Comment prendre la pression artérielle?

Cet article a donné lieu à un éditorial dans le JAMA. Il a été beaucoup commenté aux USA. Le résultat était sans appel, les étudiants en médecine dans leur immense majorité ne savent pas prendre la pression artérielle. Quand j’ai lu l’édito puis l’article, je me suis demandé si je savais encore et comme nous la prenions dans le service. Une petite piqure de rappel ne nuisant pas, j’ai traduit, pour l’afficher dans la salle des consultations, ce petit guide du comment prendre la tension artérielle en 6 étapes.

Étape 1 : Installer correctement le patient

  • Le patient est détendu assis sur une chaise avec les pieds au sol et le dos supporté pendant plus de 5 minutes
  • Pas de prise de caféine, pas de tabac et pas d’exercice physique dans les 30 minutes avant la mesure
  • La vessie doit être vide
  • Ni le patient, ni la personne prenant la mesure ne doivent parler durant la période de repos et la mesure
  • Enlever tous les vêtements recouvrant la zone de mesure
  • Pas de mesure chez un patient assis ou allongé sur une table d’examen.

Étape 2 : La technique de mesure

  • Utiliser un appareil de mesure validé et calibré régulièrement
  • Le bras est posé sur un support
  • Le milieu du brassard au bras doit être au niveau de l’atrium droit c.a.d. au milieu du sternum
  • Utilisez la bonne taille de brassard (80% du bras recouvert par la zone gonflée)
  • On utilise aussi bien le diaphragme que la cloche du stéthoscope

Étape 3 : Prendre la bonne mesure

  • A la première visite prendre la pression aux deux bras et garder la mesure la plus haute et ensuite toujours prendre la pression artérielle du même coté
  • Séparer les mesures par 1 à 2 minutes
  • Pour une mesure auscultatoire, déterminer la mesure d’occlusion avec le pouls et gonfler le brassard à 20 ou 30 mm Hg au-dessus de la valeur d’occlusion
  • Dégonfler le brassard de 2mm Hg par seconde

Étape 4 : Documenter la mesure

  • Notez la pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD).
  • Notez l’heure de la prise la plus proche d’un médicament antihypertenseur

Étape 5 : Faire la moyenne des mesures

Utilisez la moyenne d’au moins 2 mesures à au moins deux moments différents pour estimer le niveau de pression artérielle.

Étape 6 : Donnez les résultats de la PAS et PAD au patient à l’écrit et à l’oral

Avant de traiter, savoir bien mesurer est capital.

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Moins c’est plus, une nouvelle définition de l’hypertension artérielle

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Le niveau définissant la valeur normale de la pression ou tension artérielle (TA ou PA) est régulièrement revu. Hier, la dernière mouture a été publiée dans le journal hypertension. Commençons par ce qui fait hurler certains, dans la lignée de nombreux travaux scientifiques, le comité de rédaction a revu les limites à partir des quelles nous parlerons d’HTA. Comme vous pouvez le voir, quatre stades sont reconnus pour parler de pression artérielle:

  1. La tension artérielle normale est définie par une TA systolique inférieur à 120 mm d’Hg et une TA diastolique inférieure à 80 mm d’Hg.
  2. La tension artérielle élevée est définie par une TA systolique entre 120 mm et 129 mm d’Hg et une TA diastolique inférieure à 80 mm d’Hg.
  3. L’HTA de stade 1 est définie par une TA systolique entre 130 et 139 mm d’Hg ou une TA diastolique entre 80 et 89 mm d’Hg
  4. L’HTA de stade 2 est définie par une TA systolique supérieure à 140 mm d’Hg ou une TA diastolique supérieure à 90 mm d’Hg

Vous êtes hypertendus si votre TAS dépasse les 130 mm de mercure. Ceci va augmenter de façon plus que significative le nombre de patients hypertendus, presque la moitié de la population américaine va être hypertendue (45,6% soit 103 millions de personnes). Est ce que tous les hypertendus vont devoir prendre un traitement médicamenteux? Non, « seulement » 36,2% (82 millions) le devront prendre, les 9,4% restant devront suivre des règles hygiéno-diététiques. Par rapport aux dernières recommandations (JNC7), le nombre d’hypertendus augmente de 10%. La raison de cette augmentation spectaculaire? Deux articles, essentiellement, sont responsables et résument bien la philosophie des recommandations, SPRINT et une méta-analyse du Lancet de 2014.

La question qui vient est faut -il suivre ces recommandations, du moins en terme de définition et au delà d’objectifs tensionnels? Comme pour toute la médecine basée sur les preuves, ceci dépendra du patient en face de vous. Je crois que donner cette définition avec un chiffre bas, peut être intéressant pour discuter de la mise en place des mesures non médicamenteuses et donner de la motivation au patient pour les suivre. Elles sont listés dans le tableau suivant (pour les références vous irez voir l’article d’hypertension).

Approche non pharmacologique pour réduire la pression artérielle

Intervention Objectif

Impact

Hypertendu Non hypertendu
Perte de poids Diminution de 1 mm Hg par diminution de 1 Kg de poids -5 mm Hg -2/3 mm Hg
Régime DASH Régime riche en fibres, fruits végétaux. -11 mm Hg -3 mm Hg
Régime limité en sodium Moins de 1,5 g/jour -5/6 mm Hg -2/3 mm Hg
Régime riche en potassium Plus de 3,5g/jour -4/5 mm Hg -2 mm Hg
Exercice physique Aérobie : 90-150 mn/semaine -5/8 mm Hg -2/4 mm Hg
Réduire sa consommation d’alcool Homme<3verres/j

Femme<2 verres/j

-4 mm Hg -2 mm Hg

Je vois ce chiffre comme un moyen de motiver les patients, à maigrir, mieux manger, faire de l’exercice physique et réduire leur consommation d’alcool et bien sur arrêter de fumer. Est ce que je vais bombarder mes patients pour tous les mettre sous les 130/80 comme recommandé? Pour calculer le risque CV, c’est ici.

Clinique Seuil de traitement, mm Hg Objectif pression artérielle mm Hg
Général
Pathologie cardiovasculaire ou risque CV>10% à 10 ans ≥130/80 <130/80
Pas de pathologie CV et risque CV<10% à 10 ans ≥140/90 <130/80
Personnes âgées (>65 ans ambulatoire) ≥130 (TAS) <130 (TAS)
Comorbidités
Diabète ≥130/80 <130/80
Maladie rénale chronique ≥130/80 <130/80
Insuffisance cardiaque ≥130/80 <130/80
Coronaropathie stable ≥130/80 <130/80
Prévention secondaire AVC ≥140/90 <130/80
Prévention secondaire AVC (lacune) ≥130/80 <130/80
AOMI ≥130/80 <130/80

Je ne crois pas. J’ai peur de la détérioration de la fonction rénale, j’ai peur de l’hypotension orthostatique, de la lassitude thérapeutique (trop de médicaments tue le médicament). Lutter contre l’HTA violemment alors que l’entrée dans la salle de consultation se fait avec une bonne odeur de tabac me parait un peu ridicule. Rajouter encore des molécules, alors que la prise de poids se fait régulière au fil des années, me parait une course sans fin un peu vaine. J’ai probablement tort.

Par contre, je tendrais vers le plus bas possible dès que les conditions me paraitront favorables et surtout que le patient sera motivé et convaincu. C’est ma modeste façon de faire de l’EBM. Je suis convaincu de la pertinence de ces recommandations mon rôle est de pouvoir les appliquer de façon raisonnable en accord avec le patient.

Je vous recommande la lecture de ces reco, qui sont vraiment bien faites avec des rappels importants sur les mesures non médicamenteuses. Il y a plein de petites choses par ailleurs très utiles, comme ce rappel sur comment prendre la pression artérielle ou sur la correspondance des valeurs entre prise au cabinet et prise à domicile.

Comparaison mesure clinique et auto mesure à domicile

 

Clinique

Auto mesure domicile

PAS/PAD (mm Hg)

120/80

120/80

PAS/PAD

130/80

130/80

PAS/PAD

140/90

135/85

PAS/PAD

160/100

145/90

 

Sur les molécules à utiliser, pour le stade 1, il conseille thiazidique ou calcique ou bloqueur du SRAA en première intention, pour le stade 2, il recommande une bithérapie d’emblée. Les auteurs fournissent un arbre décisionnel pour les indications du traitement.

Le document revient sur l’HTA résistante et l’importance d’une bonne observance au traitement avant de porter ce diagnostic. L’approche diagnostique sur les HTA secondaires est claire. C’est une vraie mine d’information.

Concernant l’observance, la FDA vient d’accorder une autorisation de mise sur le marché, à un médicament « digital ». Il s’agit d’un neuroleptique, mais on peut tout à fait imaginer le même principe avec le traitement antihypertenseur. En pratique, la molécule ingérée envoie un signal quand elle arrive dans l’estomac. La version big brother du traitement médicamenteux, je redoute le moment où je recevrais des alarmes sur mon téléphone ou mon ordinateur m’annonçant que monsieur untel n’a pas pris ce matin son IEC ou son diurétique. Il ne manque que la décharge électrique pour rappeler au patient d’être un bon malade… J’ai comme un pressentiment que c’est l’avenir de la prescription.

Après avoir fait l’apologie de ces nouvelles recommandations, je vous conseille de prendre un peu de recul en lisant un article aussi publié hier. Il s’agit d’une méta-analyse s’intéressant à la question à partir de quel niveau de pression artérielle est il utile de diminuer la pression artérielle?

74 essais, plus de 306000 patients et la réponse est simple, en prévention primaire pour réduire la mortalité, il faut traiter des patients avec des TAS supérieure à 140 mm d’Hg. Traiter des patients avec des TAS inférieures à 140 mm d’Hg ne dégage pas de bénéfice.

J’ose même pas vous parler de l’effet sur le rein.

Cet article montre un bénéfice sur la survenue de certains événements cardiovasculaires, en prévention secondaire, en post infarctus, de la mise en place d’un traitement pour une valeur initiale inférieure à de 140 de TAS, sans effet sur la mortalité. Il est toujours amusant de voir des différences de conclusions aussi manifestes alors que la littérature et la même entre les deux articles.

Pour ma pratique, je retiens que viser des TA inférieures à 130/80 pourraient être intéressants mais en faisant attention aux effets secondaires et pour l’initiation du traitement médicamenteux je m’en tiendrais à un 140 mm d’Hg de TAS. Par contre, maigrir, manger moins saler, faire de l’exercice régulier, ne pas prendre n’importe quoi comme médicament ou complément alimentaire (bannir les AINS), me parait une bonne stratégie à appliquer à l’ensemble de la population.

 

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Pas d’AINS pour traiter les cystites

Je n’aime pas les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Il existe une vraie passion pour ces médicaments qui je le reconnais peuvent de temps en temps rendre service (colique néphrétique). Comme néphrologue de CHU, j’ai toujours vu des catastrophes avec l’utilisation des AINS dans les pyélonéphrites. Je déconseille depuis toujours l’utilisation de ces molécules dans le traitement des infections urinaires même basses. La littérature médicale vient conforter ma position.

Deux essais randomisés comparant AINS et antibiotiques sur l’amélioration des symptômes (guérison clinique) ont été publiés.

Le premier paru en 2015 (494 femmes ibuprofene contre fosfomycine) montre que l’AINS est inférieur à l’antibiotique pour améliorer les symptômes. Il y avait une augmentation du risque (non significatif) de faire une pyélonéphrite (5 événements dans le groupe AINS contre 1 dans le groupe ATB).

Le deuxième vient d’être publié dans le BMJ (253 femmes diclofenac contre norfloxacine). L’AINS est encore inférieur à l’antibiotique pour améliorer les symptômes en trois jours et surtout, il y a cette fois ci une augmentation significative du risque de présenter une pyélonéphrite pour les femmes prenant l’AINS contre celle prenant un antibiotique (6 contre 0, soit 5% des patientes prenant l’AINS on fait une infection du rein avec un p à 0,03). Le seul intérêt est de prescrire moins d’antibiotiques dans le groupe AINS. Je ne suis pas convaincu que le jeu en vaille la chandelle. D’autant plus que dans les essais comparant antibiotique à placebo, le risque de pyélonéphrite est augmenté mais de façon non significative dans le groupe placebo, 0,4 à 2,6%, loin des 5% des suisses.

En pratique, je suis convaincu qu’il ne faut pas donner d’AINS pour traiter une cystite. Si on ne veut pas prescrire ou prendre d’antibiotiques pour traiter cette affection bénigne mais gênante, des antalgiques simples comme le paracetamol, l’augmentation de l’apport hydrique et la patience suffiront. Personnellement, je prescris de la fosfomycine. Par contre je rappelle qu’il est inutile de traiter les bactériuries asymptomatiques sauf chez les femmes enceintes et les personnes devant avoir une intervention sur l’appareil urinaire.

 

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REPRISE, une confirmation pour le tolvaptan.

La semaine dernière, c’était kidney week à la Nouvelle Orléans. Je n’y suis pas allé comme je n’irai pas aux USA pendant encore une petite dizaine d’années. Heureusement, les résultats des essais majeurs présentés sont publiés en même temps. Nous savions que l’essai qui va permettre au tolvaptan d’avoir son accord FDA aux USA allait être présenté. L’AMM en Europe est déjà acquise. Vous trouverez les recommandations d’utilisation, ici. Il s’agit de REPRISE. Il est publié dans le NEJM. L’objectif de cet essai est de montrer que le tolvaptan, chez des patients avec une polykystose rénale autosomique dominante, ralentit la dégradation de la fonction rénale et ceci sans effet secondaire majeur en particulier au niveau hépatique.

Otsuka a encore fait un effort important, plus de 1300 patients inclus, suivis pendant un an, pour une maladie génétique c’est impressionnant. Il s’agit bien sur d’un essai industriel. On ne peux que féliciter le laboratoire dans sa persévérance pour la prise en charge des patients avec une polykystose rénale autosomique dominante. Les patients ont une maladie rénale chronique plus sévère (débit de filtration glomérulaire estimé, eDFG moyen: 40ml/mn/1,73m2) que dans tempo. Plus de 95% des patients  ont eu la visite de M12 dans les deux bras. Dès la lecture du flow chart (105 patients du groupe traitement ont arrêté contre 50 dans le placebo) nous savons qu’un dixième des patients mis sous tolvaptan vont arrêter leur traitement essentiellement du fait d’effets secondaires (polyurie) ou d’une toxicité (hépatique). La posologie optimale est de 90 mg le matin et 30 mg en fin d’après midi, à la fin de l’essai 60% prenait la dose optimale, 30% la posologie de 60 mg et 30 mg et 10% de 45 mg et 15 mg. Le résultat principal est très intéressant car il est très proche de ce qui est observé dans TEMPO. Le gain est de 1 ml/mn/1,73m2/an pour le groupe tolvaptan. Au bout de dix ans de traitement, les patients ayant pris un traitement par tolvaptan auront une fonction rénale meilleure avec un débit de filtration glomérulaire de 10 ml/mn supérieure à ceux qui n’en avait pas pris. Avec un DFG moyen à 40, au bout de dix ans, le groupe tolvaptan aurait un DFG autour de 20 et ceux sans le tolvaptan de 10. On commence à discuter mise en dialyse à partir de moins de 15 ml/mn. Le résultat est important pour les patients. L’analyse en sous groupe montre la même efficacité.

Pour les médecins, l’information importante est dans le design de l’essai et des endpoints. Ce qui est pris est la valeur de DFG avant la mise sous la molécule d’intérêt et le DFG après l’arrêt du tolvaptan (moyenne de 3 mesures). Il y a un ajustement pour la durée sous traitement. Pourquoi ceci est important, l’essai est de courte durée, un an, le tolvaptan a un effet hémodynamique. Ceux qui l’ont déjà utilisé le connaissent bien, la perte de la stimulation du recepteur V2 de l’ADH  par le tolvaptan entraine une diminution du DFG liè à une vasoconstriction de l’artériole afférente et de vasodilatation de l’artériole efférente. Il est possible qu’une partie de l’effet néphroprotecteur passe par ce phénomène en combinaison avec la le ralentissement de la croissance kystique. A l’initiation du tolvaptan, on voit une baisse du DFG (2-3 ml/mn/1,73m2) qui disparait à l’arrêt de la molécule. Ceci doit être bien expliquer au patient. Vous pouvez voir ce phénomène sur la figure suivante qui est probablement la plus importante de l’article. Juste pour bien comprendre, on voit un delta de eDFG, la base de delta est à 0 (premier carré blanc), ensuite il y a une phase de run-in où tout les patients prennent le tolvaptan (5 semaines), on voit bien la baisse de DFG. Quand on commence la randomisation les triangles rouges (placebo) rebondissent à pas de perte de DFG alors que les ronds bleus (tolvaptan) restent à leur valeur de la phase de run-in. La pente de dégradation est plus importantes pour les rouges que pour les bleus. Après l’arrêt on voit que le groupe tolvaptan voit son DFG augmenter et les placebos non.

En terme d’effets secondaires, l’atteinte hépatique est précisée, pour le reste pas de grand nouveautés. 11% des patients vont voir une augmentation de leur transaminases sous tolvaptan contre 5% de ceux n’en prenant pas. Dans la majorité des cas, l’augmentation est inférieure à 3N qui disparait à l’arrêt de la molécule. 25 patients ont arrêté la molécule pour cette raison, en pratique des augmentations supérieures à 3N.  Il y a 4 fois plus de risque d’avoir une augmentation de ses transaminases sous tolvaptan que sans. Ces résultats justifient pleinement l’attitude actuelle qui est de faire une surveillance mensuelle du bilan hépatique pendant 18 mois. Les autres effets secondaires ne sont pas des scoops, toujours autour de la polyurie et de la soif.

Les limites de l’article, qui vont faire dire à ceux qui pensent que le traitement est futile. La méthodologie qui peut paraitre un peu complexe en première lecture et parfois sembler du bidouillage statistique. A mon avis ce n’est pas le cas, car tout est transparent et logique et les résultats observés sont en accord avec la pratique de l’utilisation de cette molécule. Les vraies limites, sont l’utilisation d’un DFG estimé et non pas d’un DFG  mesuré, un critère qui n’est pas un critère dur comme la mise en dialyse, le nombre non négligeable de patients arrêtant le traitement et bien sur la survenue de toxicité hépatique.

Je retiens que le tolvaptan est une molécule efficace et je ne vois pas pourquoi bouder son plaisir quand enfin en néphrologie, nous avons un traitement à proposer à nos patients. Le profil d’effets secondaires est clair, en particulier concernant le risque d’hépatotoxicité. Nous pouvons proposer cette molécule, même à des patients avec des fonctions rénales altérées et espérer ralentir significativement la progression de l’insuffisance rénale chronique. Les complications sont gérables (régime, respect des horaires de prises et surveillance du bilan hépatique).

Nous devons proposer ce traitement à nos patients qui en bénéficieront le plus, en se basant sur le génotypage (PKD1 vs PKD2), sur le volume rénal et sur la vitesse de dégradation de la fonction rénale.

Je déclare un lien d’intérêt avec Otsuka qui m’a déjà invité à des réunions scientifiques. Ceci invalide peut être tout ce que je viens d’écrire.

 

 

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Continuité et saisonnalité potassique

La citrouille est riche en potassium. Surveillez votre kaliémie cet automne…

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Potassium et insuffisance cardiaque

La kaliémie est un soucis quotidien pour le néphrologue. Il doit  l’être pour le cardiologue et pour tout médecin prenant en charge des patients avec une insuffisance cardiaque comme le montre cet article.CIRCULATIONAHA.117.030576.full

Les auteurs espagnols de cet excellent papier ont exploré l’association de la kaliémie avec la survie, après leur sortie, des patient hospitalisés pour une poussée d’insuffisance cardiaque. La première kaliémie recueillie est celle de la sortie. Ils ont regardé la dynamique du changement de kaliémie durant le suivi et son impact sur la mortalité (une médiane de 5 kaliémies (2-78) après la sortie). 2164 patients ont été inclus avec un suivi médian de 2,79 années. 1090 patients sont morts durant le suivi (le taux de mortalité incident est de 15% personne-année). 71,7% sont d’origine cardiovasculaire. L’age moyen est de 73 ans avec un sex-ratio équilibré, la moitié des patients ont une fraction d’éjection supérieur à 50%. La kaliémie médiane de sortie est de 4,3+/-0,48 mmol/l, 3,6% sont hypokaliémiques (inférieur à 3,5 mmol/l), 5,6% sont hyperkaliémiques (supérieur à 5 mmol/l). Les patients hyperkaliémiques sont plus « graves » que les autres et reçoivent moins de traitements de l’insuffisance cardiaque. Les hypokaliémiques ont juste reçu plus de diurétiques.

16116 mesures de la kaliémie vont être utilisées pour ce travail, normales dans 88,7% des cas, hyperK dans 7,8% et hypoK dans 3,5% des cas. Une valeur de normokaliémie (NK) est suivie dans 83,3% des cas d’une valeur NK, dans 2,6% des cas d’une valeur hyperK et dans 0,92% des cas d’une valeur hypoK. L’observation hypoK sera suivie dans 62,4% des cas d’une valeur hypoK, dans 23,9% d’une valeur NK et dans 1,4% d’une hyperK. Pour l’hyperkaliémie, la valeur suivante sera dans 60,2% des cas une hyperK, dans 23,3% une NK et dans 0,24% des cas une hypoK. Ce résultat est très intéressant, il est difficile de corriger la kaliémie, même l’hypoK alors qu’il suffit d’apporter du potassium. J’aurai bien aimé avoir la valeur de magnésémie…

L’hypokaliémie est associé à la mortalité avec un HR de 2,35 (95% CI:1,40-3,93,
p=0.001) et pour l’hyperkaliémie le HR est de 1,55 (95% CI:1,11-2,16, p=0.011). Si on prend l’ensemble des valeurs pour un individu de kaliémie (K cumulative, la kaliémie est ici traitée comme une variable continue), les même résultats sont obtenus (ajustement multivarié).

Vous remarquerez que pour le coté hypoK, ceci devient significatif quand le potassium passe sous les 3 mmol/l et pour le coté hyperK quand la valeur dépasse 5,5 mmol/l. L’hypoK et l’hyperK ne sont pas les meilleures amies du patient avec une insuffisance cardiaque.

Que ce passe-t-il si le médecin arrive à corriger la kaliémie de son patient? Ceci est résumé sur la figure suivante.

Rester hyperkaliémique ou hypokaliémique n’est pas bon en terme de survie. Arriver à corriger la kaliémie est associée à une meilleure survie qu’échouer.

Un dernier enseignement de cet article, pas des moindres, est l’association entre le risque de mort subite et la kaliémie. La courbe n’est pas un U mais on retrouve une relation positive entre valeur de kaliémie et risque de mort subite. Plus la kaliémie augmente plus le risque est important. Je vous rappelle que l’hyperkaliémie ne donne pas de troubles du rythme mais des troubles de la conduction suivi d’une dissociation électromécanique.

Cet article est le premier à analyser la dynamique de la kaliémie et son association avec la survie des patients. Je trouve cette approche vraiment intéressante. Elle ne nous permet pas de dire le potassium tue, mais au moins si nous arrivons à corriger la kaliémie, c’est mieux. Il est malgré tout tentant de penser que les anomalies du bilan potassique ne sont pas neutres sur le cœur. D’autres explications sont possibles, une peur de l’utilisation des médicaments dans le groupe hyperkaliémie, un mauvais état nutritionnel dans le groupe hypokaliémie, une mauvaise adhésion au traitement, etc.

Le message à retenir est simple:

« Dosez le potassium et acharnez vous à corriger la kaliémie. »

Il serait très intéressant de réaliser le même travail chez des patients avec une insuffisance rénale chronique.

Note écrite avec l’aide du superbe album d’Oded Tzur, « Translator’s note ». Je suis un grand fan de ce saxophoniste, ici en très belle compagnie.

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Troponine et insuffisance rénale chronique

Cardiologues et néphrologues ont parfois du mal à se comprendre. Un des sujets de discussions les plus chauds est la signification de l’élévation de la troponine chez un patient avec une insuffisance rénale chronique. Combien de discussions sans fin et non satisfaisantes au sujet d’un patient qui voit sa troponine augmentée avec la certitude du néphrologue qu’il se passe quelques choses au niveau cardiaque et la réponse dédaigneuse du cardiologue, « c’est l’insuffisance rénale ». Quand on tape dans google: « troponin interpretation » en premier, sort ce papier. Où on retrouve parmi les causes d’augmentation de la troponine, l’insuffisance rénale. En passant, j’ai trouvé ce remarquable article et sa version abrégée sur l’interprétation de la troponine, que je conseille fortement de lire. Sinon, comme le montre cet article le fait d’avoir une troponine élevée chez un patient avec une altération du DFG est très prédictif d’une coronaropathie, ce type d’articles il y en a beaucoup.

Les insuffisants rénaux chroniques ont souvent une troponine élevée (on parlera ici de cTnT). Est ce que cette augmentation traduit un excès de la production, en pratique un problème cardiaque, ou une accumulation liée à un défaut d’élimination du fait de la réduction du DFG? L’option 2 est la chouchou des cardiologues surtout de garde, car elle permet une réponse rapide et stéréotypée. Je ne leur jette pas la pierre, car avec les augmentation de créatinine nous pouvons aussi être très laconique, pour ne pas dire peu agréable. Il n’empêche nous devons trancher.

Un groupe néerlandais vient de répondre de façon très élégante à la question. La cTnT a un rythme nycthéméral, elle augmente la nuit et diminue le jour. L’hypothèse des auteurs est: si au cours de l’insuffisance rénale, il y a un défaut d’élimination de la troponine, le rythme nycthéméral devrait s’estomper. Par contre, si il y a bien une augmentation de production, le rythme nycthéméral devrait être superposable à celui de sujet sans IRC.

Les auteurs ont mesuré la troponine (cTnT) toutes les heures pendant 24 heures, chez 44 personnes: 20 contrôles (16 hommes, 4 femmes; DFGe médian: 82.8 mL·min−1·1.73 m−2 [68.0–92.7 mL·min−1·1.73 m−2]) et 24 personnes avec une altération de la fonction rénale (DFGe <60 mL·min−1·1.73 m−2; 17 hommes, 7 femmes; DFGe médian: 18.3 mL·min−1·1.73 m−2 [14.2–32.2 mL·min−1·1.73 m−2]). Ils ont utilisé un modèle mathématique, pour prédire ce que devrait être la modification du rythme en cas de défaut d’élimination de 80%. Ils ont comparé, le rythme circadien des contrôles, du modèle IRC et la réalité des IRC.

La troponine est plus haute chez les patients avec une altération du DFG, concentration médiane de 20.5 ng/L [18.0–24.6 ng/L] contre 14.1 ng/L [10.4–20.6 ng/L], p<0,009.

La figure de l’article se passe de toute explication.

Le rythme circadien n’est pas modifié par la baisse du DFG. Contrôles et insuffisant rénaux ont la même courbe. Il est ainsi possible de conclure que l’augmentation de la cTnT observée au cours de l’insuffisance rénale chronique n’est pas du à un défaut d’élimination de la troponine mais à une augmentation de sa production.

Les patients avec une maladie rénale chronique sont à haut risque cardiovasculaire. L’augmentation de la troponine doit donc être interprétée à la vue de ce risque. Elle ne traduit pas forcément une coronaropathie, mais suggère une atteinte cardiaque. Il ne faut pas les négliger, surtout si l’augmentation est brutale et importante…

Un papier à garder par tous les néphrologues faisant des gardes et astreintes pour discuter tranquillement avec nos amis cardiologues, indispensables à la prise en charge de nos patients qui présentent si souvent des problèmes cardiovasculaires.

Je vous parlerai, peut être, un jour de l’anticoagulation des fibrillations auriculaires chez les patients avec une MRC stade 5, autre sujet particulièrement complexe et sujet à débat entre néphrologues et cardiologues.

En attendant, ami cardiologue plus jamais tu ne diras: « c’est l’insuffisance rénale » devant une augmentation de la troponine.

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Baclofene et insuffisance rénale chronique

Au début de l’utilisation du baclofene dans son indication addiction à l’alcool, ma sœur m’avait posé la question de son usage pour un de ses patients avec une insuffisance rénale chronique relativement sévère, je ne me souviens plus du DFG exact. J’avais un peu regardé la littérature et je lui avais déconseillé de le prescrire chez des patients avec une insuffisance rénale surtout à fortes doses. Depuis nous n’en avons pas reparlé.

Cet été, l’utilisation du baclofène a fait  polémique après qu’une étude de l’ANSM mette en évidence une augmentation de la mortalité avec l’utilisation de fortes doses. Les règles de l’ATU ont été revues et la posologie maximale est de 80 mg/jour. Il est intéressant de  noter que dans le protocole d’ATU, le médicament n’est contre indiqué qu’en cas d’insuffisance rénale terminale et qu’il n’y a pas d’adaptation de doses tenant compte de la fonction rénale initiale. Heureusement, ICAR avait pensé au pauvre néphrologue et avait suggéré une adaptation de doses. Nous sommes très loin des méga-posologies proposées…

Un article récent d’AJKD PIIS0272638617308466 lance l’alerte sur l’utilisation au cours de l’insuffisance rénale chronique . Il commence par l’histoire d’un patient hémodialysé chronique qui avec de faibles doses fait une magnifique intoxication. Heureusement la molécule est facilement épurée par la dialyse, ce qui permet le réveil de ce brave homme. Les auteurs font une revue exhaustive de la littérature, qu’on peut résumer avec la teaching box.

  1. Pharmacocinétique: Biodisponibilité orale de 70 à 80%, Demie-vie de 3 à 6 heures avec une fonction rénale normale (DFG>90 ml/mn/1,73 m2), métabolisation hépatique de 15% de la dose, élimination rénale sous forme inchangée de 80% de la dose
  2. Un ajustement de dose est nécessaire même en cas d’altération légère de la fonction rénale
  3. La dialyse peut être utilisé avec succès en cas d’intoxication et d’altération de la fonction rénale

Il propose une politique d’ajustement (Débit de filtration glomérulaire estimé avec CKD-Epi)

  1. DFGe de 60 à 90 ml/mn/1,73m2: réduction de un tiers de la dose soit 5 mg/12h
  2. DFGe de 30 à 59 ml/mn/1,73m2: réduction de moitié de la dose soit 2,5 mg/8h et surveillance régulière de l’état neurologique
  3. DFGe inférieur à 30 ml/mn/1,73m2: ne pas utiliser le baclofene

La toxicité du baclofene est dose dépendante. Comme la molécule est largement éliminée par le rein, il est logique que l’intoxication se voit dans la population des patients avec une altération de la fonction rénale. Il me parait indispensable d’évaluer la fonction rénale des patients qui seront mis sous baclofene. La survenue d’une insuffisance rénale aigüe peut aussi modifier la pharmacocinétique de la molécule. Pensez à évaluer la fonction rénale lors de moments à risque comme une gastro-entérite qui dure un peu me parait une bonne idée. La lecture de l’article ne donne pas vraiment envie d’utiliser ce médicament chez les patients avec une insuffisance rénale. Si vous avez malgré tout envie pensez à rechercher les signes d’intoxication surtout lors de l’augmentation de doses:

  1. Neurologiques: une somnolence, des vertiges, des céphalées, une insomnie, une euphorie, une confusion mentale, des hallucinations, un coma profond et un abaissement du seuil épileptogène
  2. Respiratoires: une dépression respiratoire, une apnée,
  3. Cardiaques: des troubles de la conduction type bloc auriculo-ventriculaire, une augmentation de l’intervalle QT, des troubles du rythme.

J’en profite pour vous rappeler que le rein est un des rares organes à ne pas supporter une toxicité de l’alcool.

Pour conclure, si l’alcool est à consommer avec modération chez tous, le baclofene est à consommer avec modération chez les personnes avec une altération de la fonction rénale.

 

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Quand détecter un cancer supplémentaire coute plus de 6 millions de dollars

La découverte d’une hématurie microscopique est un événement banal. Elle nécessite de réaliser un bilan pour identifier une cause. Avant de se jeter sur des examens paracliniques, il est raisonnable de s’assurer de la réalité de sa présence. Il faut se lancer dans un bilan quand au moins deux ou trois examens cytobactériologique des urines retrouvent l’hématurie microscopique (la bandelette urinaire positive ne suffit pas). Le bilan comporte une partie néphrologique (prise de la TA, examen clinique, protéinurie, évaluation du DFG) et une partie urologique. La partie urologique est celle qui intéresse tout le monde, l’idée étant de trouver un cancer présymptomatique et de préférence pas trop gros. Je vous rappelle en passant qu’aucune société savante ne conseille la réalisation de la recherche d’hématurie microscopique pour faire du dépistage de cancers urologiques. Ceci est totalement inutile, au moins une étude le montre de façon convaincante.

Comment faire pour identifier cet événement rare (0 à 10%) qui est une tumeur urologique chez un patient présentant une hématurie microscopique ?

La société américaine d’urologie conseille la réalisation d’une cystoscopie et d’un scanner après 35 ans. Une équipe nord-américaine 01714638-201706000-00012 s’est intéressé à l’intérêt de quatre stratégies (scanner seul (CT alone), cystoscopie seule, échographie et cystoscopie (renal ultrasound and cystoscopy) et scanner et cystoscopie) devant une hématurie microscopique asymptomatique. Ils ont réalisé une modélisation avec les données de la littérature. Les résultats sont simples.

Un scanner seul identifiera 221 cancers contre aucun si pas d’évaluation pour un cout de 9,3 millions de dollars, la cystoscopie seule identifiera 222 cancers pour un cout de 2,2 millions de dollars, l’association cysto-écho détecte 245 cancers pour un cout de 3,5 millions de dollars et l’association cysto-scanner détecte 246 cancers pour un cout de 11,5 millions de dollars. Le fait de remplacer l’échographie par le scanner ne permet de détecter qu’un seul cancer de plus. Ce cancer détecter en plus quand on évalue 10000 patients coute 6,5 millions de dollars. Si on extrapole à la population américaine dans son ensemble, la réalisation du scanner comparé à l’échographie coute 390 millions de dollars par an en plus.

Je sais que Jean-Marie ne sera pas d’accord avec moi, mais il me parait plus que raisonnable de ne réaliser qu’une échographie et une cystoscopie. La réalisation d’un scanner sur le plan médical et économique ne parait vraiment pas justifié. Vous me direz que si vous êtes celui qui n’a pas son cancer dépisté par mesure d’économie, vous ne serez pas content. Je vous rétorquerai qu’aucune étude n’a montré que ces stratégies, explorer une hématurie micro asymptomatique à la recherche d’un cancer, comparer à ne rien faire ait montré un bénéfice pour le patient en terme de survie.

Ce travail n’est qu’un travail de simulation mais il est très important. Je ne prescrirai plus de scanner systématique pour mes patients avec une hématurie microscopique. La combinaison échographie-cystoscopie est la plus raisonnable, en plus elle évite les incidentalomes scanographiques et l’irradiation.

Less is more…

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Hyponatrémie et diurétiques thiazidiques

Les diurétiques thiazidiques sont parmi les médicaments les plus prescrits du fait de leur efficacité dans le traitement de l’hypertension artérielle. Ils devraient être le traitement de première intention de l’HTA. Ils inhibent un cotransporteur Na-Cl (NCC-SLC12A3) dans le tubule distal. La prise de thiazidiques peut se compliquer d’une hyponatrémie. C’est un problème dont la fréquence est mal connue, de 4 à 30% des patients sous ces molécules. Les thiazidiques augmentent le risque d’hyponatrémie d’un facteur 5. Ils n’augmentent pas la mortalité. Le nombre de patients à traiter pendant 5 ans pour voir une hyponatrémie est de 15 (1-s2.0-S000293431100636X-main). La présentation clinique est celle d’une hyponatrémie ressemblant à un SIADH survenant autour du 19é jours après la prescription (Barber_et_al-2015-British_Journal_of_Clinical_Pharmacology). Il s’agit le plus souvent de femmes âgées. Les patients sont euvolémiques avec des stigmates d’une expansion du secteur extracellulaire (créatiniémie et uricémie diminuée et une natriurèse supérieure à 20). Il est difficile de prédire qui va présenter une hyponatrémie induite par les thiazidiques. Une susceptibilité génétique est depuis longtemps envisagée. La physiopathologie de cette hyponatrémie reste un petit mystère. Ce qui est acquis est que les thiazidiques diminuent la capacité de dilution des urines en limitant la réabsorption du NaCl au niveau du tubule distal (segment de dilution des urines), limite l’élimination d’eau libre et que ce phénomène est indépendant de l’ADH avec une augmentation de la perméabilité du collecteur à l’eau. Il existe aussi une polydipsie (frenkel2015). Est-il possible d’identifier les patient(e)s à risque de développer une hyponatrémie après la mise sous thiazidiques ?

Un intéressant article publié dans le JCI essaye de répondre à cette question.

Le travail repose sur l’étude de deux cohortes de patients avec une hyponatrémie induite par les thiazidiques et leurs contrôles. Dans la cohorte 1, les cas sont au nombre de 48 contre 80 patients prenant des thiazidiques sans hyponatrémie, dans la cohorte 2, les cas sont 109, avec 106 contrôles sous thiazidique, les cas sont revus 2 mois après l’arrêt des thiazidiques et comparés à 60 personnes normonatrémiques sans thiazidiques. Il s’agit majoritairement de femmes de plus de 70 ans. Le thiazidique utilisé est dans plus de 70% des cas le bendroflumethiazide.

Au moment de l’hyponatrémie les patients hyponatrémiques ont un potassium, une TA, une glycémie, une chlorémie, une magnésémie, une calcémie plus basse que les normonatrémiques (je vous rassure les valeurs moyennes sont normales). Le zinc et la vitamine D sont aussi plus basses. Dans les urines, le volume et l’osmolalité sont plus basses dans le groupe hyponatrémie que normonatrémie mais franchement inadaptée pour l’osmolairté. Il y a une réduction de la FE du potassium et du phosphore, enfin l’urée urinaire par 24h est franchement diminuée chez les hyponatrémiques.

Après arrêt des thiazidiques tout se corrigent sauf l’hypochlorémie qui persiste (99mmol+/-0,4/l) et le zinc qui reste bas. La natrémie est à 137 contre 139 pour les controles… Les patients avec une hyonatrémie ont une plus grande capacité de réabsorption de l’eau sous thiazidique que ceux qui n’ont pas d’hyponatrémie. La réponse rénale à l’hyponatrémie est profondément inadaptée chez ces patients. De façon très intéressante les auteurs confirment l’expansion volémique chez ces patients hyponatrémiques sous thiazidiques avec une clairance de l’acide urique plus importante et qui se normalise après arrêt du thiazidique (panel A de la figure). Ils confirment aussi la baisse de l’ADH et plus intéressant cette dernière ne se corrige pas avec la correction de la natrémie.

Phenotypic characteristics of TIH cases and controls and in vitro activi...

Les auteurs réalisent ensuite un GWAS pour identifier les locus de susceptibilité pour présenter une hyponatrémie induite par les thiazidiques. Ils identifient 14 régions et se concentrent sur un SNP dans le gène SLCO2A1. Ils reséquencent le gène chez les porteurs de SNP et identifient un variant codant, en déséquilibre de liaison avec le SNP intronique, p.A396T. 54% des cas de la cohorte 1 portent au moins un allèle anormal contre 25% des contrôles. Ils répliquent ce résultat dans la cohorte 2. Le transporteur de protanglandines codé par SLCO2A1 colocalise avec l’aquaporine 2 dans le tubule collecteur. Les patients avec une hyponatrémie et le variant 396T ont des taux de prostaglandines urinaires (PGE2) plus importants que les autres et que ceci se corrige en partie avec le disparition de l’hyponatrémie. Le variant T pourrait avoir une capacité de transport (présence à la membrane) réduite des PG expliquant la concentration augmentée dans les urines.
Cet article propose comme gène de susceptibilité un variant de SLCO2A1, il ne s’agit que de susceptibilité et d’autres phénomènes génétiques, hormonaux (majorité de femmes) ou environnementaux participent à l’apparition d’une hyponatrémie après prise de thiazidiques. Seulement la moitié des patients hypoNa présentent le variant et 25% des normoNa. Ceci n’explique pas tout, mais nous rappelle le rôle de PGE2 et de son récepteur EP4 dans la réabsorption de l’eau. La stimulation de EP4R dans le TC favorise l’insertion de l’Aqp2 au pole apical et ainsi la réabsorption de l’eau et le développement d’une hyponatrémie. Le défaut d’expression du transporteur des PG secondaire à la mutation de SLCO2A1 entrainerait une accumulation de PGE2 dans les urines activant EP4R.

Hypothesis for the role of SLCO2A1 in contributing to TIH in individuals...

Ce travail est remarquable. Il décrit de façon précise le phénotype de l’hyponatrémie secondaire aux thiazidiques et propose une piste pour la comprendre. Je ne suis pas complétement convaincu par leur variant. J’espère qu’il y aura d’autres travaux plus expérimentaux qui viendront conforter l’hypothèse. Il est un peu tôt pour proposer de la pharmacogénomique pour prévenir l’hyponatrémie induite par les thiazidiques. Par contre, je surveillerai de façon rapprochée les patientes mises sous thiazidiques avec des chlorémies inférieures à 100 mmol/l. Il serait très intéressant de voir si de façon prospective la chlorémie pourrait être proposée comme facteur prédictif de l’apparition d’une hyponatrémie.
De façon provocante, peut être faut il en plus de la restriction hydrique, donner des AINS à ces patients… L’avenir nous le dira.

En attendant, quand vous introduisez un diurétique thiazidique chez un patient pensez à vérifier la natrémie et arrêter le thiazidique en cas d’hyponatrémie. C’est simple la médecine.

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