Faire un diagnostic? La clinique, encore et toujours

J’aime pas les QCMs, je le dis, je le répète et personne n’arrivera à me convaincre de l’intérêt de ce mode de contrôle des connaissances si ce n’est la simplicité pour le correcteur. La médecine s’apprend dans un dialogue entre savoir livresque et son application au lit du malade. Certains rêvent d’une médecine sans clinique, où une prise de sang et une IRM amèneraient au diagnostic sans erreur, le tout servi bien évidement par l’intelligence artificielle. Cet age arrivera peut-être. Il n’empêche que pour l’instant le diagnostic commence par l’interrogatoire qui bien souvent suffit. Sans la puissance de l’interrogatoire, nous ne pourrions pas donner d’avis téléphonique pertinents.

Je suis convaincu de l’importance d’un bonne apprentissage de l’examen clinique et en particulier de l’histoire de la maladie. Construire une belle histoire de la maladie demande de l’expérience, bien souvent dès cette étape le diagnostic est fait ou fortement suspecté, le reste viendra souvent conforter cette hypothèse. Dans notre monde bâti sur la recherche de preuves, ce bon sens parait totalement ringard pour ne pas dire désuet. Quand certains me disent: « est ce finalement si important qu’un étudiant en médecine apprenne l’examen clinique, donne moi des preuves. » Je suis un peu démuni.

Heureusement la lecture de Prescrire du mois, m’a fait découvrir un article excellent démontrant que la clinique est la source principale de diagnostic. Une équipe israélienne a recruté 442 patients rentrant par les urgences dans un service de médecine interne. Ils sont franchement malades et pas tout jeune (66,9 ans). Dans les 24 heures suivants l’admission, ils sont examinés par un interne en fin de cursus et un médecin expérimenté successivement, qui vont porter un diagnostic avec les éléments à sa disposition, en pratique l’examen clinique, de la biologie de base et la radiologie faite aux urgences. Le diagnostic est noté et mis dans une enveloppe cachetée. Il est aussi noté les éléments qui ont permis de faire le diagnostic, histoire de la maladie, examen clinique, biologie, autres paracliniques ou une combinaison. En moyenne après deux mois de suivi le diagnostic final est recueilli et comparé au diagnostic initial. Un interne examine un patient en 40 minutes contre moins de 25 minutes pour un sénior.

Les internes font le bon diagnostic dans 80,1% des cas contre 84,4% pour les séniors. Le bon diagnostic est concordant dans 73% des cas et mauvais de façon concordante dans 9,5%. La modalité diagnostique est présentée dans le tableau suivant.

L’histoire de la maladie est essentielle, seule elle permet le diagnostic dans 19% des cas, avec l’examen clinique on arrive à presque 60% des cas et si on ajoute de la biologie on arrive à plus de 90% des cas. Vous noterez que l’examen clinique seul est très peu rentable, et oui il faut parler au patient. La biologie seule aussi est très médiocre et la tant aimé radiologie n’apporte un diagnostic que dans 6% des cas.

Nous pouvons conclure sans nous tromper qu’en médecine interne post-urgence la clinique est la base du diagnostic. J’aimerai bien réaliser un travail de ce genre dans ma spécialité.

J’aime beaucoup cet article qui montre l’importance de la clinique pour arriver au diagnostic. En terme de formation ceci implique que l’enseignement de l’examen clinique, en particulier le recueil d’une bonne histoire de la maladie, est essentielle. Malheureusement l’ECNi n’évaluera jamais les compétences cliniques des étudiants, je trouve ça bien dommage quand on voit son importance dans la vraie vie du médecin.

Nous pourrons faire toute la docimologie hyper pointue que nous voulons, le seul juge de paix reste le lit du patient. Un bon médecin est un bon clinicien, du moins un écouteur et un poseur de questions sagace. Je garde cet article bien au chaud. Apprendre à interroger et à écouter les réponses demande du temps. Mon seul conseil à un étudiant en médecine voulant progresser:

« Bouffer du patient. »

Une petite chanson pour la route par Michael Wollny (piano) et Wolfgang Haffner (drums), un peu de virtuosité ça ne peut pas faire de mal.

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Un peu de schizophrénie virtuelle

Je blogue depuis toujours comme un anonyme. La situation a changé après cette note (mdp:fermeture). Mon anonymat était avant ça assez facile à lever, surtout pour les gens qui me fréquentent un peu. Je ne pense pas être très différent ici et dans la vie réelle. Il me semblait que ma curiosité, parfois mon coté professorale voir ma suffisance pouvaient transparaitre dans les notes. Je suis comme ça dans la vie. J’ai parfois tendance à prendre  systématiquement mes interlocuteurs pour des étudiants à qui je devrais exposer mes idées géniales, souvent des lieux communs recyclés et servis avec un peu de conviction.

Un interne, il n’y a pas longtemps m’a dit qu’il trouvait un blog de néphrologue intéressant, « perruche en automne ». Il lui avait appris des petites choses et fait découvrir quelques livres. J’écoute, assez content, toujours valorisant d’entendre du bon sur soi. Il me demande si je connais le blog, je lui réponds: « oui un peu » et du coup si je connais le mec qui écrit. Là, j’ai un blanc et un moment de doute sur ma réponse.

Assez surprenant de se retrouver dans la position de l’auteur qu’on ne reconnait pas. Je suis pris par l’envie de le faire plus parler, il n’est pas fréquent d’avoir en face de soi un lecteur qui ne connait pas ton statut de rédacteur. Je ne sais pas quoi faire, lui dire que c’est moi, dire non je sais pas. Je lui demande si il n’a pas d’idée. Il me répond que non. Je lui demande comment il l’imagine. Il me décrit un jeune PU-PH, brillant, curieux de tout, de 10 ans plus jeune que moi, empathique, cool avec les gens, avec une envie de transmettre sans esbroufe et sans en rajouter et là, dans un moment de jolie naïveté ou d’ingénuité, il ajoute: « pas comme vous ».

Je me prends une jolie beigne dans la gueule. En gros, il vient de me balancer que je suis bien différent dans la vie et sur ce blog. De mec plutôt cool dans le virtuel (il n’avait pas du lire ces notes sur mon coté mandarinale), je suis pour lui en gros et en caricaturant à peine, un vieux con. Je suis un peu vexé. Je me rends surtout compte de combien je me suis livré ici et combien dans le travail je renvoie une image de blaireau pas très fin. En cinq minutes, j’ai pris 10 ans dans les dents et un retour pas très chouette sur mon comportement. Ça calme et ça oblige à se poser quelques questions sur soi.

Je renvoie probablement une image trop positive de moi ici, bien que je n’hésite pas parfois à frotter, voir carrément à être un sale troll. J’en fait peut être parfois un peu trop dans mon image de prof un peu désagréable et con. Je devrais probablement réduire la voilure. J’ai du mal, je le reconnais bien volontiers. En tout cas cette conversation m’a beaucoup apporté. Comme tout bon PU-PH égocentrique, parler de moi en bien ou en mal, ce n’est pas grave pourvu qu’on parle de moi.

Cette expérience montre que si on ne veut pas savoir qui se cache derrière ce volatile, c’est tout à fait possible.

Finalement, qu’elle fut mon attitude, lever de l’anonymat ou ais je laissé ce gentil garçon avec son image un peu idéal de l’auteur de ces lignes? Je vous laisse deviner. Ça faisait longtemps que je n’avais pas proposer de petit jeu.

En passant pour les amateurs de Jazz, un petit conseil d’écoute, le dernier album d’Ambrose Akinmusire, « A Rift in Decorum ». C’est un trompettiste franchement intéressant, avec une palette de jeu étonnante et un vrai talent dans les compositions. Un très bon live au village Vanguard.

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ECNi 2017, rien n’a changé

Au lendemain de la fin des ECNi 2017, décalée d’une journée, en raison de l’obligation de faire repasser deux blocs de six dossiers aux étudiants en raison de petits soucis dans le choix de deux dossiers soumis aux étudiants, j’avais envie de faire une petite note.

Comme je fais parti de la caste des quiches,

j’ai eu un comportement de quiches. Dans le cas particulier une quiche est un PU-PH qui soumet pour être intégré dans la banque de dossier, un dossier qu’il a déjà posé à ses étudiants. Une pratique vieille comme l’ECN ou l’internat. En 1993, un dossier avait été annulé pour cette raison, officiellement car il était hors sujet, en fait il avait déjà été posé et accessible dans certaines annales, il s’agissait d’une cryoglobulinémie. J’ai beaucoup regretté son annulation. Quand nous avions une épreuve de QCM, il n’était pas rare de retrouver des QCM tout droit sorties des annales. Ce n’était pas très grave car tout le monde bossait sur les mêmes annales.

Ici, le sujet est plus problématique car ce brave enseignant n’avait pas rendu son sujet accessible à tous les étudiants de France et de Navarre mais uniquement à ceux de sa faculté. Ce problème ne se poserait pas si tous les dossiers d’entrainement déposés dans feu SIDES étaient accessibles à tous les étudiants sans distinction. La deuxième épreuve a été annulée en raison de la présence d’un dossier déjà posé à un ECN blanc en 2016. Là aussi si il y avait un dépôt des sujets déjà posés dans une base accessible à tous, ce genre de gags ne surviendrait pas.

Revenons à mon comportement de quiche, c’est celui d’un grand fainéant qui ne s’est pas cassé la tête en soumettant à la banque nationale de questions. D’ailleurs comment c’est géré cette banque nationale? Il faut voir le texte fondateur de l’ECNi.

ANNEXE
GESTION DE LA BANQUE NATIONALE DE QUESTIONS TIRAGE AU SORT DES DOSSIERS – RÉDACTION DES QUESTIONS

Conformément à l’arrêté du 25 septembre 2008, une banque nationale de questions des épreuves classantes nationales est constituée par le conseil scientifique en médecine placé auprès du ministère en charge de l’enseignement supérieur. Cette banque nationale de questions comprend des dossiers cliniques progressifs, des questions isolées à choix multiple rédigées à partir des 11 unités d’enseignement transdisciplinaires et des 362 items définis au III de l’arrêté du 8 avril 2013 susvisé et des articles scientifiques.
La constitution de cette banque nationale est assurée par les membres du conseil scientifique en médecine qui élaborent les questions des ECN, en faisant appel, en tant que de besoin, à des experts dont les compétences couvrent le programme mentionné au précédent alinéa.
Chaque année, le président du conseil scientifique en médecine fait tirer au sort :

– dix-huit dossiers progressifs cliniques ainsi qu’au moins douze dossiers de réserve ;
– cent vingt questions isolées et cent-vingt questions de réserve ;
– les deux sujets correspondant à l’épreuve de lecture critique de deux articles scientifiques et de deux sujets de réserve.

La banque est constitué par le conseil scientifique en médecine, mais qui est le conseil scientifique en médecine? Car finalement ceux sont eux les responsables du fiasco, car ils créent la base de données des sujets et doivent vérifier la pertinence des sujets tirés au sort. La responsabilité de ce jour supplémentaire repose sur son président, le pauvre. La composition de ce conseil est donné là.

– Pierre Ambrosi, professeur des universités-praticien hospitalier à l’université Aix-Marseille-II
– Philippe Chaffanjon, professeur des universités-praticien hospitalier à l’université de Grenoble
– Didier Dreyfuss, professeur des universités-praticien hospitalier à l’université Paris-VII
– Damien Jolly, professeur des universités-praticien hospitalier à l’université de Reims
– Claire Le Jeunne, professeure des universités-praticien hospitalier à l’université Paris-V
– Gérard Lorette, professeur des universités-praticien hospitalier à l’université de Tours
– Laurent Obert, professeur des université-praticien hospitalier à l’université de Besançon
– Jean-Michel Rogez, professeur des université-praticien hospitalier à l’université de Nantes

Il y a eu un changement en 2013.

Jean-Paul Romanet, professeur des universités-praticien hospitalier à l’université de Grenoble, est nommé membre du conseil scientifique en médecine, à compter du 29 août 2013, en remplacement du professeur Jean-Michel Rogez

Les membres sont nommés pour 4 ans. Je n’ai pas trouvé de nouvelle liste, juste une prorogation jusqu’en janvier 2017. Ce qui veux dire sous réserve, du fait que j’ai peut être raté un texte, que la composition est la même depuis 2012 et ceci de façon illégale car la prorogation ne va que jusqu’en janvier 2017. Si vous avez d’autres références je suis preneur. Si ceci se confirme, de la responsabilité du conseil scientifique on passe à celle du ministère. La chaine de responsabilité devient très intéressante…

Revenons à mes moutons, comme une bonne quiche de PU-PH fainéant, je me souvenais vaguement avoir écrit une note sur le fiasco des ECN 2011, et oui déjà, tous le monde avait juré plus jamais ça… Je suis allé la relire. J’ai bien fait. Je n’ai rien à ajouter de plus 6 ans plus tard, à mon grand désespoir.

Je le redis encore une fois, cet échec est un un échec collectif de la communauté hospitalo-universitaire française. Nous portons tous une part de responsabilité par notre engagement insuffisant dans l’enseignement et dans la rédaction des sujets. Je bats bien volontiers ma coulpe. Je n’ai rien déposé dans SIDES comme dossiers progressifs. Si on me demande dans les conditions actuelles de faire des dossiers pour la base nationale, je refuserai. Je n’aime pas les QCMs, je n’aime pas cette vision dichotomique de la vérité médicale, vrai/faux alors que le raisonnement est plus complexe. On pourra me dire ce que l’on veut mais pour être d’une génération qui a bouffé du QCMs, je ne crois pas que le modelage de l’apprentissage pour y répondre soit d’une grande utilité pratique au lit du malade. Je ne demande qu’à être convaincu de la pertinence de ce modèle docimologique, mais avec des données, pas des raisonnements fumeux. Je vous rappelle cette petite note sur une éventuelle corrélation compétence clinique/classement à l’ECN.

Encore une fois, collectivement, nous devons revoir l’accès au 3é cycle des études médicales, le sens d’une usine à gaz qui n’évalue jamais les compétences cliniques. Les propositions faites par la conférence des doyens me parait une bonne base de travail.

A titre personnel, je présent mes excuses aux étudiants de DFASM3 qui ont du composer une journée de plus. J’espère que ceci ne se reproduira plus.

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Faut il interdire le profit dans l’industrie médicale?

Un lecteur et un blogueur, je les en remercie, m’ont envoyé un lien vers une très intéressante émission sur la dialyse aux USA. Je vous conseille de la regarder.

C’est pas mal fait et ça soulève la question générale du rapport cout/efficacité de la médecine aux USA et probablement dans tous les pays.
La situation décrite est réaliste. Il est vrai que le boss de DaVita parait assez ridicule. Le problème est de transformer le soin en marchandise et ensuite en bénéfice pour verser des dividendes à des actionnaires. Pas de médecins, une seule infirmière dans la structure, un gâchis sur les médicaments etc. La tentation de ralentir l’accès à la transplantation est aussi abordée.
Je ne peux que conseiller à la nouvelle ministre et à ces conseillers de regarder cette émission quand ils voudront réformer la dialyse en France en particulier en diminuant les exigences en terme de densité de soignants dans les unités, pour répondre à quelques lobbyistes qui se rêvent en mousquetaire.
Je trouve intéressant d’avoir bien visé le « for profit healthcare », ce qui évite ce qui est actuellement fait en France de mettre tout le monde dans le même sac. La dialyse en France est de qualité et elle évite dans la majorité des cas les écueils décrits dans l’émission. La situation n’est pas idéale, mais franchement la qualité du soin est au rendez vous dans l’immense majorité des structures quelques soient le type de financement. Nous devons pour maintenir ce niveau rester vigilant sur le réglementaire. La dialyse n’est pas un Taco Bell.

Nous avons des progrès à faire dans l’accessibilité à la transplantation, bien sur.
Je finirai sur ce point. La transplantation est le meilleur traitement de la maladie rénale stade 5. Il n’y a pas de doute. Ceci essentiellement car les receveurs ont été bien choisis, bien évalués et que longtemps les donneurs ont été aussi bien choisis. La pression a ouvrir les portes de la technique à des patients de plus en plus âgés, des patients de plus en plus comorbides modifient un peu cet état de fait. C’est ce que nous apprend cet important article qui compare la survie des patients de plus de 65 ans recevant des transplants aussi âgés. Les résultats importants tiennent en ces deux figures.

Et oui la transplantation n’améliore pas la survie dans ce groupe de patients. Ceci est juste pour remettre un peu de complexité dans l’histoire qui me parait présentait de façon trop simple.

Enfin, j’ai trouvé deux Gifs qui a mon avis résume bien le problème de la santé aux USA. Ils viennent de cet article.

Il faut faire donc toujours très attention quand on compare les procédures médicales aux USA et en France.

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Mycobiome, immunité et cirrhose alcoolique

Un article passionnant sur un nouveau mécanisme expliquant la toxicité hépatique de l’alcool. Une très saine lecture pour comprendre les interactions entre les comportements alimentaires, les petites bêtes dans notre tube digestif, le système immunitaire (du moins notre capacité à répondre à l’agression champignon, franchement génétiquement contrôlée) et le développement d’une cirrhose hépatique. Pour continuer à picoler sans risque, buvons de l’amphotéricine B…

Source : http://www.jci.org/articles/view/90562

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« Exit le fantôme » de Philip Roth et Marie-Claire Pasquier

La littérature est un formidable moyen d’explorer les sensations, sentiments, expériences des autres. La littérature est une formidable porte vers l’altérité pour peu que l’auteur ait du talent et le lecteur l’envie de s’ouvrir à cet autre. Depuis quelques années, je vois beaucoup de patients venant d’urologie. L’écoute de ces hommes ou de ces femmes souffrant de leurs vessies pathologiques (absente ou dysfonctionnelle) m’a appris à ne plus négliger ce que certains appellent un peu dédaigneusement (je fus de ceux là) du fonctionnel. Il faut écouter le souffrance de ces personnes incontinentes. La difficulté d’une vie de relation quand on perd la maitrise de ses sphincters, l’odeur, l’humidité, la honte, cette espèce de retour vers la petite enfance, très invalidant aussi bien dans la vie sociale que personnelle.

Nos études ne nous apprennent pas à mesurer comme une vessie continente est importante. Elles ne nous apprennent à l’écoute empathique de ces patient(e)s et surtout à la préservation de cette fonction importante ou à sa reconstruction. Combien de femmes négligent, par honte, de consulter tôt concernant les petites fuites ou les difficultés mictionnelles? Combien d’hommes pour éviter un toucher rectal vont retarder la consultation jusqu’à claquer leur vessie et se retrouver en dialyse? J’ai la chance de travailler avec des urologues qui s’intéressent beaucoup au fonctionnel. Ils m’ont fait prendre conscience de l’importance du bas appareil.

J’écris cette note pour tous les étudiants jeunes ou moins jeunes (j’ai la faiblesse de penser qu’un médecin est un éternel apprenant) qui pensent que l’incontinence ce n’est pas très grave. Il s’agit d’un conseil de lecture. J’ai découvert cet auteur récemment et je suis sous le charme. Ce texte est un grand roman sur la vieillesse, sur le désir, la mémoire, la maladie et bien sur la littérature.

Quand j’ai lu, la description du vécu d’incontinent du héros malheureux, j’ai entendu les témoignages de tous ces patients qui disent leur souffrance pour peu qu’on les laisse parler, témoigner. Il y a une incroyable vérité qui conjuguée au talent de conteur du Monsieur donne un sentiment de réel impressionnant. Pour comprendre ce qu’est que perdre sa prostate, sa continence et sa puissance sexuelle, il faut absolument lire ce roman. Sa lecture devrait être obligatoire pour tous les étudiants en médecine, tant il décrit bien cette expérience mais aussi celle de la perte de mémoire. Il s’agit d’un complément majeur à un apprentissage de la sémiologie, comprendre le ressenti derrière les symptômes, comprendre la honte qui bloque la parole. Je suis subjugué par le talent de Philipp Roth. Il y a bien d’autres choses dans ce livre (son analyse de l’épidémie de téléphonite portable est remarquable), pour tout médecin, c’est une lecture importante. Le style, le rythme, la qualité des descriptions et des dialogues, l’économie des mots montrent une maitrise absolue de la langue.

La littérature est une formidable porte sur l’âme humaine. Aimer les histoires est capitale pour faire ce métier, je ne connais pas de meilleure façon de raconter une histoire que d’en faire un roman. Merci à ce très grand Monsieur de la littérature mondiale pour ce très beau texte et à la traductrice pour son travail.

Je vous souhaite une très bonne lecture.

 

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Faut pas gâcher

Nos amis belges et néerlandais autorisent l’euthanasie depuis de nombreuses années. Je ne savais pas que la personne bénéficiant de cette procédure pouvait donner ses organes. Cet article du JAMA montre qu’il s’agit d’un formidable réservoir d’organes.

Le but des auteurs est de calculer combien d’organes pourraient être donnés. Il y a eu en Belgique, en 2015, 2023 euthanasies, après avoir écarté les plus de 75 ans, les patients avec un cancer, une maladie infectieuse (HIV) ou d’autres pathologies, il reste 204 donneurs potentiels, 4 sont écartés du don de rein en raison d’une néphropathie. Il y a ainsi un potentiel de 400 reins à transplanter. Ce chiffre est plus qu’intéressant.

Ce travail donne un nouvel angle de vue sur l’euthanasie. Le choix de mourir de façon assistée peut aider son prochain en lui donnant ses organes. Cet aspect doit être inclus dans le débat sur l’autorisation de l’euthanasie en France. On pourrait envisager un système où l’accès à l’euthanasie est prise en charge par la sécurité sociale est conditionnée au fait d’accepter de donner ses organes après son décès. La Belgique a 11 millions d’habitants, en extrapolant les chiffres belges à la France, on pourrait compter sur 2000 à 2400 reins supplémentaires par an. Ce qui réduirait grandement le temps d’attente sur les listes. Ceci combiné à un programme de donneurs subventionnés, comme proposé ici, pourrait permettre d’augmenter fortement l’accessibilité à la transplantation rénale, voir de faire disparaitre l’attente. Je ne peux que conseiller aux associations qui nous reprochent un manque de transplantation rénale de réfléchir à ces propositions.

Nous avons pris le chemin d’une réification du corps. Nous ne ferons pas marche arrière du fait de la contamination de notre champs de pensée par l’utilitarisme et de notre totale adhésion à la loi du marché. Je ne peux que vous inciter à lire ce formidable roman, qui illustre bien toutes les dérives de notre approche. A l’heure de choisir un nouveau président, je trouve dommage que ces sujets importants synthétisant nos choix de société, ne furent pas mis en avant.

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Une question de méthode

La source des incompréhensions entre le monde scientifique et le monde politique se trouve peut être dans l’approche des problèmes et la manière de les résoudre. Ce strip, trouvé là, est une illustration caricaturale, bien sur, mais parfois pas tant que ça…

Le 22 avril, il y aura la marche pour la science, avant d’aller déposer le lendemain votre bulletin dans une urne, pensez à aller vous dégourdir les gambettes. Marcher, aide parfois à mieux réfléchir.

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Ubu à l’hôpital de jour

Ou pourquoi vouloir tuer les hôpitaux de jour de médecine? Je n’ai pas la réponse à cette question. Je vais essayer de vous expliquer pourquoi il me semble qu’il s’agit d’une erreur et comme il est difficile, actuellement, pour les médecins hospitaliers en particulier publics de comprendre ce qui est attendu de nous en dehors d’être les fossoyeurs des structures dans lesquelles nous exerçons. Je déclare un énorme conflit d’intérêt, j’ai la responsabilité de l’hôpital de jour (HdJ) du service de néphrologie où je travaille et un autre, j’ai choisi de rester dans l’hôpital public et de ne pas avoir d’activité privée.

Notre hôpital de jour a 4 lits et 3 fauteuils et entre une à deux salles de consultations. Nous avons une activité mixte d’hôpital de jour de néphrologie, le suivi des transplantés récents, le traitement des maladies rénales en particuliers des glomérulopathies, les perfusions de fer, et l’accueil des urgences des nombreux patients suivis dans le service et enfin une activité particulièrement chronophage qui est l’avis néphrologique. L’activité augmente en gros de quelques pourcents par an avec plus ou moins 2200 séjours en hôpital de jour stricto sensu, plus de 1200 consultations et autour de 3000 bilans biologiques, et 500 perfusions divers et variées. Nous avons une activité assez soutenue. Nous av(i)ons d’autres projets. Nous rendons service aux patients en raccourcissant les durées d’hospitalisations classiques, en assurant le suivi des patients qui sortent un peu limite et avec un numéro unique de téléphone pour leurs répondre. Je crois en l’ambulatoire, je crois qu’on peut faire du soin de qualité sans hospitaliser les patients, mais contrairement à ce que pense nos tutelles ce ne sera pas un moyen de faire des économies du moins pas dans un premier temps. Pourquoi? Il faut que les mentalités changent, qu’on accepte de faire de plus en plus de choses en ambulatoires, de transférer plein d’activités faites en hospitalisation vers l’HdJ. Le problème, c’est que pour faire en une demie journée ce qui nécessitait trois jours d’hospitalisation, il faut de l’organisation, du personnel soignant en plus grand nombre et une structure réactive derrière. J’ai la chance d’avoir une super équipe de soignants, tout se passe le plus souvent bien. En médecine, les individus sont importants, dans le soin ambulatoire, encore plus car pour faire accepter l’attente, les petits retard, géré les urgences qui s’accumulent, arriver à perfuser ou prélever  à peut prêt tout le monde, il faut les nerfs solides, une technicité certaine et une bonne dose d’humanité. Ceci ne se construit pas en un jour, ceci nécessite que les personnels soient bien, en nombre suffisant, et avec de l’envie. Il faut investir pour faire un soin moderne et investir avant tout dans de l’humain, dans du personnel, dans du fonctionnaire (pour le public). J’ai commencé au niveau médical seul dans ce système et puis des internes sont venus, je crois qu’ils apprennent pas mal de chose dans ce lieu de l’autonomie encadré, l’arrivée depuis quelques années d’un PH assurant le suivi des transplantés récents montrent l’évolution ascendante de notre activité. Pour pouvoir transplanter des patients de plus en plus âgés avec de plus en plus de pathologies associées sans les garder hospitalisés pendant 3 mois, il faut une structure adapté et seul un HdJ de néphrologie, avec des infirmières et des aides soignantes expérimentées, peut répondre à cette activité.

Nous avons joué le jeu de l’ambulatoire en développant notre activité. Notre projet médical de service pousse vers ce dit « virage ambulatoire ». J’ai eu pas mal de contrôles de la sécurité sociale, au moins trois, j’aime bien ça. J’ai toujours su défendre les indications et en règle générale je m’en suis toujours plutôt bien sorti malgré une circulaire frontière qui comme un tout texte sacré, sujet à interprétation. Récemment, des textes sont sortis dont le but est de tuer les hôpitaux de jour de médecine. Je le dit sans ambages, c’est la goutte d’eau qui fait déborder le vase déjà bien plein des injonctions paradoxales de nos gouvernants, faites de l’ambulatoire, fermé des lits mais accueillez toutes les grippes, les personnes âgés qui ne vont pas bien, et maintenant faites de l’ambulatoire mais que ça ne coute rien, faites de l’hôpital de jour comme si vous faisiez de la consultations simples, humanisez les hôpitaux mais avec moins de personnel, soyez à la pointe, mais sans le hors AMM et sans molécule innovante. Au moment où l’ambulatoire rentre dans les têtes où les structures commencent à s’étoffer pour répondre à cette activité, l’arrêté, la circulaire et la fiche technique remettent tout en cause, sauf à ne rien changer mais en acceptant le déficit. Les conditions d’hôpitaux de jour sont en pratique quasi impossible à remplir. La seule conditions qui fera que nous allons maintenir notre activité est celle sur la fragilité particulière des patients. Comme la majorité de nos HdJ se font pour des transplantés et d’autre catégories immunodéprimés, nous utiliserons ça sans vergogne pour justifier les HdJ, lors du contrôle sécurité sociale dans deux ans, nous nous battrons pour expliquer que l’immunodépression induit une fragilité particulière qui nécessite la prise en charge en HdJ, c’est très simple. Nous rajouterons une ligne à l’observation, « ce patient immunodéprimé du fait d’une transplantation/ou du traitement de glomérulopathie nécessite des mesures particulières de protection justifiant son suivi en hôpital de jour ». Un peu de lourdeur en plus, encore jouer avec les limites du système pour continuer à produire un soin humain et de qualité à des patients aux histoires souvent compliqués. Je commence à être fatigué de ce petit jeu, il y a tellement de choses plus intéressantes à faire dans la vie que de toujours se battre pour essayer de faire correctement son métier.

Je pourrais vous citer plein d’exemple de l’absurdité de la future circulaire frontière. L’exemple le plus emblématique de la douce folie du système est le cas des perfusions de fer. Actuellement nous réalisons les perfusions de fer en hôpital de jour avec un code spécifique et un remboursement adéquat, permettant d’utiliser un fer à fortes doses évitant de faire revenir de nombreuses fois le patient. Le projet est de transformer cet acte en AP2 pour reprendre la future nomenclature soit un remboursement de 25 euros avec ont ne sait pas trop quoi dans ces 25 euros, inutile de dire que si il inclut le prix du médicament, ce sera ingérable.

Les perfusions de fer sont faites en hôpital de jour, non pas car nous l’avons décidé, mais en raison d’une obligation légale. Une circulaire est tombée un beau jour nous disant le fer IV en ville c’est fini. Nous n’avions pas été ravis de réaliser ce traitement en hospitalier, nos patients non plus, mais nous nous sommes pliés à l’injonction légale. Les événements indésirables sont exceptionnels, depuis 3 ans que nous faisons tout à l’hôpital, aucun incident et encore moins d’accident. Il faut réaliser l’injection en milieu hospitalier et pas n’importe lequel:

  • sous une surveillance médicale attentive pendant et jusqu’à 30 minutes après chaque administration,
  • avec la disponibilité immédiate du personnel formé pour évaluer et prendre en charge les réactions anaphylactiques,
  • dans un environnement disposant des moyens nécessaires pour assurer une réanimation.

Je ne vois pas comment avec 25 euros, le tarif proposé, nous pouvons avoir une surveillance médicale attentive pendant près d’une heure, la disponibilité d’un personnel formé et dans un environnement avec une réanimation. Si on ne reconnait pas le cout d’une structure par le tarif, on méprise notre travail et notre utilité, c’est insupportable. Il faudra que les génies des tarifs lisent ce que les génies du réglementaire du  médicament pondent et inversement. Nous aimerions tellement ne plus être, nous soignants, la variable d’ajustement de l’absence de réflexion et de discernement politique.

Le fer n’est qu’un exemple, il est emblématique du « non-sense » du système actuel, obligation de réaliser des injections avec un risque plus que limitées en hospitalisation et quand on se rend compte que ça coute trop cher car les gens respectent la loi, on réduit le remboursement sans prendre en compte l’impact sur les structures et in fine les patients. J’espère que le fer va sortir de la réserve hospitalière sinon nous aurons vraiment des difficultés. Si ces textes ne sont pas modifiés, le virage ambulatoire restera un vœux pieux.

J’aime l’hôpital public, j’aime mon métier, j’aime soigner, mais il y a des jours où je me demande si j’ai fait le bon choix quand on m’avait proposé de poursuivre une autre carrière ailleurs.

#sauvonslesHDJ

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La femme formée à l’étranger pourrait être l’avenir de la médecine

Je vais continué à parler de choses en dehors de mon champs de compétences, donc peu pertinentes. Je suis désolé. J’avais pondu une petite note sur la moindre mortalité observée chez les patients soignés par des femmes médecins. J’avais bien aimé les commentaires offusqués des machos qui ne voyaient que biais dans ce travail. Je vais maintenant m’attirer les foudres des xénophobes. J’espère pouvoir bientôt avoir un article combinant les deux.

Précisons immédiatement un point, le travail que je vais présenter a été réalisé aux USA. Si vous avez obtenu votre diplôme de médecin à l’étranger et que vous souhaitez exercer dans ce beau pays, vous devez passer trois examens (les deux niveaux de l’USMLE et un de pratique clinique (CS)) et réaliser votre residency (internat) dans un programme agréé aux USA ou au Canada. Ce qui veut dire que si demain, tout professeur que je suis ici, je veux partir exercer la médecine aux USA, je devrais passer ces trois examens et refaire un internat. Il faut une bonne dose de motivation ou de très bonnes raisons, étant médecin dans son pays d’origine, pour aller travailler aux USA.  Un quart des médecins américains ont été diplômés à l’étranger, les trois principaux pays fournisseurs de cette main d’œuvre sont l’Inde, les Philippines et le Pakistan. Les auteurs de cet article posent la question suivante:

Est ce qu’avoir été diplômé à l’étranger comparé aux USA modifie la survie des patients?

Ils se sont intéressés aux internistes (44 227 médecins, 44,3% ont été formés à l’étranger) qui ont pris en charge des patients âgés de plus de 65 ans (1 215 490) entre 2011 et 2014. Le critère principal d’évaluation était la mortalité à 30 jours des patients. Les statistiques sont de bon niveau avec de multiples ajustements.
Les médecins « étrangers » travaillent dans des plus petites structures, moins souvent universitaires, ils sont un peu plus jeunes. Les patients dont ils s’occupent sont moins souvent caucasiens, sont plus pauvres et plus malades que ceux pris en charge par les médecins « US ».

Les résultats sont assez simples. La mortalité à un mois est plus faible pour les médecins « étrangers » vs les « US », 11.2% v 11.6%;  odds ratio: 0.95, 0.93 à 0.96; P<0.001. Il s’agit de la mortalité ajustée sur les caractéristiques des patients, médecins et structures. Les auteurs ne l’ont pas fait mais vous pouvez facilement calculer le NNT qui de 1/250. Il faut qu’un « étranger » soignent 250 patients pour sauver un vie supplémentaire par rapport à un « US ». Ils aurait ainsi « sauver » 4862 patients si ils avaient soigné toute la cohorte comparé aux natifs.

Les auteurs ont ensuite travaillé sur la réadmission à 30 jours sans observer de différences et sur le cout. Un « étranger » dépense 47$ de plus qu’un « US » pour soigner un patient, la différence est significative. Si ils avaient soigné toute la cohorte ceci aurait entrainé un surcout de 57 millions de dollars pas rapport aux US soit 11 750 $ par vie sauvée. Mes calculs sont sordides, je sais.

Ces résultats montrent que le processus de sélection des médecins étrangers venant travailler sur le territoire américain, du moins pour les internistes, est bon pour les patients américains. Ils choisissent de bons candidats et leur imposer un nouveau cursus améliore probablement encore le niveau. La main d’œuvre étrangère médicale aux USA est de bonne qualité. Il est étonnant de vouloir leur fermer les portes.

Si j’étais américain, je crois que je choisirais comme interniste, une femme diplômée à l’étranger pour essayer de combiner les deux effets. La chute du mâle blanc est annoncée.

Attendons le même travail en France.

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