Une bonne apnée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique

Certains papiers sont troublants. Ils nous rappellent que lutter contre les symptômes, témoins de mécanismes adaptatifs, sans traiter la cause n’est peut être pas la chose la plus intelligente à faire. Je pense toujours à l’anémie dans l’insuffisance rénale chronique.

Les apnées du sommeil sont fréquentes chez les patients avec une insuffisance cardiaque systolique. La dyspnée de Cheyne-Stokes est une forme particulière d’apnée du sommeil dite centrale. L’insuffisance cardiaque en est une cause.


On se dit que respirer comme ça ne doit pas être très bon.

Des auteurs ont voulu déterminer si l’appareillage de patients avec des apnées du sommeil centrales et une insuffisance cardiaque systolique (FE <45%) était bénéfique. Ils ont fait un joli essai randomisé.

Malheureusement, le traitement de ces apnées n’apportent aucun bénéfice. Il est même délétère.Apnée et IC NEJM2015Il a été observé une augmentation significative de 30% du risque de décès dans le groupe des patients appareillés.

Il parait raisonnable pour l’instant de ne pas proposer cet approche thérapeutique à des patients insuffisants cardiaques avec des apnées du sommeil centrales.

La raison de ce mauvais résultat est inconnu. La dyspnée des docteurs Cheyne et Stokes pourrait être un phénomène d’adaptation qui dégage un bénéfice pour le patient quand il a une altération de la fonction ventriculaire gauche. Je vous conseille la lecture de l’éditorial accompagnant le papier.

La recherche en physiologie neuro-cardio-respiratoire a un très beau sujet de recherche.

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Patient et médecin

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Dans la série Graphics de Annals of Internal Medicine, parfois un dessin vaut mieux qu’un long discours sur la relation soignant/soigné en 2015.
http://annals.org/mobile/article.aspx?articleid=2431275

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Une goutte atypique

Petite consultation du matin, un patient standard de néphrologie, transplanté, diabétique, coronarien, valvulopathe, insuffisant cardiaque et artériopathe, on rajoute une altération du débit de filtration glomérulaire par récidive de sa néphropathie et nous obtenons un patient simple. Il a eu des vacances un peu mouvementé, le conduisant deux fois à l’hôpital proche de son lieu de villégiature. Tout commence par une crise de goutte qui pousse le médecin consulté à introduire de la colchicine qui fut mal tolérée, poussée d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle. La diarrhée est une complication classique des poisons du fuseau. Quelques jours plus tard un œdème aigu du poumon lui fait retrouver le chemin de l’hôpital. Les choses se passent bien et je le revois pour adapter son traitement. Sa seule plainte est de toujours avoir LA crise de goutte. Début juillet, j’avais déjà noté cette douleur du gros orteil, déjà étiquetée goutte par son médecin traitant et traitée comme telle. Je n’avais pas regardé son pied, préoccupé par une dégradation de la fonction rénale.

A l’interrogatoire, la plainte est atypique, une douleur fluctuante surtout la nuit, l’obligeant à se lever. Je regarde son pied. Il me dit avoir vu un chirurgien qui a dit qu’il n’y avait pas de problème. L’ongle de son premier orteil est franchement anormal et bouge un peu trop. Va falloir y mettre les mains avec une pince et des ciseaux.

Après le découpage de l’ongle, je découvre les raisons des douleurs actuelles qui ressemblent forts à celles dont il se plaint depuis Juillet. Une goutte atypique pour le moins. Je m’en veux de ne pas avoir regardé son pied, il y a deux mois. Je lui aurais probablement évité pas mal de désagrément.goutte_atypique

Une petite radio pour voir l’os qui confirmera que c’est probablement plus un problème vasculaire qu’autre chose. Vous remarquerez les magnifiques vaisseaux calcifiés de cet avant pieds.

goutte_atypique_bJe le confie à mes collègues plus spécialiste du pied diabético-vasculaire que moi.

On ne le répétera jamais assez, il faut regarder les pieds des patients surtout des diabétiques. Il faut vérifier l’intégrité des ongles et si ils bougent ne pas hésité à regarder dessous.

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Réponse par Simon and Garfunkel

Bravo aux Lauréats 😉 qui ont trouvé la bonne réponse.

Il fallait bien évidemment penser, devant cette association hyponatrémie hyperkaliémie avec natriurése inadaptée à l’hypovolémie, à une insuffisance surrénalienne aigüe. On y pense souvent, on en voit rarement, mais il faut toujours la chercher. C’est une cause ultra-classique d’hyponatrémie. Sa physiopathologie est liée à une sécrétion inadaptée d’ADH (le déficit en cortisol entraine la sécrétion de CRF qui stimule la sécrétion d’ADH et le cortisol inhibe la sécrétion d’ADH directement). Il existe peut être un effet direct au niveau rénal des corticoides sur le tubule rénal favorisant l’élimination de l’eau libre.

Au cours de l’insuffisance surrénalienne lente, ce défaut d’élimination de l’eau libre, l’opsiurie, était exploré par le test de Robinson qui est devenue totalement obsolète. L’hyponatrémie peut être le seul signe biologique, toujours associée à une natriurése inadaptée.

Dans le cas précis de cette jeune fille, qui n’était pas enceinte, nous avons demandé aux urgences de prélever un tube pour le dosage du cortisol et de l’ACTH. Il est capital de prélever le tube avant de commencer le traitement hormonal, après il devient difficile d’interpréter les dosages. Ici, nous aurions pu nous rattraper avec l’aldostérone indosable et une rénine plasmatique monumentalement élevée. Le cortisol sanguin était inférieur au seuil de détection du laboratoire.

Le traitement repose sur l’injection d’hydrocortisone, un bolus de 100 mg IV puis 400 mg/ jour à la seringue électrique. On a associé un bon petit remplissage avec du salé mais pas trop pour ne pas corriger trop vite la natrémie.

La substitution l’a transformé, plus de vomissements, plus de douleur, apparition d’un verrouillage sodé, correction de la natrémie et de la kaliémie. Les traitements hormonaux ont toujours quelque chose de miraculeux.

Leçon de l’histoire, toujours penser à l’insuffisance surrénalienne devant une hyponatrémie.

Pour l’utilisation des minéralocorticoides, je conseille cette revue récente au lecteur qui se reconnaitra.

Comme nous sommes encore en Aout…

 

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Peut on prédire le risque de néphrotoxicité de l’iode ?

Un article du BMJ tente de répondre à cette question. La réponse est pas vraiment. Les études s’étant penchées sur le sujet ne sont pas de très bonne qualité. Le niveau nécessaire pour en faire des outils vraiment utiles n’est pas atteint. L’ensemble des scores ont été établis pour des patients bénéficiant d’une coronarographie.

La première réflexion que m’évoque cet article est à quoi ça sert un tel score? Ne faut il pas mieux privilégier une attitude protégeant les reins de tous les patients sans exception? Arrêt des diurétiques, correction de l’hypovolémie, remplissage avec un sérum salé, ces mesures simples combinées à la question « que m’apporte l’injection d’iode? » doivent permettre de prévenir les incidents.

La deuxième est qu’il est difficile de prédire un phénomène qui n’est peut être qu’un mythe, une légende non pas urbaine mais hospitalière. Je vous rappelle ces deux articles majeurs, qui annoncent fièrement que la néphropathie induite par les produits de contraste iodés n’existe pas. Si vous avez face à vous un radiologue qui ne veut pas injecter de l’iode ou si vous avez peur et que vous voulez vous rassurer gardez à proximité ces références. Si vous avez face à vous un méchant néphrologue qui ne veut pas écouter votre belle histoire d’insuffisance rénale aigue car votre patient à simplement eu une injection d’iode, vous pouvez aussi les utiliser. Ces deux papiers sont perturbants et assez convaincant. L’analyse de quelques dizaines de milliers de scanners avec ou sans injection en rétrospectif montre un même risque de faire une IRA dans les deux groupes après ajustement et utilisation d’outils statistiques. L’iode ne ferait rien au rein, nous serions juste des paresseux. Nous oublierions l’injection d’aminosides, l’instabilité hémodynamique, ou la simple déshydratation, voir d’autres causes plus rares. Ces auteurs ont peut être raison, peut être pas. Il faudrait un essai randomisé qui comparerait injection versus non injection pour répondre. Je ne suis pas sur que nous verrons un jour ce travail.

En attendant, préparez bien vos patients (Arrêt des diurétiques, correction de l’hypovolémie, remplissage avec un sérum salé) et si on vous embête trop sortez la littérature, elle sert à ça. N’oubliez pas de discuter avec le radiologue en précisant ce que vous cherchez et les choses ne devraient pas être conflictuelles.

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Petit jeu avec une hyponatrémie

Appel en début de soirée des urgences d’un centre hospitalier, pour une jeune femme de 17 ans qui présente une hyponatrémie.

Elle présente depuis une quinzaine de jours des vomissements incoercibles empêchant toute alimentation. Elle a perdu 8 kgs. Elle n’a aucun antécédent, ne prend aucun médicament, ni toxique. Son examen clinique est sans particularité en dehors d’une hypotension artérielle à 80/55 mm Hg. Elle a reçu un remplissage vasculaire.

La motivation de l’appel est une natrémie à 114 mmol/L avec un kaliémie à 6 mmol/l, le reste du bilan est sans anomalie. Un ionogramme urinaire a été fait qui montre une natriurèse à 120 mmol/l et une kaliurèse à 16 mmol/l.

Quel est votre diagnostic?
Quelle est votre prise en charge?

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Plus c’est court, plus c’est cité

 

Vous voulez augmenter l’impact de vos publications scientifiques. Si on en croit cet article, il faut faire des titres courts. Un truc à retenir au moment difficile de choisir un titre. Les éditeurs vont faire très attention à ça après ce papier. A bon entendeur, fait court.

Je me demande si ça marche aussi pour les notes de blog…

Source : The advantage of short paper titles | Open Science

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Colique néphrétique, inutilité des traitements pour accélérer l’évacuation du calcul

La colique néphrétique est une affection fréquente. Il s’agit d’un syndrome douloureux secondaire à la mise sous tension brutale de la voie excrétrice et de la capsule rénale. La cause principale est la présence d’une lithiase, un caillou, empéchant l’écoulement de l’urine.

calcul

La douleur est paroxystique, très intense, siégeant dans la fosse lombaire ou le flanc avec souvent une irradiation vers les organes génitaux externes.

CNLes coliques néphrétiques sont une cause fréquente de passage aux urgences. Elles coutent plusieurs dizaines de millions d’euros annuellement. Le retour aux urgences en raison de récidive douloureuse n’est pas rare.

Le traitement de la colique néphrétique est le traitement de la douleur.

Accélérer l’évacuation du calcul est un objectif secondaire. Les cures de diurèse ont été abandonnées en raison de leur inefficacité et du risque de rupture de la voie excrétrice. Il est recommandé dans des guidelines de proposer systématiquement un traitement favorisant l’élimination du calcul. Vous avez à votre disposition deux classes thérapeutiques, les alpha bloquants et les inhibiteurs calciques. Leur efficacité a été montrée dans des essais cliniques et revue dans des méta-analyses concluant à un bénéfice. La qualité méthodologique n’était pas extraordinaire. Une équipe anglaise a décidé de reposer la question:

Faut il donner un traitement médical pour accélérer l’évacuation du calcul?

L’étude s’appelle SUSPEND. Elle est publiée dans le Lancet. Elle a randomisé 1167 patients, 1136 seront analysables, en trois bras, placebo, nifedipine et tamsulosine. Le critère principal d’évaluation est la proportion de patients n’ayant pas eu besoin d’un traitement complémentaire pour éliminer la lithiase urinaire à 4 semaines. L’étude est très bien faite sur le plan méthodologique, capsule équivalente, nombre de patients attendus inclus, pas de sélection excessive. Il fallait que la lithiase, vu au scanner, ne dépasse pas 10 mm, dans 75% des cas elle est inférieure à 5 mm. Les patients sont des patients lithiasiques classiques.

Dans les trois groupes, à 4 semaines post randomisation, 80% des patients ont éliminé leur calcul sans recours à l’urologue, la tamsulosine et la nifédipine ne dégage aucun bénéfice, pas d’augmentation d’élimination, pas de diminution de la douleur (intensité et durée), pas d’amélioration de la qualité de vie. Il y a juste des effets secondaires.

Vu la qualité méthodologique, le nombre de patients inclus, le guideline européen va perdre un tableau.

J’utilisais la tamsolusine dans cette indication. Je vais arrêter. Voici une lecture utile pour moi et mes patients, moins de prescriptions ne nuira pas dans la colique néphrétique. Nous devons rester à la prise en charge symptomatique de la douleur dans la colique néphrétique… J’aime ces articles qui me permettent d’économiser de l’encre.

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Juste pour signaler l’excellent site de Erdal Inci

Source : Erdal Inci

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Dégressivité tarifaire et T2A, un couple amusant

Les hôpitaux français depuis quelques années sont payés par un système reposant sur leur activités, on parle de T2A. Le principe est de payer les structures qui travaillent le plus. J’ai trouvé ça bien comme idée. Tu bosses, tu rapportes à ta structure, tu fais tourner ta salle, tu dégages des marges qui pourront permettre de recruter un ARC pour faire de la recherche, tu consultes plus, l’argent pourra servir à recruter une psychologue. Naïf que j’étais. Le système a trouvé rapidement ses limites quand je me suis aperçu que les tarifs étaient fluctuant non pas en fonction du cout réel mais de modulation liée au volume des codes, j’avais déjà abordé par l’exemple ce petit jeu ridicule du GHM et de la fixation des tarifs en fonction de l’ONDAM. Le système, plus je travaille, plus j’optimise les soins dans mon cœur de métier, plus je me spécialise, meilleur je deviens, plus je fais d’actes et plus je gagne d’argent pour améliorer le soin, au lieu d’un cercle vertueux est devenu un piège à cons. Si le nombre de séjours pour une pathologie donnée augmentent trop l’année suivante, il rapportera moins de façon mécanique. Il est ainsi difficile de faire de la prospective. Il est difficile d’imaginer que la santé puisse être une industrie comme les autres et qu’il suffit d’appliquer les règles de bonnes gestions habituelles pour que tout se passe bien. On peut tout à fait augmenter son activité sans gagner plus voir en gagnant moins, parfois.

Manifestement, ce système qui tue petit à petit les structures de soins, en épuisant les crétins qui ont joué le jeu, n’était pas suffisant. Un génie, car à ce niveau de perversion on touche au génie, a eu l’idée d’introduire la notion de dégressivité des tarifs. Ceci n’est pas nouveau, la loi a été votée en fin d’année dernière mais le dernier décret d’application pour sa mise en œuvre vient de paraitre. Nous connaissions déjà les chanceux qui allait inaugurer le système et à partir de quel seuil ceci allait être déclenché, maintenant nous avons le montant permettant d’échapper à la diminution de 20% du tarif et à l’obligation de rembourser le trop perçu. Si vous restez sous les 15 000 euros vous ne serez pas embêté. Pour moi, il n’est pas clair si la dégressivité se fera sur le volume d’activité (nombres d’actes) ou sur le volume tarifaire.

En pratique, ça veut dire quoi? Si j’ai bien compris, prenons l’exemple de la lithotritie extracorporelle (LEC) pour lithiase urinaire. On casse des cailloux avec des ultrasons. La lithiase urinaire est une maladie fréquente, dont la fréquence augmentera avec le temps, réchauffement climatique oblige. Le législateur a décidé, si durant l’année 2015 vous faites  10% de LEC de plus qu’en 2014, pour les actes réalisés après ce seuil, le remboursement de la séance de LEC sera diminué de 20%. En 2014, vous avez fait 400 LEC, vous pourrez au maximum en faire 440 en 2015 au tarif de la sécurité sociale qui ne sera pas forcément celui de 2014, mais pourrait être plus faible. La 441é vous sera payé 20% de moins. Si au total le cout de votre dépassement est inférieur à 15000 €, c’est cadeau, sinon il va falloir rembourser car les calculs (hihihi) seront faits en mai 2016.

J’imagine que dans les structures privées les calculettes vont chauffer à fond pour limiter au maximum le remboursement. A l’hôpital public, je ne sais pas trop comment ceci va être intégré, probablement pas. Nous nous réveillerons en mai 2016 en pleurnichant.

Je trouve cette loi sublime, combiné à la T2A, on touche au divin.

Connaissez vous un domaine d’activité dans la vie réelle, où il faut faire plus d’activité pour que votre structure ne soit pas déficitaire, et dans le même temps on vous dit mais il ne faut pas trop en faire sinon on réduira le tarif de 20%. J’aime quand les économistes viennent expliquer qu’on est vraiment des mauvais en médecine niveau gestion. Ces règles ne donnes pas très envie de se casser la tête à comprendre.

Un retour à l’enveloppe globale aurait le mérite de diminuer l’hypocrisie de ce système qui devient un peu délirant avec ces doubles contraintes. En début d’année, on annonce, vous pouvez faire tant d’actes et c’est tout, après stop, aurait le mérite de la transparence et de la clarté. Pour finir, je vous conseille de lire la liste des motifs de séjour hospitaliers qui sont concernés. Si la LEC peut être vu comme une non urgence, l’appendicite non compliquée, ça se discute sérieusement. J’ai l’impression que ce motif de séjour va disparaitre…

La prochaine fois qu’on vous parlera des déficits des hôpitaux, vous les regarderez peut être de façon différente. Il est possible de faire des économies dans le domaine de la santé, en particulier dans les structures hospitalières, mais je ne crois pas que cette empilement de mesures tarifaires changera quoi que ce soit, au contraire. Il faudrait un peu plus de courage et des décisions partagées dépassant les corporatismes des uns et des autres.

Merci à celui qui m’a fait découvrir ce magnifique musicien, Kamasi Washington

 

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