Les tontons flingueurs de la science sont de sortie

J’aime bien Dominique Dupagne et Hervé Maisonneuve. Ils sont souvent pertinents mais parfois ils se trompent de cible. Ceci arrive à tout le monde, mais quand on a une grande audience, il faut savoir être rigoureux. Ils ont décidé tous les deux de pourfendre la « crise de la reproductibilité ». HM a publié une note sur un article et DD l’a reprise pour alimenter sa chronique sur France Inter.

L’article est une perspective publiée dans Cell Metabolism. Cet article est une forme d’éditorial avec des résultats mais pour lesquels nous n’avons pas les matériels et méthodes accessibles comme dans les articles qu’essayent de répliquer les auteurs. C’est un véritable hybride. Les MM ne sont visibles que sur le site et malheureusement je n’y ai pas accès aujourd’hui. Je suis très gêné, même si Nature recommande de ne plus mettre des matériels et méthodes dans les articles. Je trouve particulièrement croquignolet qu’un papier qui parle de difficulté à reproduire les résultats ne donnent pas facilement accès aux matériels et méthodes qui leur permettent de conclure. Le cœur de la science comme ceci est bien explicité dans l’article sont les modèles (cellules, animaux), les réactifs (importance de savoir d’où ça vient et si c’est accessible). Bien les décrire, les rendre accessible pour les autres sont la base de la reproductibilité. Je suis tout à fait d’accord. Les auteurs le présentent bien à travers trois exemples. Les auteurs sont des salariés d’un laboratoire pharmaceutique qui avant de passer à la clinique testent pour savoir si l’hypothèse est bonne. Ils ne font jamais que de la science, reproduire les résultats obtenus par d’autres pour les valider. Incroyable l’industrie pharmaceutique fait aussi de la science, HM et DD font semblant de le découvrir.

Les auteurs présentent trois exemples.

Le premier repose sur un article de 1997, ils essayent de refaire pareil, ça ne marche pas et il publie en 2017. Ils n’ont jamais fait que le boulot de scientifiques de base. Probablement des gens on fait avant eux et les résultats négatifs n’ont pas été publiés. Un grand classique malheureusement, toujours difficile de publier des résultats négatifs, tous les chercheurs le savent. Les auteurs soulignent qu’en fait trois autres groupes avaient essayé de faire un peu la même chose en 2011, 2016 et 2017 sans succès pour 2/3. On nous parle de crise de la reproductibilité mais finalement tout est publié, accessible et chacun peut réfléchir sur les données. Cet exemple montre surtout que les modèles animaux ne sont que des modèles. Nos tontons flingueurs n’ont pas remarqué que l’industrie doit être sacrement à la ramasse de nouvelles idées pour produire des nouveaux médicaments quand on en vient à tester en 2017 des idées des années 90… Comme le but des deux est de dire que les académiques sont des cons et les industriels des parangons de vertus, ils passent sous silence ce qui pourrait remettre en cause leur démonstration que détruire la recherche académique est une bonne chose.

Le deuxième repose sur un article de 2016, ils n’arrivent pas à reproduire les données de cet article qui décrivait une nouvelle hormone. Très bien, mais est ce que ce ne serait pas eux qui ne sont pas capable de produire la bonne molécule et pas le groupe académique qui est meilleur que l’industrie? En toute honnêteté, le fait que le groupe ne fournisse pas la molécule est un bon argument pour dire qu’il y a anguille sous roche. Ils ont essayé de reproduire des résultats et n’y sont pas arrivés, encore une fois c’est le processus scientifique classique. Peut être que d’autres personnes l’ont fait ou sont en cours, mais que de pauvres académiques n’ont pas la puissance de feu d’une boite pharmaceutique pour refaire des manip voir pour publier aussi rapidement.

Le troisième est un excellent exemple de ce que doit être la science. Il est très rassurant sur le processus scientifique actuel. Les auteurs n’arrivent pas à reproduire les données d’un article de 2017. Ils échangent avec les auteurs de l’article original les réactifs, ils réfléchissent ensemble pour trouver une solution, qu’ils ne trouvent pas. Le processus est sain et que tout n’est pas pourris dans la recherche publique. Quand DD dit que le seul problème de la reproductibilité c’est le fait que les académiques sont tous des fraudeurs, c’est quand même bizarre que des salauds qui falsifient des résultats acceptent de collaborer de façon ouverte avec des gens qui démontent leurs données. J’y vois un bel exemple d’intégrité scientifique. Manifestement nous n’avons pas la même vision des données présentées ici.

La lecture de cet article est très intéressante et je la conseille vivement, mais il faut vraiment le lire et tout lire. Je ne vois pas l’intérêt de dégommer les académiques si ce n’est une volonté de nuire. En disant que nous sommes tous des enfoirés qui ne pensons qu’à notre carrière au détriment de la qualité des résultats, ces deux personnages alimentent le sentiment anti-scientifique. Je ne connais pas pas le programme qui sous tend leur approche, ou je la vois trop bien légitimer la baisse des crédits publics car c’est de l’argent dépensé pour rien. L’Allemagne va augmenter les budgets de recherche pour les dix ans qui viennent.

Je ne vais pas nier qu’il y a des fraudeurs, des gens qui manipulent les données, qui bidouillent, mais je ne crois pas que ce soit la majorité. J’essaye que les données que nous publions soient toujours propres et réelles, combien de belles histoires sont mortes en augmentant le nombre de manip ou d’animaux… J’ai la faiblesse de croire que la majorité des scientifiques font de même. Je ne demande qu’à refaire certaines manips publiées par des groupes concurrents. Nous le faisons mais nous n’arriverons pas à les publier, si nous n’avons pas autres choses à dire. Malheureusement j’aimerai pouvoir faire la carrière de mes étudiants juste en validant des manipulations déjà faites pour vérifier si ça marche. Je mets au défi les tontons flingueurs d’arriver à avoir de l’argent dans un appel d’offre concurrentiel type ANR avec un projet ou plus de 30% du projet serait de refaire ce qu’on d’autres ont déjà publiés.

Croire que les académiques ne refont pas systématiquement les manip des autres juste par fainéantise ou car nous sommes une mafia est un gros mensonge. Avec une ressource financière limitée, refaire des manip sortant du labo du mâle dominant du domaine et partir sur une idée différente, le choix est vite fait. Si nos les deux acolytes qui trouvent tant que les académiques sont des mauvais veulent rendre service qu’ils utilisent leur aura médiatique pour militer auprès du gouvernement pour sanctuariser des appels d’offres qui ne serviraient qu’à ça faire de la réplication. Je serai un des premiers à candidater sur ce genre de choses. Cette approche serait plus utile que de nous tirer dessus.

J’ai déjà trop écrit. Ce qui m’a le plus surpris, c’est que les tontons flingueurs ne comprennent pas le message du papier et de l’ensemble de ses cousins, où des scientifiques de l’industrie viennent montrer à quel point les académiques ne sont pas rigoureux. Eux ont un vrai programme, les industriels rêvent d’une chose que le maximum de la RD soit externalisé pour réduire les coûts. Ce genre d’articles ne sert juste qu’à dire on aimerait faire des économies et ne pas avoir à faire les études de réplication, si l’académique pouvait le faire à notre place ce serait super. On peut avoir ça comme lecture de l’article. Je crois que les auteurs sont de bonnes fois et sont avant tout des scientifiques qui veulent faire de la science propre.

Académiques, industriels nous avons tous pour but que nos hypothèses sont bonnes et conduiront à une découverte majeure qui permettra de mieux soigner des personnes malades. Il y aura toujours des brebis galeuses, nous devons être intransigeants avec eux. Je trouve détestable dans un monde qui a besoin de plus de science que de moins de dénigrer ceux qui la font surtout avec des arguments qui ne sont pas les bons.

Je conseille à mes deux camarades blogueurs un article qui ferait une très bonne note et une très bonne chronique sur un véritable problème qui à mon avis est gravissime, l’absence de confiance dans l’approche comparative.

Je suis d’accord avec DD sur le fait que nous devons être très critique avec les publications et les lire avec précautions, surtout dans le domaine du préclinique. Comment souvent un bon dessin vaux mieux qu’on long discours.

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Pense-bête des préfixes dans le système métrique

La métrologie est une science passionnante.

En mai 2019, nous rentrerons dans une nouvelle ère avec la nouvelle définition de l’unité de masse qu’est le kilogramme, mais aussi de la mole, de l’ampère et du kelvin. Le système international aura 7 mesures de base, le mètre, le kilogramme, la seconde, l’ampère, le kelvin, la mole et la candela définit avec précision grâce à l’utilisation de 7 constantes physiques.

Le BIPM se prépare à une autre évolution, celle des préfixes. J’ai découvert ce projet dans Science. Elle va rajouter à yotta (10^24 ) et yocto (10^-24), ronna, quecca (10^30), ronto et quecto. Ceci est rendu obligatoire essentiellement par les sciences de l’information et les capacités des futurs ordinateurs avec des disques de l’ordre du Yottabit qui vont arriver un jour. Si comme moi vous avez du mal à vous retrouvez avec ces préfixes et leur signification voici un aide mémoire.

Ces chiffres sont fascinants même si j’ai du mal à me représenter ce qu’ils veulent dire. J’imagine qu’un yoctométre est vraiment petit… Le préfixe yocto est très mignon. En attendant l’appareil qui produira des ronnadécibels voici une petite suggestion d’écoute. L’excellent Ill considered avec un morceau de son cinquième opus.

Calling
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Pourquoi il est inutile de traiter une hyperuricémie asymptomatique

L’hyperuricémie (>420 µmol/l chez l’homme et >360 µmol/l chez la femme) est fréquente au cours de la maladie rénale chronique. Le rein est l’organe permettant l’élimination de ce déchet, produit du métabolisme des bases puriques.

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Nous n’avons pas d’uricase, nous accumulons ce métabolite, aux intéressantes propiétés antioxydantes, contrairement à la majorité des mammifères qui produiront de l’allantoine.

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Depuis des lustres, des médecins sont tentés de traiter l’hyperuricémie asymptomatique grâce aux inhibiteurs de la xanthine oxydase (XO) en pensant qu’ils font de la néphroprotection. Je n’ai jamais compris pourquoi, sauf peut être ce sentiment de bonheur de normaliser une valeur sur le bilan et de montrer au patient son génie. De nombreuses études épidémiologiques retrouvent une association entre hyperuricémie et dégradation de la fonction rénale. Ce n’est pas très original. Les fonctions tubulaires sont altérées dans la maladie rénale chronique (MRC) précocement et probablement plus que nous ne pouvons l’estimer avec la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG). Le tubule proximal jouant un rôle majeur dans son élimination, les modifications de l’acide urique sont peut être simplement un reflet de sa fonction.

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Il est possible que l’uricémie soit un bon biomarqueur du risque de progression de la MRC, mais encore une fois association n’est pas causalité. Si vous voulez en savoir plus sur la physiologie de l’acide urique je vous conseille cette revue en accès libre, bien faite où j’ai pris les trois illustrations précédentes.

Pour répondre à la question est ce que diminuer l’acide urique va permettre de ralentir la dégradation de la fonction rénale, l’approche la plus logique est de réaliser un essai randomisé comparant un médicament diminuant l’uricémie à un placebo et voir si au bout d’un certain temps le groupe prenant la molécule active voit sa fonction rénale diminuer moins vite. Le résultat d’un tel essai vient d’être publié par une équipe japonaise. En pratique prendre du febuxostat pendant 108 semaines n’a pas d’effet bénéfique ou néfaste sur la fonction rénale. Ce résultat devrait suffire à dire pas besoin de traiter les hyperuricémies asymptomatiques.

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On me rétorquera que d’autres petits essais marchent. Je conseille à ces amoureux de l’allopurinol de bien lire l’article, ils en reviendront. Pour ceux pensant que ça marche sur le contrôle de la pression artérielle, je renvoie à ce très bel article. Je sais que mes arguments ne convaincront pas les amoureux de l’intervention à tout crin, les patients progressent pas assez, la dose est pas suffisante, 400 patients c’est pas assez, etc. Je vais sortir l’artillerie lourde.

J’adore la randomisation mendélienne, pour ceux qui veulent une explication sur comment ça marche, je les renvoie à cette note. C’est un outil puissant et d’une redoutable efficacité, surtout quand on a une génomique puissante, ce qui est le cas pour l’acide urique. Une analyse recherchant un lien de causalité entre uricémie et risque de maladie rénale chronique vient d’être publiée. Elle répond, à mon humble avis, de façon définitive à la question. Les auteurs ont utilisés 26 SNPs ayant un impact sur l’uricémie, ils ont étudiés 7 populations différentes (750 000 personnes à la louche) pour la relation uricémie-DFG et MRC et une population pour la relation uricémie-goutte. Ils ont utilisé sept techniques de randomisation mendélienne pour être sur de leurs résultats. La méthodologie est en béton armé. Je ne pense pas qu’il sera possible de faire mieux.

Le résultat est sans appel, il n’y aucun lien de causalité entre augmentation de l’uricémie et dégradation du DFG (eGFR) ou risque de maladie rénale chronique (CKD).

Pour la goutte, en utilisant la même méthodologie, il y a bien un lien de causalité entre augmentation de l’acide urique et risque de goutte.

Les auteurs ont analysés avec une approche classique d’épidémiologie l’association entre uricémie et dégradation de la fonction rénale. Il retrouve les résultats habituels d’association. Ceci leur permet de dire que leur étude à une puissance de plus de 99% avec un risque alpha de 5% pour détecter un lien de causalité uricémie-altération de la fonction rénale au niveau retrouvé dans l’étude épidémiologique classique. Le risque de ne pas avoir identifié un lien est minime.

Cet article clos le débat de façon définitive sur la possibilité d’une relation de causalité entre uricémie et risque de maladie rénale chronique. L’hyperuricémie n’est pas responsable d’une insuffisance rénale chronique. Elle participe sans aucun doute à l’insuffisance rénale aiguë dans le syndrome de lyse tumorale mais c’est un autre sujet. A l’heure actuelle, il n’y a donc aucune raison de traiter une hyperuricémie asymptomatique (chez un patient n’ayant pas présenté une crise de goutte) pour faire de la néphroprotection. L’allopurinol n’est pas une molécule anodine, avec un risque de réaction allergique (fréquence de 1/1000) qui peuvent conduire au décès. Pour avoir eu la malchance d’en avoir vu un syndrome de stevens-johnson secondaire à une prescription d’allopurinol pour rien, je vous assure que vous réfléchissez toujours sur la pertinence de la prescription (plus de 2 crises de goutte par an). Je vous rappelle que chez les patients d’origine asiatique, avant de prescrire de l’allopurinol, il est nécessaire de rechercher l’allèle de susceptibilité HLA-B*5801. L’alternative est le febuxostat, lui aussi n’est pas sans risque, je vous rappellerais juste l’augmentation du risque de mortalité dans l’étude CARES pour le groupe febuxostat vs allopurinol.

J’espère vous avoir convaincu, traiter l’hyperuricémie n’est pas anodin. La décision doit être mûrement réfléchi, le but n’est pas d’avoir un bilan strictement normal mais de faire prendre le moins de risque au patient. En discutant avec lui, il sera possible de déterminer au mieux la balance bénéfice risque. La meilleure chose à faire est de ne demander une uricémie que si votre patient présente une crise de goutte. L’uricémie peut être utile pour documenter un SIADH, un syndrome de Fanconi ou le risque de lyse tumorale mais ces situations sont rarement rencontrées en soins de premiers recours. Il s’agit de mon moment « Less is more » grâce à la génomique.

Petite découverte du jour Ill Considered, La scène anglaise est vraiment top.


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Retour à Lemberg de Philip Sands et Astrid Von Busekist (Traduction)

J’ai découvert ce livre en écoutant la fabrique de l’histoire. L’interview de Philip Sands est formidable, emmanuel Laurentin est vraiment un excellent intervieweur. Cet ouvrage est d’utilité publique. Il illustre l’utilité du droit et en particulier du droit international. Le droit est fait de la chair des hommes, leurs sensibilités intellectuelles, leur histoire personnelle, leur honnêteté forgent le droit, objet mouvant, dynamique, évolutif. J’ai été fasciné par cette fabrique du droit. C’est passionnant. Je n’avait pas mesuré à quel point une fois entré dans l’arène du tribunal le droit devient contraignant si nous avons la possibilité de l’appliquer, c’est à dire la force.

Le droit est là pour le meilleur et pour le pire. Le pire ici est vraiment le pire du pire, les lois nazis qui justifient l’extermination et l’élimination de groupes par la loi. Il est troublant de voir comment le régime nazi s’est entouré de juristes pour produire du droit sur l’ensemble de son territoire avec des lois plus folles les unes que les autres allant à l’encontre des droits élémentaires de l’être humain. Le meilleur, c’est l’émergence d’un droit international avec le procès de Nuremberg et dans les années qui suivront la mise en place d’un véritable droit international. Comprendre son intérêt et les risque à vouloir le détricoter pour faire plaisir à son électorat est un apport majeur de ce livre. Un état n’est pas propriétaire de ses citoyens et ne peut pas faire faire ce qu’il veut des hommes, femmes et enfants qui sont sur son territoire. Il doit respecter des règles et des droits qui dépassent le pouvoir de l’état. Ce livre nous rappelle que les droits de l’homme sont essentiels pour éviter les débordements de pouvoir devenu fou. Le droit est un belle chose, faut il encore avoir la capacité de l’appliquer, la force séculière et le courage politique. Ce texte est une source importante de réflexions sur ce problème.

L’autre aspect passionnant du document est la dichotomie, droit d’un groupe et droit de l’individu. Il est mis en scène par le couple antagoniste que représente Lauterpacht qui a « inventé » la notion de crimes contre l’humanité et grand défenseur d’une protection de l’individu qui prime sur tout et Lemkin, inventeur du génocide pour qui la protection des groupes dépassent celle de l’individu. Sands raconte leur vie, leur formation, leur parcours professionnel et leur caractère. Le plus troublant est de découvrir que ces deux hommes sont originaires de Galicie et ont suivi une grande partie de leur formation dans une même ville, la Lviv actuelle. L’auteur décrit cette ville, une des héroïnes de l’ouvrage, qui fut autrichienne, polonaise, allemande, soviétique et ukrainienne. Elle est le cœur du livre. Les rues, les bâtiments, les lieux emblématiques qui ont vu passer et vivre ces deux inventeurs de concepts capitaux pour la vision actuel que nous avons du droit international. C’est troublant. Pourquoi ce lieu, pourquoi avoir développer des pensées si différentes? Il n’y a aucun hasard.

Lvov et sa région est le lieu d’origine de la famille maternelle de Philip Sands. Le livre est avant tout une quête des origines et une tentative de compréhension des événements qui conduisent des hommes et des femmes à changer de monde et de vie. Ce livre est bouleversant, témoignage sur le grand brassage culturelle et intellectuelle que fut la période 10-40 pour l’Europe. Nous suivons l’enquête policière qui conduira l’auteur à mieux comprendre ses origines, à rencontrer les fils de deux des bourreaux de cette ville durant l’occupation nazi. C’est mieux qu’un roman, car le hasard, la ténacité, les rencontres construisent l’avancée de l’histoire et nous avons la chance de la suivre au dessus de l’épaule de l’auteur. Les destins s’enchevêtrent, la vie ne tient qu’à un fil, à la volonté d’un homme, d’une femme, de quelques justes entre les hommes et les femmes. Cet ouvrage est émouvant. Comment ne pas être frappé par le fait que les familles des deux hommes qui définissent pour l’un les crimes contre l’humanité, pour l’autre la notion de génocide, furent exterminées sans qu’ils ne le sachent par les hommes qui seront juger à Nuremberg, premiers bénéficiaires de ces nouveaux concepts. C’est touchant, Sands déambulent dans Lvov, dans l’histoire de la mittle europa et de sa famille. Je ne veux pas trop vous en dire pour vous laisser le plaisir de découvrir ce grand document.

Quand j’ai commencé à lire, je me suis dit je connais cette ville. Je n’y suis jamais allé, par contre je venais de lire quelques semaines avant un roman de Kourkov (Le concert posthume de Jimi Hendrix) qui se déroulent entièrement à Lviv. Ce roman a aussi pour héroïne cette ville si mystérieuse. Vous suivrez les déambulations un peu dingue, souvent alcoolisées des héros. Il y a surtout un personnage très attachant qui à une méthode bien à lui de soigner les lithiases urinaires grâce aux rues de Lviv. Troublant de lire deux textes qui se déroulent dans la même ville que je ne connaissais pas. J’ai reconnu des rues, vraiment troublant. Cette région de l’Europe m’attire de plus en plus, j’aimerai bien aller visiter l’Ukraine et en particulier l’ancienne Galicie.

Si vous manquez d’idée pour vos cadeaux, n’hésitez pas le Livre de Philippe Sands est un petit bijou. Si vous préférez du plus médical, vous trouverez plein d’idées chez doc du 16 et son calendrier de l’avent.

Je voulais finir cette note pour le 9 décembre, malheureusement je n’y suis pas arrivé. Nous fêtions les 70 ans de la création de la Convention pour la prévention et la répression du crime de génocide.


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Pourquoi avoir choisi la néphrologie?

Parfois cette question m’est posée. Il y a plusieurs réponses, la rencontre avec mon mentor, la diversité de la spécialité, l’intérêt pour les troubles hydroélectrolytiques, l’immunologie, un mélange de technicité et de soins primaires, le coté intellectuel et du « j’ai pas peur du bilan qui fait peur à tout le monde ». Plusieurs raisons, mais la plus importante, je l’ai trouvé à la fin de mon internat. le temps m’a convaincu que c’est la plus importante avec la rencontre de mon maître.

J’ai fini mon internat par un stage en médecine interne. Je m’y suis terriblement ennuyé. La raison était simple, les patients étaient trop simples, une seule maladie, peu de traitements, vraiment pas assez complexe. Quand on a passé son internat à vivre avec des patients atteints de maladie rénale chronique, on a appris à vivre avec la complexité. C’est la raison principale de mon amour pour cette spécialité sous son apparente simplicité. Je rappelle que l’ensemble de la démarche diagnostique tient en un tableau. Les personnes dont nous nous occupons ont un niveau de complexité rarement retrouvé ailleurs.

Cette sensation d’avoir à faire à des patients compliqués n’a jamais été évalué, jusqu’à la magnifique présentation faite à l’ERA-EDTA par Marcello Tonelli. C’est un épidémiologiste d’immense talent, si vous avez l’occasion de l’écouter précipitez vous et lisez ses articles. Ils sont toujours lumineux.

The summary of this really great talk by #Tonelli #ERAEDTA18 pic.twitter.com/nPMixTaweo— Stéphane Burtey (@SBurtey) 27 mai 2018

Le papier vient d’être publié dans JAMA open. Les données de 2 millions et demi d’albertiens (canada) ont été analysées. 29 comorbidités retenues dans l’analyse, 9 marqueurs de complexité (le nombre de comorbidités, le nombre de médicaments, la présence d’un désordre psychologique (alcoolisme, dépression, ou schizophrenie), le nombre de spécialités suivant le patient, le nombre de médecins suivant le patient, le nombre de jours d’hospitalisation, le nombre de visites aux urgences, le risque de placement en long séjour et le risque de mortalité, 13 spécialités médicales étudiées. L’objectif de l’article, quelle spécialité voit les patients les plus complexes. Ce classement peut paraître futile mais il est très important en terme de formation et d’évaluation de la charge de travail du praticien. Est ce que les praticiens qui verront les patients les plus complexes ne devraient pas être ceux qui devraient avoir le temps de formation le plus long?

Qui voit les plus compliqués? Le palmarès est dans cette figure magnifique.

Sans surprise, c’est les néphrologues qui doivent s’occuper des patients les plus compliqués. Le ressenti clinique est confirmé par la science. Sur quatre traceurs de complexité nous sommes number 1, sur quatre autres deuxième et enfin sur le dernier nous restons sur le podium en 3é place.

J’aime cette complexité du patient néphrologique, même si parfois j’aimerai n’avoir à ne m’occuper que d’un problème. Ce qui est amusant, c’est que cette habitude de la complexité fait que nous adorons prendre en charge le patient dans sa globalité, d’une façon holistique. Je suis obligé de ralentir les ardeurs des internes d’avis qui souvent ont tendance à vouloir trop en faire. On te pose une question tu réponds à la la question et stop. C’est à leur honneur cette attitude et j’en suis fier. Je me dis que nous formons des médecins avant de former des spécialistes, voir des surspécialistes.

Cet article est pour moi le meilleur argument pour exiger que la durée de l’internat soit porté à cinq ans en néphrologie. Quand je vois le classement de la gastro, de la cardiologie et de la médecine interne qui ont obtenu 5 ans, je suis  dépité. Nos tutelles ne connaissent pas notre métier et nous l’avons mal défendu. Ce papier devrait permettre de faire avancer la discussion. J’espère que les collègues en charge du sujet l’utiliseront jusqu’à plus soif.

Les patients les plus complexes doivent avoir les praticiens les mieux formés. Le temps de formation est un élément important de la qualité de formation. Nous devons aussi avoir un nombre suffisant de néphrologues formés pour nous occuper des patients atteints de cette maladie dont la charge en terme de santé publique ne fait que croire.

La néphrologie est une spécialité extraordinaire. J’ai de la chance d’exercer ce métier.


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La santé un sujet toujours à part dans les médias, un exemple

J’écoute France Culture depuis mon post doc en Allemagne. J’aime beaucoup de nombreuses émissions. Les podcasts natifs sont une expérience intéressante et j’écoute régulièrement superfail. Je trouve le format court bien fait et guillaume Erner en faux naif est un bon interviewer. Il y a eu de très bonnes émissions, d’autres moins excitantes. La formule est simple, un échec ou supposé tel, un expert à qui le journaliste pose des questions. Les sujets sont divers, je suis convaincu que l’analyse de nos échecs nous fait plus progresser que celui de nos réussites.

Sur une grosse soixantaine d’émissions, le superfail médical avait été peu abordé, une seule fois avec une émission sur le vaccin contre la dengue de Sanofi. Je vous la conseille. Il y a trois semaines un superfail « dépistage du cancer de la prostate ».  Je me demandais bien qui serait invité comme expert. Surprise, il y eut deux intervenants, un anti-dépistage et un pro-dépistage. L’émission n’était pas très bonne, peut être parce que je connais un peu le sujet, avec pas mal d’approximations des deux cotés. Je rappelle qu’aucune autorité sanitaire ne conseille un dépistage systématique de ce cancer très masculin. Je ne rentrerai pas dans la discussion.

Ce qui me surprend? La différence de traitement de ce sujet par rapport aux autres. Pourquoi inviter un pro et un anti ? Aujourd’hui, c’était sur les déchets nucléaires avec un anti, pourquoi pas un tenant de cette énergie comme contradicteur? Les invités sont toujours des personnes qui ont une vision plutôt négative de l’échec qui est analysé. Je pense qu’il n’aurait fallu qu’un spécialiste et plutôt un épidémiologiste qu’un clinicien. On parle de dépistage pas de pratique clinique banale où chacun y va de son histoire qui pour touchante qu’elle soit, le patient impuissant après le dépistage d’une petite tumeur sans risque ou les foules de cancer métastatiques évitées par le simple dosage du PSA. Il fallait un spécialiste pour expliquer pourquoi le dépistage de ce cancer ne peut être qu’un échec. C’est moins sexy que des gens, honorables, au demeurant qui viennent raconter les histoires des pauvres patients maltraités ou pas dépistés et faire de l’épidémiologie à la petite semaine.

J’en conclus que la santé est un sujet à part pour les journalistes, en particulier la santé publique. Elle mérite mieux que ce genre d’émissions qui n’apporte que confusion car les définitions ne sont pas bien posées au départ. Après je ne trouve rien de drôle à parler de toucher rectal et de prostate. L’espèce d’ambiance un peu gaudriole, pipi, caca, cour d’école de maternelle n’allait pas pour un sujet grave.

Je suis très souvent déçu par la façon dont les médias mainstream traitent la santé. Nous allons de la déférence absolue comme si la parole du médecin était celle du bon dieu à la recherche systématique du scandale, comme si le médecin était un nouveau Satan. J’aimerai bien qu’on sorte de cette dichotomie un peu ridicule. La recherche du scandale, du scoop qui fera le buzz ne sied pas à ces sujets qui sont graves et importants pour toutes personnes malades. Je comprends qu’il est dur de faire rêver en expliquant de la complexité, en répétant encore et encore que association n’est pas causalité, que nous devons prendre des décisions en utilisant des études bien faites méthodologiquement qui prennent du temps. Le rythme de la recherche n’est pas celui du scoop. Il ne peux pas y avoir des avancées fantastiques toutes les semaines. Nous avançons à petits pas, parfois nous reculons. Nous générons des hypothèses que nous testons. La vérité d’un moment n’est pas forcément celle de demain, le champs est en évolution, c’est l’essence même de la science. La médecine est une science. La recherche en santé est une science.

En clinique, nous devons prendre des décisions avec de l’incertitude sans connaître tous les tenants et les aboutissants. C’est bien pour cela que nous devons être humbles aussi bien dans nos victoires que nos échecs. Certains  échecs font le lit des réussites de demain, des molécules, des approches promises à la poubelle renaissent parfois. Des bonnes idées, brillantes, rationnelles ne résistent pas à l’épreuve terrible de l’essai clinique.

Nous devons faire de l’éducation à l’approche scientifique. C’est indispensable. Renonçons à des réponses simples à des questions complexes. Oublions nos fantasmes de panacée, oublions nos rêves de biomarqueur unique quasi magique. Nous nous fourvoyons. Arrêtons de tirer des conclusions d’études observationnelles qui ne sont supportées par aucune preuve expérimentale. Prenons le temps de lire les matériels et méthodes. Surtout cette partie si peu sexy mais capital. Arrêtons le triomphalisme.

Je rêve d’un traitement médiatique de la santé qui parle au cerveau et pas aux « guts » si cher à notre ami Donald. Oui la santé humaine, qui dépasse le champs de la médecine, est un sujet qui mérite mieux que des analyses un peu rapides avec des conclusions hatives.

J’espère que le prochain sujet médical de Superfail sera un peu mieux traité ou au moins de façon équivalente aux autres.


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Des tests paracliniques, encore des tests, toujours plus de tests, pourquoi ?

Le BMJ est un journal que je ne me lasse pas de lire. Je conseille à toutes et tous de lire cet excellent article sur l’évolution de la prescription des tests biologiques et d’imagerie de 2000 à 2016 au Royaume-uni.

Les auteurs ont analysé une base de données couvrant 7% de la population britannique, la CPRD. Il s’agit de personnes inscrites chez le GP (médecin traitant), nous parlerons de soins primaires. Ils ont étudiés 44 tests paracliniques (28 de laboratoires, 11 d’imageries et 5 divers). Ils ont calculé des taux standardisés (nombre de test pour 10 000 patients rapportés à l’évolution de la population) pour chaque test et ils ont fait joujou avec un logiciel de statistique.

Les résultats sont impressionnants. Sur la période allant d’avril 2000 à Mars 2016, c’est 262 974 099 tests qui ont été prescrits pour 11 082 628 patients. On distingue trois périodes ,de 200 à 2004, avec une inflation galopante, de 2004 à 2008 avec une atténuation de la croissance qui reste soutenue et après 2008 qui voit une augmentation toujours mais nettement ralentie. Comme il vaut mieux une belle figure qu’un long discours.

Fig 1
L’évolution de l’ensemble des prescriptions. APC; c’est le % annuel d’augmentation

On passe de 15000 test par an pour 10000 personnes à presque 50 000. Sans surprises plus on vieillit plus la consommation tend à augmenter. Quand on regarde par catégorie de tests la prescription de biologie est impressionnante.

Fig 2

Le pourcentage de patients avec plus de 10 tests annuels a largement augmenté entre 2000 et 2015 comme vous pouvez le voir sur la figure suivante. C’est à dire que moins de patients consomment plus de bilans.

Fig 3

Le test le plus demandé est l’évaluation de la fonction rénale sur toute la période. Manifestement les néphrologues ont réussi à faire passer un message. La recherche de la protéinurie quelques soient la façon a vu une belle augmentation. Les néphrologues anglais ont fait un bon boulot de formation. Vous remarquerez que l’utilisation de la BU et de l’albuminurie après une franche augmentation diminuent depuis les années 2010. Les données sont dans les supplementary data.

Évolution des tests pour évaluer la fonction rénale
Évolution de l’évaluation de la protéinurie et de l’ECBU

Les deux tests qui ont le plus augmentés sur la période sont l’IRM du genou (+69%) et le dosage de la vitamine D (+54%). La vitamine D est passée d’un dosage confidentiel 0,3/10000 à 204/10000 au plus haut, presque au niveau de l’albuminurie en 2015. Le buzz a bien marché, on ne sait pas pourquoi mais il a bien marché. Je ne résiste pas à vous montrer la courbe. Vous noterez que le hype a l’air de s’essouffler avec les publications successives qui montrent l’inutilité de ce dosage hors anomalies du bilan phosphocalcique.

La lecture des supplementary data est fascinante, quand vous voyez le volume de prescription des vitesses de sédimentation, vous voyez vite où les anglais vont pouvoir faire des économies, 2015 c’est encore plus de 1000/10 000. Ce truc vraiment inutile…

Les auteurs ont distingué cinq groupes de tests.

1) Ceux avec une augmentation linéaire: la radio du thorax, le dosage de la vitamine B12 et des folates, de la CRP, de la ferritine et du fer, le bilan de coagulation
2) Ceux avec une augmentation rapide initiale puis une augmentation moins rapide comme, l’évaluation de la fonction rénale et du ratio albumine créatinine dans les urines. Il y en a 14 au total.
3) Ceux avec une augmentation puis un plateau comme l’échographie cardiaque ou le dosage de la vitamine D ou la VS. Il y en a 9 au total.
4) Ceux qui suivent une courbe en U inversé (augmentation puis diminution), glucose, lipides, troponine, BU, microalbuminurie, colonoscopie, frottis, CPK, echographie pelvienne.
5) Ceux avec une diminution, une augmentation puis une diminution, ils sont deux la radio du rachis lombaire et la recherche de substances illicites dans les urines.
Deux tests échappent à une classification, l’HbA1c et le frottis vaginal (le seul test à diminuer significativement).

Ce travail est remarquable. J’aimerai voir les même données pour la France. L’augmentation est impressionnante, on passe d’un test et demi par personne à 5 tests par personne en 15 ans. Nous consommons des examens paracliniques de façon inconsidérée. Les impacts sont multiples. Financier, bien évidement, c’est plusieurs milliards qui passent la dedans, mais aussi en terme de charge de travail. Les auteurs ont calculé qu’entre 2000 et 2015, vue la consommation de paracliniques, les MG anglais sont passer de 35 minutes à 2 heures par jour pour regarder les résultats des tests prescrits. Le temps passé à regarder des résultats pas toujours utiles est perdu pour une autre activité. Cette inflammation paraclinique génère aussi de la consultation pour expliquer et rassurer, voir prescrire un nouveau bilan de contrôle. Pour les patients, des bilans demandés sans raison ont aussi un impact, un résultat anormal va au mieux entraîner un contrôle au pire de l’angoisse voir une prescription de médicaments peut être inadaptée.Aucun test biologique ou radiologique n’est sensible ou spécifique à 100%. Pour illustre la problématique du dépistage ou du bilan fait pour voir, allez voir là.

L’exemple typique est le dosage de la vitamine D. Il est estimé que près de 50% des dosages de cette vitamine sont totalement inutiles. Je trouve ceci généreux. Les auteurs prennent l’exemple du dosage du bilan martial, des folates, de la B12 qui sont probablement plus prescrits quand le praticien est à court d’idées devant des symptomes aspécifiques que devant une anémie microcytaire ou macrocytaire.

Comment expliquer cette inflation, il y a les guidelines qui ont favorisé la réalisation d’examens paracliniques dans le suivi des patients avec une maladie chronique. Le transfert vers le soins primaires d’examens prescrits par des spécialistes. Il y a le besoin de mettre fin à une consultation qui n’avance pas, prescrire un petit bilan permet de clore la discussion. Il y a la peur de rater quelques choses qui poussent à faire et refaire de la paraclinique. Les personnes utilisatrices du système de soins aiment la paraclinique. Je pense que la presse main stream a fait beaucoup pour le dosage de la vitamine D, avec des titres comme « fatigue et si c’était un manque en vitamine D, en fer, en folates, en magnésium etc. » Enfin il y a le sentiment que le bilan n’est jamais délétère, toujours bénéfique. Je vous rappelle cette petite note sur notre tendance à surestimer les bénéfices et sous estimer les risques.

Il y a une véritable désintoxication à faire concernant les tests. Il faut déterminer ceux vraiment utiles, dans quelles situations et à quelle fréquence. L’exemple du rachis lombaire en radiologie standard est un bon exemple, ça ne sert vraiment pas à grand chose dans l’immense majorité des cas. Le dosage de la VS est totalement inutile. Un peu de Choosing Wisely peut être.

Malheureusement, je crains que l’inflation ne continue. La recherche de biomarqueurs est une véritable obsession. J’y participe, je sais de quoi je parle. Prenons l’exemple de la troponine, hors diagnostic du syndrome coronarien aigu, à quoi ça sert? Certains vous sortiront de magnifiques papiers comme quoi c’est un facteur pronostic dans telle et telle situation. Très bien, mais ça débouche sur quoi en pratique pour mon patient? Est ce que je vais lui proposer quelques choses de plus, de mieux? Probablement non. Je me suis fait plaisir, j’ai fait un classement un peu plus précis sans impact clinique. De la même façon que pour les médicaments avant de rembourser et d’autoriser la commercialisation d’un biomarqueur, il faudrait valider son utilité sur la qualité de la prise en charge du patient. J’aurai pu citer le BNP à la place de la troponine, dont l’utilité est plus que douteuse. Pour la créatinine et l’utilisation des formules, je vous rappelle que de la biologie sans intégration dans une histoire clinique ne sert à rien, un petit exemple ici.

Je vous conseille la lecture de ce très beau papier. Il fait réfléchir sur nos pratiques. C’est toujours utile de faire travailler ses petites cellules grises.

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Obésité et bien-être, quand les gènes donnent le sens.

Quand un médecin dit : « l’obésité est un problème », il peut s’attendre à recevoir une volée de bois vert. J’en ai fait l’expérience. Ceci ne m’empêche pas d’y revenir. L’obésité est un problème important, complexe, multifactorielle, nécessitant une prise en charge adaptée. C’est une maladie chronique dont on ne guérit jamais. On peut se soigner mais on ne guérit pas. Ceci ne veux pas dire qu’il ne faut rien faire et baisser les bras. Il ne faut pas aussi tout mettre, toujours sur le dos du surpoids.

Le bien-être est un paramètre important de santé, il est pour l’OMS au centre de la définition de la santé:
«La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité».

Un article récent s’intéresse à la notion de bien-être subjectif et son impact sur le risque cardiovasculaire au sens large. Le bien-être subjectif est la combinaison d’une dimension cognitive, la satisfaction de sa vie, et d’une dimension affective, la joie. Le bien-être aurait un impact sur la mortalité en particulier d’origine cardiovasculaire. Cette relation est soutenue par des études observationnelles (Ionnadis en parle bien mieux que moi). Ce type d’études sont exposés à des biais. Les deux principaux sont les facteurs confondants non pris en compte et une relation de causalité inverse.

Par exemple, si j’explore le lien entre obésité et pauvreté. Les études observationnelles m’apprennent que l’obésité est associée à la pauvreté. Je ne peux pas affirmer le sens du lien de causalité. Est ce que je suis gros parce que je suis pauvre ? Ou l’inverse est ce que je suis pauvre parce que je suis gros? Je ne peux exclure des facteurs confondants comme je suis pauvre, reflet d’un  moins bon niveau socio-éducatif qui m’expose à avoir des pratiques alimentaires moins saines. Les études observationnelles donnent des pistes qui doivent être validées par des études interventionnelles. Avec mon exemple, ceci parait difficile d’analyser le rôle de la pauvreté sur l’obésité en interventionnel ou inversement. On voit mal un comité d’éthique accepter qu’on retire des enfants à leur milieu d’origine pour les randomiser dans des familles d’accueil riche vs pauvre. Pour pallier à ce problème de non intervention possible et dépasser l’observationnel en particulier pour explorer la causalité, il a été proposé une approche scientifique et statistique qui s’appelle la randomisation mendélienne.

C’est une analyse instrumentale, l’exposition (par exemple l’obésité) et son impact sur le résultat (le salaire) n’est pas analysé par la valeur de l’indice de masse corporelle mais par des marqueurs génétiques associés à une augmentation de l’IMC. Ces marqueurs génétiques sont des instruments. L’intérêt de l’approche est de partir du principe que le génotype ne change pas avec le temps et qu’il est non soumis à la relation inverse. Si le variant génétique influence le résultat et que l’exposition est sur le chemin entre Y et Z alors il est fortement probable que X soit responsable de Z. La limite est bien évidement si Y le variant génétique influence aussi un autre X (exposition), par exemple la chance au tirage du loto. Pour limiter les risques le plus simple est de prendre de multiples variants génétiques et de faire un score. Le lien obésité salaire a été ainsi montré, chez les femmes. Je m’excuse si mon explication est sommaire. Les commentaires sont ouverts pour les spécialistes et leurs remarques.

Les auteurs de l’article vont analysés par randomisation mendélienne, les liens entre le bien être (il y a des SNP associés aux bien être) et des facteurs de risque cardiovasculaires (cholestérol, pression artérielle, tour de taille, composition corporelle, indice de masse corporel) ou des maladies cardiovasculaires (coronaropathie et infarctus du myocarde) et inversement. Il s’agit d’une « two samples mendelian randomization ». Je ne peux pas vous dire si l’approche méthodologique est la bonne car ceci sort de mon champs de compétence, quatre manières d’analyser les données me rassurent. J’ai confiance dans le reviewing du BMJ. Les résultats sont simples.

Le bienêtre subjectif n’a pas d’impact sur la cholestérolémie, la pression artérielle, le tour de taille, l’obésité, la coronaropthie et l’infarctus du myocarde. En pratique, se sentir bien n’a pas d’impact sur la santé cardiométabolique.

L’analyse inverse montre que seule l’obésité est associée à une diminution du bien être. Aucun autre des paramètre n’influence le bonheur.

Effets des différents marqueurs de santé cardiométabolique sur le bien être.

Ils ont confirmés ces résultats par une analyse de suivi de l’UK biobank. L’augmentation de l’IMC est associé à une diminution du bien être dans une seule de ses dimensions, la satisfaction avec sa santé.

Pour chaque augmentation de 1kg/m2 de l’IMC on observe une diminution de la satisfaction avec son état de santé.

Cet article est très intéressant. Il démonte les croyances dans le fait qu’être heureux va faire qu’on ne fera pas d’événements cardiovasculaires ou que l’on vivra plus vieux. La tyrannie du bonheur en prend un petit coup dans l’aile. On peut tout à fait ne pas être joyeux et vivre vieux. La joie n’influence pas la mortalité.

Par contre, l’obésité influence la sensation de bien être, apparemment en jouant sur la satisfaction que l’on a de son état de santé.  Vous remarquerez que le surpoids n’a pas d’impact sur la joie, positif ou négatif. Si tout ne peut pas être mis sur le dos de l’obésité en médecine, quand un patient ne se sente pas bien, pas satisfait de sa santé, quand il est en surpoids, nous pouvons lui dire avec un risque modéré d’erreur que son embonpoint est en cause.

Ceci peut être un élément de motivation important pour se lancer dans la perte de poids, plus qu’un hypothétique risque cardiovasculaire ou de cancer du rein dans 20 ans. Dire qu’il se sentira mieux après la perte des kilos superflus n’est pas un mensonge. Il est important de saisir les perches tendues pour parler du surpoids, c’est encore mieux de ne pas culpabiliser les individus et de leur proposer de vraies solutions, plutôt qu’un mangez moins et faites du sport, sans soutien ni explication.

Perdre du poids n’est pas facile, c’est un vrai combat, une lutte sans fin. Je vois bien l’obèse comme un Sisyphe moderne. Une approche diététique qui risque de faire hurler quelques spécialistes de l’obésité vient d’être publiée dans le BMJ, l’essai DROPLET. Le but comparer sur la perte de poids à 1 an, une approche de changement complet de l’alimentation (TDR) avec un apport de 810 Kcal par jour pendant 2 mois suivi d’un programme de réintroduction de l’alimentation sur un mois. Les effets sont spectaculaires à un an, une différence de 7 kgs entre le groupe intervention et le groupe prise en charge standard. Je mets l’abstract visuel.

Ce travail est très intéressant et encourageant. Je suis malgré tout circonspect sur les effets à long terme quand je vois la pente de la courbe TDR dans la figure la plus importante de l’article. Et oui ça remonte dur. Il serait intéressant de savoir si la ré-intervention d’un TDR à les mêmes effets.

Fig 2

Les auteurs ont aussi analysé la qualité de vie est de façon concordante avec les résultats du premier article, elle est meilleure à 6 et 12 mois dans le groupe TDR. Nous ne savons pas si c’est dans la dimension bien être…

Pour finir cette note, un peu de musique, j’ai découvert par hasard attiré par deux choses le nom du groupe et le titre de l’album. J’écoute en ce moment la compagnie des auteurs sur Homère. Fred Pallem et le sacre du tympan joue L’Odyssée.

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Plus belle l’évaluation avec un gâteau?

Nous savons depuis longtemps que les cadeaux influencent nos décisions. Ceci s’appelle un conflit d’intérêt. Ce phénomène est bien connu en médecine. Les cadeaux impactent les décisions de prescriptions, il n’y a pas de doute là dessus. Les cadeaux ne sont pas seuls en cause, nos convictions scientifiques, morales, éthiques jouent aussi beaucoup. C’est un autre sujet. L’évaluation des cours par les étudiants est devenu dans de nombreux pays un outil de mesure de la qualité des enseignants. Le corollaire est l’impact de ces évaluations sur la carrière, le salaire, voir la nomination. Les facteurs non pédagogiques influençant la note finale est un sujet à débat sans fin, qui poussent certaines facultés à renoncer à cet outil. La note obtenue à l’évaluation, le sujet du cours, le coté sexy de l’enseignant, le genre de l’enseignant, la taille de la classe, la bonne entente dans la classe, par exemple ont un impact sur la note qu’aura le professeur. Un groupe allemand s’est intéressé à cette question. Les auteurs sont probablement partis de l’observation que le « free lunch » joue sur la prescription médicale. Il existe une association qui lutte contre ça. Personnellement, j’accepte toujours de manger quand on me le propose et je sais que je suis sous influence. Méfiez vous de ce que je dis. L’article dont je vais parlez est disponible en cliquant sur le lien ci dessous.

Les auteurs ont évalué l’apport de cookies au chocolat sur la note finale fournie à l’enseignement. La méthodologie est très propre. 118 étudiants en troisième année d’école de médecine bénéficient d’un cours de médecine d’urgence (le syndrome coronarien), ils sont divisés en 20 groupes. Les cours sont faits par deux enseignants qui feront cours à 5 groupes cookie et 5 groupe contrôle chacun. Une boite de 500 g de cookies est apporté par l’enseignant qui l’annonce. L’évaluation est faite à la fin (on coche de 1 à 7 pour 36 items et de 1 à 6 pour 2). Le score maximum est de 264 points, pour l’évaluation du professeur, il est de 124, pour la note matériel de cours la note maximale est de 14. Les statistiques sont standards.

Les résultats sont très intéressants. 112 étudiants ont remplis l’évaluation finale, les caractéristiques démographiques entre les deux groupes ne sont pas différentes.

Les étudiants du groupe cookie ont mangé en moyenne 3,6 +/- 1,4 cookies par participants. 54% des commentaires ouverts sont en rapport avec les cookies. Les gâteaux influencent les réponses, la note est meilleure dans le groupe cookie de façon globale et pour les questions concernant la qualité de l’enseignant et la qualité du support de cours.

En analyse multivariée, si on met dans le modèle, le genre de l’étudiant, l’IMC, l’age, le professeur A ou B, et les gâteaux, seuls les cookies au chocolat ont un impact sur la note finale de l’évaluation. Le don de pâtisserie joue sur 6,3% de la variation de la note finale. C’est peu mais significatif.

Cette étude a des limites, les étudiants n’ont pas été informés de l’étude (problème éthique, mais insolvable), les professeurs n’étaient pas en aveugle par rapport à l’intervention, le chocolat peut influencer l’humeur (est ce un effet cadeau ou spécifique, il faudra essayer avec des pommes). Malgré tout, elle montre qu’une petite attention qui n’a rien à voir avec la qualité de l’enseignement influence de façon peu importante mais significative la note finale. Ceci est très important quand on évalue les enseignants avec cet outil. Quelques points peuvent faire la différence entre titularisation ou pas dans certains pays. Je vous rassure pas en France.

Je retiens que si je veux une bonne note la prochaine fois j’apporte une boite de Haribo en cours, peut être que ceci peut aussi faire venir les étudiants en cours. Pour une évaluation sans biais, il faut interdire que l’enseignant amène des sucreries en cours. Je lance le mouvement « No free cookies ».

Pour ceux qui en doutaient encore, le petit cadeau a une influence sur notre jugement aussi bien pour évaluer un enseignant que dans le choix d’une molécule dans le traitement d’un patient. Nous devons en être conscient. Chacun est libre ensuite d’accepter ou pas cette mise sous influence.

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Contribution au futur débat sur la loi de bioéthique

La modification des lois de bioéthiques au début de l’année prochaine va donner l’occasion à de nombreuses personnes de s’exprimer sur des sujets sensibles. Le plus brulant sera celui de la procréation médicalement assistée ou PMA. Il y aura des avancées majeures pour les couples dans cette nouvelle mouture. Le sujet ne m’intéresse pas plus que ça. J’ai même une certaine forme de refus de ces techniques. Pour comprendre ce qu’il y a derrière je vous rappelle le très bon livre de Céline Lafontaine, le corps-marché. Il est toujours d’actualité. Je ne reviendrai pas sur la problématique de la rétribution des donneurs d’organes et ma comparaison avec la GPA. Je suis toujours partagé sur l’exploitation du corps, en particulier de celui des femmes. J’ai tendance à me dire qu’il serait tellement plus simple de pouvoir mener une grossesse en dehors du corps humain, comme dans la saga Vorkosigan (des fois, en fait souvent, la SF soulève de jolis lièvres éthiques, pour ceux qui ne connaissent pas, c’est un des space-operas les plus addictifs que je connaisse). Et pourquoi ne pas produire des ovocytes à partir des cellules somatiques, cette recherche est à soutenir pour éviter le recours à des donneuses et au corps des femmes.

Vous avez compris que je ne suis pas un grand fan de ces pratiques. Ma position n’a strictement rien à voir avec les problématiques de parentalité. Je suis sur que ce qui compte c’est l’amour des parents et pas leur genre. Je reconnais qu’en rencontrant des couples ayant eu recours à la GPA et en voyant leur bonheur de parents, je comprends qu’on puisse y avoir recours. C’est impressionnant comme la rencontre avec des personnes modifient vos positions, les rendant moins rigides plus souples, c’est ça qui est intéressant dans l’éthique. Cette capacité à tenir compte de l’individu plus que de présupposés moraux. Chaque fois que j’entends parler de morale, cette citation de Rimbaud me revient: « La morale est la faiblesse de la cervelle. »

Je conseille à tous ceux qui n’ont pas la chance de rencontrer des couples ayant osé la PMA hors la loi, d’écouter cette magnifique série d’émissions. C’est la PMA au ras du sol, des histoires, des questions, des bébés, des parentalités différentes, des questions sur nos origines et ce que nous laissons. C’est passionnant, émouvant, dérangeant, bien fait et beau. Adila Bennedjaï-Zou, la journaliste qui a le courage de se raconter à travers sa quête d’enfant est drôle, émouvante et une très grande intervieweuse. Ce documentaire, il faut le découvrir, le partager pour faire peut être un peu bouger les positions de certains. Peut être que c’est juste ma sensibilité, entendre des bébés gazouiller me remue toujours. Merci encore une fois à France culture.

Pour finir, un peu de musique, un titre adapté, Freedom de Iiro Rantala. Un très chouette pianiste finlandais. Je vous conseille cet album live chez mon label préféré ACT.

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