Comment twitter m’a aidé à la déconnexion

christ2014J’aurai pu passer des vacances connectées, à suivre fébrilement l’activité de twitter, des blogs, etc. J’étais bien parti pour. Le WiFi généralisé même de piètre qualité permet le maintien de la connexion. Heureusement, j’ai eu la bonne idée de tweeter ça.

Ces tweets m’ont valu un retour comme attendu fort amène et sympathique. J’ai mollement répondu et puis j’ai laissé tombé. Il était  plus intéressant de profiter de ma petite famille, de ces instants ensemble, loin de la pression du travail. J’en avais prévu, je n’ai rien fait, sauf regarder quelques mails. J’ai surtout lu, marché, nagé. J’ai réussi à lire tout ce qui était prévu et même un peu plus.

J’ai passé d’excellentes vacances loin de twitter, des blogs, avec Kafka, Melville, Mann et quelques autres.

montagne2014La tête dans les montagnes et les pieds dans l’adriatique.

lido2014Je remercie chaleureusement les personnes qui ont répondu de façon lapidaire et désagréable ou retweeté les réponses à ces tweets. Ils m’ont permis de façon bien involontaire de profiter de ces quelques semaines de paix, loin des réseaux, avant une rentrée qui s’annonce chargée.

lagune 2014

Note écrite avec l’aide de BFE

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L’acide indole 3-acétique et ses effets cardiovasculaires

La principale cause de mortalité au cours de l’insuffisance rénale chronique est la pathologie cardio-vasculaire (CV). Le sur-risque de mortalité cardio-vasculaire peut être multiplié par 100 pour les individus les plus jeunes. De nombreux arguments plaident pour le rôle critique de molécules s’accumulant avec l’altération du débit de filtration glomérulaire. Ces molécules sont les toxines urémiques. Parmi les toxines urémiques, celles liés aux protéines, comme l’indoxyl sulfate ou le para-crésyl sulfate, ont le vent en poupe. Je vous conseille cette excellente revue par Raymond Vanholder.

Une nouvelle toxine de cette famille fait son entrée dans les molécules avec un potentiel prédictif de survenue des événements cardiovasculaires au cours de la maladie rénale chronique, l’indole-3 acetic acid (IAA). Il s’agit d’une petite molécule dérivée du métabolisme du tryptophane.

Elle est bien connue des botanistes car il s’agit d’une auxine ou hormone de bouturage.

Une équipe française vient de publier un article sur les effets de cette toxine urémique au cours de l’insuffisance rénale chronique (ASN.2013121283.full) dans la revue avec le plus fort impact factor en néphrologie, JASN. Les auteurs montrent dans une cohorte de patients (120) à différents stades de la maladie rénale chronique que le taux d’IAA prédit le risque de survenue de décès et d’événements cardio-vasculaires à deux ans, après ajustement à de nombreuses variables et en particulier le stade de maladie rénale chronique. Ce qui veut dire qu’à niveau d’insuffisance rénale chronique identique si vous avez un taux d’IAA élevé (>3,73 µmol/l) votre risque de mortalité et de complications CV est plus important. Il s’agit de la première toxine urémique à présenter cette caractéristique. Elle rejoint l’indoxyl sulfate comme prédicteur de mortalité et si on croit ces auteurs le dépasse. Il faut noter que des contrôles sans insuffisance rénale ont un taux d’IAA supérieur à la médiane des IRC (3,73 µmol/l). Il n’y a malheureusement pas de données sur la survenue d’événements dans ce groupe. L’IAA pourrait avoir des effets chez les patients sans maladie rénale chronique. Il serait très intéressant de voir dans une grande cohorte de patients sans IRC si l’IAA a un potentiel prédictif sur les événements cardiovasculaires comme le TMAO par exemple. Je vous rappelle que récemment une équipe australienne à montrer que des augmentations même faible d’IS ont un impact vasculaire.

Après cette importante partie clinique, les auteurs proposent un mécanisme expliquant la toxicité de l’IAA sur le vaisseau. Ce groupe avaient montré l’année dernière que l’IS et l’IAA étaient des agonistes d’un facteur de transcription, AHR, le récepteur à la dioxine. Il montre par des travaux in vitro sur la cellule endothéliale que l’IAA est bien un agoniste d’AHR, qu’il va activer l’expression de la cyclo-oxygénase 2 (COX2), la production de prostaglandines pro-inflammatoires et augmenter la production de ROS. Ils montrent que la voie activée est non génomique passant par l’activation de p38 et des MAPK. L’inhibition d’AHR réduit la production des ROS induite par l’IAA et la production de COX2. Les auteurs proposent que l’augmentation de la mortalité associée à l’accumulation d’IAA est due à une dysfonction endothéliale secondaire à l’activation d’AHR par ce métabolite du tryptophane. Ils apportent de nouveaux arguments liant AHR et pathologie cardiovasculaire.

En résumé, l’IAA a un impact clinique et la cellule endothéliale pourrait être la cible expliquant les complications cardiovasculaires. L’IAA est proinflammatoire et prooxydant. Il reste à démontrer que la diminution de son taux circulant va prévenir les complications cardiovasculaires. Ceci est une autre histoire.

Cet article est important dans le domaine de l’insuffisance rénale chronique. Il identifie une nouvelle toxine avec un impact clinique, il confirme l’importance d’AHR comme médiateur des effets des toxines dérivées du tryptophane et il propose une voie d’intervention thérapeutique. Il est d’autant plus intéressant qu’il combine recherche clinique et recherche fondamentale, en apportant une dimension mécanistique à un domaine qui est souvent uniquement descriptif.

L’IAA pourrait être une vasculotoxine d’avenir. Nous attendons la confirmation des données de ce groupe par d’autres.

Note écrite avec l’aide de l’immense GSC.

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Semaine 31

Les fausses promesses du paiement à la performance sont remarquablement présentées dans cet article. Probablement le truc le plus intelligent écrit sur le sujet dans un média main stream. Je vous en conseille la lecture fortement, sa diffusion et sa conservation pour la prochaine fois où on vous parlera de cette vraie fausse bonne idée. Et pour enfoncer le clou, dans un autre domaine, le business, une excellente note du non moins excellent blog freakonometrics sur le mythe de payer pour avoir de la performance (en plus vous avez un peu de code en R).

Médecine

Lire le rapport sur les ventes de médicaments en 2013 est un grand moment. Je note que la visite médicale reste un outil magique pour vendre des molécules quand on voit le succès du Crestor. Pour le reste, on comprend mieux pourquoi les grandes surfaces se battent pour pouvoir vendre des médicaments chez eux.

Les probiotiques ingérés suffisamment longtemps en bonne quantité pourraient permettre de diminuer la pression artérielle. Une méta-analyse intéressante qui mériterait d’être confirmé par un belle étude multicentrique de grande envergure.

De l’intérêt des anticorps antiPLA2R pour suivre la réponse thérapeutique dans la GEM idiopathique.

Manger des fruits et des légumes pour protéger son cœur et améliorer sa survie (diminution de 5% par prise de la mortalité), une belle méta-analyse publiée dans le BMJ avec uniquement des études prospectives. Il y a des biais bien sur mais il sera difficile de faire mieux sur le sujet, sauf une étude interventionnelle, mais je n’y crois pas.

Dépistage de la polykystose rénale autosomique dominante avant 30 ans, il faut utiliser l’IRM avec un seuil de 10 kystes, entre 30 et 40 ans, il faut retenir 5 kystes, sensibilité et spécificité de 100%. Un papier utile en pré-transplantation avec donneur vivant apparenté.

Un très chouette papier italien qui suggère que le bon moment pour envoyer un patient avec une maladie rénale chronique voir un néphrologue pourrait être le stade 3b, avant il est probable que nous ne soyons pas très utiles. Je rajouterai que voir tout les patients avec une protéinurie abondante ou avec une cause non évidente de néphropathie me semble potentiellement utile.

Le préconditionnement ischémique n’est pas efficace pour prévenir l’apparition d’une insuffisance rénale aigue en post chirurgie cardiaque. Petite étude qui ne donne pas beaucoup envie d’aller plus loin, malgré la beauté du concept.

Prédire le risque de saignement digestif et cérébral sous anticoagulant grâce au calculateur Qbleed. De façon étonnante la fonction rénale n’apparait pas dans l’outil, tant mieux, on peut l’utiliser chez nos patients. A tester.

Science

En ce moment, j’adore la stéatose hépatique. Un article important vient nous montrer pourquoi la metformine pourrait limiter la stéatose hépatique. La metformine en inhibant l’entrée de thiamine par OCT1 limiterait le risque d’apparition de la NASH. Intéressant car il existe de nombreux polymorphismes d’OCT1 qui modifient l’action de la metformine. Il est facile d’imaginer que ces polymorphismes puissent protéger ou aggraver la stéatose hépatique en fonction de leur capacité à transporter la vitamine B1. Une belle illustration que les vitamines si elles sont indispensables peuvent avoir des effets qui le sont beaucoup moins en grosses quantités.

Article majeur en physiologie pulmonaire qui montre l’intégration de signaux circadien systémique (glucocorticoides) et locaux pour adapter au mieux la réponse inflammatoire locale. La chronobiologie est vraiment fascinante.

AHR et café, une bonne question mais un papier qui pose plus de questions qu’il n’apporte de réponse…

La sécheresse est terrible dans l’ouest des USA, la preuve en images avec le Lake Mead.

Divers

J’aime les néons.

Un petit conseil d’écoute jazzique, continent musique de la semaine dernière, Let Them Swing, les cinq émissions sont superbes, play list impeccable. SI vous aimez les musiques noires, vous écoutez les émissions de cette semaine avec billie Holliday, michael Jackson, james Brown, juste fabuleux.

Le fantôme du café.

Une belle définition de ce jeu débile.

Je suis vraiment un fan de Erdal Inci, Istanbul capitale des arts.

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Et le journal avec le plus fort impact factor en 2013 est ?

Ça y est le moment tant attendu est arrivé, l’impact factor ou facteur d’impact des revues scientifiques pour l’année 2013 est sorti. Il est calculé de façon assez simple: le nombre d’articles publiés en 2011 et 2012, cités en 2013 est divisé par le nombre d’articles publiés en 2011 et 2012. Par exemple en 2011, ma revue a publié 19 articles, en 2012: 25, en 2013 mes articles de 2011 ont été cités 4228 fois, ceux de 2012, 2922 fois, l’impact factor de ma revue est de 7150/44 soit 162,5 et je suis l’éditeur qui a le plus de nez du petit monde des revues scientifiques. L’IF est fourni par le Journal citation reports.
Pour ceux qui ne connaissent pas, l’impact factor est devenu le couteau suisse de la bibliométrie. Il sert un peu à tout, classement de la renommée des revues (son but initial), classement des chercheurs (si tu publies dans une bonne revue, tu es bon, sinon tu es naze), classement des structures, etc. Il est devenu l’alpha et l’oméga de l’évaluation en sciences. On peut le regretter, le déplorer mais c’est la réalité. Tout le monde regarde l’impact factor de la revue et pas forcément ce qu’il y a dans l’article. Pour le recrutement des hospitalo-universitaires, un pré-requis est la publication en premier ou dernier auteur d’un nombre donné d’articles originaux, disons 5, dans des revues avec un impact factor minimal, disons 3. Pour être recruté, il faut être visible et pour être visible, avoir publié dans des revues avec un IF minimal… Comme vous le voyez, l’impact factor est important pour les chercheurs et pas uniquement pour les éditeurs.
Quel est le journal avec le meilleur IF ? NEJM, Lancet, Nature, Cell, Science, une revue de physique que je ne connais pas, une revue d’archéologie ? Et bien non, c’est un journal que je ne lis jamais. Il s’agit du CA: A Cancer Journal for Clinicians. Il a un impact factor de 162,5, pour vous donner une idée du niveau, le NEJM, la revue biomédicale la plus prestigieuse est péniblement à 54, Nature à 42. Il y a lui et les autres. Vous avez le top 20, là.

IFtopscoreVous remarquerez que parmi les 20 journaux, 10 publient des revues de la littérature et non des articles originaux.
La deuxième chose que j’ai faite est d’aller voir le classement en néphrologie. Nous sommes classés avec les urologues.

IF par catégorie uro nephroBon c’est comme ça, JCR aime bien mélanger les torchons et les serviettes. Vous remarquerez par contre qu’il sépare le cœur et les vaisseaux. Les découpages de champs scientifiques sont assez mystérieux.

catégorie cour vaisseauIci la serviette est urologique car l’European Urology est la seule revue à dépasser un IF de 10. Il faut féliciter la société européenne d’urologie, car il est rare qu’une revue européenne dépasse les américaines. Pour les néphrologues, la meilleure revue est JASN, sans surprise. Le top 20 est là, 5 revues ne publient que des revues de la littérature.

IFtopscoreuronephro2013Je finirai avec la revue qui s’attire régulièrement les foudres de Hervé Maisonneuve, PLOS one. On annonçait une dégringolade de son IF. Elle le maintient au dessus de 3,5 ce qui est plutôt bien, malgré une érosion depuis 5 ans. Je crois qu’elle a trouvé son rythme de croisière et le maintien à ce niveau me parait raisonnable.

ploone IF2013
Vous pouvez aussi vous amuser à sortir les journaux par pays, voici le top 10 en France, nous ne sommes pas de grands éditeurs de journaux scientifiques, une faiblesse certaine…

france IFIl est indispensable de tenir compte de l’impact factor de la revue dans laquelle on veut publier. C’est important pour plusieurs raisons.

En terme de carrière, il est indéniable qu’avoir un NEJM est un plus. Pour les oncologues je ne sais pas ce que signifie le CA. En terme de transmission du savoir, publier dans un bon journal vous permettra de faire connaitre votre découverte plus facilement et d’augmenter son audience au delà du cercle des spécialistes. Pour votre champs de recherche, publier dans un journal avec un bon IF, le place en vue et facilitera les demandes d’argent. En terme de crédibilité pour nouer des relations avec des collègues, on vous fera plus confiance si vous avez publiés dans la meilleure revue de votre spécialité que dans la dernière.

L’impact factor est un tyran. Il oriente la science, il donne un pouvoir important aux éditeurs des revues prestigieuses, sa construction est parfois boiteuse, on pense que seulement un quart des articles tirent l’impact factor vers le haut. Quand on voit CA devant le NEJM, c’est un peu risible quand même. Certains papiers profitent du prestige du journal alors qu’ils n’amènent pas grand chose. Malgré ses limites, il reste un outil utile.

Il ne devrait pas résumer l’évaluation mais s’intégrer avec d’autres critères. Ce n’est pas l’IF qui est le problème à mon avis, c’est la course à l’évaluation. On évalue à tort et à travers, tous les quatre matins. Il est logique que les évaluateurs à qui on laisse de moins en moins de temps choisissent la facilité et regardent la liste de publications et l’IF des revues. Ceux ayant un peu réfléchi à la bibliométrie regardent le classement dans la spécialité, les autres le chiffre brut.

JASN dans la speTant que nous serons dans une « évaluite » à la petite semaine sans laisser du temps aux examinateurs, on aura la dictature de l’IF, autres facteurs H et j’en passe. Le problème n’est pas l’outil mais celui qui le tient. Alors amusez vous bien avec l’IF.

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« In a hole in the ground there lived a hobbit” JRR Tolkien

Il y a 60 ans, le 29 juillet 1954, le premier tome du seigneur des anneaux était publié. Ce monument de la littérature mondiale a été traduit en français en 1972-73, la traduction est toujours sujette à des discussions sans fin des Tolkienophiles. J’ai lu trois fois, l’opus magnum de JRRT. J’ai chaque fois eu un immense plaisir et découvert un nouveau niveau de lecture.

Le début de l’histoire de l’anneau remonte, du moins pour l’irruption des hobbits, à la première œuvre romanesque publiée de JRRT, le Hobbit. Ce livre est paru en 1937 et a été revu à deux ou trois reprises par Tolkien. Il raconte les aventures de Bilbo et la redécouverte de l’anneau. Il a fait l’objet d’une nouvelle traduction (Daniel Lauzon) en français, publiée en 2012.

Je viens de la finir dans une superbe version, le Hobbit annoté. La traduction est très agréable, en particulier pour les chansons et poèmes. Elle m’a permis de redécouvrir avec bonheur les aventures du hobbit en quête d’or. Les annotations sont passionnantes pour comprendre comment on arrive à écrire un monde aussi cohérent que celui des terres du milieu. Tolkien était un scientifique et il a abordé son monde comme un scientifique, le talent et le travail on fait le reste. Il s’agit d’un très bel ouvrage que je conseille vivement à ceux qui n’ont pas encore lu ou relu le Hobbit.

J’ai réalisé qu’il n’y avait pas aucun personnage féminin dans le Hobbit. La raison en est donnée dans une annexe pour le coup inédite en français la quête d’Erebor. Il s’agit des explications de Gandalf sur les dessous de l’affaire Thorin contre Smaug. Une phrase explique le choix de Bilbo, il n’est pas marié malgré son age et sa fortune. La femme, dans l’esprit de Tolkien, est un obstacle à la conduite d’une aventure. Il est resté un enfant. Il parait logique qu’aucun personnage féminin ne vienne interférer avec la marche de la compagnie vers la Montagne.

Pour tous ceux qui aiment la fantaisie, il faut lire le Hobbit dans sa version annotée, vous découvrirez l’origine de beaucoup de vos héros, de leurs comportements. Les annotations sont d’une richesse inouïe montrant à quel point JRR ancre sont récit dans l’imaginaire occidental. Avec ses œuvres, il ne fait que poursuivre les sagas islandaises, Beowulf et bien sur la légende arthurienne. Concernant cette dernière, je vous conseille la version d’inspiration Oulipienne (Delay-Roubaud), Graal Théâtre (un échantillon ici). Sinon la lecture des sagas islandaises, vous replongera dans l’ambiance du seigneur des anneaux, au moins pour la passion et l’importance des noms. Pour savoir ce que devienne les dieux, il vous faudra lire American Gods de neil Gaiman. Enfin, pour comprendre que ces cultures dites populaires sont des invariants culturels majeurs et que loin de les mépriser, il faut les prendre très au sérieux, je vous conseille la lecture, d’un livre majeur de Georges Dumézil: Loki.

Happy Lord of the Rings day.

 

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Semaine 30

Médecine

J’aime la génétique, j’aime l’idée que grâce au génotypage nous pourrons mieux soigner, prévenir et pourquoi pas guérir. La médecine dite personnalisée fait rêver, patients, décideurs, investisseurs, médecins. On nous promet le grand soir de la prédiction depuis bien 10 ans. La réalité est malheureusement moins glamour que les fantasmes vendus. Une belle illustration des limites de l’intérêt de la pharmacogénomique est celui des AVK. Il est difficile chez certains patients d’obtenir un bon équilibre de l’INR. Les gènes impliqués dans la variabilité de la réponse ont été identifiés. Il était tentant d’imaginer qu’une prescription adaptée aux données génétiques permettraient de faire mieux qu’une prescription à l’aveugle. Une méta analyse du JAMA internal medicine montre que malheureusement ce n’est pas le cas. La stratégie utilisant les données du génotype n’améliore pas une approche clinique pure. Je ne vois aucune raison de proposer la recherche de SNP dans VKORC1 ou CYP2C9. Cet article nous montre sur un problème relativement simple l’inefficacité de l’approche pharamacogénétique actuellement. Comment l’expliquer? Pas assez de gènes étudiés ou de SNP, d’autres facteurs plus puissants que la génétique pour expliquer la variabilité, etc. Il ne faut pas désespérer mais quand je vois des articles prédisant que la médecine personnalisée va régler tous les problèmes en deux coups de cuillères à pot, je ris.

De la beauté de la génétique en population isolée, l’exemple du Groenland avec le diabète de type 2 et le gène TBC1D4.

Le givre d’urée (uremic frost) un signe clinique d’insuffisance rénale chronique terminale que nous ne voyons plus en occident. Pour ne pas oublier, cette image tirée d’un article indien. Les petits dépôts blancs qui ressemble à du givre sont composés d’urée.

givre d'urée

Un papier qui va faire du bruit et qui va être responsable d’une épidémie d’articles dans les 5 ans qui viennent. Les auteurs de cette méta-analyse ont découvert un lien entre hépatopathie non alcoolique grasse (NAFLD) et maladie rénale chronique. Il s’agit d’un lien statistique assez fort qui doit pousser les gastro-entérologues à évaluer la fonction rénale et la protéinurie de leurs patients. Je ne sais pas si le lien physiopathologique allégué dans l’article est vrai. Je le trouve un peu fumeux, deux anomalies fréquentes sont associées, bon OK, reste à comprendre le lien et démontrer que traiter l’une ou l’autre a un impact. L’accouchement de la publication a été douloureux presque un an entre la première soumission et l’acceptation. Je vous conseille l’éditorial qui accompagne l’article, il explique bien les risques d’une médicalisation de deux entités qui posent questions. En tout cas, si vous n’avez pas de sujet de recherche, vous lancer la dedans en y mettant un peu de microbiome me parait plein d’avenir.

Place de l’épuration extra-rénale dans l’intoxication aux barbituriques.

Éviter les erreurs de dosage, juste en passant au système métrique. On ne répétera jamais assez à quel point le bon outil de mesure est indispensable en médecine.

Traitement initial du syndrome néphrotique de l’enfant, 2 mois de traitement pas inférieur à 6 mois. Il faudrait essayer ça chez l’adulte.

Augmenter le HDL cholestérol est inutile, pas d’impact sur la survie et les événements coronariens, un mauvais argument pour l’utilisation des fibrates. Une belle preuve que l’observationnel ne propose que des pistes qui doivent être testées rigoureusement.

Une bonne revue sur les effets indésirables rénaux de quelques drogues récréatives comme le MDMA ou la cocaïne. Devant toutes insuffisances rénales ou hyponatrémies penser à poser la question prenez vous une drogue.

Le suicide assisté en chiffre.

Il est des articles dont tu ne sais pas quoi penser. Cet article sur la préeclampsie fera date ou va être infirmé rapidement. Il a été montré  que le PlGF est un critère majeur dans le diagnostic de la préeclampsie entre la 20é et 35é semaine d’aménorrhée dans un très beau papier de recherche clinique. Les auteurs proposent que le placenta des patientes avec une préclampsie produit plus de secretases que normalement. Ces enzymes vont modifier la structure de certaines protéines qui passent dans les urines. Ainsi ces protéines mal-conformées vont être détectable dans les urines avec un test simple reposant sur l’utilisation du bon vieux rouge congo. Le test est très efficace dans le diagnostic mais aussi la prédiction du risque de survenue de PE. Ce papier est déjà le papier de l’année dans le domaine, il est même un peu trop parfait. Attendons la validations de l’utilité du test avant de nous emballer.

Le NEJM de la semaine, nous fait rêver et dans le même temps fournit l’antidote à nos rêves. Un article qui fera date d’une équipe française montre que dans le syndrome des antiphospholipides, il existe une activation endothéliale de la voie mTOR et qu’un traitement par inhibiteur de cette voie pourrait prévenir certaines complications en particulier rénales. Il s’agit peut être d’une avancée majeure dans cette maladie si difficile à prendre en charge. L’antidote est dans le même numéro, il apparait sous la forme d’une lettre, bien que pour la pratique, les informations contenues sont essentielles. L’utilisation des robots en chirurgie est à la mode, très à la mode. On prête à ces machines toutes les vertus. Elles justifient que les hôpitaux dépensent des fortunes pour en acquérir. Ces promesses reposent sur des études ouvertes, rétrospectives, sans randomisation, sur de la science un peu molle quoi. Une équipe américaine a mené une étude randomisée comparant chirurgie classique et utilisation du robot pour des cystectomies radicales. L’objectif principal était les complications périopératoires. Il n’y a pas de différence significative entre les deux approches. Sur la durée de séjour à l’hôpital, pas de différence, par contre les patients opérés par le robot passent en moyenne 2 heures de plus en salle d’opération en saignant un peu moins. Ce travail va contre un intérêt majeur de ces machines sauf en terme de gadget ou de produit d’appel. L’idée de passer 2 heures de plus ne m’inciterait pas à choisir cette option chirurgicale. Ce papier nous rappelle qu’avant d’adopter une stratégie thérapeutique, il faut confirmer son intérêt par des essais randomisés. Avant de vous jeter sur le sirolimus pour traiter les SAPL, incluons les dans une belle étude randomisée en double aveugle.

Science

A quoi ça sert d’avoir des bactéries dans son tube digestif? Un bel exemple avec ce rongeur qui mange des toxiques.

La bilirubine, un néphroprotecteur? Peut être en tout cas cette revue extensive le suggère. Je ne suis pas convaincu par tout mais je pense qu’il va être de plus en plus difficile de passer des papiers stress oxydant au cours de l’insuffisance rénale chronique sans la donnée bilirubine non conjuguée.

Tout savoir sur la carbamylation des protéines grâce à ce très bon article d’AJKD, ou quand l’urée se dégrade en cyanate pour  modifier les fonctions de nos protéines.

Divers

Je vous conseille ces trois minutes d’intelligence sur notre société si étrange, ça parle de lenteur, de vitesse, de fait divers, brillant.

Mot de la semaine

Et pour finir

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Le paternalisme asymétrique pour prescrire moins d’antibiotiques

J’ai découvert aujourd’hui le concept de paternalisme asymétrique ou paternalisme libertarien. Je me bats depuis de nombreuses années contre le traitement des bactériuries asymptomatiques. Il est essentiel de ne pas traiter ces non-infections, car l’utilisation d’antibiotiques à tort et à travers est responsable non seulement de l’émergence de résistances mais aussi de complications graves comme les infections à clostridium difficile, qui deviennent plus qu’embêtantes. Une très belle étude a confirmé chez la femme jeune le non intérêt voir l’effet délétère du traitement des bactériuries asymptomatiques.

La bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire est définie par la présence de bactéries dans les urines en l’absence de toute symptomatologie. La présence ou l’absence de leucocytes n’a aucun impact sur la définition, seule la clinique compte dans l’histoire. Il y a un consensus pour dire qu’il ne faut pas les traiter sauf dans deux situations, la femme enceinte et avant une chirurgie urologique. Je vous propose deux guidelines, l’un en anglais, l’autre en français.

Il y a un consensus pour dire que ça ne sert à rien et pourtant on continue à les traiter en particulier en milieu hospitalier. Comment faire pour réduire ces traitements indus qui ont un cout financier et médical ?

Une équipe canadienne s’est penché sur le problème de façon particulièrement élégante. L’intervention a reposé sur un rendu de résultat remplacé par deux phrases :

« The majority of positive urine cultures from inpatients without an indwelling urinary catheter represent asymptomatic bacteriuria. If you strongly suspect that your patient has developed a urinary tract infection, please call the microbiology laboratory. »

« La majorité des ECBU positives chez des patients non sondés sont des bactériuries asymptomatiques. Si vous suspectez fortement que votre patient a une infection urinaire, appelez nous. ».

Ils ont analysés les pratiques pendant 16 semaines, en particulier les prescriptions d’antibiotiques, le groupe des patients sondés était le contrôle (il n’y a aucune raison de traiter une BA chez un patient avec une sonde urinaire). Ils ont reçu 415 ECBUs de patients hospitalisés non sondés et 231 de patients hospitalisés sondés. 2% (10) des non sondés et 3% (7) des  sondés avaient une infection urinaire. 134 prélèvements positifs représentaient les bactériuries asymptomatiques. Avant l’intervention, 48% des bactériuries asymptomatiques ont reçu un antibiotique chez les non sondés et 42% chez les sondés. Après la mise en place de l’intervention, le taux de prescription d’antibiotiques est de 12% chez les non sondés contre 41% chez les sondés. La réduction absolue est de 36% dans le groupe intervention, statistiquement significative. Il n’a pas été raté de diagnostics d’infections urinaires.

Cet article est remarquable. Il montre comment diminuer la prescription d’antibiotiques sans faire  prendre de risque aux patients. Il faudrait que cette étude soit répliquée dans une plus grosse structure et sur une plus longue période. On peut remarquer aussi que nous faisons trop d’ECBU systématiques (10 IU sur 415 ECBUs) pas assez guidées par la clinique.

Ceci nous apprend beaucoup sur notre psychologie. Nous prescrivons un peu n’importe comment. Si nous ne voyons pas l’intérêt de notre acte, nous ne récupérons pas les résultats sauf si on nous les apporte sur un écran d’ordinateur, mais nous l’avons quand même prescrit avec un cout important, à la fin. Je dis toujours aux internes, avant de prescrire un bilan réfléchissez à ce qu’il va changer à votre pratique. Ceux qui écoutent, se rendent compte que bien souvent le bilan est plus contra-phobique que réellement nécessaire et adapté à la situation clinique. Cet article est une belle illustration de l’intérêt d’une approche type paternalisme libertarien pour lutter contre la pensée magique.

Comme je n’aime pas le paternalisme, je pense qu’on pourrait faire aussi bien si ce n’est mieux en ne prescrivant pas d’examen cyto-bactériologique urinaire à des personnes qui n’en ont pas besoin. Il ne faut prescrire un ECBU qu’en cas de symptômes, fièvre ou signes fonctionnelles urinaires. C’est aussi le message d’un choosing wisely récent pour limiter la prescription des antibiotiques chez les sujets âgés.

Il faut réfléchir avant de prescrire un examen, même aussi banal qu’un ECBU. Une fois que vous aurez un résultat positif même si votre patient est totalement asymptomatique vous aurez du mal à résister à la tentation de dégainer l’artillerie, sauf si votre laboratoire de bactériologie vous protège de vos démons antibiotesques, en vous obligeant à décrocher votre téléphone, donc à prendre du temps pour réfléchir, alors que votre patient n’a toujours pas de symptôme.

Comme souvent LESS is MORE…

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Semaine 29

Médecine

Le SAVI, vous connaissez? Une nouvelle maladie autoinflammatoire résultant de la dysfonction de STING responsable d’une activation endothéliale et de multiples complications pulmonaires et vasculaires chez l’enfant.

Les Less is More du JAMA internal medicine sont des petits bijoux, voici un bel exemple de cascade d’effets secondaires. Il faut que tous les internes lisent ça: 01714638-201407000-00009(1)

Coronaropathie et longueur des télomères, plus c’est court moins c’est bon, une méta analyse dans le BMJ.

HDL et insuffisance rénale chronique, aucun effet protecteur.

Ce que nous avons appris sur le contrôle de l’excrétion du phosphore chez la souris est à réévaluer à la lecture de cet article de recherche clinique, très intéressant.

Gestion de la douleur, un apport de la télémédecine et d’un algorithme pour les patients, un article important. Arriverons nous à transformer cet essai en pratique?

La niacine dans le traitement de l’hypercholestérolémie est enfin et définitivement morte et enterrée par cette étude. Cette molécule dans sa version, je préviens les flushs, ne diminue pas la survenue des événements cardiovasculaires majeurs malgré une baisse du LDL et une augmentation du HDL, par contre les effets secondaires sont légions.

Hydroxychloroquine dans le syndrome de Goujerot: aucun intérêt. Un médicament en moins à prendre pour les patient(e)s et une belle étude française.

Les sartans pour prévenir la perte de la fonction rénale résiduelle en hémodialyse, sans intérêt.

Une jolie cohorte de néphrites interstitielles aigues, toujours bon à lire pour un néphrologue. Le top 3 des médicaments en cause: omeprazole, amoxicilline et ciprofloxacine.

Un cas clinique franchement amusant, les radiologues mélomanes s’ennuient.

Prédiction de la dégradation de la fonction rénale, une place à coté du DFG et de la protéinurie pour la bicarbonatémie? Peut être, en tout cas la MESA study le suggère.

Quand la crise diminue le don vivant dans les catégories socio-économiques les moins favorisées, la santé n’est pas qu’une histoire de médecins.

Science

Erythroferrone, une nouvelle hormone dans le métabolisme du fer. Elle a pour rôle de freiner la production d’hepcidine et ainsi d’augmenter l’utilisation du fer pour produire de nouveaux globules rouges en réponse à une hémorragie. On se demande comment va être son taux chez l’insuffisant rénale chronique. La logique voudrait qu’elle soit effondrée, expliquant le taux élevé d’hepcidine observée chez les IRC. On va voir quelques papiers passer sur le sujet je sens. Ce sera peut être un nouveau traitement de l’anémie de l’insuffisance rénale chronique.

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Une nouvelle cible RASGRP2 pour faire un nouvel antiagrégant? En attendant, une équipe marseillaise décrit une nouvelle cause de syndrome hémorragique d’origine génétique.

Et si les toxines urémiques activaient directement l’EGFR en se liant à lui, expliquant ainsi la progression de l’insuffisance rénale chronique? Cet article taiwanais le suggère, j’ai bien des explications alternatives à l’activation de EGFR au moins par une des toxines étudiées ici. J’ai quelques problèmes avec les données, car je ne comprends pas pourquoi nous n’avons que des résultats à 24 heures en particulier sur les phosphorylations, c’est assez surprenant. Certains westerns sont étonnants. Il faut vraiment que je lise attentivement ce papier, dommage que JASN ne prenne pas comme KI des lettres aux auteurs.

Je crois qu’on tient une nouvelle star du retrait d’articles, Pankaj Dhonukshe, pas par le nombre mais la qualité des articles: 2 Nature et un Cell. Il va être dur de battre ce monsieur. Tout un pan de la biologie des auxines est à revoir.

Une nouvelle méthode de western blot pour cellule unique, j’aime beaucoup l’approche. J’aimerai bien pouvoir l’essayer dans le labo

La bibliothèque du Beagle reconstitué en ligne, comme ça rémi va pouvoir se prendre pour Darwin.

Divers

Détournement

Le barde est vraiment immense, une grande traversée passionnante sur son œuvre et lui. A écouter absolument si vous aimez le théâtre.

J’adore

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Pour tous les amoureux de la marche à écouter le dimanche sur France culture, la première émission était très bien.

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Madame la CNAM faites un petit effort sur les génériques, passons à l’ACI

Les médecins français ne prescrivent pas assez de génériques, les méchants, ils écrivent trop souvent « non substituable », les méchants, les médecins français sont des méchantes filles et des méchants garçons responsables de la faillite de la nation. Fluorette a récemment expliqué comment il est difficile, parfois, de convaincre les patients d’accepter un générique.

Des patients me demandent d’écrire « non substituable », en règle général je discute un peu et je cède vite. Un reproche fréquent est la valse des formes et des couleurs pour une même molécule. Comme je ne prescris pas toujours en DCI, il y a en plus la valse des noms (je me flagelle). Nombreux sont les patients avec une maladie chronique, c’est le cœur de ma pratique la maladie chronique, qui ne regardent plus les boites mais uniquement la forme et la couleur du comprimé. Ils connaissent leurs traitements mais pas les noms. Combien de patients transplantés ou insuffisants rénaux me disent: « oui, vous savez celui qui est comme ci et comme ça, avec ces deux couleurs et un truc écrit dessus, il a encore changé, et l’autre là en forme de triangle et bien maintenant il est carré, je le reconnais plus »? Tout changement de formes, de couleurs devient une bonne raison pour ne pas prendre ou plus grave se tromper.

Alors je ne me bats pas et j’écris « non substituable ». J’espère ainsi qu’ils prendront la bonne molécule. Je me demandais quand un chercheur s’intéresserait à l’impact de ces changements sur la prise médicamenteuse et confirmerait cette intuition clinique d’un effet délétère.

Ce matin, au joie et bonheur,  quand je découvre dans ma boite aux lettres, cet article d’annals of internal medicine. Les auteurs montrent que les changements de forme et de couleurs des génériques ont un impact sur la poursuite du traitement par les patients. Ils se sont intéressés au post infarctus du myocarde et à la prise de trois classes thérapeutiques, statines, bloqueurs du SRAA et béta-bloquants. 30% des patients ont vu une modification d’aspect d’au moins une molécule. Parmi 4573 arrêts de médicaments, un changement de forme et/ou de couleur le précède dans 524 cas, soit une fois tous les 14 arrêts. L’odd ratio de non maintien du traitement est de 1,34 pour un changement de couleur et de 1,66 pour un changement de forme. Cet article montre l’impact non négligeable de ces modifications d’apparences sur l’observance thérapeutique. Ceci n’explique pas l’ensemble du problème mais c’est un élément important à prendre en considération. Il semble assez facile de résoudre ce problème. Une des grandes limites du travail est le non ajustement sur des données socio-économiques, il est sinon peu critiquable. Les résultats observés sont proches de ceux déjà décrits pour les antiépileptiques.

Alors, avant de demander toujours plus de « petits efforts » aux médecins, qui doivent bien sur les poursuivre, il serait bon que les payeurs se penchent sur ce problème si trivial de l’apparence des médicaments. Le fond est important, la forme aussi. Les gouvernements et leurs bras armés réglementaires devraient demander aux différents laboratoires pharmaceutiques que pour une même substance active, l’aspect du comprimé, gélule, pastille, soit stable quelque soit le producteur. Comme le nom de la molécule est unique grâce à la dénomination commune internationale (DCI), sa forme,  couleur seraient toujours les même, on parlerait d’Aspect Commun International (ACI). Je suis sur que pour de nombreux patients ceci éviterait des confusions, autoriserait une meilleure observance et, qui sait, une meilleure adhésion aux génériques.

Médecin, prescrivons en DCI, industrie pharmaceutique, produisez en ACI.

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Semaine 28

Médecine

Comme une bonne chanson est plus explicite qu’un long discours, Choosing wisely. J’adore.

Pour les non anglophones, je vous la fais en français.

“Ce que j’ai à dire va sembler fou
Faire moins est souvent la meilleure des choses
Il y a des examens, des traitements dont vous n’avez pas vraiment besoin
Certains sont très utiles, d’autres au mieux sont sans intérêt

Maintenant choisissons futé
Les scanners annuels peuvent apporter plus de mal que de bien
Choisissons futé
Des images pour des petits bobos ne vous apporterons pas de réponse
Choisissons futé
Des antibiotiques pour un rhume ne l’amélioreront pas mais peuvent vous rendre malade
Choisissons futé
De nombreux dépistages de routine sont inutiles

Vous dites que vous vous inquiétez d’avoir ci ou ça, ouai
Je m’en soucis vraiment, ne vous inquiétez pas, ouai
Mais de ce que je vois, vous allez bien, ouai,
Vous n’avez pas besoin de ce test, ne perdez pas votre temps
C’est pourquoi

Nous voulons vous éviter des dommages
Le résultat de ce test peut entrainer une inquiétude
Ce traitement peut vous faire plus de mal que de bien
Ce médicament peut vous faire tourner la tête, encore et encore
Je veux vous éviter des soucis
Pour cette procédure vous devrez porter une blouse
Ne rien faire de façon éclairée peut être votre remède miracle.”

En version plus classique, c’est choosing wisely. Indispensable site dont on ne se lasse pas.

A l’heure de la relance des discussions sur les directives anticipées, une revue sur les évolutions dans le temps, pour un individu, de ses choix. Le résultat de ce travail montre que la variabilité n’est pas négligeable (20 à 30%) et dépend de l’état de santé initial. Malgré ses nombreuses limites, ce papier montre qu’avant de généraliser, on devrait faire un peu de recherche sur le sujet, pour éviter la Zamonie 3057. Excellent édito dans le guardian, à lire.

Bientôt la sécurité sociale ou votre mutuelle vous demandera le droit (ou pas) d’avoir accès à vos relevés de carte de crédit, ne vous inquiétez pas c’est pour votre bien.

Dialyse sans héparine avec une membrane recouverte d’héparine, pas inférieure à la technique de référence ni supérieure, bien qu’il y ait moins d’événements dans le groupe intervention. Le laboratoire pourra utiliser l’article pour vendre sa  membrane et nous pourrons l’utiliser en pensant apporter un petit quelque chose mais sans preuve formelle.

Un excellent less is more sur l’utilisation abusive de l’allopurinol dans le traitement des hyperuricémies asymptomatiques. Le risque de réactions cutanées graves est de 0,1 à 1% des prescriptions, pouvant aller jusqu’au décès dans le cadre d’un syndrome de Lyell. Le bénéfice d’un traitement de l’hyperuricémie asymptomatique n’a jamais été démontré avec un bon niveau de preuve par un essai multicentrique, randomisé en double aveugle. Tant que nous n’aurons pas ce niveau de preuve, il n’y aura pas de raisons de prescrire de l’allopurinol pour traiter un chiffre.

Dans la série, nos amis les culturistes aiment vraiment vivre dangereusement, une poussée d’insuffisance rénale aigue après une hépatite cholestéatique sur prise de stéroides anabolisants.

Rappel, on hospitalise plus pour des hypoglycémies que des hyperglycémies aux USA. Il faut trouver le bon équilibre… glycémique.

Dépistage de la microalbuminurie chez les patients diabétiques, un dosage de la concentration urinaire en albumine suffit pas la peine de faire un ratio albuminurie sur créatininurie. On simplifie.

L’accès aux soins primaires diminue la mortalité cardio-vasculaire, l’expérience brésilienne.

Note de cadrage sur l’accès à la transplantation rénale, un document important pour les néphrologues.

Un article qui pourrait faire couler beaucoup d’encre si la natrémie intéressait les foules. Les auteurs montrent que le niveau normal de la natrémie est plus individuel que ce nous imaginions. Il est probable que quelques patients aient une natrémie normale plutôt autour de 136 que de 140 mmol/l. Ce travail permet de penser que certains vont développer plus facilement une hyponatrémie que d’autres. Il y a un biais à mon sens important dans l’histoire, c’est qu’on dose la natrémie souvent pour une raison surtout dans des systèmes de soins comme ceux des états-unis où le cout de la santé est un sujet important. L’article sinon est vraiment intéressant de même que l’édito qui l’accompagne.

Un très bon dossier sur la néphropathie méso-américaine en français.

Science

Je voulais signaler les éditos sur les antioxydants, j’en ai fait une note.

Nouvelle technique de conservation pour les organes à transplanter, ça marche sur le foie de rat, le presque 0°C, une approche à suivre.

Pourquoi le méningocoque donne des purpuras fulminans, c’est sa capacité à entrainer une dysfonction endothéliale. Comment ça se passe? C’est là.

Choisir son mode de reprogrammation cellulaire grâce à cet article, on va avoir du mal à se passer du transfert nucléaire. Les implications pour la suite des programmes en thérapie cellulaire sont importantes.

Les aides à domiciles, une analyse sociologique passionnante qui en dit beaucoup sur l’état de la France. La recension est excellente et donne très envie de lire le bouquin.

La grande traversée sur l’Egypte de Gilles Keppel est un formidable document, si vous voulez comprendre un peu mieux la situation, à écouter. En plus, les morceaux musicaux sont superbes.

Divers

A écouter, 6 minutes de bonheur avec Catherine clément et son « Nous serons comme des dieux » car les mythes sont indémodables et nous apportent toujours quelques choses.

Rêver à ailleurs ne peut pas faire de mal.

Un peu de street art avec OakOak

J’aime bien Max Wagner

Comme c’est l’été voici trois jeux géographiques avec google maps. Celui sur la projection de Mercator, explique brillamment pourquoi nous ne comprenons rien au monde.

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