Fausse créatininémie et IgM

Les dosages biologiques comme ils sont rendus sous forme de chiffres sont toujours crus et rarement analysés avec tout l’esprit critique nécessaire. Nous avons une croyance aveugle en les chiffres. Il suffit de voir comme toutes valeurs de sondage est prise pour argent content, comment le moindre chiffre est utilisé pour renforcer le message d’un politique en manque de légitimité. Le chiffre dit le vrai, il ne ment pas. Nous avons transféré la puissance réelle des mathématiques sur les chiffres produits par des machines, des individus. La condition de production d’une valeur biologique est une chaine de moments critiques allant du pré-analytique au rendu du résultat. Chaque étape peut générer des erreurs qui rendront le chiffre « tout puissant » faux. En médecine, une valeur biologique ne peut être interprété qu’en fonction du contexte clinique. Malgré la puissance fantasmée du biomarqueur, le confronter à la réalité du patient est indispensable. J’avais déjà parlé de la problématique des interférences de dosage. La créatininémie n’est qu’un reflet bien imparfait de la fonction rénale comme je l’ai déjà évoqué, ou ici.

Un article récent de l’American Journal of Kidney Disease illustre à merveille les risques d’une interprétation sans recul des valeurs de créatininémie (PIIS0272638616302517). C’est l’histoire d’une patiente en attente de transplantation pulmonaire. Elle présente une insuffisance rénale avec un DFG à 36 ml/mn/1,73m2 en MDRD avec une créatininémie à 136 µmol/l. Ce résultat est retrouvé à plusieurs reprises, il n’existe pas de raison évidente à l’insuffisance rénale. Heureusement, le clinicien qui la voit à plusieurs reprises constate que sur des bilans de ville la créatininémie est à 62 µmol/l soit un DFG à 75 ml/mn/1,73m2 changeant la donne. Elle était contre-indiquée pour une transplantation pulmonaire. Pour trancher une mesure du DFG par le iothalamate est réalisée qui confirme un DFG à74 ml/mn/1,74 m2. Que se passe-t-il donc?

Dans l’hôpital, la créatinine est mesuré par méthode enzymatique sur un automate Roche, en ville, la mesure était effectuée par la méthode dite de Jaffé. Il y a une interférence avec la méthode enzymatique. Les auteurs ont retrouvé une gammapathie monoclonale type IgM à un taux de 5 g/l. Il a déjà été rapporté des interférences de dosage entre IgM et créatininémie. Les auteurs ont dosé après élimination de l’IgM sur l’automate, la valeur est alors identique au Jaffé. Quand ils ajoutent l’IgM du patient dans des sérums normaux, il y a une surestimation de la créatininémie par méthode enzymatique. Enfin, cette interférence n’est pas retrouvé chez 4 patients avec une IgM monoclonale.

jaffe_vs_enzyLa fausse insuffisance rénale chronique de la patiente était due à une interférence de dosage entre l’IgM et la créatininémie par méthode enzymatique. Les auteurs ont guéri la patiente de l’insuffisance rénale juste en changeant de méthode de dosage. J’aimerai que ce soit toujours aussi facile.

Nous devons toujours interpréter les valeurs biologiques avec un esprit critique. Les IgM monoclonales sont de grandes pourvoyeuses d’erreurs de dosage. Il faut toujours se poser la question, est ce que ce bilan est bien celui de mon patient, est ce que la valeur est cohérente avec son histoire clinique.

A l’heure des big datas, de notre agenouillement devant la toute puissance du chiffre, s’interroger sur la façon de le produire, se demander si il n’y a pas un biais qui fausse la valeur et son interprétation est sain. Le doute reposant sur des données scientifiques objectives est une bonne activité intellectuelle.

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« Le monde d’hier » de Stefan Zweig mis en son par France Culture

Ce matin,  je suis tombé sur cette image.

Cn4ZU-GWIAE_pyILe cliché est une photo avec toutes les limites de manipulation que peut induire ce médium qui est tout sauf un témoignage neutre. Il a un mérite celui d’annoncer la couleur si ce sympathique monsieur est élu. Les américains ne pourront pas dire qu’ils ont été « trumpés » sur la marchandise.

Elle fait un écho terrible avec une remarquable émission de france culture enregistrée dans l’enceinte du musée Calvet le 15 juillet, oui juste le lendemain du 14/07/16. Ce texte de Zweig, c’est la deuxième fois que je l’écoute cette année car déjà france culture en avait fait une lecture dans ses feuilletons.

Ce livre est le témoignage bouleversant d’un européen qui voit s’effondrer son monde. Il s’agit peut être d’une lecture vitale pour nous européens qui regardons s’effondrer notre monde. Montée du nationalisme, haine de l’autre, montée du fascisme, haine de la culture, il est difficile de ne pas entendre parler de notre situation à travers ses paroles datant de 1942. Manifestement nous n’avons rien appris. Il faut absolument écouter ces émissions pour nous rafraichir les idées. Zweig s’est suicidé après avoir achevé ce témoignage émouvant.

J’ai apparemment eu la bonne idée de télécharger l’émission du 15 juillet avant qu’elle ne disparaisse du site de FC.

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Pour la première fois je suis allé au festival d’Avignon. J’ai vu de très bons spectacles, tous dans le off. Une excellente adaptation de Don Juan « Dom Juan et les clowns » que je vous conseille vivement. La troupe est parfaite, le texte est très bien exploitée, un très très bon moment.

20160720_152010Deux spectacles humoristiques, si vous haïssez les jeux de mots passez votre chemin, sinon vous passerez un moment agréable de rigolade pas toujours très fine.

20160720_152022 20160720_152000Un spectacle de cirque, avec de très bonnes idées et des moments de grace, en particulier une chasse aux papillons très réussie.

20160720_152005Et pour finir, un très poétique spectacle sur la transmission entre un vieux monsieur et un petit garçon. Un acteur talentueux, une mise en scène très judicieuse et un texte porté par une poésie sans mièvrerie, un très bon spectacle pour les grands, les petits à consommer sans modération comme les légumes qui poussent dans ce jardin.

20160720_152015J’ai aimé ce souffle de liberté créatif à l’unisson du mistral qui balayait les rues d’Avignon. Voir toutes ses personnes se précipiter au spectacle, applaudir, écraser quelques larmes, rire, s’ouvrir à l’autre, car c’est ça le théâtre, une découverte de l’altérité, accepter d’être mal à l’aise et chercher à comprendre pourquoi.

La culture ne protège pas de la barbarie, il suffit de revoir les Damnés de Visconti, mais elle peut aider à lutter contre si on ne pense pas que sa culture est supérieure à celle de l’autre. L’essentiel est d’utiliser sa substance grise pour comprendre notre monde plutôt que de vouloir le détruire.

Allez voir du spectacle vivant, écoutez des choses intelligentes, lisez de la littérature, prenez votre temps pour comprendre l’autre, le différent, l’étrange. Amusez vous et prenez du plaisir dans l’usage de votre cervelle.

 

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Vous reprendrez bien un peu de Magnésium ?

Il y a quelques semaines, j’ai été invité à parler de magnésium. Je n’ai pas une très grande légitimité sur le sujet sauf celle de m’intéresser à cet ion un peu plus que mes collègues.

Diapositive1Mon coming out me permet de reprendre mes diapositives sans avoir besoin de les modifier ce qui va me faire gagner un peu de temps.

Diapositive2Mes conflits d’intérêts qui n’ont pas de liens avec le sujet. Un petit jeu, pourquoi the Voice en début de présentation? Si ce n’est que cette phrase est d’une actualité jamais démentie.

Diapositive3Un plan, comme je m’adressais à des néphrologues, j’ai essayé de satisfaire tous les sous champs de la spécialité. Pour une revue générale bien faite et récente sur le sujet vous avez la référence dans la diapo.

Diapositive4Quelques généralités sur cet ion proprement fascinant.

Diapositive5Un ion essentiel à de très nombreux processus cellulaires, le magnésium c’est la vie.

Diapositive6Il est très utile pour faire fonctionner vos enzymes, pour ne pas dire indispensable.

Diapositive7Sur cette diapositive vous avez les principaux transporteurs, hors cellules rénales et du tube digestif, de cet ion et ses principaux sites d’action. Ces transporteurs permettent l’entrée et la sortie du magnésium dans les cellules de l’organisme.

Diapositive8Si vous voulez augmenter votre apport en magnésium, il vous faudra choisir les noix en priorités. J’ai découvert que depuis une soixantaine d’années l’appauvrissement des sols en magnésium entraine une diminution de sa concentration dans les fruits et légumes. De plus la transformation des produits, par exemple le passage de la farine complète à la farine blanche fait perdre l’essentiel du magnésium. Pour manger riche en Mg, il faut manger non raffiné.

Diapositive9Vous avez ici le bilan systémique quotidien du magnésium. Le tube digestif permet l’absorption d’un tiers de l’apport quotidien et le rein réabsorbe 96% du Mg filtré.

Diapositive10Diapositive11L’essentiel de l’absorption digestive se fait par voie transcellulaire grâce à TRPM6 (pole apical) et CNNM4 (pole basolatéral). La voie paracellulaire est proportionnelle aux apports. La figure est tirée d’un article de cJASN sur le magnésium.

Diapositive12Le magnésium est un ion étrange car il est peu réabsorbé par le tubule contourné proximal, contrairement à la majorité des autres ions. La BAL joue un rôle critique dans la réabsorption. La voie est essentiellement paracellulaire grâce aux claudines 16 et 19.

Diapositive13Dans le tube contourné distal, c’est TRPM6 et probablement CNNM2, donc une voie transcellulaire qui font la régulation fine.

Diapositive14Sur cette diapositive vous avez les principaux éléments jouant sur le bilan du magnésium au niveau rénal. Si vous stimulez la réabsorption vous augmentez la concentration dans l’organisme, si vous l’inhiber vous avez tendance à être hypomagnésémiant.

Diapositive15Pour évaluer le pool magnésémique de l’organisme, seul le dosage du magnésium total est utile. Le magnésium intra »ce que vous voulez » est inutile. C’est une mesure difficile et cher qui n’apporte strictement rien. Le magnésium libre de la même façon est sans intérêt. En pratique, pas de manque de magnésium, si le magnésium dans le sang n’est pas diminué.

Diapositive16Il pourrait paraitre étrange de s’intéresser au magnésium en transplantation rénale sauf que comme le montre cette figure l’hypomagnésémie à J14 de la transplantation rénale est un phénomène fréquent.

Diapositive17La perte de magnésium est essentiellement rénale en rapport avec les effets des anticalcineurines surtout du tacrolimus sur l’expression de TRPM6. Il existe aussi un défaut d’absorption digestive.

Diapositive18Est ce pertinent de s’intéresser à l’hypomagnésémie du transplanté. Oui, cet article récent de JASN retrouve une relation entre hypomagnésémie et risque de développer un diabète post transplantation. L’hypomagnésémie est responsable d’une insulinorésistance et d’un défaut d’insulinosécrétion. Il reste à montrer que corriger l’hypomagnésémie va permettre de diminuer l’incidence du diabète en post-transplantation. Un beau sujet de recherche clinique.

Diapositive19Un des pb de la transplantation est l’immunosuppression et ses effets secondaires. Une entité nosologique rare est le syndrome X-MEN, une maladie génétique liée à l’X responsable d’infection récurrentes à EBV et de cancers. Ce syndrome est secondaire à des mutation dans le gène codant pour un transporteur de Mg, MagT1. Le défaut d’expression dans le lymphocyte T entraine une immunosuppression responsable de la récurrence des infections virales et de l’apparition de syndromes lymphoprolifératifs. Il existe en plus du déficit T un déficit des NK. Un apport pharmacologique de magnésium, en augmentant la concentration de magnésium intracellulaire, corrige le déficit immunitaire et permet de contrôler la charge virale. Un très bel exemple de l’intérêt de comprendre la physiopathologie des maladies rares pour parfois proposer des traitements simples.

Diapositive20De nombreuses études épidémiologiques ont relancé l’intérêt des néphrologues pour le magnésium. Ces études montrent qu’une baisse du magnésium s’accompagne d’une augmentation de la mortalité chez les patients en dialyse. L’hypomagnésémie vraie n’est pas très fréquente chez l’insuffisant rénal chronique terminale.

Diapositive21Une hypothèse pour expliquer ce sur-risque est le rôle limitant les calcifications vasculaires du magnésium. Ce phénomène passe par de multiples voies comme le montre cette diapositive. Il est intéressant de noter que le magnésium est aussi un inhibiteur de la lithogenèse rénale.

Diapositive22Le magnésium joue aussi un role dans certains troubles du rythme comme la torsade de pointes. Une concentration basse pourrait favoriser la survenue de mort subite par troubles du rythme.

Diapositive23Cet article néerlandais conforte cette idée d’un rôle du magnésium dans la survenue de mort subite chez le dialysé. Encore une fois, il faut démontrer qu’apporter du magnésium prévient le risque de décès.

Diapositive24Un moyen simple de corriger ou de prévenir les hypomagnésémies est d’utiliser un dialysat riche en magnésium évitant ainsi de prescrire des comprimés supplémentaires aux patients.

Diapositive26Une hypomagnésémie est définie par une magnésémie inférieure à 0,7 mmol/l. Les symptomes associés sont présentés en violet dans la partie gauche de la diapositive.

L’hypermagnésémie est définie par une magnésémie supérieure à 1,4 mmol/l. Les manifestations sont en violet dans la partie droite de la diapositive et les causes en bleu. J’ai retrouvé une cause génétique possible, des mutations dans C1QTNF8. En pratique, il s’agit le plus souvent d’erreurs d’apports chez des patients avec une altération de leur fonction rénale.

Diapositive27Si vous voulez faire le diagnostic d’une hypomagnésémie, il vous faut calculer la fraction d’excrétion du magnésium pour déterminer si la perte est rénale ou extra-rénale. Vous aurez aussi besoin du potassium dans le sang et les urines, de la calciurie qui sert à identifier le lieu de la perte rénale et enfin la calcémie et la PTH.

Diapositive28Pour les causes extra-rénales, en dehors des diarrhées chroniques, il faut retenir les IPP.

Diapositive29Pour les pertes rénales, vous distinguerez les causes génétiques, des causes acquises. Les médicaments restent les leaders pour ces dernières.

Diapositive30Vous avez ici une liste presque complète, j’ai remis les IPP bien que leur mode d’action soit un défaut d’absorption digestive. Mais ceci permet d’avoir sur une diapositive tout les médicaments hypomagnésémiants.

Diapositive32Vous avez ici les maladies génétiques responsable d’hypomagnésémie, en gras celles où il s’agit de la manifestation principale.

Diapositive33Diapositive34Dans ces deux études observationnelles, l’hypomagnésémie est un facteur de risque de survenue d’une maladie rénale chronique et de faillite rénale. Il est impossible de dire si il y a un lien de causalité ou si l’hypomagnésémie traduit simplement la présence d’une maladie rénale progressant vers l’IRC.

Diapositive25L’hypomagnésémie n’est pas un problème majeur chez les insuffisants rénaux chroniques. Mais c’était avant les IPP, comme vous le savez, il semblerait que l’utilisation des IPP soit associé au risque de développer une IRC. Le magnésium pourrait être le lien…

Diapositive35Pour vous montrez à quel point cet ion n’a pas fini de se révéler surprenant. Cet article qui montre qu’un transporteur cellulaire du Mg n’entraine pas d’anomalie de la magnésémie mais par contre une néphrite interstitielle chronique. Le lien mécanistique n’est pas claire entre anomalie de la concentration en magnésium cellulaire et insuffisance rénale, mais il fournit un rationnel entre hypomagnésémie et risque d’IRC.

Je vais finir par une histoire que j’ai déjà raconté ici.

Diapositive36 Diapositive37 Diapositive38N’oubliez jamais de mesurer la FE du magnésium pour explorer une hypomagnésémie et pensez toujours au médicament comme coupable.

Diapositive39Je finirai avec cet article qu’il faut absolument lire pour mesurer à quel point le magnésium est un cation essentiel à la vie. Ce papier montre de façon élégante que les variations de concentrations intracellulaires du magnésium permettent de rythmer l’activité cellulaire en suivant le rythme jour/nuit. L’entrée intracellulaire en veille permet de stimuler le métabolisme et la synthèse des protéines. Le magnésium serait le gardien de l’horloge circadienne cellulaire.

Diapositive40J’espère vous avoir convaincu de vous intéressez à la magnésémie.

Pour la réponse à mon jeu stupide:

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« L’or des tigres » de JL Borges

L’or des tigres est un somptueux recueil de poèmes Borges. J’aime sa poésie. Il est déjà aveugle quand il dicte ces magnifiques vers. Il y a une sensualité extrême dans sa poésie, comme dans le tango. Une lecture sublime que je conseille nocturne.

Pour vous mettre en appétit:

l'or des tigresEt un deuxième pour confirmer les fulgurances poétiques de ce grand amoureux.

Le menacé

C’est l’amour. Je devrai me cacher ou fuir.
Les murs de ma prison grandissent, comme en un rêve atroce. Le beau masque à changé, mais comme toujours c’est le seul. De quoi peuvent me servir mes talismans: l’exercice des lettres, la vague érudition, l’apprentissage des mots dont l’âpre Nord se servit pour chanter ses mers et ses épées, la sereine amitié, les galeries de la bibliothèque, les choses courantes, les coutumes, le jeune amour de ma mère, l’ombre militaire des mes morts, la nuit intemporelle, la saveur du sommeil?
Être avec toi ou ne pas être avec toi est la mesure de mon temps.
Déjà la cruche se brise sur la fontaine, déjà l’homme se lève à la voix de l’oiseau, déjà s’assombrissent ceux qui regardent aux fenêtre, mais l’ombre n’a pas apporté la paix.
C’est, je le sais bien, l’amour: le désir anxieux et le bienfait d’entendre sa voix, l’attente et la mémoire, l’horreur de vivre dans la succession.
C’est l’amour avec ses mythologies, avec ses petites magies inutiles.
Il y a un coin de rue où je n’ose passer.
Déjà les armées m’encerclent, les hordes.
(Cette chambre est irréelle, elle ne l’a pas vue.)
Le nom d’une femme me dénonce.
J’ai mal à une femme dans tout mon corps.

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Quand le community manager du NEJM se prend les doigts dans le tapis de souris

J’adore quand des grosses machines communicantes comme le NEJM s’emmêlent les pinceaux. @NEJM c’est 343 000 abonné(e)s.

communitymanagernejmJe n’ose pas interpréter le lapsus que représente l’insertion de l’image du tweet au lieu de celle ci.

Le lien renvoie  à l’excellente page, Medicine and Society Data Watch. La figure renvoie à un clinical implication for basic research. Il est passionnant. Il montre comment notre tube digestif en produisant une petite molécule lypd8 nous protège des bactéries  flagellées agressives. Une très bonne lecture pour tous ceux intéressés par les maladies inflammatoires de l’intestin et un rappel de la complexité de la barrière qu’est la paroi digestive.

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Jinarc (Tolvaptan) officiellement accessible en France

Ça y est le premier traitement ralentissant la progression de la polykystose rénale autosomique dominante est disponible en France. L’arrêté vient d’être publié au JO.

Nous pourrons le prescrire d’ici 4 jours. Il y a quelques contraintes. Le médecin doit être certifié (une mini formation par le laboratoire). Le patient doit signé un accord de consentement au soin où il s’engage en particulier à suivre le plan de minimisation des risques. Ce PMR se focalise sur l’éventuelle hépatotoxicité de la molécule. La prescription se fait sur une ordonnance de médicament d’exception et la prescription est hospitalière. La délivrance en officine prend entre 24 et 48 heures.

Je rappelle que l’effet secondaire majeur est la polyurie inhérente au mécanisme d’action de la molécule. Le blocage du récepteur V2 de l’ADH entraine un diabète insipide. Ces effets (syndrome polyuropolydipsique) peuvent être minimisés en suivant quelques règles hygiénodiététiques diminuant la charge osmotique.

Je suis ému de vivre ce moment qui voit arriver un médicament pour la prise en charge d’une maladie génétique. J’espère que ce n’est que le début d’une belle histoire.

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Protégé : Fermeture

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Protégé : « Le Train » de Georges Simenon

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Protégé : Classe de lutte

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Protégé : Emotion

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