L’alcool, ça conserve les rognons ?

Les rognons s’accommodent particulièrement avec le porto. Dans une note récente, j’avais déjà abordé l’impact de la consommation d’alcool sur le rein. Ses risques certains avec la pratique du binge drinking et une association inverse entre risque de maladie rénale chronique et consommation d’alcool.

Une étude néerlandaise vient conforter les résultats de la méta analyse qjmed.hcu247.full. Il s’agit d’une Xième analyse de la cohorte PREVEND. 5476 patients indemnes de maladie rénale chronique ont été suivis pendant une médiane 10,2 ans. Ils ont bénéficié de 4 visites de suivi pendant ce temps permettant d’identifier 903 patients qui ont développé une maladie rénale chronique. La MRC est définie par un débit de filtration glomérulaire <60 ml/mn/1,73m2 (300 patients) ou une albuminurie>30mg/24h (697 patients), il a donc 94 patients qui ont les deux. Il y 5 groupes de patients ceux n’ayant jamais consommé, les occasionnels, les légers, modérés et les gros buveurs. Les auteurs découvrent une relation inverse entre consommation d’alcool et survenue d’une maladie rénale chronique. Le risque de développer une MRC diminue avec l’intensité de la consommation d’alcool.

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Cette relation résiste à de multiples ajustements. L’alcool pourrait ainsi avoir un effet néphroprotecteur. Toutes les analyses supplémentaires faites confortent ces données, en particulier pour éliminer un possible effet lié à l’arrêt de l’alcool par des individus malades.

Le travail est méthodologiquement impeccable, comme toujours pour cette cohorte ki2014414a. Je regrette juste que nous n’ayons pas de données sur la survie des patients en fonction de leur consommation d’alcool et la survenue d’événements cardiovasculaires. Ceci aurait pu tempérer le message un peu trop positif concernant la consommation d’alcool. Ce travail important, prospectif et observationnel, montre que l’alcool bien qu’étant un hypertenseur, ne semble pas avoir d’effet néfaste sur la fonction rénale à long terme chez des sujets sans maladie rénale. Ceci ne veut pas dire qu’il faut se mettre à en consommer pour protéger ses reins. L’alcool doit être consommé avec modération du fait de ses impacts délétères non rénaux.

J’aimerai avoir un travail du même genre chez des patients avec une maladie rénale chronique, pour connaitre l’impact de l’alcool sur l’évolution de cette dernière.

En attendant, le message reste « à consommer avec modération ».

Image illustrative de l'article Bigorno

Vue du village de Bigorno en haute-Corse

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Réponse à une interpellation de @docdu16

Hier soir, Docdu16 m’a demandé ce que je pensais de cet article bmj.g7667.full.

Il faisait partie des articles dont je voulais parler dans un billet.

Du coup, j’en profite. Ce papier est issu d’une série intitulée les pages de l’incertitude. Il pose plus de questions qu’il n’apporte de réponses. Ici l’incertitude repose sur la façon de mesurer le débit de filtration glomérulaire (DFG). Quand j’ai commencé en néphrologie, nous calculions systématiquement le DFG en faisant UV/P. Puis nous sommes passé au Cockroft, puis à MDRD et maintenant CKD-epi, dans une quête sans fin de la réalité du DFG réel. J’ai l’impression que nous aurons du mal à faire mieux que CKD-Epi avec la créatinine et que la quête d’une formule universelle est un peu vaine.

Le débat est actuellement sur l’introduction de la cystatine C comme évaluateur du DFG. L’article fait bien le point sur les zones d’incertitudes.

Le DFG prédit le risque de mortalité et d’insuffisance rénale chronique terminale,  les formules avec la cystatine C prédirait mieux ces événements. Une remarque, dans toute les formules, l’age est une variable servant au calcul avec un poids plus ou moins important. Je n’ai pas les compétences en statistique pour dire quoi que ce soit sur le sujet, mais je me suis toujours posé la question de son impact dans la rentabilité prédictive des formules, car plus l’age est élevé plus le risque d’avoir un DFG bas est important. Je suis toujours étonné que personne ne se soit réellement penché sur ce problème d’interaction, même si en multivariée le risque lié au eDFG est indépendant de l’age, j’ai toujours du mal à croire qu’il n’y a pas quelque chose. La cystatine C améliore un peu, en combinaison avec la créatinine, l’évaluation du DFG par CKD-epi. J’ai déjà donné mon opinion sur le sujet. Je pense que le seul intérêt de cette dernière est, éventuellement, de dire si il y a ou pas une IRC quand l’évaluation du DFG avec une formule reposant sur la créatinine est limite et qu’il n’y a aucun autre marqueur d’atteinte rénale. Cette utilisation est reprise dans l’article du jour. Personnellement, je n’utilise pas la cystatine C, j’ai probablement tort. J’aime bien encore faire des UV/P, comme raconté dans cette histoire où j’avais abordé les limites des formules.. J’ai revu le patient récemment qui va parfaitement bien et à toujours les mêmes valeurs biologiques sans événement.

Faut il utiliser systématiquement la cystatine C pour  mieux prédire le risque de mortalité et d’insuffisance rénale? Nous classons pour le plaisir de classer, comme des taxonomistes du XIXé siècle. Y a t il un intérêt à augmenter la prédiction? Avons nous des outils thérapeutiques permettant de réduire le risque de décès dans cette population avec DFG altéré? Avant de reclasser, posons nous la question à quoi va servir cette reclassification? Chez des patients avec un DFG entre 45 et 60 ml/mn sans protéinurie, aucune thérapeutique spécifique n’a montré un bénéfice clair. Si ils sont hypertendus, il faut traiter l’HTA avec un objectif 140/90 mmHg, comme si il n’avait pas de maladie rénale chronique. Certains vont me parler de SHARP et de l’intérêt du traitement hypocholestérolémiant dans cette population, pour justifier de bien identifier les patients avec un DFG altéré et donc d’utiliser une formule intégrant la cystatine C. Je rappellerai deux choses, pour les amoureux de l’EBM, l’inclusion dans Sharp se faisait non pas sur le DFG mais sur la créatininémie (p22) et la population est stratifiée en utilisant MDRD dans les résultats. En pratique, si nous restons rigoureux, nous ne savons pas si il est utile de donner un traitement hypocholestérolémiant dans une population avec un DFG utilisant CKD-Epi creat/cystatine. Il faudrait soit refaire l’analyse dans Sharp en utilisant cette valeur, soit refaire une étude incluant en utilisant cette formule. En attendant, pour introduire une statine, il faut se baser uniquement sur la créatinémie avec pour valeur seuil 150 µmol/l chez l’homme et 130 chez la femme. Comme vous le voyez, il n’est pas si simple de savoir si plus de sensibilité est utile à la prise en charge des patients.

L’autre question posée est: comment évaluer la progression de la maladie rénale? Ici le désert scientifique est immense. Nous ne savons pas vraiment si ces formules sont très sensibles et spécifiques. Quand le DFG se modifie, est ce un phénomène aigu par exemple du à la prise d’AINS qui a été oublié, ou une progression de la maladie rénale chronique? J’ai le sentiment que seule la multiplication des points permets de répondre à la question et encore avec humilité. Il est difficile pour moi, néphrologue de base, de répondre dans l’absolu sur un chiffre, sans histoire clinique, ni analyse de l’ensemble des paramètres biologiques et de leur évolution. Je crois beaucoup à la médecine personnalisée comme vous pouvez le voir, non pas faite dans des ordinateurs mais au lit du patient. J’y croirais au big data en médecine quand les preuves seront là.

Nous voulons faire disparaitre l’analyse clinique au profit d’une approche algorithmique simple. Peut être que nous y arriverons, mais il va falloir inclure un paquet de variables avant d’avoir le machin qui prédira notre avenir rénal. Ceci arrivera mais en attendant, je crois qu’il faut toujours revenir à des choses simples, l’age, le contexte, l’histoire clinique, les prises médicamenteuses, l’état d’hydratation, la présence d’une protéinurie. Savoir être raisonnable est essentiel. Faut il s’acharner à trouver une cause d’IR chez un patient de 85 ans polyvasculaire, diabétique, dément avec un DFG à 45 stable sur 2 ans? Je ne crois pas. Par contre à 30 ans s’acharner à comprendre pourquoi le patient à 55 ml/mn de DFG avec une protéinurie à 1 g ceci a du sens pour l’avenir.

Je finirai en abordant un point qui me semble capital. Nous avons réduit la fonction rénale au débit de filtration glomérulaire, ceci a été intéressant. Nous avons pu montrer l’impact de l’altération de la fonction rénale sur le système cardiovasculaire, en particulier. Nous touchons au bout de cette approche réductionniste. Nous avons oublié que derrière le glomérule, il existe une machinerie fantastique, le tubule. Tant que nous n’évaluerons pas les fonctions tubulaires en parallèle avec le DFG, nous raterons de la complexité et de l’information. Ce qui me conforte dans cette vision est l’impact de l’acidose métabolique, fonction au combien tubulaire, sur l’altération du DFG, sur les interactions fortes entre phosphore et fonction glomérulaire. Je vous conseille cet article qui suggère l’utilité de ces marqueurs simples. Le tubule a un rôle important dans l’élimination de toxines urémiques comme les solutés indoliques. Le dosage de ces toxines urémiques pourraient permettre d’améliorer la prédiction du risque de décès ou de progression de l’insuffisance rénale indépendamment du DFG. De plus elles jouent un rôle dans la physiopathologie des complications cardio-vasculaires et pourraient aussi être une cible thérapeutique. Leur accumulation après néphrectomie conforte l’idée que les fonctions tubulaires sont importantes.

Nous avons touché les limites de l’évaluation du DFG. Je crois que la quête du raffinement est un peu vaine. Introduire la dimension tubulaire dans l’évaluation de la fonction rénale me parait essentiel, aussi bien pour identifier les patients à risque de progression qui pourrait bénéficier d’approches thérapeutiques innovantes que pour identifier de nouvelle cibles thérapeutiques. L’avenir est dans penser derrière le glomérule.

Un important papier vient d’être publié aujourd’hui sur l’utilisation du peptidome urinaire pour mieux identifier les patients à risque de dégradation de la fonction rénale. L’éditorial d’accompagnement est très bien. Il est probable que les années à venir vont voir émerger des outils moléculaires de ce type. Il y a encore un gros travail de validation pour montrer leur intérêt clinique pour le patient. Les années qui viennent s’annoncent passionnantes.

J’espère avoir répondu à Doc du 16.

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« Et je le remplis avec quoi ? »

Combien de fois j’ai entendu cette question? Si on m’avait donné un euro à chaque fois, je serais riche.

La première question à se poser:

« Est ce que mon patient a réellement besoin d’être perfusé? »

Il faut toujours répondre à cette question. Ce n’est finalement pas si fréquent, le besoin de perfusions par voie intraveineuse.

Si le patient a besoin d’un apport par voie intraveineuse, il faut choisir la bonne solution de remplissage. Je vous conseille la lecture de cet article. C’est un très bon début pour répondre à cette question bmj.g7620.full. Il s’adresse plus à l’ambiance peri-opératoire que médical. Je ne suis pas convaincu par tout mais l’auteur a fait une figure qui devrait être affichée dans tous les bureaux d’internes pour éviter le grand n’importe quoi. Elle vous permet de comprendre que vous ne traiterez jamais une hypotension avec du glucosé à 5%… et que la majorité des mixtures toutes prêtes vont surtout à l’intérieur des cellules… Pour le volume, un peu de bon sens et une idée des volumes des secteurs hydriques de l’organisme suffisent.

distrib_remplissageL’auteur propose le 5R pour guider l’apport de solutions par voie intraveineuse.

  1. Réanimation. Pour déchoquer un patient, on utilisera de préférence un cristalloïde équilibré type Ringer. Vous trouverez sa composition dans l’article. Il faut éviter les colloïdes qui n’ont pas montré leur supériorité et pour les semi-synthétiques sont toxiques. Le sérum physiologique c’est pas mal mais en grande quantité, il y a un risque d’acidose métabolique. J’avais déjà parler d’une étude comparant une approche limitée en Chlore au bon vieux sérum physiologique.
  2. Routine. C’est probablement le point à mon avis une mauvaise habitude, dans ce contexte on découvre de magnifiques hyponatrémies. Je pense qu’il faut toujours privilégier la physiologie en favorisant l’apport oral. Quand ce n’est pas possible réfléchissez bien à votre objectif et à l’état clinique de votre patient, en particulier ses comorbidités et les produits autres perfusés qui parfois apporte beaucoup de sel.
  3. Redistribution. Votre patient à un troisième secteur. Il faut ajuster votre routine. Arrêter de faire joujou avec les perfusions est parfois une bonne stratégie.
  4. Remplacement. Votre patient a des pertes. Il faut les corriger et tenir compte de la composition du liquide responsable des pertes et des données du ionogramme, pour choisir la bonne solution. Par exemple, dans les levées d’obstacle, le plus simple est de faire un ionogramme urinaire et vous perfuserez ce que le patient urine en perte pour perte… Il faut juste savoir que 17 mmol de Na sont égales à 1 g de NaCl et 13 mmol de K à 1 g de KCl.
  5. Réévaluez. Le point le plus important sans aucun doute. Est ce que mon patient a toujours besoin de sa perfusion? Comment est l’état d’hydratation de mon patient? Comment est sa natrémie, sa kaliémie, sa réserve alcaline, sa créatinine? Se poser quotidiennement ces questions devant un patient perfusé vous évitera bien des déconvenues. Et n’hésitez pas à demander à un plus expérimenté…

Note écrite avec ce fabuleux set de Francesco Tristano à Hambourg.

 

 

 

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La natrémie anormale, un guide de survie

Je ne sais pas faire grand chose d’autres que de parler de néphrologie. Je suis convaincu que la seule réponse aux assassins, extrémistes, intégristes, fanatiques qui veulent nous faire taire, est de parler encore et encore. Ces gens n’aiment pas le rire, la dérision, l’amour, la musique, la littérature, la science alors rions, aimons, écoutons, lisons, produisons du savoir, apprenons. La meilleure réponse à ceux qui veulent nous faire taire est de parler plus fort que le crépitement des armes automatiques, tous ensemble nous le pouvons.

Alors, je continue mes notes sur l’eau avec les anomalies de la natrémie.

J’ai fait un peu de physiologie dans la note précédente, je vous conseille de la lire avant de poursuivre ici. Les mauvais rapports de nombreux étudiants et médecins avec la néphrologie et en particulier les troubles hydro-électrolytiques viennent d’un refus de se pencher sur la physiologie, ou du moins d’y passer un peu de temps pour comprendre.

Je reviendrais juste sur quelques points importants.

  1. La natrémie normale est comprise entre 135 et 145 mmol/l
  2. La natrémie est utilisée comme reflet de l’osmolalité plasmatique qu’on peut calculer simplement (Osmlolalité= (Natrémie+kaliémie)*2 + glycémie). La natrémie reflète le bilan de l’eau. Il faut connaitre l’équation d’Edelman, qui permet de s’y retrouver facilement.Equation edelman
  3. Quand la natrémie baisse (hyponatrémie), l’eau rentre dans les cellules, les cellules gonflent. On parle d’hyperhydratation intracellulaire.
  4. Quand la natrémie augmente (hypernatrémie), l’eau sort des cellules, les cellules rétrécissent. On parle de déshydratation intracellulaire.
  5. Les cellules cérébrales sont les plus sensibles aux variations de la natrémie. Elles s’adaptent pour ne pas trop souffrir quand l’installation du trouble est lente.
  6. La soif et la sécrétion d’ADH sont stimulées quand la natrémie/osmolalité augmente.Diapositive1
  7. La sécrétion d’ADH est modulée par la volémie.Diapositive2Ce qui fait la mauvaise tolérance des anomalies de la natrémie c’est l’atteinte neurologique. La vitesse d’installation est une des clefs de la tolérance aussi bien dans l’installation que dans la correction. Comme montré dans cette figure adaptée de l’article du NEJM de Stern.

effet modif rapide natrémieL’installation brutale d’une anomalie du bilan de l’eau expose au même risque que la correction brutale de l’anomalie chronique opposée. Dès que le trouble de la natrémie est installée depuis plus de 48 heures, il y a des risques importants de lésions cérébrales si la correction est trop rapide. Ceci est surtout vrai pour l’hyponatrémie. Je n’ai jamais vu d’œdème cérébrale sur une correction d’hypernatrémie (ce qui n’empêche pas d’être prudent), par contre des myélinolyses centro-pontines, malheureusement, j’en ai vu.

Les cellules cérébrales en cas d’hyponatrémie s’adapte (si elles ont le temps). Pour ne pas trop enfler, elles sacrifient des osmoles (myo-inositol, glutamate, etc). Si la correction est trop rapide, les cellules se déshydratent brutalement n’arrivant pas à reconstituer rapidement le stock en osmoles efficaces. Le stress osmotique est responsable d’une myélinolyse. Les facteurs de risque sont la sévérité de l’hyponatrémie (<105 mmol/l), l’hypoxie, l’hypokaliémie, la dénutrition, l’alcoolisme, le sexe féminin. Dans les supplementary data de l’article du NEJM, il y a un long chapitre sur la physiopathologie de ce drame qu’est la myélinolyse centro-pontine nejmra1404489_appendix. La myélinolyse centro-pontine se traduit par une quadriplégie d’installation progressive et, malheureusement, souvent irréversible.

Pour finir cette longue introduction, vous verrez que mes arbres diagnostiques ont tous la même structure. Je commence toujours par la question:

« Qu’est ce qui pourrait tuer mon patient avant que je ne puisse dérouler mon magnifique raisonnement? »

Se poser systématiquement cette question, qui consiste à savoir si le patient respire, à une tension artérielle correcte, et si il est capable de vous répondre, vous évitera bien des ennuis.

Le rein est un organe d’adaptation. Devant toute anomalie du bilan hydroélectrolytique on doit se poser la question:

« Est ce que la réponse rénale est adaptée à l’agression ou non? »

Il suffit de regarder dans un échantillon d’urine…

L’hyponatrémie est le trouble hydroélectrolytique le plus fréquent. Sa fréquence en hospitalisation est de 5 à 20%. Il est ainsi difficile de ne pas être confronté un jour à cette anomalie du bilan de l’eau. L’hyponatrémie reflète une hyperhydratation du secteur intra-cellulaire, les cellules se remplissent d’eau, en particulier les cellules cérébrales. Elle est définit par une valeur inférieur à 135 mmol/l. Elle a donné lieu à une très belle mise au point, pour aller plus loin je vous la conseille. Avant de se lancer dans l’investigation d’une hyponatrémie, il faut juste vérifier qu’elle existe en récupérant la protidémie, la glycémie. Quand la natrémie est à 120 mmol/l vous cassez pas la tête avec la protidémie. La glycémie par contre…

Il faut doser la natrémie devant tout trouble neurologique.

Avec l’équation d’Edelman vous retrouvez toutes les situations où il y a une hyponatrémie. Pour orienter votre diagnostic, il vous faut quatre données.

Diapositive5La sévérité de l’hyponatrémie est définie par le niveau de la natrémie, moins de 120 mmol/l est un bon chiffre, et la vitesse d’installation. Regarder la tension artérielle, ausculter les poumons vous aidera à évaluer la sévérité du tableau clinique et orientera votre démarche diagnostique.

Après avoir éliminer une urgence vitale, il faut éliminer une fausse hyponatrémie. Il faut ensuite évaluer la réponse rénale. Est ce que le rein fonctionne ou pas? Il y a accumulation d’eau la réponse rénale adaptée est de diluer ses urines, l’osmolalité urinaire doit être inférieure à 100 mosm/l. Si ce n’est pas le cas, il y a antidiurèse donc de l’ADH circulante. Les causes d’hyponatrémies avec réponse rénale adaptée sont des excès d’apport d’eau associées à des défauts d’apport d’osmoles, le buveur de bière par exemple.

Diapositive7Quand la réponse rénale est inadaptée, c’est le secteur extracellulaire qui vous donnera la solution. Si il y a des œdèmes, vous retombez sur les causes de syndromes œdémateux avec le cœur, le rein et le foie. Il y a accumulation de sel et d’eau.

Diapositive9Si le secteur extra-cellulaire est diminuée (pli cutanée, hypotension), il y a une perte de sel et forcément d’eau, mais la sécrétion d’ADH par l’hypovolémie (sécrétion inadaptée) entraine une augmentation d’absorption de l’eau et en plus la soif est stimulée. Il y a donc une plus grande perte de sel que d’eau et ainsi une hyponatrémie avec toutes ses conséquences. Il faut faire ici attention car la correction de la natrémie peut se faire très vite quand l’hypovolémie est corrigée (arrêt de la sécrétion d’ADH donc induction d’une polyurie). Il s’agit des situations les plus à risque de myélinolyse.

Diapositive8Enfin, si le secteur extra-cellulaire est normal (pas d’œdèmes pas de pli cutané) on parle de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH). Devant toutes hyponatrémies, il faut évoquer la possibilité d’une insuffisance surrénalienne et d’hypothyroïdie (baisse de 0,14 mmol/l de Natrémie pour augmentation de 10 UI de la TSH). Si la cause n’est pas évidente, il faut penser à faire des dosages hormonaux. Personnellement, je fais toujours la TSH.

Diapositive10Vous avez dans l’arbre les grands cadres, cancers, poumons, atteintes du SNC et les médicaments. Toutes les situations pouvant s’accompagner de SIADH sont données là.

Comme je m’aperçois que je suis bavard je ferais une partie traitement dans une autre note. Sachez que la base est la restriction hydrique. Si vous n’êtes pas sur que l’hyponatrémie soit aiguë, il y a plus de risque à corriger vite que lentement. Lentement est une augmentation qui ne dépasse pas les 8mmol/l/24heures.

L’hypernatrémie reflète une déshydratation du secteur intracellulaire. Il y a un déficit en eau. L’hypernatrémie ne se voit que si l’accès à l’eau n’est pas libre ou si il n’y a pas de sensation de soif. La soif protège de l’hypernatrémie. Ce n’est pas un trouble très fréquent si on respecte la soif des patients.

L’hypernatrémie est définit par une natrémie supérieure à 145 mmol/l.

Pour l’orientation diagnostic vous avez besoin de l’osmolalité urinaire et de l’évaluation du secteur extra-cellulaire.

Diapositive11Il y a un manque d’eau, toujours. La situation décrite avec l’augmentation du pool échangeable de sodium ne se voit que dans des erreurs de perfusion ou de dialyse.

La réponse rénale adaptée est de concentrer les urines. C’est le diagnostic d’une deshydratation extra-cellulaire, sauf dans les rares cas d’anomalies de sensation de la soif. Si les urines ne sont pas concentrées, soit le secteur extracellulaire est diminuée et vous avez une polyurie osmotique, soit le SEC est normal et il s’agit d’un diabète insipide.

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Le diagnostic de l’hypernatrémie est ainsi très simple. Son traitement l’est encore plus, il faut apporter de l’eau. On corrige toujours le secteur intracellulaire avant l’extra-cellulaire sauf en cas de défaillance hémodynamique. Il ne faut donc pas perfuser de sel à une hypernatrémie. L’eau s’apporte soit par voie orale, soit par voie intraveineuse: glucosé à 5% ou glucosé à 2,5%. Il faut bien surveiller la glycémie, surtout chez les patients diabétiques. On peut calculer le déficit hydrique, ce qui permet d’avoir une idée de la quantité à perfuser. Il faut aussi tenir compte des pertes si elles persistent. On évite de corriger au delà de moins 10 mmol/l/24 heures.

Pour calculer le déficit hydrique, souvenez vous juste d’une égalité.

Eau totale habituelle (poids*0,6 ou 0,5)*natrémie normale (140)=Eau totale actuelle*natrémie actuelle. Vous pouvez toujours avoir trois données sur 4. Il est ensuite facile de déterminer le déficit hydrique.

Cette note n’est qu’une introduction aux anomalies du bilan de l’eau. Elle a pour seul but de montrer qu’une approche raisonnée permet de s’y retrouver facilement. Il faut juste se souvenir que la natrémie reflète le bilan de l’eau et pas du sodium…

Aujourd’hui c’est les 80 ans du King, Elvis Presley. Voilà je crois une de ses plus belles chansons. Comme les intégristes n’aiment pas la musique montez le son pour ne pas les voir.

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Le bilan de l’eau ou un peu de physiologie pour comprendre la natrémie

Dans la continuité des deux notes précédentes parlons un peu du bilan de l’eau ou comment interpréter la natrémie. Si vous avez lu la magnifique revue de Stern sur le sujet, vous n’apprendrez pas grand chose nejmra1404489 nejmra1404489_appendix. Je m’en inspire largement.

L’eau est un liquide indispensable à la vie. Il représente entre 50 et 60% de notre poids. L’eau est notre solvant. Tous nos fluides biologiques sont composés d’eau. On distingue deux grands secteurs ou compartiments hydriques, le secteur intracellulaire et le secteur extracellulaire. Ce dernier est divisé en secteur vasculaire et secteur interstitiel. Les apports sont essentiellement d’origine alimentaire. Le rein joue un rôle important dans le contrôle du bilan de l’eau.

secteurs hydriques de l'organismeLes échanges d’eau entre secteur intracellulaire et secteur extracellulaire se font à travers la bi-couche lipidique qu’est la membrane cytoplasmique (la membrane des cellules). L’eau ne peut pas traverser cette barrière hydrophobe. Il y a des transporteurs d’eau les aquaporines. Sans aquaporine, il n’est pas possible de faire rentrer de l’eau dans la cellule ou d’en faire sortir.

L’eau suit un gradient osmotique. La force osmotique est produite par les solutés dilués dans l’eau, en pratique les électrolytes. Nous utilisons la natrémie comme mesure de l’osmolalité plasmatique. Quand l’osmolalité plasmatique augmente, quand la natrémie augmente (>145 mmol/l), l’eau dans les cellules est attirée vers l’extérieur et les cellules rétrécissent. On parle de déshydratation intra-cellulaire. Quand l’osmolalité plasmatique diminue, la natrémie diminue (<135 mmol/l), l’eau rentre dans les cellules, et elles augmentent de taille, on parle d’hyperhydratation intra-cellulaire.

Diapositive1Entre secteur vasculaire et interstitiel, les échanges d’eau se font à travers l’endothélium en suivant la classique équation de Starling. L’eau entraine les solutés. La composition entre eau plasmatique et interstitiel est très proche. Ces échanges se font à travers les fenestration de  l’endothélium ou en paracellulaire dans les endothéliums capillaires « lâches ».

Diapositive2Diapositive3Un lit capillaire est particulier. Il s’agit de celui du cerveau. L’endothélium est non fenestré et les jonctions intercellulaires sont très serrés. Il s’agit d’un des rares endothéliums continus de l’organisme. En plus, les capillaires sont gainés par les astrocytes, complétant avec les péricytes, la barrière hémato-encéphatique. En pratique, la barrière hémato-encéphalique est perméable à l’eau mais faiblement au sodium. Les échanges entre secteur vasculaire et tissu cérébral sont plus proches de ceux décrits pour les échanges entre SEC et SIC qu’entre secteur vasculaire et interstitiel.

BHH_NEJMToute modification de l’osmolalité plasmatique va entrainer une modification du passages de l’eau à travers la barrière hémato-encéphalique, modifiant rapidement le volume du cerveau. Il est l’organe le plus sensible aux modifications d’osmolalité plasmatique. Je vous rappelle que le cerveau est, du moins chez l’adulte, contenu dans une boite rigide, le crane. Le cerveau ne peut supporter que difficilement une augmentation de volume au delà de 5%. Il supporte aussi mal le ratatinement. Ceci explique que la clinique des troubles du bilan hydrique s’exprime par des signes neurologiques.

La valeur de la natrémie est fournie par l’équation d’Edelman. Cette dernière est une équation essentielle à connaitre pour tout clinicien. La voici dans sa version simplifiée.

Equation edelmanOn comprend tout suite à quoi peut être du une hyponatrémie ou une hypernatrémie. Il faut garder en tête que le potassium échangeable influe très peu car il est rare d’en perdre beaucoup et qu’il n’est pas possible de perdre du sodium sans eau pour la raison simple que tous vos fluides biologiques (liquide digestif, sueur, urine) sont composés d’eau.

Quand vous buvez un litre d’eau ou perfusé un litre de glucosé à 5%, le gain va se répartir essentiellement dans les cellules (secteur intracellulaire) soit 666 ml et seulement de 70 à 110 ml dans le secteur vasculaire. Il est ainsi facile de comprendre que le G5% ne peut pas être un bon soluté de remplissage vasculaire. En d’autres termes, la perte ou le gain de 3 ml d’eau par kg de poids va modifier de 1 mmol la natrémie. Si vous faites 70 kgs quand vous buvez 200 ml d’eau vous faites baisser votre natrémie de 1 mmol/l.

Si vous diluez au maximum vos urines (diabète insipide sans apport d’eau), vous allez pouvoir augmenter votre natrémie de 2,5 mmol/heure.

Enfin l’apport de 1 ml de NaCl à 3% par kg de poids augmente la natrémie de 1 mmol/l. Ces valeurs n’ont pas de sens en fait, elles permettent juste d’avoir une idée de grandeur pour guider la correction. Elles auraient un sens uniquement si nous étions dans un système fermé, heureusement ou malheureusement le corps humain est ouvert avec des apports et des pertes. Dans la prise en charge, en plus du calcul, il faut tenir compte des pertes en particulier rénales et surveiller les entrées et les sorties quand on veut corriger la natrémie. La surveillance de sa valeur est capitale pour ne pas faire n’importe quoi.

Je rappelle que la natrémie normale est de 135 à 145 mmol/l.

Pour lutter contre toute variation de la natrémie nous avons deux armes, la soif et l’axe hypothalamo-rénale avec la vasopressine comme médiateur.

Il faut détecter les variations de l’osmolalité, c’est le rôle des osmorécepteurs situés dans le cerveau. Vous remarquerez la beauté du système avec la localisation dans l’organe le plus sensible aux variations de l’osmolalité plasmatique. On en distingue deux grands types ceux dédiés à la stimulation de la soif et ceux dédiés à la stimulation de la sécrétion de l’hormone antidiurétique (ADH) ou vasopressine (AVP). Les osmorécepteurs sont des neurones particulièrement sensibles aux variations de volume en rapport avec l’entrée ou la sortie d’eau. Au niveau moléculaire, TRPV1 et TRPV4 sont les canaux impliqués dans l’identification des modifications de volume cellulaire.

osmoreceteur

La soif se déclenche pour une natrémie entre 145 et 147 mmol/l soit un seuil de 2,5 mmol supérieur à celui du déclenchement de la sécrétion d’ADH. Les autres stimuli physiologiques de la soif sont le saignement abondant et l’angiotensine II. La soif est aussi modulée par des variables comportementales et sociales.

La sécrétion d’ADH se fait au niveau de l’hypophyse postérieure. Elle est produite dans l’hypothalamus. A 145 mmol/l de natrémie, la sécrétion d’ADH est suffisante pour permettre au rein de réabsorber le maximum d’eau possible. En dehors de l’osmolalité plasmatique, la sécrétion d’ADH est stimulée par l’hypovolémie, la noradrénaline, la dopamine, la douleur, l’hypoxie et l’acidose. Pour en savoir plus sur la physiologie de la soif et de la sécrétion d’ADH je vous conseille cette très bonne revue Homeostasie osmotique cJASN.

L’ADH va avoir plusieurs cibles, celle qui nous intéresse ici est son récepteur V2 dont la localisation essentielle est la cellule principale du tube collecteur. Le tube collecteur est imperméable à l’eau sur son pole apical (coté urine) en l’absence d’ADH. Le tube collecteur (10,11,12 du schéma ci dessous) passe du cortex rénal à la papille rénale.

néphron architeture globale

Il existe un gradient cortico-médullaire interstitiel qui va de 300 à 1200 mosm/l. Quand le tubule collecteur devient perméable à l’eau, il peut chez l’homme concentrer les urines jusqu’à 1200 mosm/l (osmolalité urinaire= (NaU+KU)*2+Urée U en mmol/l). Quand le tubule collecteur reste imperméable à l’eau, les urines sont hypo-osmotiques pour une valeur minimale de 50 mosm/l (rôle important du tubule distal). Ce qui veut dire en pratique si vous manger 900 mosm/jour (régime classique d’un occidental) vous pourrez boire au minimum 750 ml d’eau (volume minimal pour éliminer les 900 mosm avec des urines concentrées au maximum (900/1200)) et au maximum 18 litres (volume maximal éliminable avec des urines diluées à 50 (900/50)). Le rein permet une certaine liberté.

Au niveau moléculaire, l’ADH va se lier à son récepteur V2 et stimuler la production d’AMPc et l’action de la PKA. Il va y avoir phosphorylation de l’Aquaporine 2 (AQP2) qui va s’intégrer dans la membrane apicale rendant le tube collecteur perméable à l’eau et permettre sa réabsorption en suivant le gradient osmotique. Coté basolatéral, il y a des AQP 3 et 4 qui sont exprimées de façon constitutive. L’ADH va aussi stimuler la transcription du gène de l’AQP2. Il y a deux niveaux de contrôle de l’AQP2 par l’ADH, transcriptionnel et post traductionnel. Les récepteurs de la PGE2 (je vous rappelle que les AINS limitent la production de la PGE2), de l’ATP et de la dopamine diminuent l’action de l’ADH. Si vous voulez en savoir plus sur le sujet je vous conseille cette très bonne revue sur la cellule principale du collecteur Cellules principale du collecteur cJASN.

Cellule principale Eau

imperméabilite_eau_nephronPour que les urines puissent se concentrer correctement, il est indispensable qu’il existe un gradient cortico-médullaire. La genèse de ce gradient est incomplètement comprise. Il repose sur un contre-courant multiplicateur généré par la branche de Henlé essentiellement la branche ascendante large imperméable à l’eau mais réabsorbant de grande quantité de Na (il explique la moitié du gradient CM) et un contre-courant échangeur produit par les vasa recta ascendants qui évacue l’eau de l’interstitium pour éviter la dissipation du gradient. Le reste du gradient repose probablement sur le métabolisme de l’urée entre le collecteur et l’anse de Henlé. Il n’y a pas encore de modèle satisfaisant rendant entièrement compte de la remarquable efficacité du système. Il faut retenir que pour que le système de concentration marche efficacement, il faut une anse de Henlé fonctionnel et une organisation tridimensionnelle des tubules, tube et vaisseaux dans la médullaire parfaite. Ce système de concentration est fragile. Son altération est le premier signe d’une insuffisance rénale responsable d’une nycturie. Pour ceux qui veulent une revue complète sur le sujet voici ce très bel article, en particulier avec une iconographie d’une grande clarté COmment concentrer les urines cJASN.

J’espère avoir été clair. Je crois que vous avez l’essentiel à connaitre de la physiologie pour mieux comprendre et prendre en charge les anomalies du bilan de l’eau. Je vous conseille la lecture complémentaire des différents articles qui sont en lien.

Je m’attaquerai plus tard à la deuxième partie de l’article du NEJM sur la partie plus pathologique.

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C2H6O et rein, une note de saison

Ethanol Keilstrich.svg

Depuis quelques millénaires, le fruit fermenté fournit des boissons alcoolisées. Les français autour d’un de ces produits, le vin, on construit un art de vivre. Il est difficile de parler des effets toxiques de l’alcool sans des levées de bouclier immédiates et des discussions sans fin. Malgré tout, il y a un consensus sur le fait que l’éthanol est toxique. Il représente la troisième cause de morts évitables dans le monde. Si ses toxicités hépatique, myocardique, pancréatique, neurologique ne font aucun doute son potentiel néphrotoxique reste largement débattu.

Les questions des patients en cette saison d’alcoolisation rituelle se font plus pressantes. Depuis longtemps, je voulais faire un petit point sur le sujet. Il est dans la continuité de ma note précédente.

La consommation d’alcool aigue s’accompagne d’un freinage de la sécrétion d’ADH (hormone antidiurétique) responsable d’une polyurie hypotonique. Vous avez tous expérimenté ça. L’alcool fait pisser de l’eau. Ce phénomène s’accompagne rarement d’une hypernatrémie car la sensation de soif permet de compenser la perte hydrique 84.

La consommation d’alcool s’accompagne aussi d’un effet magnésuriant qui explique que le trouble hydroélectrolytique le plus fréquemment rencontré soit l’hypomagnésémie surtout chez les alcooliques chroniques. Cette hypomagnésémie fait le lit de l’hypokaliémie et de l’hypophosphorémie qui sont loin d’être rares dans cette population. Les pertes rénales ne sont pas seule en cause les carences d’apport joue un rôle important NigerMedJ55293-4430577_121825.

Les hyponatrémies parmi les plus profondes sont vus chez les buveurs de bières. L’apport de grandes quantités de liquides sans osmole limite les capacités du rein d’éliminer de l’eau libre. Par exemple, un sujet normal qui ingère 1000 mosm par jour avec une capacité de dilution maximum des urines de 50 mosm/l va pouvoir boire 20 litres d’eau (1000/50) par jour sans problème. Par contre si l’apport osmolaire est de 200 mosm par jour et qu’il y a un petit défaut de capacité de dilution du rein (par exemple osmolalité urinaire max à 100mosm/l) du fait d’une dénutrition, vous pourrez boire uniquement 2 litres (200/100) sans risque, le troisième litre ne sera pas éliminé car vous n’avez pas de quoi accompagner l’eau dans les urines (il vous manque des osmoles). Les buveurs de bière ne mangent pas mais par contre boivent de grande quantité de liquide. Ils accumulent de l’eau dans leur organisme par défaut d’élimination par les urines responsable d’hyponatrémies parfois profondes. Pour prévenir cette complication, mangez du sel avec votre bière.

L’alcoolisation aigüe surtout chez des alcooliques chroniques peut s’accompagner d’une acidocétose parfois impressionnante, nous avions reçu un buveur de rhum avec moins de 7 de pH. Le traitement est assez facile, du glucose plus ou moins de l’insuline Intox aux alcools cJASN 2008.

Le binge drinking associé à la prise d’AINS est une cause classique de nécrose tubulaire aigue accompagnée de douleurs lombaires. Le tableau est assez stéréotypé Binge AINS et rein JASN1993. Le plus souvent il y a une récupération ad intégrum. J’ai trouvé un seul cas de binge drinking sans prise d’AINS responsable d’une nécrose corticale conduisant le monsieur en dialyse Binge et necrose corticale 2011.

Récemment, une équipe anglaise a publié une série de 6 cas chez des adultes jeunes ressemblant à ce tableau clinique (NTA et douleurs lombaires). La particularité est la présence, sur les biopsies rénales, de microthrombi des veines arquées associé à des infiltrat inflammatoires IRA et thrombi des veines arquées cJASN 2014. Cette découverte suggère une activation locale de la coagulation. Les 6 cas rapportés sont tous des sujet jeunes ayant consommé de l’alcool dans les jours précédents. Il est difficile de savoir si cette nouvelle entité est du à l’apport d’alcool seul ou autres choses. Ils ont tous récupérés. Il est parfois difficile de faire le tri entre toxicité de l’alcool et autre prise de toxiques. Il est tentant de penser que l’hyperosmolalité secondaire à la perte hydrique obligatoire en cas de prise d’alcool puisse favoriser la survenue d’événements thrombotiques. Un article, peut être un des plus importants de l’année 2014, fait le lien entre hypernatrémie et thrombose donnant un rationnel physiopathologique intéressant.

Enfin, l’alcool peut être responsable de nécrose tubulaire aiguë par le biais de rhabdomyolyse.

Si en consommation aiguë, il est certain que l’alcool puisse être responsable de problème rénaux, peu fréquents mais potentiellement très graves, justifiant d’éviter des consommations très importantes en peu de temps. Le vrai problème est celui de l’éventuel impact de la consommation chronique.

 Une complication qui ne fait aucun doute est l’hypertension artérielle. La consommation chronique d’alcool s’accompagne d’une augmentation des chiffres de tension artérielle. Cette complication a été décrite dès 1915 par le Dr Camille Lian en France.

HTA_lianVous pouvez lire son exposé à l’académie de médecine sur le site de Gallica.

Depuis ce travail, ces résultats ont été confirmés HTA et OH epidémio 2014. La physiopathologie reste encore obscure, stimulation du système rénine angiotensine aldostérone et dysfonction endothéliale sont apparemment les deux phénomènes critiques  Physiopathologie HTA OH 2014. Si un de vos patients a une HTA dite résistante, il faut rechercher une consommation chronique d’alcool qui peut être un facteur de résistance majeur au traitement. Le sevrage fait parfois des miracles sur les chiffres de pression artérielle.

Avec ces effets sur la tension artérielle, il est logique de penser que l’alcool va être responsable d’une augmentation du risque de développer ou voir progresser une maladie rénale chronique. La littérature sur le sujet est loin d’être consensuelle. Les uns disant que la consommation chronique d’alcool est délétère, d’autres sans effets. Une méta analyse vient d’être publiée qjmed.hcu247.full. Elle montre contre toute attente une association inverse entre consommation d’alcool (au moins 30 g par jour) et risque de maladie rénale chronique. Par contre, l’alcool ne protège pas de l’insuffisance rénale chronique terminale. Si on croit ce travail, l’alcool pourrait protéger les reins, surtout des hommes, de la survenue d’une maladie rénale chronique. Ce résultat est à prendre pour ce qu’il est, une méta analyse d’études observationnelles. Malheureusement, nous n’aurons jamais mieux. Le fait que l’alcool ne protège pas des besoins de dialyse est probablement expliqué par la rareté des événements mais aussi et plus surement par le fait que l’alcool tue assez efficacement ne permettant pas de voir son potentiel néphroprotecteur s’exprimer. En attendant, un essai randomisé, je ne conseillerai jamais de consommer de l’alcool pour faire de la néphroprotection. Les données sur l’HTA sont plus robustes. Je persisterai à conseiller aux alcooliques d’arrêter de boire car un hypothétique bénéfice sur le rein ne peut faire oublier les certitudes hépatiques et sociales.

Pour résumer, le bon sens nous incite à proscrire toute consommation excessive d’alcool pour garder une bonne santé rénale.

Et pour finir, une fabuleuse chanson d’un amoureux du Jack Daniel’s, je vous conseille la géniale série que lui a consacré France culture cet été. Au delà de la musique vous découvrirez une icône, symbole d’un siècle d’Amérique triomphante. Allez 2’30 » avec The Voice ne se refuse pas.

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Boire ou ne pas boire ? Telle est la question…

L’eau est indispensable à la vie. Boire du thé est une de mes activités préférées. L’eau est si indispensable à la vie que nous avons à notre service une sensation d’une puissance extraordinaire pour nous prévenir quand nous en manquons, la soif. Nous possédons aussi des reins qui ont une fantastique capacité à conserver l’eau.

Malgré l’efficacité de la physiologie de l’eau pour nous protéger, un des mythes urbains les mieux ancrés dans la population générale et dans la communauté des personnes atteintes d’une maladie rénale est celui de forcer les reins à marcher en buvant de grandes quantités d’eau. Aux USA, il existe une classique « 8*8″ soit boire 8 fois 8 oz d’eau par jour, soit un total de 1,8 litres. Combien de fois en consultation, « Dites lui docteur qui faut qu’elle boive plus, elle m’écoute pas. » Elle a raison.

Il y a quelques années, je connus mon heure de gloire en passant sur une obscure chaine du câble en répondant à des questions sur l’eau. Le montage fut amusant car juste après moi qui disais: « buvez à votre soif, sans vous forcer », le communiquant d’une grande marque d’eau en bouteille disait tout le contraire.

A l’époque j’avais fait un peu de bibliographie pour ne pas raconter n’importe quoi.

Il n’existe aucune preuve qu’augmenter son apport hydrique pour forcer sa diurèse présente un bénéfice pour la santé. Suivre sa soif est le meilleur indice d’un déficit hydrique, l’intérêt de prévenir ce dernier ne repose sur aucune preuve. Il n’y a aucun rationnel scientifique sous tendant les recommandations aussi bien américaines (apport hydrique de 2,7 l pour les femmes et de 3,7 litres pour les hommes)DRI_Electrolytes_Water qu’européennes (apport hydrique de 2 litres pour les femmes et 2,5 litres pour les hommes)reco europe apport hydrique. Vous remarquerez le delta des deux cotés de l’Atlantique. Everything is bigger in america. De nombreuses revues ont tenté de démonter cette légendes urbaines malheureusement avec un succès plus que mitigé JUst add water edito JASN 2008 My doctor said me cJASN review 2006.  Nous voyons toujours en consultation des patients avec une maladie rénale chronique chez qui il a été conseillé de boire, boire et forcément il urine, urine. Si le débit de filtration glomérulaire est altéré, il y a une nycturie qui est particulièrement gênante, se lever 3 ou 4 fois la nuit pour uriner a un impact non négligeable sur la qualité du sommeil et de vie, sans parler des risques de chutes et de fractures chez les sujets prenant des psychotropes.

Le rationnel d’augmenter l’apport hydrique dans les maladies rénales chroniques et en général repose sur trois arguments:

  1. Boire fait travailler les reins et augmente l’élimination des toxiques. Aucune étude ne conforte cette idée au contraire. Un travail par Anastasio montre que chez des patients sains, augmenter l’apport hydrique entraine une diminution du débit de filtration glomérulaire comme vous pouvez le voir sur la figure suivante (GFR=débit de filtration glomérulaire).
    Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author
    Cet argument est un mauvais argument. De la même façon passer du Glucosé à 5% pour prévenir la toxicité de certaines molécules est totalement inutile.
  2. Les patients avec une insuffisance rénale chronique ont un trouble de la concentration des urines et doivent boire pour éviter la déshydratation. La perte de concentration des urines, qui explique ce signe précoce d’insuffisance rénale chronique qu’est la nycturie, existe comme l’illustre cette figure issue de cet article Water as a medicine KI review 2013. Osmolalité UAucune étude n’a montré par une approche interventionnelle que beaucoup boire avait un impact positif sur la vitesse de dégradation de la fonction rénale. L’évidence va plutôt en sens inverse, en particulier ce travail issu de l’étude MDRD va plutôt dans le sens qu’un apport important d’eau (évalué par la diurèse et l’hypoosmolalité plasmatique) s’accompagne d’une dégradation de la fonction rénale Lee AJKD 2003. De plus, il n’a jamais été montré que les patients avec une insuffisance rénale chronique ont un défaut de sensation de soif. Cet argument est sans fondement.
  3. Enfin la troisième hypothèse, plus récente soutenue par les travaux sur la polykystose rénale autosomique dominante, est que l’ADH (hormone antidiurétique) serait délétère pour le rein. Freiner sa sécrétion en prévenant les épisodes d’hyperosmolalité plasmatique serait bénéfique. Vous trouverez le rationnel dans l’article de kidney international de 2013, cité plus haut. Je ne connais qu’une étude interventionnelle ayant évalué l’impact d’un apport hydrique important sur la progression de la maladie polykystique. Malheureusement, elle ne va pas dans le sens des expériences animales, ne diminuant pas la taille des reins. L’augmentation de l’apport en eau est associée à une vitesse de dégradation plus importante de la fonction rénale dans le groupe apport hydrique important (-5,5 ml/mn/an) contre le groupe apport normal (-1,1ml/mn/an). Même si la différence n’est pas statistiquement significative, il me semble difficile de continuer à conseiller aux patients porteurs d’une polykystose rénale autosomique dominante de se forcer à boire tant qu’une étude de plus grande ampleur n’aura pas infirmé ces résultats Nephrol. Dial. Transplant.-2014-Higashihara-1710-9.

Vous voyez que ces trois arguments classiques e sont pas réellement soutenu par des données scientifiques dures.

Continuons notre exploration de la littérature. Depuis que les revues de la littérature, que j’ai cité précédemment, ont été publiés (je rajoute celle de Valtin qui est leur mère Valtin AJPR review 2002) . Elles étaient toutes contre ce mythe du « 8*8″, le début des années 2010 a été marqué par trois études observationnelles allant dans le sens de l’intérêt d’un apport hydrique important pour protéger le rein Clark AJNephrology 2013 Clark cJASN 2011 Srippoli Nephrology 2011. De plus une maladie, la néphropathie mésoaméricaine, avec une approche physiopathologique reposant sur la déshydratation intracellulaire a conforté le rationnel de ces travaux épidémiologiques. Ces études épidémiologiques reposent sur des analyses de cohortes où de nombreux facteurs de confusion peuvent être présents. Il est assez étrange d’utiliser une cohorte créée pour étudier les risques des eaux contaminées pour analyser ce problème. Les biais étaient particulièrement bien présentés dans cet éditorial Edito clark cJASN 2011. Elles apportent un rationnel pour faire des essais cliniques mais pas plus. J’ai déjà écrit ce que je pensais de l’hypothèse déshydratation comme seule cause de la nephropathie mésoaméricaine. De plus pour ceux qui aiment les conflits d’intérêts, l’article de 2013 voit apparaitre des coauteurs de chez Danone.

Récemment, vient d’être publié une nouvelle étude épidémiologique avec un suivi médian de 13 ans s’intéressant à l’impact de l’apport hydrique sur la survie, les pathologies cardiovasculaires, et la fonction rénale Nephrol. Dial. Transplant.-2014-Palmer-ndt_gft507(1). Cette cohorte est de très bonne qualité et probablement meilleure que les précédentes utilisées. De façon amusante, elle a été menée par Strippoli. Pour faire court, un apport hydrique important n’apporte rien en terme de survie, de prévention des événements cardiovasculaires et de dégradation de la fonction rénale.

apport hydriqueEnfin, comme on m’objectera qu’au pire boire beaucoup ne fait pas de mal et au mieux c’est bien, alors autant boire beaucoup. Je répondrai, il y a plus d’études qui vont dans un sens négatif, et cette étude taiwanaise montre que les patients avec une maladie rénale chronique présentant un surcharge hydrique évaluée par impédancemétrie ont un pronostic rénal plus mauvais que les autres TSAI AJKD 2014. Si la surcharge n’est pas du qu’aux apports, ce travail doit nous conduire à la plus grande prudence quand à conseiller de boire de grande quantités d’eau chez des personnes aussi fragiles que les patients avec une maladie rénale chronique.

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune preuve que boire sans avoir soif soit bénéfique pour la santé. Il faut à mon avis suivre notre physiologie, quand nous avons soif c’est que nous manquons d’eau, sinon nous n’en manquons pas. Prévenir la soif n’a jamais montré aucun bénéfice, voir peut être dangereux dans certaines situations comme le marathon. Il faut résister à la publicité et ses arguments ridicules ne reposant sur rien. Pour les patients avec une maladie rénale chronique, la seule situation où augmenter ses apports hydriques est justifié est la prévention de la lithiase rénale. Dans la prévention de l’infection urinaire le niveau de preuve n’est pas très haut mais cette approche est probablement utile. Il n’y a aucune autre situation où se forcer à boire est bénéfique. En espérant pouvoir un jour avoir plus de données pour trancher et répondre à une question aussi simple: « Boire ou ne pas boire plus ? ». Il serait peut être intéressant que les industriels de l’eau se lancent dans un bel essai thérapeutique.

En attendant, soyons raisonnable, écoutons notre hypothalamus et buvons quand il nous le dit.

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« Si tu travailles pas bien, tu seras médecin du travail à Limoges »

Je viens de lire un tweet:

Quand je faisais des conférences d’internat, j’ai du dire des conneries de ce niveau. A posteriori, je m’en mords les doigts et j’aurai mieux fait de réfléchir un peu. Il fallait motiver les troupes mais que cet argument est ridicule et vexant.

Limoges contrairement à ce que semble croire le conférencier, que j’imagine bien dans une grande fac parisienne, est loin d’être un désert médical comme il semble le penser. Quand on regarde la carte interactive de la démographie médicale, de nombreux départements autour de Paris sont largement moins bien dotés que la Haute-Vienne. Je trouve très énervant de faire croire aux étudiants que rien ne se passe en dehors de quelques grandes métropoles et surtout de notre belle capitale. Des gens habitent à l’extérieur du périphérique aussi incroyable que ceci puisse paraitre, il y a même internet, des IRM, voir des unités de recherche qui font de la qualité. Penser que le sommet de la médecine se fait dans un grand CHU est une connerie. Il est possible de faire de la belle médecine sans un emballage techno-scientifique de folie, juste en examinant les patients et en les interrogeant. Je crois que l’exemple d’hier est assez parlant.

Voici pour la ville, passons à la spécialité. La médecine du travail, il aurait pu dire la psychiatrie, je pense qu’elle ne doit pas être bien plus haut dans sa classification des animaux médicaux. Il faut des médecins du travail. Ce métier est important, il rend de grands services aux employés de nombreuses entreprises. C’est un médecin qui peut faire de la très belle recherche. C’est un médecin essentiel, ce n’est pas un prescripteur mais il peut être dépisteur, diagnostiqueur, orienteur, aménageur. Dénigrer cette spécialité est une erreur fondamentale. Elle est capitale pour nos patients, nous qui nous plaçons si haut dans l’arbre de l’évolution médicale, quand il faut renvoyer un patient avec une pathologie lourde, il est agréable d’avoir un interlocuteur intéressé, consciencieux, connaissant le poste du patient-travailleur et les risques potentiels. J’ai eu quelques très bons contacts pour des aménagements de poste pour des patients jeunes transplantés, ce fut un plaisir de travailler avec ces médecins du travail, tout au bénéfice des greffés qui ont pu garder le boulot qui les passionne.

Faire médecine du travail n’est pas une punition, comme être médecin généraliste. Nous avons besoin de toutes les forces motivées et compétentes pour faire tourner l’énorme machine qu’est devenue la santé. Nous hospitalo-universitaires avons tendance à nous placer au sommet de l’échelle, si c’est vrai nous devrions avoir conscience de l’importance du maillage de qualité dans tous les aspects de la santé. Quand nous dénigrons certains pans entiers de la médecine, nous ne nous grandissons pas, nous nous ridiculisons. Dieu sait que j’aime faire des diagnostics de maladies rares et je suis convaincu de leurs importances, mais je suis aussi convaincu qu’avoir un médecin du travail motivé, car reconnu par ses pairs et la société, bien payé, est plus important pour mon patient et son insertion dans la société que mon fabuleux diagnostic qui ne va pas changer grand chose à la prise en charge.

Cette menace jupitérienne ne devrait plus être proférée par des professionnels qui ont comme soucis la santé publique, car nous avons besoin de toutes les forces médicales au service de nos patients dans toutes leurs dimensions.

J’aimerai finir cette note par dire à tous les étudiants qui préparent l’ECN et qui pensent que si ils ne font pas la spécialité qu’ils désiraient, le monde va s’écrouler et qu’ils seront malheureux toute leur vie, vous vous trompez. Parfois être mal classé est une chance. La chance de faire une spécialité qu’on ne connaissait pas ou méconnaissait car personne ne nous l’a fait découvrir. Je suis convaincu, que toute activité devient passionnante si on se plonge dedans, si on cherche à comprendre, à avancer. Vous ne raterez pas l’ECN. Vous aurez à choisir ou parfois vous ne choisirez pas un futur métier, peut être pas celui qui vous imaginiez, mais il vous rendra heureux si vous le voulez.

Une personne qui m’est très chère voulait être anesthésiste ou gynécologue, son classement à ce qui était l’internat et une grossesse l’on contraint dans le choix de sa ville et de sa spécialité, psychiatrie. Ce fut une chance, ma femme ne se verrait pas être autre chose que psychiatre, ce ne fut pas un choix. Les rencontres, la découverte de la psyché humaine, les lectures ont transformé cette contrainte en une passion. Pour cela, apprenez, travaillez, donnez le meilleur de vous même dans l’apprentissage de ce fabuleux métier qu’est médecin. Si vous ne faites pas ce que vous désiriez, prenez le avec philosophie, surmontez votre déception, c’est peut être une chance unique de découvrir un exercice qui vous comblera.

Note écrite en écoutant par Tom Harrell, un bel exemple qu’on peut toujours surmonter ce que certains prennent pour des limites.

 

Clip audio : Le lecteur Adobe Flash (version 9 ou plus) est nécessaire pour la lecture de ce clip audio. Téléchargez la dernière version ici. Vous devez aussi avoir JavaScript activé dans votre navigateur.

Sinon je vous conseille ce fabuleux GIF animé, vraiment brillant.

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De la médecine pour tout le monde dans le NEJM

Une mini-note juste pour rendre accessible ce remarquable cas rapporté du NEJM.

Il est beau, car il présente un patient actuel avec un terrain complexe, une présentation clinique banale (enrouement, fatigue), plein d’hypothèses possibles, une analyse fine et un test biologique très simple pour faire le diagnostic.

Il est important, car il illustre la difficulté de la prise en charge de ces patients agés, vivants seul avec de multiples pathologies, de multiples intervenants, de multiples traitements. Un médecin qui coordonne les soins avec un lien plus étroit avec la famille aurait permis probablement d’éviter le problème du monsieur.

Ce cas rapporté devrait être lu par tout médecin et tout étudiant. La médecine est simple comme un interrogatoire bien mené. On ne le répétera jamais assez, l’histoire de la maladie et la quête des prises médicamenteuses est la clef de nombreux diagnostics.

L’article est là. nejmcpc1410935

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Semaine 46

Petite semaine de lecture pour cause de Kidney Week, désolé.

Médecine

Un score pour prédire les rejets aigus de transplantations rénales. J’ai l’impression que l’outil est mature et utilisable en clinique sans grande difficulté. Il reste à savoir si son utilisation va avoir un impact sur la prise en charge des patients pour guider l’adaptation de l’immunosuppression. Nous allons vivre quelques années intéressantes dans la prise en charge des transplantés rénaux pour adapter au mieux l’immunosuppression.

Les cohésinopathies vous connaissez? Eh bien quand la fibrillation auriculaire rencontre le tube digestif ça donne ça.

L’acide aristolochique c’est pas bon pour les reins et la vessie. Spéciale dédicace à NephroHug pour une illustration de la dissection laser.

Les anticorps anti Thrombospondin Type-1 Domain-Containing 7A (THSD7A) dans la glomérulite extra-membraneuse, une découverte franco-américaine. 10% des GEM serait du à la présence de cet autoAnticorps. Avec les 70% des antiPLA2R1, on est pas loin d’avoir disséqué cette maladie au niveau des cibles moléculaires.

La vaccination contre le pneumocoque est utile.

Le gène responsable du syndrome de Galloway-Mowat vient d’être identifié par une équipe française. Il s’agit de WDR73. Ce syndrome associe une dysmorphie, des anomalies neurologiques avec une microcéphalie et surtout un syndrome néphrotique. Il rejoint la liste des gènes responsables de syndrome néphrotique.

Un article important pour informer au mieux les futurs donneurs vivants après ces articles du JAMA et de KI. Il s’agit d’une étude rétrospective cas (1)-témoins (6) conduite en Ontario recrutant des patientes sur une période allant de 1992 à 2010 dont l’objectif est de déterminer si le don vivant de rein augmente le risque de présenter une préeclampsie ou une hypertension gestationnelle. 131 grossesses chez les donneuses et 788 chez les non donneuses ont été analysées. 11% des grossesses chez les D se compliquent de préeclampsie ou HTA gestationnelle contre 5% chez les ND. L’odd ratio est de 2,4 (1,2-5). Le don vivant de rein s’accompagne d’une petite augmentation du risque de prééclampsie et d’hypertension artérielle gestationnelle. L’age de la femme (>32 ans) lors de la grossesse a un impact important sur le risque de complications tensionnelles. Il n’y a pas de mort maternelle, d’enfants mort-nés ou de mort néonatale dans les deux groupes. Cette petite augmentation du risque ne doit pas conduire à exclure les femmes en age de procréer de donner. Si cet article ne doit pas nous inciter à changer nos pratiques sur le don vivant, il pose des questions physiopathologiques passionnantes. Une réduction néphronique que nous imaginons faible est associée à une augmentation du risque de préeclampsie, quel est le médiateur? Il a été montré que le don vivant s’accompagne d’une augmentation de certaines toxines urémiques comme l’indoxyl sulfate. Nous pouvons nous poser la question si cette molécule, toxique pour l’endothélium, ne pourrait pas jouer un rôle dans la physiopathologie de ces complications de la grossesse. A suivre…

Science

Un article capital à lire pour comprendre pourquoi avoir des contrôles est important en science et surtout quand on fait des expériences à fort risque de contamination. C’est une grande angoisse: « rater le bon contrôle ». Nous avons dans l’équipe un peu stressé à un moment. Nous avons développé un dosage HPLC uniquement pour nous assurer que nous en racontions pas n’importe quoi.

Comment nous sommes passé du chat sauvage à notre matou avachi sur le canapé? un début de réponse dans les gènes.

Un article de revue sur les cellules tumorales circulantes à lire avant ou après avoir lu l’article préféré de l’INSERM et pour cause. Je suis impressionné que personne n’ai mené une enquête sur le truc mais bon le journalisme d’investigations n’a pas l’air d’être la tasse de thé du journaliste médical français. Et pourtant y a des trucs à dire…

A l’heure où certains pensent que bloquer la sirtuine 1 va être un traitement de la polykystose rénale autosomique dominante. Un article qui doit nous inciter à la prudence quand au blocage de cette déacetylase. Son inhibition par S-nitrosylation favorise la production de p53 et de p65 entrainant apoptose et réponse inflammatoire. Ceci semble pouvoir poser quelques problèmes. Une enzyme aussi importante me semble difficile à moduler sans conséquence difficile à prévoir.

Divers

Meta-Analysis
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