Le paternalisme asymétrique pour prescrire moins d’antibiotiques

J’ai découvert aujourd’hui le concept de paternalisme asymétrique ou paternalisme libertarien. Je me bats depuis de nombreuses années contre le traitement des bactériuries asymptomatiques. Il est essentiel de ne pas traiter ces non-infections, car l’utilisation d’antibiotiques à tort et à travers est responsable non seulement de l’émergence de résistances mais aussi de complications graves comme les infections à clostridium difficile, qui deviennent plus qu’embêtantes. Une très belle étude a confirmé chez la femme jeune le non intérêt voir l’effet délétère du traitement des bactériuries asymptomatiques.

La bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire est définie par la présence de bactéries dans les urines en l’absence de toute symptomatologie. La présence ou l’absence de leucocytes n’a aucun impact sur la définition, seule la clinique compte dans l’histoire. Il y a un consensus pour dire qu’il ne faut pas les traiter sauf dans deux situations, la femme enceinte et avant une chirurgie urologique. Je vous propose deux guidelines, l’un en anglais, l’autre en français.

Il y a un consensus pour dire que ça ne sert à rien et pourtant on continue à les traiter en particulier en milieu hospitalier. Comment faire pour réduire ces traitements indus qui ont un cout financier et médical ?

Une équipe canadienne s’est penché sur le problème de façon particulièrement élégante. L’intervention a reposé sur un rendu de résultat remplacé par deux phrases :

« The majority of positive urine cultures from inpatients without an indwelling urinary catheter represent asymptomatic bacteriuria. If you strongly suspect that your patient has developed a urinary tract infection, please call the microbiology laboratory. »

« La majorité des ECBU positives chez des patients non sondés sont des bactériuries asymptomatiques. Si vous suspectez fortement que votre patient a une infection urinaire, appelez nous. ».

Ils ont analysés les pratiques pendant 16 semaines, en particulier les prescriptions d’antibiotiques, le groupe des patients sondés était le contrôle (il n’y a aucune raison de traiter une BA chez un patient avec une sonde urinaire). Ils ont reçu 415 ECBUs de patients hospitalisés non sondés et 231 de patients hospitalisés sondés. 2% (10) des non sondés et 3% (7) des  sondés avaient une infection urinaire. 134 prélèvements positifs représentaient les bactériuries asymptomatiques. Avant l’intervention, 48% des bactériuries asymptomatiques ont reçu un antibiotique chez les non sondés et 42% chez les sondés. Après la mise en place de l’intervention, le taux de prescription d’antibiotiques est de 12% chez les non sondés contre 41% chez les sondés. La réduction absolue est de 36% dans le groupe intervention, statistiquement significative. Il n’a pas été raté de diagnostics d’infections urinaires.

Cet article est remarquable. Il montre comment diminuer la prescription d’antibiotiques sans faire  prendre de risque aux patients. Il faudrait que cette étude soit répliquée dans une plus grosse structure et sur une plus longue période. On peut remarquer aussi que nous faisons trop d’ECBU systématiques (10 IU sur 415 ECBUs) pas assez guidées par la clinique.

Ceci nous apprend beaucoup sur notre psychologie. Nous prescrivons un peu n’importe comment. Si nous ne voyons pas l’intérêt de notre acte, nous ne récupérons pas les résultats sauf si on nous les apporte sur un écran d’ordinateur, mais nous l’avons quand même prescrit avec un cout important, à la fin. Je dis toujours aux internes, avant de prescrire un bilan réfléchissez à ce qu’il va changer à votre pratique. Ceux qui écoutent, se rendent compte que bien souvent le bilan est plus contra-phobique que réellement nécessaire et adapté à la situation clinique. Cet article est une belle illustration de l’intérêt d’une approche type paternalisme libertarien pour lutter contre la pensée magique.

Comme je n’aime pas le paternalisme, je pense qu’on pourrait faire aussi bien si ce n’est mieux en ne prescrivant pas d’examen cyto-bactériologique urinaire à des personnes qui n’en ont pas besoin. Il ne faut prescrire un ECBU qu’en cas de symptômes, fièvre ou signes fonctionnelles urinaires. C’est aussi le message d’un choosing wisely récent pour limiter la prescription des antibiotiques chez les sujets âgés.

Il faut réfléchir avant de prescrire un examen, même aussi banal qu’un ECBU. Une fois que vous aurez un résultat positif même si votre patient est totalement asymptomatique vous aurez du mal à résister à la tentation de dégainer l’artillerie, sauf si votre laboratoire de bactériologie vous protège de vos démons antibiotesques, en vous obligeant à décrocher votre téléphone, donc à prendre du temps pour réfléchir, alors que votre patient n’a toujours pas de symptôme.

Comme souvent LESS is MORE…

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Semaine 29

Médecine

Le SAVI, vous connaissez? Une nouvelle maladie autoinflammatoire résultant de la dysfonction de STING responsable d’une activation endothéliale et de multiples complications pulmonaires et vasculaires chez l’enfant.

Les Less is More du JAMA internal medicine sont des petits bijoux, voici un bel exemple de cascade d’effets secondaires. Il faut que tous les internes lisent ça: 01714638-201407000-00009(1)

Coronaropathie et longueur des télomères, plus c’est court moins c’est bon, une méta analyse dans le BMJ.

HDL et insuffisance rénale chronique, aucun effet protecteur.

Ce que nous avons appris sur le contrôle de l’excrétion du phosphore chez la souris est à réévaluer à la lecture de cet article de recherche clinique, très intéressant.

Gestion de la douleur, un apport de la télémédecine et d’un algorithme pour les patients, un article important. Arriverons nous à transformer cet essai en pratique?

La niacine dans le traitement de l’hypercholestérolémie est enfin et définitivement morte et enterrée par cette étude. Cette molécule dans sa version, je préviens les flushs, ne diminue pas la survenue des événements cardiovasculaires majeurs malgré une baisse du LDL et une augmentation du HDL, par contre les effets secondaires sont légions.

Hydroxychloroquine dans le syndrome de Goujerot: aucun intérêt. Un médicament en moins à prendre pour les patient(e)s et une belle étude française.

Les sartans pour prévenir la perte de la fonction rénale résiduelle en hémodialyse, sans intérêt.

Une jolie cohorte de néphrites interstitielles aigues, toujours bon à lire pour un néphrologue. Le top 3 des médicaments en cause: omeprazole, amoxicilline et ciprofloxacine.

Un cas clinique franchement amusant, les radiologues mélomanes s’ennuient.

Prédiction de la dégradation de la fonction rénale, une place à coté du DFG et de la protéinurie pour la bicarbonatémie? Peut être, en tout cas la MESA study le suggère.

Quand la crise diminue le don vivant dans les catégories socio-économiques les moins favorisées, la santé n’est pas qu’une histoire de médecins.

Science

Erythroferrone, une nouvelle hormone dans le métabolisme du fer. Elle a pour rôle de freiner la production d’hepcidine et ainsi d’augmenter l’utilisation du fer pour produire de nouveaux globules rouges en réponse à une hémorragie. On se demande comment va être son taux chez l’insuffisant rénale chronique. La logique voudrait qu’elle soit effondrée, expliquant le taux élevé d’hepcidine observée chez les IRC. On va voir quelques papiers passer sur le sujet je sens. Ce sera peut être un nouveau traitement de l’anémie de l’insuffisance rénale chronique.

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Une nouvelle cible RASGRP2 pour faire un nouvel antiagrégant? En attendant, une équipe marseillaise décrit une nouvelle cause de syndrome hémorragique d’origine génétique.

Et si les toxines urémiques activaient directement l’EGFR en se liant à lui, expliquant ainsi la progression de l’insuffisance rénale chronique? Cet article taiwanais le suggère, j’ai bien des explications alternatives à l’activation de EGFR au moins par une des toxines étudiées ici. J’ai quelques problèmes avec les données, car je ne comprends pas pourquoi nous n’avons que des résultats à 24 heures en particulier sur les phosphorylations, c’est assez surprenant. Certains westerns sont étonnants. Il faut vraiment que je lise attentivement ce papier, dommage que JASN ne prenne pas comme KI des lettres aux auteurs.

Je crois qu’on tient une nouvelle star du retrait d’articles, Pankaj Dhonukshe, pas par le nombre mais la qualité des articles: 2 Nature et un Cell. Il va être dur de battre ce monsieur. Tout un pan de la biologie des auxines est à revoir.

Une nouvelle méthode de western blot pour cellule unique, j’aime beaucoup l’approche. J’aimerai bien pouvoir l’essayer dans le labo

La bibliothèque du Beagle reconstitué en ligne, comme ça rémi va pouvoir se prendre pour Darwin.

Divers

Détournement

Le barde est vraiment immense, une grande traversée passionnante sur son œuvre et lui. A écouter absolument si vous aimez le théâtre.

J’adore

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Pour tous les amoureux de la marche à écouter le dimanche sur France culture, la première émission était très bien.

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Madame la CNAM faites un petit effort sur les génériques, passons à l’ACI

Les médecins français ne prescrivent pas assez de génériques, les méchants, ils écrivent trop souvent « non substituable », les méchants, les médecins français sont des méchantes filles et des méchants garçons responsables de la faillite de la nation. Fluorette a récemment expliqué comment il est difficile, parfois, de convaincre les patients d’accepter un générique.

Des patients me demandent d’écrire « non substituable », en règle général je discute un peu et je cède vite. Un reproche fréquent est la valse des formes et des couleurs pour une même molécule. Comme je ne prescris pas toujours en DCI, il y a en plus la valse des noms (je me flagelle). Nombreux sont les patients avec une maladie chronique, c’est le cœur de ma pratique la maladie chronique, qui ne regardent plus les boites mais uniquement la forme et la couleur du comprimé. Ils connaissent leurs traitements mais pas les noms. Combien de patients transplantés ou insuffisants rénaux me disent: « oui, vous savez celui qui est comme ci et comme ça, avec ces deux couleurs et un truc écrit dessus, il a encore changé, et l’autre là en forme de triangle et bien maintenant il est carré, je le reconnais plus »? Tout changement de formes, de couleurs devient une bonne raison pour ne pas prendre ou plus grave se tromper.

Alors je ne me bats pas et j’écris « non substituable ». J’espère ainsi qu’ils prendront la bonne molécule. Je me demandais quand un chercheur s’intéresserait à l’impact de ces changements sur la prise médicamenteuse et confirmerait cette intuition clinique d’un effet délétère.

Ce matin, au joie et bonheur,  quand je découvre dans ma boite aux lettres, cet article d’annals of internal medicine. Les auteurs montrent que les changements de forme et de couleurs des génériques ont un impact sur la poursuite du traitement par les patients. Ils se sont intéressés au post infarctus du myocarde et à la prise de trois classes thérapeutiques, statines, bloqueurs du SRAA et béta-bloquants. 30% des patients ont vu une modification d’aspect d’au moins une molécule. Parmi 4573 arrêts de médicaments, un changement de forme et/ou de couleur le précède dans 524 cas, soit une fois tous les 14 arrêts. L’odd ratio de non maintien du traitement est de 1,34 pour un changement de couleur et de 1,66 pour un changement de forme. Cet article montre l’impact non négligeable de ces modifications d’apparences sur l’observance thérapeutique. Ceci n’explique pas l’ensemble du problème mais c’est un élément important à prendre en considération. Il semble assez facile de résoudre ce problème. Une des grandes limites du travail est le non ajustement sur des données socio-économiques, il est sinon peu critiquable. Les résultats observés sont proches de ceux déjà décrits pour les antiépileptiques.

Alors, avant de demander toujours plus de « petits efforts » aux médecins, qui doivent bien sur les poursuivre, il serait bon que les payeurs se penchent sur ce problème si trivial de l’apparence des médicaments. Le fond est important, la forme aussi. Les gouvernements et leurs bras armés réglementaires devraient demander aux différents laboratoires pharmaceutiques que pour une même substance active, l’aspect du comprimé, gélule, pastille, soit stable quelque soit le producteur. Comme le nom de la molécule est unique grâce à la dénomination commune internationale (DCI), sa forme,  couleur seraient toujours les même, on parlerait d’Aspect Commun International (ACI). Je suis sur que pour de nombreux patients ceci éviterait des confusions, autoriserait une meilleure observance et, qui sait, une meilleure adhésion aux génériques.

Médecin, prescrivons en DCI, industrie pharmaceutique, produisez en ACI.

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Semaine 28

Médecine

Comme une bonne chanson est plus explicite qu’un long discours, Choosing wisely. J’adore.

Pour les non anglophones, je vous la fais en français.

“Ce que j’ai à dire va sembler fou
Faire moins est souvent la meilleure des choses
Il y a des examens, des traitements dont vous n’avez pas vraiment besoin
Certains sont très utiles, d’autres au mieux sont sans intérêt

Maintenant choisissons futé
Les scanners annuels peuvent apporter plus de mal que de bien
Choisissons futé
Des images pour des petits bobos ne vous apporterons pas de réponse
Choisissons futé
Des antibiotiques pour un rhume ne l’amélioreront pas mais peuvent vous rendre malade
Choisissons futé
De nombreux dépistages de routine sont inutiles

Vous dites que vous vous inquiétez d’avoir ci ou ça, ouai
Je m’en soucis vraiment, ne vous inquiétez pas, ouai
Mais de ce que je vois, vous allez bien, ouai,
Vous n’avez pas besoin de ce test, ne perdez pas votre temps
C’est pourquoi

Nous voulons vous éviter des dommages
Le résultat de ce test peut entrainer une inquiétude
Ce traitement peut vous faire plus de mal que de bien
Ce médicament peut vous faire tourner la tête, encore et encore
Je veux vous éviter des soucis
Pour cette procédure vous devrez porter une blouse
Ne rien faire de façon éclairée peut être votre remède miracle.”

En version plus classique, c’est choosing wisely. Indispensable site dont on ne se lasse pas.

A l’heure de la relance des discussions sur les directives anticipées, une revue sur les évolutions dans le temps, pour un individu, de ses choix. Le résultat de ce travail montre que la variabilité n’est pas négligeable (20 à 30%) et dépend de l’état de santé initial. Malgré ses nombreuses limites, ce papier montre qu’avant de généraliser, on devrait faire un peu de recherche sur le sujet, pour éviter la Zamonie 3057. Excellent édito dans le guardian, à lire.

Bientôt la sécurité sociale ou votre mutuelle vous demandera le droit (ou pas) d’avoir accès à vos relevés de carte de crédit, ne vous inquiétez pas c’est pour votre bien.

Dialyse sans héparine avec une membrane recouverte d’héparine, pas inférieure à la technique de référence ni supérieure, bien qu’il y ait moins d’événements dans le groupe intervention. Le laboratoire pourra utiliser l’article pour vendre sa  membrane et nous pourrons l’utiliser en pensant apporter un petit quelque chose mais sans preuve formelle.

Un excellent less is more sur l’utilisation abusive de l’allopurinol dans le traitement des hyperuricémies asymptomatiques. Le risque de réactions cutanées graves est de 0,1 à 1% des prescriptions, pouvant aller jusqu’au décès dans le cadre d’un syndrome de Lyell. Le bénéfice d’un traitement de l’hyperuricémie asymptomatique n’a jamais été démontré avec un bon niveau de preuve par un essai multicentrique, randomisé en double aveugle. Tant que nous n’aurons pas ce niveau de preuve, il n’y aura pas de raisons de prescrire de l’allopurinol pour traiter un chiffre.

Dans la série, nos amis les culturistes aiment vraiment vivre dangereusement, une poussée d’insuffisance rénale aigue après une hépatite cholestéatique sur prise de stéroides anabolisants.

Rappel, on hospitalise plus pour des hypoglycémies que des hyperglycémies aux USA. Il faut trouver le bon équilibre… glycémique.

Dépistage de la microalbuminurie chez les patients diabétiques, un dosage de la concentration urinaire en albumine suffit pas la peine de faire un ratio albuminurie sur créatininurie. On simplifie.

L’accès aux soins primaires diminue la mortalité cardio-vasculaire, l’expérience brésilienne.

Note de cadrage sur l’accès à la transplantation rénale, un document important pour les néphrologues.

Un article qui pourrait faire couler beaucoup d’encre si la natrémie intéressait les foules. Les auteurs montrent que le niveau normal de la natrémie est plus individuel que ce nous imaginions. Il est probable que quelques patients aient une natrémie normale plutôt autour de 136 que de 140 mmol/l. Ce travail permet de penser que certains vont développer plus facilement une hyponatrémie que d’autres. Il y a un biais à mon sens important dans l’histoire, c’est qu’on dose la natrémie souvent pour une raison surtout dans des systèmes de soins comme ceux des états-unis où le cout de la santé est un sujet important. L’article sinon est vraiment intéressant de même que l’édito qui l’accompagne.

Un très bon dossier sur la néphropathie méso-américaine en français.

Science

Je voulais signaler les éditos sur les antioxydants, j’en ai fait une note.

Nouvelle technique de conservation pour les organes à transplanter, ça marche sur le foie de rat, le presque 0°C, une approche à suivre.

Pourquoi le méningocoque donne des purpuras fulminans, c’est sa capacité à entrainer une dysfonction endothéliale. Comment ça se passe? C’est là.

Choisir son mode de reprogrammation cellulaire grâce à cet article, on va avoir du mal à se passer du transfert nucléaire. Les implications pour la suite des programmes en thérapie cellulaire sont importantes.

Les aides à domiciles, une analyse sociologique passionnante qui en dit beaucoup sur l’état de la France. La recension est excellente et donne très envie de lire le bouquin.

La grande traversée sur l’Egypte de Gilles Keppel est un formidable document, si vous voulez comprendre un peu mieux la situation, à écouter. En plus, les morceaux musicaux sont superbes.

Divers

A écouter, 6 minutes de bonheur avec Catherine clément et son « Nous serons comme des dieux » car les mythes sont indémodables et nous apportent toujours quelques choses.

Rêver à ailleurs ne peut pas faire de mal.

Un peu de street art avec OakOak

J’aime bien Max Wagner

Comme c’est l’été voici trois jeux géographiques avec google maps. Celui sur la projection de Mercator, explique brillamment pourquoi nous ne comprenons rien au monde.

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« Docteur, je veux pas rouiller de l’intérieur »

Certains concepts sont tellement beaux qu’ils réussissent leur pénétration dans les esprits au delà du raisonnable. Celui des antioxydants est un bel exemple. L’idée que nous rouillons de l’intérieur si nous accumulons des oxydants (espèces réactives de l’oxygène ou reactive oxygen species (ROS)) explique, par la force de la métaphore, le succès du paradigme d’un stress oxydant délétère poussant nos contemporains à la prise totalement irraisonnée des produits magiques appelés anti-oxydants.

rouilleAu laboratoire, nous avons dans certaines de nos expériences de très beaux effets biologiques avec la N-acétyl-cystéine (NAC) qui corrige les effets, sur les cellules endothéliales, des toxines urémiques qui nous passionnent. Deux de mes camarades de jeu meurent d’essayer la NAC dans la prévention des complications cardio-vasculaires au cours de l’insuffisance rénale chronique. Un article soutient fortement leur désir. Malheureusement depuis sa parution, aucun travail clinique n’a soutenu cette approche thérapeutique. Je suis très tiède pour l’usage des antioxydants en clinique. Ceci tient au fait que je crois à l’utilité du stress oxydant. Ayant débuté ma carrière scientifique dans un domaine où la révolution paradigmique est l’arrivée d’un organelle dit vestigial, le cil primaire, j’ai tendance à penser, probablement de façon naïve, que si l’évolution a choisi de maintenir des systèmes fonctionnels, ils ont une utilité. Ce n’est pas parce-qu’ils dépassent notre compréhension qu’ils sont inutiles. De plus, aucun essai chez l’homme n’a montré un bénéfice de ces approches en terme de prévention cardio-vasculaire ou de cancers. A l’inverse, depuis cet article de 2004, les preuves s’accumulent contre leur utilité, 2007, en 2013 et re2013, enfin en 2014. Comment expliquer que le beau rationnel (la rouille c’est pas bon) de l’utilisation des antioxydants soit battu en brèche par les essais randomisés en double aveugle multicentrique?

Trois éditoriaux récents apportent des explications. Je vous en conseille la lecture. Le premier est publié dans le NEJM, les auteurs expliquent comment les ROS bien qu’étant des activateurs de la cancérogenèse sont aussi une ligne de défense contre la progression du cancer. Si les ROS ont des actions tumorogéniques (lésions de l’ADN), ils ont aussi un rôle dans la lutte contre les cellules tumorales. La distance entre lieu de production des ROS et effets est critique. Les ROS intracellulaires sont néfastes, les ROS jouant à distance sont bénéfiques. Quelques arguments expérimentaux montrent que l’apport alimentaire d’antioxydants joue sur les effets à distance, dommage.

NEJM ROSIls proposent de nouvelles approches de modulation du stress oxydant en particulier au niveau de la mitochondrie qui pourrait avoir un bénéfice pour le patient. Maintenir les effets à distance et limiter la production mitochondriale, tel est l’objectif. Il y a maintenant un rationnel clinique et expérimental pour éviter les antioxydants d’origine alimentaire en cancérologie.

Les deux autres sont publiés dans Nature medicine. Le  premier démonte le sophisme, les antioxydants sont nombreux dans les fruits et légumes, manger des fruits et légumes améliorent notre santé, donc les antioxydants sont bons pour la santé. Il est probable que d’autres composés phytoalimentaires exercent l’effet bénéfique des végétaux (agonistes d’AHR?). L’auteur introduit le concept d’Hormesis ou mitohormesis. Si vous voulez tous savoir, il faut lire cette excellente revue sur le sujet.

hormesisBrièvement, l’idée est que les ROS ont un effet à concentration « physiologique » positif, après un certain temps ou une certaine concentration apparait un effet délétère. La réponse n’est pas linéaire mais en J (voir la dans la figure le panel b). Quand on fait du sport, ce qui est bon pour la santé, on augmente la production d’oxydants, je rouille. De façon amusante, les antioxydants bloquent ces effets positifs sur nos capacités d’entrainements. Il est très amusant de voir des régimes vantant le jeun, qui augmente, lui aussi, le stress oxydant, expliquant que pour éviter les carences il faut prendre des d’antioxydants sous forme de compléments alimentaires. C’est un peu comme si on appuyait à fond sur la pédale d’accélérateur et de frein. Voilà ce qu’apporte la démarche scientifique, démonter les explications simplistes.

Le deuxième article fait un très joli point sur la balance entre bons et mauvais ROS.

the good and bad of ros

Le stress oxydant peut être bénéfique, mais il peut aussi être délétère. Tout est dans une question d’équilibre. Il est probable qu’en utilisant des antioxydants très larges on gomme les éventuels effets bénéfiques de l’action sur les méchants ROS en éliminant aussi les gentils. La prise d’antioxydants a des implications beaucoup plus complexes que ce que le simplisme de trouver un antirouille.

Ces trois articles illustrent magnifiquement l’importance d’évaluer toutes les pratiques cliniques même celle reposant sur un fort rationnel expérimental. Comme je l’ai déjà dit nous ne sommes pas des avions, nous ne savons pas tout sur le corps humain et sa biologie. Nous aimerions avoir des réponses simples à des questions complexes, malheureusement l’expérience montre que ça ne marche pas. Nous désirons une cure de Jouvence qui marche sur tout de façon miraculeuse, malheureusement ça n’existe pas. Alors il faut encore et encore revenir à la paillasse pour comprendre comment ça marche. On appelle ça la recherche, un métier passionnant et frustrant. Et un beau résultat biologique doit toujours être confirmé en clinique par des essais thérapeutiques de bonne facture méthodologique.

Revenons à l’idée des antioxydants dans l’insuffisance rénale. Elle est peut être excellente car il existe une production excessive de ROS en permanence, les marqueurs de stress oxydant sont très souvent élevés dans la population des patients avec une IRC. Nous pouvons penser que le mauvais prend systématiquement le pas sur le bon, il y aurait rupture de l’équilibre.  L’utilisation d’antioxydants pourrait faire redescendre la production des ROS à un niveau plus physiologique et ainsi avoir un effet bénéfique. L’hypothèse est séduisante, ce n’est qu’une hypothèse à confirmer ou infirmer.

En attendant, il n’y a aucune raison de prendre des soupes d’antioxydants pour ralentir ou prévenir les effets du vieillissement, surtout si vous êtes en bonne santé et désirez le rester. Si vous avez envie de dépenser votre argent, mieux vaut soutenir la recherche.

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Le blues du correcteur

Je vais essayer de ne pas laisser trop de fautes d’orthographe dans ma note, sinon mes lecteurs/correcteurs vont déprimer.

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J’ai corrigé 350 copies de DFGSM3, comme l’année dernière et comme l’année prochaine. La deuxième année et la troisième année de médecine ont bénéficié d’une réforme importante. Il s’agit de proposer des enseignements intégrés par grand appareil (dans mon cas l’uro-néphrologie), anatomie, anatomopathologie, physiologie, sémiologie, etc. Cette réforme s’est faite sans bruit, probablement car elle est utile.

Pendant mes études, j’ai beaucoup aimé la troisième année. Elle a été déterminante sur mes choix professionnels futurs. Mes matières préférées étaient la sémiologie biochimique et l’immunologie. J’avais pas mal travaillé. Je suis convaincu que ceci m’a permis de passer l’internat (il y avait un truc, un concours, avant l’ECN) sans trop de stress.

Chaque année, nous sommes surpris de voir arriver quelques étudiants en 4é année, qui semblent n’avoir jamais travaillé de leur vie alors qu’ils ont passé un concours redoutable, le PACES, nécessitant une charge de travail importante. Souvent, ils ont été des lycéens brillants, les bacs scientifiques mention très bien sont légions. Je n’avais pas d’explications, mais je pense que le relâchement général des étudiants en deuxième et troisième année y est pour beaucoup.

Ces deux années sont vécues comme de la transition sans intérêt ou très limité. J’y vois une erreur fondamentale. Elles doivent occuper, surtout avec les enseignements intégrés, une place importante pour deux raisons.

  1. Elles vont donner une base essentielle pour la suite en particulier avec la physiologie et dieu sait que dans ma spécialité la physiologie est importante. Prendre le temps sans pression ECNesque de se pencher sur la physiologie de l’eau pour comprendre l’hyponatrémie (eh oui, la natrémie reflète le bilan de l’eau) me parait indispensable et salutaire pour le futur.
  2. Continuer à faire travailler son cerveau à un bon régime pendant deux ans ne pourra qu’être salutaire dans la perspective ultime, l’Alpha et l’Oméga des études de médecine, l’ECN.

Alors, je déprime un peu, quand sur un sujet simplissime,  j’ai dû mettre de mauvaises notes. Si on avait assisté au cours ou juste lu avec un peu d’attention mon support de cours mis en ligne, il était très facile d’avoir 15/20. Ma première réaction est « je suis un enseignant pourri », autoflagellation classique chez moi. Quand il y a au mieux 40 étudiants en cours, ma manière de faire cours a probablement peu d’impact. Je suis allé vérifier mon support de cours, tout était écrit noir sur blanc, rien à inventer, rien à aller chercher ailleurs.

On voit ceux qui ont travaillé sur le matériel original et qui recrachent ce que j’ai dit et les autres. En particulier, les consommateurs de ronéo mal pris, comment faire confiance à quelqu’un qui prend des notes trois fois dans l’année…? Quand je lis certaines réponses, le correcteur qui est aussi l’enseignant est un peu triste . Je suis triste, pas pour moi, mais pour ces étudiants qui pensent que venir en cours, avoir une vie sociale en amphi, éventuellement échanger IRL, sur le forum, ou par mail avec l’enseignant, est du temps perdu.

Ça m’attriste. Ensuite on vient m’expliquer que ci, que là, qu’il faudrait faire ça ou encore ceci. Je lis, j’entends régulièrement, l’enseignement actuel, c’est nul car trop de hiérarchie entre l’enseignant et les étudiants, pas assez de démocratie, oui, je veux bien. Je sais que ce que j’enseigne n’aura probablement pour certaines choses plus de valeur dans deux ou trois ans, mais il reste des invariants, une hyponatrémie, c’est une natrémie inférieure à 135 mmol/l, devant des œdèmes avant de faire un doppler veineux, on fait une bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie. On peut ergoter des heures, mais je ne vois pas l’intérêt. Il faut juste le savoir et l’appliquer.

Qu’on discute sur la physiologie de la réabsorption du sodium, ça oui, passionnant car ça évolue, mais rares sont les étudiants de L3 venus me dire mais j’ai vu dans EMBO medicine que la réabsorption du sel passe aussi par FGF23 et vous nous l’avez pas dit. J’ai plutôt droit à: « Qu’est ce qu’il y aura à l’examen? »

La preuve, pour le cours de révisions, le nombre de présents a été multiplié 4. Comme si on apprenait juste pour passer un examen et pas pour apprendre son futur métier. Même un orthopédiste aura besoin de savoir que faire devant une créatinine élevée, car il n’y aura pas toujours un gentil interne de néphrologie présent et débrouiller la situation fait gagner un peu de temps à tout le monde et en particulier au patient.

Mon premier enseignant de physiologie arrivait en première année déclarant:

« Bienvenue dans ce LEP (lycée d’enseignement professionnel) qui s’appelle faculté de médecine. »

Il n’avait pas tort. Les enseignants peuvent toujours faire mieux, moi le premier, ensuite un cours en amphi n’est pas forcement un stand alone qui a pour but d’amuser les étudiants. Si on y arrive en plus tant mieux. C’est surtout un lieu où on doit faire passer un message clair et synthétique correspondant à l’essentiel à savoir. Le superflu est maintenant facilement accessible sur internet.

Les étudiants réclament beaucoup, sur plein de sujets, trop de ci, pas assez de ça. Comme je suis limité, je réclame juste une chose: « Apprenez ce qu’on vous enseigne ». Nous pouvons essayer de mâcher l’information, de la rendre plus digeste, mais à un moment, il faut APPRENDRE et ceci personne ne peut le faire à la place de l’étudiant.

Arrêtons la démagogie, certaines personnes s’intéressent à un sujet depuis une vingtaine d’années, lisent beaucoup, pratiquent pas mal. Ils savent quelques petites choses. Ils peuvent même avoir un peu réfléchi à ce qui est essentiel à savoir dans leur spécialité et insister dessus. Quand j’insiste sur le bilan de l’eau, c’est parce que l’hyponatrémie est un problème fréquent. Si je suis un obsédé de la protéinurie dans le bilan des œdèmes, c’est que l’errance diagnostique est fréquente. On peut regretter qu’il n’y ait pas d’égalité entre l’enseignant et l’étudiant, j’aimerai n’avoir qu’à parler à des pairs, mais bon il y a forcement un peu de verticalité, je sais, tu ne sais pas. Je vais essayer de te transmettre un savoir sans t’écraser et t’humilier car je sais. Mais si après la dixième fois où j’ai répété le secteur intracellulaire s’évalue par la natrémie, on ne le sais toujours pas, ça devient un peu irritant.

Oui, l’enseignement est une forme de dictature. Ceci n’empêche pas de poser des questions, de réfléchir ensemble, de chercher de nouvelles pistes pour enseigner, de faire plus participer. Poser une question dans un cours, essayer de faire participer même en petits groupes, beaucoup de blanc, pas toujours mais souvent, un peu déprimant. Surtout quand on lit à grand coup de posts, de notes, de tweets, la nullité de ces enseignants en médecine qui font si mal leur boulot. Je pourrais faire les mêmes notes, les mêmes tweets avec ces nuls d’étudiants qui foutent rien, est-ce que ceci fait avancer le débat? Je ne crois pas.

Vu le nombre d’étudiants plongés sur leur écran de portable, je vais essayer une expérience de cours assistés par Twitter (CAT).

Je suis convaincu que travailler régulièrement durant toutes ses études de médecine, sans faire d’années blanches est essentiel. Lire, apprendre, comprendre, lier tous les appareils ensembles pour avoir l’image la plus complète de l’individu comme un tout unique est une expérience intellectuelle fascinante. Les études médicales sont passionnantes si on les prend dans le bon sens, celui d’un apprentissage qui permettra de comprendre le vivant dans toute sa complexité. On est obligé d’apprendre par fragments, pièces, la complexité est sinon inabordable. Mais il faut toujours chercher, une fois que le morceau est bien appréhendé, à le positionner dans le formidable puzzle qu’est l’homme. Le but est d’avoir une approche heuristique du malade. Comme on construit une maison, on ne finit pas par les fondations, quand on apprend la médecine, on commence par la base, anatomie, physiologie, sémiologie.

Apprendre nécessite des efforts, comme un sport demande à l’entrainement un peu de souffrance, apprendre un métier où nous avons la vie des autres entre nos mains demande quelques sacrifices, de rater quelques sorties, pour ne pas trop avoir mal à la tête plus tard. Investir dans ses études médicales, c’est faire un bon placement.

Heureusement, quelques étudiants maintiennent la foi que j’ai en la transmission de mes maigres connaissances.

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Les sept plaies de la recherche scientifique par Y. Ben-Ari

sept pb de rechercheIl n’y a rien à ajouter, rien à enlever à la chronique de ce grand scientifique (le Monde du 2 juillet 2007).

Il raconte juste notre quotidien et nos rêves. La recherche est une aventure, peut être la dernière, tant que nous ne quitterons pas notre planète. Il s’agit d’un boulot passionnant, excitant, pour peu qu’on laisse les scientifiques libres. Nous demandons juste à ce que l’on nous fasse confiance. Nous sommes près à rendre des comptes, mais pas en permanence, pas continuellement. Arrêtons de croire que la science peut s’administrer, c’est comme vouloir qu’un artiste programme ses œuvres et ses traits de génie. Nous devons défricher des terres incognita par repasser le soc dans le sillon mille fois labouré. Là où il n’y a pas de risques il n’y a pas de grandes découvertes. Dans une société qui a mis en avant le principe de précaution, le risque est devenu un gros mot, une quasi-insulte. Pourtant nous ne pouvons pas vivre sans risque, surtout dans cette aventure qu’est la recherche. Il y aura toujours dans la découverte, une part d’imprévisible, de talent, de chance, qu’on ne mesure pas avec des grilles d’évaluation et qu’on ne programme pas. Il faut aussi accepter une part d’échecs, resterait il beaucoup de footballeurs sur des terrains si à chaque tir raté on sortait le joueur pour ne jamais le faire revenir? Nous sommes dans cette situation hallucinante de ne vouloir que des scientifiques à 100% de réussite, comme si chaque tir devait être un but… Imaginez la paralysie que ceci engendrerait chez le sportif.

N’ayons pas peur, osons, risquons, la recherche scientifique est un formidable travail, plus qu’un travail, une manière de vivre, indispensable à la diversité de l’humanité.

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Semaine 27

Médecine

Très bonne revue dans le NEJM sur les relations entre insuffisance rénale aigue et chronique. Elle justifie, le suivi de la fonction rénale à long terme de tout patient ayant présenté une insuffisance rénale aigüe. Elle rappelle que le patient avec une maladie rénale chronique est à haut risque de développer une insuffisance rénale aiguë. Le message central de l’article reste l’insuffisance rénale aigüe est un facteur de risque d’insuffisance rénale chronique terminale mais aussi de pathologie cardiovasculaire. Ce papier pose énormément de questions sur le sujet. Nous avons du travail devant nous.

Un article récent sur l’équilibre acido-basique, physiologie et pathologie en français.

Très belle étude qui montre qu’en utilisant le taux de CRP par rapport au début de la fièvre, on peut améliorer la distinction entre infection bactérienne et virale chez l’enfant (point rouge infection bactérienne, vert virale). En passant la CRP faite dans les 12 heures qui suivent le début de la fièvre est de peu d’utilité diagnostique.

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Utile pour ceux qui suivent des MICI et qui prescrivent du 5-ASA, une mise à jour par ICAR. Le 5-ASA est néphrotoxique, ce n’est pas fréquent mais potentiellement irréversible. Il faut surveiller créatininémie et protéinurie.

Faut il proposer une intensification thérapeutique avec autogreffe de cellules souches du sang périphériques dans la sclérodermie? La réponse est , en pratique bien discuter avec le patients car si résultats à 4 ans intéressants sans être spectaculaire, à un an des décès toxiques (8 contre aucun).

Une stratégie restrictive de transfusion n’augmente pas la mortalité dans une grande cohorte de patients.

Un futur traitement de l’alopécie? En tout cas pour cet homme avec une universalis alopecia et un psoriasis, l’inhibiteur des JAK (Tofacitinib) a été un immense succès, un très beau case report jid2014260a.

Les français se trouvent de moins en moins en bonne santé.

En cas de canicule, les médicaments qui peuvent entrainer des effets secondaires importants.

Qui a découvert la rénine? Tigerstedt en 1898. Une très intéressante note qui montre que certains physiologistes du XIX siécle n’avaient pas peur de grand chose. J’ai forcément pensé à cette nouvelle de Boulgakov, « Coeur de chien ».

En ce moment, en médecine, la mode est au décalogue. Je suis fasciné par cette mode, de vouloir commander dans un domaine où le dialogue devrait être la règle. Un exemple en néphro, quand le néphrologue se prend pour dieu, c’est insupportable, la réponse que je partage sauf la forme de commandements qui m’irrite. Je n’ai jamais réussi à marcher au pas à l’armée, ça ne doit pas être pour rien. J’espère qu’on va arrêter dans la médecine en dix commandements, car  heureusement et malheureusement pour certains, cette activité ne se résume pas à des recettes de cuisines assénées comme des vérités premières. Et dire qu’il y a quelques années j’avais pondu les dix commandements de l’externe en néphrologie… La honte.

Science

Faire des iPS cells avec de l’allopurinol? Peut être, en tout cas un brevet vient d’être déposé pour l’utilisation de la xanthine dans cette induction. Le blog de Knoepfler est une ressource indispensable sur le sujet des cellules souches. Mardi on a fait journal club sur les STAPsc, les papiers ont été retirés par Nature cette semaine. Mon message pour les étudiants a été: « Ne trichez pas, premièrement ce n’est pas éthique, deuxièmement vous êtes sous la surveillance de centaines de personnes à même de mieux juger vos données que les reviewers ». J’ai aussi insisté sur l’importance des réseaux sociaux et en particulier de Pubpeer dans l’histoire. Je me rends compte que j’ai tenu le même discours que dans cette très bonne note de « Tout se passe comme si ».

La fracturation hydraulique est peut être la cause de l’augmentation de sismicité en Oklahoma, à suivre, un article qui fera plaisir à tous les anti-gaz de schiste.

Est ce qu’un ordinateur peut improviser de la musique de Jazz? Le résultat n’est pas franchement glorieux. En fait, je ne comprend pas l’intérêt de ce genre de travaux sauf l’aspect d’informatique fondamentale. Pourquoi demander à des machines de faire de la musique alors que tant de grands et beaux artistes vivants explorent cette musique? Pour moi l’improvisation est de revisiter la musique en fonction de son humeur du moment, les logiciels ne font que copier le style. Grande découverte, un musicien a du style, au delà ce qui fait la différence, c’est l’âme mise dans la musique. Il suffit d’écouter Keith Jarret qui explore les même morceaux depuis 30 ans bientôt. On reconnait le style mais chaque interprétation dit autre chose. Jamais une machine ne fera de l’improvisation, sauf quand elle aura une histoire et une conscience.

Dans la foulée, un petit entretien très riche sur l’intelligence artificielle et les humanités numériques.

Quand on a un papier retiré de la littérature et qu’il fait parti de sa thèse de doctorat, est ce qu’on perd sa thèse? Quand on a deux papiers majeurs, cœur de son épreuve de titres et travaux, retirés, est ce qu’on perd son poste? Je suis très intéressé par ce qu’il va se passer pour ce chercheur, dans son université, Angers pour ne pas la citer. Il s’agit d’un cas d’école.

Divers

Les USA, ce pays qui s’est construit sur la prédation du territoire de l’autre. On comprend mieux la logique des politiques états-uniennes.

Montage et voie lactée

La social pool dans le désert de Mojave, si vous allez en Californie vous pourrez la chercher.

Et j’ai pensé à cette autre piscine perdue au bout du monde, en Islande.
piscine bout du monde islandeUne très grande série d’émissions sur le Rwanda dans la fabrique de l’histoire, surtout celle de mardi. J’ai trouvé passionnant cette rencontre avec la réalité brute d’historiens pas forcément de terrain. J’ai brutalement mesuré la chance que nous avions en médecine de nous coltiner avec le réel et le scientifique. Je crois que c’est ça qui me plait dans ce travail, la possibilité de réfléchir de façon théorique à des problèmes et de rapidement se retrouver face à son incarnation. Cette tension entre réflexion et mains dans le cambouis me passionne. C’est ce qui est peut être le plus difficile, arriver à changer d’échelle en permanence passer du très particulier au général et inversement. Si j’avais suivi mon inclination première, l’histoire, j’aurai probablement fait de la microhistoire. Les dix dernières minutes de l’émission au Rwanda portent une grande émotion et rien que pour ce témoignage, le déplacement de tous ces scientifiques a valu le cout. Beau, grand, l’honneur de la science, permettre à l’homme de dépasser ses traumatismes. La note de mercredi a été écrite avec cette émission dans la tête.

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Ce que nous disent les patients de nous

« Allo, monsieur, c’est l’externe, y a un arrêt cardiaque aux soins, M. veut savoir, bla, bla », angoisse.

Il est 23h30, je venais de m’endormir, je ne comprends rien dans la logorrhée anxieuse de la malheureuse externe.

« J’arrive »

Fringues, clés, voiture, sortir du garage, se réveiller enfin, France info, le foot, Sarkozy. Je me gare, je monte aux soins intensifs. Je rentre dans le box, bon y a plus grand chose à faire. L’age, le terrain, la non réponse à la ventilation, aux amines, déjà ce regard vitreux et ce teint de cire qui ne mentent pas. Je fais deux, trois trucs par acquis de conscience pour laisser une chance à la vie de reprendre le dessus, pour l’équipe et pour lui, mais je sais qu’il est mort.

La suite n’est qu’un déroulé classique. J’explique pour le certificat de décès, je vois que l’externe est choquée, c’est pas l’heure du débriefing. Je me demande si elle a déjà vu un cadavre, je crois que non.

Chemin de retour, voiture, garage, déshabillage, couchage et insomnie, forcément.

Je pense à l’étudiante, à ce cadavre qui me fixait de son regard figé dans l’éternité, et je pense à mon premier mort, celui qui a git dans ce qui sera pour quelques années mon lit, mon père.

Je me souviens du jour de sa mort comme si c’était hier, étonnante force de la mémoire que de figer les événements traumatiques hors du temps. Les souvenirs deviennent comme indélébiles, le brillant des couleurs de ce début d’été est toujours là, les pastels délavés de son visage mort sont ineffaçables. Je ne me souviens pas de ce que j’ai fait il y a trois jours, par contre ces événements d’il y a trente ans ont une vivacité qui ne manque pas de me surprendre. J’imagine le réseau de neurones entièrement dédié à ce moment sur lequel le temps ne semble pas avoir de prise, pas même une délicate patine, non tout est là dans la violence de la lumière du Sud. Ce coucher de soleil qui éclairait la pièce où ma mère en larme nous a annoncé la nouvelle. Il y a trente ans, déjà trente ans. Ma deuxième fille a l’age que j’avais quand mon père est mort. Je suis plus vieux que lui maintenant, 5 ans de plus. Je m’imagine mort il y a 5 ans, tout ce que je n’aurais pas fait, pas dit, pas aimé, pas écrit, pas lu, pas découvert, les rencontres absentes et les peines indolores. Un vertige me saisit.

Quand mon père est mort, je le voyais vieux du haut de mes 15 ans, j’ai dépassé son age et je me sens jeune. Je pense à cet homme de 70 ans mort ce soir, je suis plus proche de cet anniversaire que de celui de ma fille. Je le vois vieux. Je sais que si j’atteins son age j’aurai l’impression d’être toujours jeune. Toutes ces années que mon père n’aura pas rempli. Le temps qui passe, qui file, toujours cette impression de ne pas être si vieux que ça et pourtant les années défilent. Cette envie de faire encore plein de choses, de laisser des traces.

J’ai longtemps cru être mort avant d’avoir vécu après le décès paternel. Je voulais être un spectateur du temps qui passe, ne pas agir, ne rien faire. J’ai tout fait pour ça, occupant mes journées de distractions en attendant la fin. Maintenant, je sais que c’est une erreur. L’électrochoc fut la mort d’oscar. Cette absence infinie m’a sorti de ma léthargie, pas d’un coup de baguette magique, non progressivement, douloureusement. Autant la mort de mon père m’avait laissé avec ce désir d’être hors du monde, autant celle de mon fils généra une envie d’être au monde. Un désir de porter sa mémoire, d’honorer ces potentialités qui ne seront jamais. Une envie de vivre pour deux.

Le patient nous apprend beaucoup, sur la maladie, sur l’humanité et finalement sur nous. Même le mort, figure tant vue comme seulement un échec, si on se donne la peine de réfléchir, d’affronter nos démons, il nous éclaire sur notre relation au monde et à l’autre. Réfléchir, parler, comprendre pourquoi je n’arrive pas à dormir, voici la seule façon de lutter contre cette terrible angoisse que génère la perception de notre finitude.

S’endormir finalement, en étant heureux d’être vivant et surtout en sachant pourquoi.

Arriver tôt à l’hôpital, croiser l’externe pas vraiment par hasard, lui demander si c’était la première fois. Oui bien sur, parler de la mort, de cette expérience, de cette angoisse terrible, de cette peur qui submerge, qui engloutit tout. Il ne faut pas avoir de honte aux larmes, pleurer sur le patient mort est pour moi un signe de grande humanité. Savoir que ceci deviendra moins dur, moins douloureux, mais jamais ce ne doit devenir une habitude. Toujours garder une émotion devant tout ces possibles qui disparaissent, devant ce corps froid. Réfléchir à pourquoi l’émotion nous envahit, l’accepter, la comprendre, non pas pour la mettre à distance mais pour l’apprivoiser, pour qu’elle ne nous empêche pas d’être un bon professionnel, pour qu’elle ne paralyse pas les bons réflexes et pour que chaque mort ne soit pas une remise en cause profonde de soi. Soignant, tu ne seras jamais seul, la camarde est ta compagne de route, fidèle comme un chien, sans pitié comme un tigre.

Discussion du matin, je ne sais pas si c’est utile. J’espère faire mon job en partageant et expliquant. N’aillez pas peur de parler de vos peurs, de vos terreurs face à la mort, ne vous contentez pas du « t’y fera ». Toujours s’interroger sur les émotions que génère en nous les patients, pour ne pas faire les mêmes erreurs ou pour continuer dans la bonne voie.

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Semaine 26

Médecine

La pentoxifylline comme néphroprotecteur? Une belle étude espagnole, avec un bémol l’absence de placebo. Les résultats sont très impressionnants avec une absence de la dégradation du débit de filtration glomérulaire sur deux ans et une diminution de la protéinurie.

F3.mediumJ’avais essayé aux doses utilisées (600mg*2/j) ici pour limiter la protéinurie, mais je n’avais pas eu de franche amélioration sur un an. J’avais alors renoncé. Cet article va relancer la machine, il faudrait quand même un bel essai avec plus de patients avant que cet inhibiteur de la production du TNFalpha, ne rentre dans notre arsenal.

Comment prendre la pression artérielle? Nous avons commencé avec le sphygmographe. En voici un exemple à la NLM, on exprimait alors la pression artérielle en once.

Une note où on parle d’immortalité et de statistique, indispensable à lire pour comprendre un des biais majeurs des études de cohorte. Vraiment excellent et important.

Maladie coronaire, seule le pontage aorto coronarien ou le stent à l’evérolimus fait mieux que le traitement médical sur la mortalité toute cause.

Un exemple de joli case report, ou comment avoir un déficit de la coagulation, ici le facteur XI, permet de dialyser sans anticoagulation. Ça me rappelle cette histoire.

Les sportifs adorent les pratiques magiques qui vont de toujours prendre la même place dans le vestiaire à s’injecter n’importe quoi pour améliorer leurs performances. Encore plus près au grand n’importe quoi est le sportif blessé, qui pour revenir plus vite acceptera n’importe quoi. La déchirure musculaire est une blessure fréquente en particulier dans un sport largement célébré en ce moment. Une pratique proposée pour accélérer la cicatrisation est l’injection de plasma enrichi en plaquettes (platelet-rich plasma). Une lettre dans le NEJM montre que c’est totalement sans intérêt. Voilà un truc de réglé. Chers amis sportifs avant de prendre n’importe quelle merde, demandez à voir les données de l’essai randomisé en double aveugle qui montre que ça marche.

La simvastatine comme neuroprotecteur, il va falloir un peu plus que ça pour le démontrer, mais je sens qu’on va en entendre parler que ça diminue la vitesse de progression de l’atrophie cérébrale. Si c’est vrai, il faudra en mettre dans l’eau de boisson.

Combien ça « coute » un transplant rénal à la société, en France? De 13 835,44 € à 20 050,67 € en 2012 pour un donneur cadavérique et à 13 601,66 € pour un donneur vivant, mon enfant.

L‘étude qui va relancer les essais thérapeutiques en néphrologie. La modification du débit de filtration glomérulaire sur deux ans est prédictif du risque de survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale et du risque de décès. La lecture qui en est faite, on va pouvoir faire des essais avec des médicaments sur deux ans et si ça marche ça suffit, me parait un peu courte et très limité. Mais bon si ça relance l’intérêt de l’industrie pour notre spécialité et nos patients… Juste un résultat très intrigant est l’augmentation de la mortalité en cas d’augmentation du DFG sur deux ans, un résultat troublant. Il faut que fasse une analyse plus approfondie de ce papier.

 

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Science

Un fabuleux article qui explique pourquoi les thiazidiques sont un très bon diurétique dans l’insuffisance rénale chronique. Le FGF23 est une hormone phosphaturiante. Elle est élevée précocement chez le patient avec une maladie rénale chronique. Le FGF23 est probablement un des marqueurs les plus précoces des complications du métabolisme osseux. Cet article montre qu’en plus il contrôle l’excrétion du sodium via le NCC (la cible des thiazidiques), les souris KO pour FGF23 ou Klotho (son récepteur) sont hypotendus et hypovolémiques. L’injection de FGF23 entraine une HTA volo-dépendante inhibée par les thiazidiques. En plus il y a une interaction avec l’aldostérone. De façon retentissante, le FGF23 fait son entrée dans le monde de la régulation du bilan sodé. Passionnant avec des implications importantes en physiologie mais aussi en clinique.

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Utiliser des grenouilles transgéniques pour surveiller la qualité de l’eau, une idée intéressante qui a donné naissance à une entreprise WatchFrog.

Identification d’un gène majeur dans les calcifications coronaires TREML4, je ne sais ce que l’on va en faire, mais bon, au cas où.

Dit monsieur comment on fait des artères? Il faut du RGS5.

Divers

Je trouve ça vraiment amusant.

Évidemment j’adore

Magnifique conjonction.

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