répète, plagie?, tout est plagiat. Je ne peux m’empêcher de penser à la bibliothèque de Babel de Borges, ici point de plagiat car aucun sens, quoi que, comme le veut le paradoxe du singe savant, cet animal qui tape au hasard sur un ordinateur, si on lui en laisse suffisamment de temps pourra probablement écrire notre article. S’agit il alors d’un plagiat?

Je suis convaincu qu’il est important de lutter contre le plagiat. Quand je vois le résultat de l’utilisation du logiciel sur mon travail, je suis surpris pour ne pas dire outré. Si mon adresse ou la déclaration de conflit d’intérêt est du plagiat où est ce que ça commence où est ce que ça finit? Cette utilisation du logiciel est ridicule pour ne pas dire complétement dépourvu de sens. Si tout le monde utilise ce genre d’outils de cette façon je ne suis pas surpris qu’on annonce un tel volume de plagiats. Sincèrement, je ne croirais plus les résultats fournis par des analyses type big data comme on me l’a rendu. A vouloir nettoyer plus blanc que blanc on s’expose à l’effet inverse ou à des utilisations pervers du système. Je vais demander à mon université l’accès à ce genre d’outils pour ne plus avoir la mésaventure que je viens de vivre. Il est très désagréable de se voir copier mais il est aussi très désagréable de se voir accuser de copiage. Ce qui est certain, c’est que nous ne soumettrons plus rien à ce journal.

Pour me remettre de cette histoire, je vous propose un peu de musique, un morceau extrait du dernier album de Nik Bärtsch’s Ronin: Awase. C’est très bon, j’ai découvert ce pianiste suisse par hasard, sa musique est hypnotique et passionnante, peut être que certains y verront du plagiat.

Module 36
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La Première Année de Jean-Michel Espitallier

Je n’aurais jamais du lire ce livre. Un auteur que je ne connaissais pas, un sujet dont je croyais avoir fait le deuil, une maison d’édition chez qui je n’avais jamais rien acheté, un ouvrage avec une couverture médiatique modeste et ma fuite devant le concept de rentrée littéraire. Toutes ces raisons faisaient la rencontre avec ce texte improbable voir impossible, et pourtant.

Nos plus belles découvertes sont parfois le fruit du hasard, d’une errance, d’une erreur, d’un échec. L’aléa nous prend au dépourvu. Il faut l’accepter, le saisir, oser, essayer, l’attraper. Mardi en début de soirée, je faisais la cuisine en écoutant des podcasts, France culture, une fabrique de l’histoire se finit et enchaine ce que je croyais être la compagnie des auteurs. A mon grand désespoir, c’est la compagnie des poètes. Je n’écoute jamais cette émission, je ne l’ai jamais écouté, une forme de refus radical (stupide) à écouter des poètes parler. Ne me demandez pas pourquoi, je lis de la poésie, j’aime même ça, voir beaucoup ça. Par contre entendre parler de poésie m’ennuie. Ma réaction: « Sur France culture, ils sont vraiment nuls même pas capable de mettre les bonnes émissions ». Tu télécharges pour rien, tu perd un peu ton temps. J’ai les mains dans la tambouille. Je ne peux pas changer. J’écoute d’une oreille distraite, ça va parler du temps, le sujet m’intéresse. L’animatrice présente les invités, je ne connais ni l’un ni l’autre. Elle commence à présenter le premier livre, un récit, le récit d’une première année de deuil. Je ne suis pas encore très concentré et l’auteur parle d’une voix douce, agréable après un morceau des Beatles. Un homme qui aime les Beatles ne peux pas être fondamentalement mauvais. Son ton, son rythme est agréable. J’écoute plus attentivement. Je suis saisi. L’émission est très agréable. Le propos me happe. Et tout bascule, vers la fin de l’interview l’animatrice ou l’auteur donne la date du jour de la mort, un trois février. Je suis tétanisé, paralysé. Je suis saisi par la date. Lire devient une urgence.

Le 3/02 est une date particulière, si pour Jean-Miche Espitalier, c’est 2015 pour moi c’est 2003, 12 ans séparent ces deux jours. Ces deux jours qui ont éparpillé les mille et une pièces de nos puzzles intimes appelés identités. Nos histoires n’ont rien de similaires voir sont antagonistes. Une femme, un fils, un cancer, un on ne saura jamais, une agonie, la brutalité. Et pourtant, passé l’avant, le temps de la vie, je suis troublé de lire des mots que j’aurai pu écrire si j’avais eu du talent. J’ai péniblement essayé de raconter par petits morceaux mon histoire (une semaine) d’après la perte d’Oscar (O). J’aurai pu lire ce texte d’une traite, je n’ai pas voulu. J’ai lu précisément sans prendre de notes alors que j’en mourrais d’envie, pour pouvoir relire des morceaux entiers quand je chercherai des phrases particulièrement brillantes.

Être un poète est beau, il permet de transformer ses émotions en mots et de pouvoir les transmettre à l’autre. Ces mots m’ont remué comme une tempête. Je croyais, on est toujours naïf, pouvoir lire sans risque un texte aussi fort. J’ai pleuré. Je me suis souvenu, de l’absence insupportable qui l’est toujours. Je me souviens de cette passion des chiffres, des jeux avec eux, chaque 3 février, je pense à l’age qu’il aurait, à ce qu’il aurait pu être et ce potentiel qui est un vide. Je voulais vivre pour lui, je réalise que je n’ai vécu que pour moi. Sa mort a ravagé ma vie, ma façon de voir le monde, j’ai été pris dans ce temps si particulier. Les rares souvenirs d’oscar sont là figés à jamais. L’envie de mourir et surtout de ne pas mourir car ce serait comme le faire. Vivre ce passé au présent de l’indicatif, toujours. Le temps est devenu autre chose pendant des années, bien sur ça va mieux, mais lire, replonger me fait me rendre compte à quel point j’ai trahi la mémoire de ce fils. Mon absence de talent est la trahison. Incapable de raconter son histoire correctement pour en faire une petite œuvre pour lui, pour qu’il reste dans la mémoire des gens par de la la mienne, car un jour je vais mourir, sa mère aussi et qui restera-t-il pour se souvenir de ses petits pieds, de ses yeux et de son corps, des espoirs, des attentes, personne. Je suis triste.

Ce livre est un grand livre sur le deuil, sur sa mécanique. Je ne sais pas si le deuil est identique pour tout le monde, si la perception du temps et de l’absence, de la mort et de la vie sont les mêmes pour tous, pour moi, son cheminement est exactement ça. Ce sentiment d’effritement, cette envie de capturer les instants, ce besoin de raconter sans fin et des petites choses qui se fixent. J’aurais bien du mal à donner un morceau de musique très emblématique de cette période. Par contre je peux dire dans quel livre j’ai fui l’arrivée du croque mort, de la SF, honor Harrington. Il faudrait que je relise entièrement la série.

Ce livre est mon expérience de deuil. Je remercie son auteur d’avoir pu mettre des mots si justes, si beaux sur cette expérience. Je ne peux que conseiller à tout un chacun de le lire pour que Marina vive encore. Je ne peux que conseiller à des médecins, des étudiants en médecine, à des personnes qui devront un jour affronter l’autre avec un deuil, pour celui qui un jour devra affronter l’expérience du deuil de l’aimé, de lire ce livre. Se préparer ne sert à rien, mais comprendre ce que certains peuvent ressentir et vivre dans ce traumatisme, ce bouleversement, ce tsunami émotionnel qu’est la perte. Ceci peut être utile pour mieux accompagner, pour être patient, pour comprendre juste l’autre qui souffre de façon incompréhensible.

Pour décrire la semaine suivant la mort d’Oscar je lui avais prêté mon clavier. Il a encore envie de tapoter.

Dis Jean-Michel, tu as fait pleurer mon père. Je croyais qu’il allait mieux manifestement ton histoire l’a ému. Il faudrait peut être que je lise ton bouquin pour comprendre ses premières années après ma mort. En tout cas je te remercie. Ça faisait longtemps qu’il n’avait pas autant pensé à moins. Ça fait du bien de réchauffer les morts de temps en temps. J’aime bien qu’on me remue, qu’on vienne me titiller, avant c’était plusieurs fois par heures, après ça s’est espacé mais c’était quotidien et puis depuis quelques années c’est moins régulier, comme si je n’avais pas besoin qu’on pense à moi. Ne me demande pas si j’ai vu Marina, tu connais la réponse. Dans cet ailleurs de la mort personne ne se rencontre, en fait maintenant je la connais. Mon daron forcément m’a nourri de son élégance, de son charme, de son odeur, les musiques aussi, tout ce que tu as mis dans ton bouquin. Mon père est un peu prétentieux, il est médecin tu vois comme ils sont. Alors ses compliments, tu peux vraiment les prendre pour des compliments car il est un peu avare de ce coté là. Il n’ose pas le dire mais il y a un truc que tu lui as appris. C’est le son de la mort. Il est un peu sourd, ou as très futé, voir les deux, mais c’était évident ton son de la mort et bien ça l’a scotché. Il n’en revient pas de ne pas avoir trouvé ça tout seul. Il faudrait vraiment que je le lise ton bouquin.

Voilà c’est fini.

Ce livre est indispensable. Les mots sont beaux mais aussi l’objet en lui même. Il a été fait un très beau travail sur la taille du texte, sur son découpage, sur ses couleurs, sur les typographies. Ce bel ouvrage rajoute à l’expérience littéraire. Il ne manque que la bande-son.

Je n’ai mis aucune citation, ce texte doit être lu dans son intégralité. Je vous dois la possibilité de la découverte. Chacun ressentira l’effet de la poésie au gré de son humeur, de sa sensibilité. Je meurs d’envie de ce petit jeu de la citation, tant certaines phrases sont des fulgurances, mais non. Lisez, lisez, plongez dans ce merveilleux et terrible récit.

Je profite de cette note pour partager mon album du moment. Night Walker de Vincent Peirani. Rien à dire, juste écoutez, ce morceau est une belle conclusion car elle n’est pas de moi.

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AINS et Rein

Une petit rappel visuel, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent avoir un effet sur le rein. Version francisée de chez nephron fellow.

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Des bots et des vaccins

Les médias sociaux sont des outils utiles pour faire de la veille bibliographique, pour la diffusion à visée pédagogique ou formatrice. Twitter est celui que je connais le mieux. J’aime bien, certains trouvent que c’était mieux avant, j’ai le sentiment qu’il suffit de choisir de ne pas répondre à toutes les provocations ou de ne pas suivre des gens vite énervants pour que ses coronaires ne se spasment pas trop souvent. J’ai bien aimé me battre, parfois je cède encore un peu à la tentation, mais beaucoup moins qu’avant. Mon grand age fait que je dois prendre soin de mon myocarde.

J’ai lu un article très intéressant analysant le débat autour des vaccins aux USA sur Twitter. Je vous conseille de le lire, j’attends l’accès au supplementary data avec impatience. L’introduction montre l’impact du débat dans les médias sociaux sur les usages des individus et les risques potentiels pour les populations les plus fragiles. Le but était de comprendre comme les antivaccinations utilisent les bots pour disséminer leurs arguments. La méthodologie repose sur l’analyse textuelle des tweets. C’est un corpus de 1 793 690 tweets qui sera utilisés, récupérés rétrospectivement de juillet 2014 à septembre 2017. Les utilisateurs utilisent 6 bases de données pour classer les auteurs des tweets. En cours de route, ils ont découverts un hashtag #VaccinateUS qui est utilisé uniquement par des comptes de trolls russes.

Les résultats sont très intéressants. Les plus surs montrent que les antivax utilisent des réseaux classiques connus pour disséminer des malwares ou des contenus commerciaux. De façon malicieuse, les auteurs affirment que les le contenu antivax augmente le risque d’infection aussi bien numérique que biologique. L’analyse du #VaccinateUS, produit par des trolls russes, montre que l’objectif n’est pas d’avoir une position pro ou anti mais juste d’amplifier la discorde, il s’agit de comptes prodiscorde. La discorde a toujours tendance à donner une prime à la position « antisystéme ». Enfin, la diffusion du message antivax utilise différent type d’outils avec un mélange de bots, de trolls et de comptes mixés.

Ce papier montre comment des groupes, des lobbys?, utilisent facilement twitter pour faire avancer leur agenda. Un vrai challenge est comment analyser la nature des comptes, ceci est bien illustré par la quête des bots russes dans l’affaire Benalla. Les auteurs de l’article sur les vaccins arrivent à la même conclusion, le message antivax passe par un mélange difficile à détricoter de militants suractifs, de trolls pro, de bots pourris classiques et probablement de choses plus subtiles. Il est très important pour les pouvoirs publics en particulier dans le domaine de la santé publique de savoir utiliser ces outils pour que le message raisonnable soit audible et touche les plus fragiles. Le risque est d’amplifier l’effet prodiscorde des comptes de pays non amis dont le seul objectif est de désorganiser et de polluer le fonctionnement de la démocratie en tendant les discours. Il est fascinant et un peu inquiétant de voir que les russes pensent que la vaccination puisse être un enjeu dans leur lutte contre l’occident.

Je reconnais que ceci rend un peu voir, beaucoup paranoïaque. Pour lutter contre la démagogie d’un coté ou de l’autre, il n’y a qu’une arme toujours la même: « la science ».

Je vous signale une autre note de blog sur le sujet, ici.

L’article en pdf est dans le lien suivant.

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Grandeurs et décadences de l’avis

L’avis néphrologique est un exercice difficile, comme tout avis, surtout dans un hôpital comme le mien avec de multiples sites. Bien souvent nous ne voyons que les bilans et écoutons les histoires que l’on veux bien nous raconter. L’informatisation a changé sa pratique. Le dossier médical informatisé permet d’avoir accès à tout. Ceci est très pratique pour vérifier certaines petites approximations. Depuis quelques mois, nous avons mis en place un outil de demande d’avis qui passe par l’intranet de la structure. Mon idée était de réduire les coups de téléphone et de forcer nos interlocuteurs à nous donner plus d’informations pertinentes. Je ne sais pas encore si cet outil répond à mes attentes. Je ferai un bilan à 400 demandes.

J’avais rédigé une petite boite à outils à l’usage du non néphrologue pour savoir que faire devant une créatinine augmentée et bien amorcer la discussion avec le rognonologue. Rares sont ceux qui l’ont lus, à mon grand désespoir. Comme enseignant, la réponse aux avis me fait toujours penser que je suis nul. Nous n’avons manifestement pas réussi à faire passer quelques messages simples. Aujourd’hui, j’aimerai juste vous rappeler que si vous demandez des examens, en particulier biologiques, le minimum est de savoir les interpréter et parfois juste d’en tenir compte.

Je vais vous faire partager les deux avis de la fin de matinée.

Le premier est une hyponatrémie. Depuis plusieurs jours, malgré restriction hydrique, apport de sel, la natrémie ne remonte pas. En cette veille de jour férié, il fallait un avis néphrologique pour corriger ce ionogramme rebelle. L’avis est bien rédigé, il y a même un ionogramme urinaire et une urée urinaire pour calculer l’osmolalité urinaire. L’état d’hydratation du secteur extra-cellulaire est donnée, tout va bien. La vie est belle. Je ne crois que ce que je vois alors je regarde le bilan.

Il y a bien une hyponatrémie. Je n’ai pas besoin d’aller regarder l’osmolalité urinaire pour répondre. Et oui, sous vos yeux ébahis, je sors ma calculette pour corriger la natrémie en fonction de la glycémie (ici en mmol/l) qui est  élevée. La natrémie corrigée est de 135 mmol/l, normale, d’un coup de calculateur magique, à défaut de baguette, je viens de guérir une patiente d’une hyponatrémie. Je suis un grand soignant. Depuis 3 jours, il y a une natrémie basse avec une glycémie toujours aussi élevée. Le conseil sera de donner un peu d’insuline. La natrémie avant l’introduction de la nutrition parentérale probablement responsable du déséquilibre glycémique est la suivante.

Normale. Devant toute hyponatrémie surtout peu importante, il faut penser à regarder la glycémie, la protidémie et la triglyceridémie. Vous éviterez le rire narquois mais bienveillant du néphrologue.

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Le deuxième avis concerne l’apparition d’une insuffisance rénale. Un homme hospitalisé pour des œdèmes diffus qui présente effectivement une créatininémie élevée. Il ne m’est donné ni ionogramme urinaire, ni imagerie rénale, ni urée urinaire, ni créatininurie, ni protéinurie, juste « la créat est haute et il est pas sec car plein d’œdèmes ». Petite irritation, probablement expliquée par mon estomac vide. Par acquis de conscience avant d’aller me sustenter, je regarde le bilan.

L’insuffisance rénale est effectivement sévère, un coup d’œil et le sentiment d’urgence est là. Je ne sais pas comment expliquer cette sensation de devoir faire quelque chose vite pour cette personne. La raison est évidente. Je vous laisse réfléchir. Je cherche plus de données dans la biologie. Je vois qu’il a été hospitalisé moins d’un mois avant pour malaise. Je vais jeter un petit coup d’œil, j’ai moins faim. Bilan d’il y a 20 jours.

La fonction rénale n’était pas parfaite à ce moment là, d’ailleurs dans le compte rendu de sortie, il était conseillé de « bilanter » cette insuffisance rénale. Je déroule le bilan qui avait déjà pas mal « bilanter » la créatinine haute.

Je découvre, avec joie et stupeur, une analyse d’urine. La protéinurie est donnée ici en g/l. Il ne sera fait aucunement mention dans le compte rendu du fait que ce patient présente une protéinurie massive. Malheureusement pour ce résultat biologique, il n’était pas surligné en rose pour signaler son anormalité. Vous voyez la stupidité de ces logiciels qui souligne une urée urinaire et pas une protéinurie massive. Il y a forcément un impact, c’est pas rose, c’est pas grave… Ces pseudos aides empêchent d’analyser correctement les bilans. Il faut tout regarder que ce soit marqué d’une petite étoile ou pas.

J’appelle l’interne qui avait déposé l’avis pour récupérer rapidement ce patient. Comme vous pouvez le voir, il a un syndrome néphrotique (protéinurie massive et hypoalbuminémie) associé à une insuffisance rénale rapidement progressive. Le diagnostic le plus probable est celui d’un myélome multiple compliqué d’une amylose. La dissociation entre protidémie normale et hypoalbuminémie est très évocatrice de la présence d’une gammapathie monoclonale. J’espère que nous n’arriverons pas trop tard pour sauver un peu de sa fonction rénale. J’aimerai me tromper de diagnostic.

Ces deux avis illustrent bien l’importance d’une démarche raisonnée et surtout d’analyser toutes les données. Si vous demandez un examen biologique, vous devez l’interpréter et en tenir compte sinon il était inutile. La glycémie élevée si on ne la traite pas pourquoi la demander et la redemander. La protéinurie abondante pourquoi ne rien en faire et dire qu’il faudrait faire le bilan de l’insuffisance rénale alors qu’un gros morceau est déjà fait.

Le premier avis m’avait fait sourire, le deuxième m’attriste. N’ayez pas peur de la néphrologie, n’ayez pas peur de réfléchir, vous prendrez du plaisir à comprendre les bilans biologiques, à deviner derrière les chiffres, un diagnostic, une histoire. Il faut prendre du temps, s’astreindre à l’analyse et un jour ça devient un automatisme, en attendant soyez vigilant.

Pour me remettre de ces nouveaux échecs éducationnels, un petit conseil musical, le très chouette The return de Kamaal Williams.

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« L’énigme Tolstoïevski » de Pierre Bayard

J’aime la littérature russe. La découverte de Tolstoï à l’age de 16 ans, Guerre et Paix, puis sa redécouverte à 35 avec Anna Karénine, dans le même temps la lecture du Joueur vers 17 ans, puis des Frères Karamazov à 25 et des Démons vers 39 ans, de Dostoïevski, ont fait que ces auteurs m’ont toujours accompagné depuis l’adolescence. Je n’ai jamais pu me décider vers qui aller ma préférence. Pierre Bayard vient de m’apporter la solution, il s’agit du même auteur, Tolstoïevski. Les éditeurs, la critique, les biographes, les lecteurs ont préféré scinder l’œuvre de ce génie, heureusement l’auteur, de ce réjouissant et brillant essai, nous livre la vérité, les deux maitres russes ne sont qu’un.

Cette exercice de lecture critique illustre à merveille la théorie des personnalités multiples sous tous ses aspects fonctionnels. Ceci pourrait passer pour un simple morceau de bravoure, un exercice de style un peu vain. Le travail va plus loin, il dépasse cet écueil. Il est, si nous l’acceptons, une passionnante approche pour explorer notre psychisme et tenter de comprendre certains de nos comportements. Nos actes sont parfois en contradictions avec ce que nous pensons être notre moi profond. Nous avons une passion pour notre identité unique. Cette tentative de nous maintenir un et unique nous épuise. Henri Michaux l’a magnifiquement écrit dans sa postface de « lointain intérieur« . Son expérience de la multiplicité qui nous constitue tenait probablement à l’usage de quelques substances que la morale bourgeoise de son temps réprouvait. Jean-Luc Nancy m’avait aussi fait aborder cette question. Bayard en un prologue, trois parties et un épilogue va plus loin que l’accumulation de strates de « je » ou la modification de notre identité qui se remodèlerait en permanence (je reconnais avec son aide, la griffe de papa Freud). Nous sommes multiples, nous abritons plusieurs je qui forme un nous complexe. Son texte est d’une grande finesse, il utilise la littérature et les cas limites que représentent les héros de romans de Tolstoïevski comme des exemples, mais à travers ces histoires chacun se reconnaitra pour peu que vous renonciez à l’illusion de la personnalité une et indivisible ne changeant jamais avec son identité enfonçant ses racines dans le sol du terroir. Il n’est pas question je crois hors hautement pathologique de se dédouaner de ses responsabilités mais d’identifier nos personnalités pour mieux nous comprendre.

En 12 chapitres, il explore les obsessions du génie littéraire russe par le filtre des personnalités multiples.

  1. Saisissement: Où l’on voit comment l’expérience du coup de foudre est un traumatisme conduisant à penser que nous sommes plusieurs.
  2. Désamour: Où l’on voit que la disparition du désir est aussi effrayante que son apparition.
  3. Polyamour: Où l’on examine pourquoi il est inquiétant d’être éperdument amoureux en même temps de plusieurs personnes.
  4. Plurivalence: Ou l’on tente de comprendre comment il est possible de ressentir au même moment deux sentiments contradictoires.
  5. Passage à l’acte: Où l’on tente d’expliquer pourquoi il nous arrive parfois de faire n’importe quoi.
  6. Meurtre: Ou l’on se demande s’il ne conviendrait pas d’acquitter les criminels quand ils hébergent en eux plusieurs personnes.
  7. Auto-agression: Où l’on questionne notre tendance à nous en prendre à nous-mêmes.
  8. Culpabilité: Où l’on se demande pourquoi il nous arrive de nous traîner nous-mêmes devant des tribunaux.
  9. Suicide: Où l’on voit comment le sentiment d’être plusieurs peut conduire au suicide.
  10. Dieu: Où il est montré que la croyance en Dieu peut aider à réconcilier nos habitants intérieurs.
  11. Empathie: Où l’on montre pourquoi il est avisé, quand on est soi-même plusieurs, de s’intéresser aux autres.
  12. Société: Où l’on se demande s’il ne conviendrait pas d’accorder plusieurs droits de vote aux personnalités multiples.

J’ai repris les titres de ces 12 chapitres et leur incipit pour vous donnez envie d’aller découvrir ce champs des possibles  qu’est la théorie des personnalités multiples aussi bien pour l’analyse littéraire que pour réfléchir à vous. Pierre Bayard écrit bien, les extraits de Tolstoïevski sont toujours très pertinents et à la fin, nous avons très envie d’aller lire les ouvrages que notre fainéantise légendaire nous a fait éviter, pour moi l’Idiot, Résurrection, Le double, Souvenirs de la maison des morts, le bonheur conjugal. En même temps que je lisais cet essai, j’écoutais « la compagnie des auteurs » sur Pessoa, j’y ai vu un signe me disant de ne plus attendre pour enfin me plonger dans le maitre lisboète.

Cette lecture pourrait paraitre centré uniquement sur l’individu, en fait cette approche permet, par la possibilité de l’empathie qu’autorise la multiplicité, de mieux comprendre l’autre. Cet outil théorique autorise une explication sur notre refus de l’autre. Pourquoi nous nous replions sur nous même? Pour accepter le différent, l’altérité, il faut accepter de ne pas être unicité figée mais mouvant, changeant voir peut être pluralité. Ce n’est pas si simple à l’échelon d’une personne, imaginez à l’échelon d’une nation ou d’une planète. Je trouve cette lecture réjouissante, commençons par nous comprendre, nous accepter, pour pouvoir nous ouvrir aux autres et ainsi être plus heureux. Nous ne pouvons finalement agir que sur nous pour faire bouger les choses.

Moi et mes autres mois vous recommandons vivement cette joyeuse lecture. Elle m’a fait autant d’effet qu' »Il n’y a pas d’identité culturelle » de François Jullien. Je crois que la lecture de Philippe Roth (opération Shylock ou contrevie, pour mes lectures récentes) à la sauce Bayard serait très intéressante. C’est amusant, je retrouve dans ma liste de lecture, un texte qui a aussi à voir avec ça « Pour en finir avec la question juive » de Grumberg. Ce livre est une très belle illustration du drame de ne pas accepter ses personnalités multiples pour à tout prix coller à ce fantasme dangereux de l’unique.

Je voulais vous parler de l’effet que cette lecture avait eu sur ma vision du spectacle de fin d’année d’une de mes filles. Ce sera pour une autre fois. Mes personnalités multiples ont un point commun la procrastination.

Je finis par un petit conseil musical. Si vous ne l’avez pas déjà fait, écoutez de toute urgence le dernier album de Monsieur Kamazi Whashington.

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Portrait en Musique, Charles Lloyd and Friends

Un petit conseil d’écoute pour finir ce dimanche. J’espère qu’il apaisera les esprits belliqueux, qui manifestement m’en veulent. L’année dernière dans Open Jazz, il y avait eu 10 heures d’émissions avec Brad Mehldau. Cette année Alex Dutihl remets ça avec un monstre sacré du Jazz, Charles Lloyd. Ecoutez ces 10 heures, la musique est géniale et le bonhomme est passionnant. Son histoire, son parcours de vie et musical sont des leçons, curiosité, spiritualité, amitié et talent. Comment on construit une œuvre musicale sur plus de 50 ans, au gré des rencontres et des amitiés. Il a joué avec les plus grands. Quand vous écouterez, vous serez impressionné par la qualité de ses pianistes et la place qu’il leur laisse, Jarrett, Petrucciani, Mehldau, Moran.

Dix heures de bonheur musical et humain et un gros pan de l’histoire du jazz. Ce qui est fascinant c’est de reconnaitre son son dès le début. Vous allez vous en mettre plein les oreilles.

Pour vous donner envie, attention grand moment.

Et un petit extrait de son dernier album (pour changer du sax) en attendant le prochain, franchement, c’est très bon. Charles Lloyd, Jason Moran, Reuben ROgers et Eric Harland.

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