Surtout ne pas utiliser une application pour maintenir sa perte de poids après un régime

Je m’autoplagie, c’est interdit par les bonnes pratiques. Ce n’est qu’un blog, je dois pouvoir le faire, du moins je me l’autorise. La e-santé, la santé connectée nous promettent un monde meilleur. Nous nous soignerons sans médecin, sans effort, tout se fera facile, sans contrainte. Les appareils nous diront quoi faire, nous suivrons et tout ira bien. La santé de la population s’améliorera comme par miracle et sans peine. N’étant malheureusement pas croyant, je n’ai pas confiance dans le concept du miracle. J’avais déjà signalé les limites des gadgets pour prendre la pression artérielle, la nullité des appareils mesurant la production de calories.

La science vient encore de dégommer un appareillage, cette fois ci pour aider à la perte de poids. Voici le bidule en cause.

 

BodyMedia CORE Weight Management System

 

Le papier vient d’être publié dans un bon petit journal, le JAMA. Il est en accès libre, vous pouvez aller plonger dedans.

L’objectif du travail était simple. Est ce que l’utilisation d’un bracelet connecté mesurant l’activité physique et ce que vous mangez permet de maintenir la perte de poids obtenue en 6 mois, à 24 mois, chez des jeunes gens avec un BMI allant de 25 à 40. La méthodologie de ce boulot est impressionnante et difficilement attaquable. L’investissement qu’il faut pour faire perdre en moyenne 8 kgs à 470 jeunes américains est troublant. Vous devez lire le programme proposé. J’aimerai savoir combien ça a couté.

Le résultat est aussi simple que l’objectif. L’utilisation de l’appareil n’apporte strictement rien. Il pourrait être même néfaste.

m_joi160104t2SBWI: groupe standard, EWLI: groupe avec le bracelet.

A 6 mois, la perte de poids est équivalente entre les deux groupes, dès un an ceux portant un bracelet reprennent plus de poids que les autres. A 24 mois, il y a une différence de 2,4 kgs entre les deux groupes en défaveur du groupe gadget. Le reste du papier montre beaucoup de données qui n’expliquent pas cette différence.

Les rêves sont doux, les fait sont durs. Maigrir, quand on est obèse ou en surpoids, est une affaire sérieuse et importante. Nous ne devons pas la laisser à nos bidulex.

Cette histoire comme toute les autres dans ce domaine montre une chose. Nos décideurs, les leaders d’opinion, les médias qui nous bassinent avec les formidables promesses du numérique en santé doivent comprendre que nous devons absolument évaluer ces outils avant de les utiliser et de les promouvoir. Arrêtons de faire de la publicité à des machins qui n’ont jamais fait la preuve de rien. Exigeons des données avant de crier au miracle. Ici, je le rappelle le bracelet connecté est délétère. La reprise de poids est plus importante quand on l’utilise.

Si vous voulez perdre du poids, pas la peine de vous lester d’un bracelet connecté, mangez moins, soulevez des haltères, courrez, nagez, vous y arriverez avec de la volonté. Pour ne pas reprendre du poids, vous devrez changer vos habitudes plus profondément, c’est beaucoup plus difficile mais possible. Accrochez vous et ne croyez pas aux vendeurs de miracles. Les vrais soignants n’ont que de la sueur (bouger) et de la frustration (résister à la tentation alimentaire) à vous vendre. La satisfaction d’avoir atteint votre objectif quand vous vous regarderez le matin dans la glace vous récompensera. Plus tard, votre souffle et vos articulations vous remercieront.

J’ai le terrible pressentiment que d’autres notes de ce genre sont en préparation.

Certains pourront me répondre que la HAS vient de donner un avis favorable à ça. Je leur conseille d’aller voir l’ASA pour DIABEO et l’étude qui a permis d’avoir le remboursement. 6 mois d’expérimentation pour une maladie qui dure des dizaines d’années. Je ne nie pas l’intérêt mais des preuves un peu plus dures seraient bien venues.

Je déclare un lien d’intérêt. Je travaille sur un projet de bracelet connecté. J’aime bien tirer une balle dans le pied.

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Incompréhension

Fin de semaine studieuse à Varsovie, après deux jours de réunion autour des toxines urémiques, je suis allé me promener. Je voulais voir ce qu’il restait du ghetto. Sur le plan de l’hôtel, il était dit que tout avait été rasé par les nazis. Il ne restait qu’un fragment de mur au ul.Sienna 55.

800px-warsaw_ghetto-svg

Par [User:Jkan997] — http://sharemap.org/public/Warsaw_GhettoGeospatial data sources:Open Street Map Data (CC-SA-BY) – http://wiki.openstreetmap.org/wiki/OpenStreetMap_LicenseWarsaw City Administration materials – http://getto.um.warszawa.pl/index.php, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=20772411

Je repérais le lieu et me dirigeais sous le soleil polonais vers ce que j’imaginais être un lieu de mémoire. Quelle ne fut pas ma surprise quand arrivant devant le 55, je ne voyais rien, pas de panneau, pas d’indication, une porte bien fermée avec un digicode. J’avance un peu et je tombe sur cette plaque.

plaque_55_siennaLa plaque indique qu’une partie du mur du ghetto a été conservé dans la cour du bâtiment. Rien n’est indiqué sur comment rentré. La plaque du dessus rend hommage au bataillon Chobry II. Je me redirige vers l’entrée, pas de sonnette, pas de moyen simple pour ouvrir la porte. Je regarde sur le coté, pas moyen de rentrer. Je vois un marron d’Inde que je ramasse, j’aime bien cet arbre et ses fruits. Il me rappelle mon enfance heureuse. Je retourne vers la porte. Je vois une vieille dame ouvrir une autre porte vitrée, en face, j’attends, elle se dirige vers moi, appuie sur l’ouvre-porte intérieur. Je lui tiens la porte. Elle me dit quelques mots en polonais en souriant. Je ne comprends rien, je souris, je rentre. Je me dirige vers l’autre porte qui s’ouvre de l’intérieur mais pas de l’extérieur. Je vois le jumeau du digicode de la rue. Comment faire pour explorer la cour si je reste enfermé dehors après? J’ai mon  marron dans la poche. Je bloque la porte avec, espérant que personne ne viendra.

Le mur est juste à gauche en sortant.

20160917_154713Deux plaques indiquent bien que c’est ici.

20160917_154633L’une est du mémorial américain de l’holocauste.

20160917_154647J’étais ému devant ce mur, ultime témoignage physique, de ce cauchemar que fut le ghetto de Varsovie.

L’endroit était silencieux, j’étais seul. En levant les yeux, derrière le mur, on voit la pointe du palais de la culture et de la science presque cachée par une tour moderne. Sur un cliché, un résumé de 60 ans d’histoire de ce pays, le drame de la seconde guerre mondiale, l’oppression soviétique et l’ère post-soviétique.

20160917_154753 J’ai récupéré mon marron qui a tenu la porte ouverte. Je suis parti en silence.

J’ai bien fait de venir au ul.Sienna 55. J’ai bien fait d’être patient.

Cette expérience me laisse perplexe.

Est ce que je suis vraiment pas dégourdi? Y avait il un moyen plus facile d’accéder à ce pan qui me semble important de l’histoire de cette ville? Quel est le sens d’une non accessibilité aisée?

Si vous avez des réponses, je suis preneur. J’avais bien cru comprendre que la Pologne a des petits problèmes avec sa mémoire en particulier concernant son rôle dans la Shoah, comme en témoigne les soucis de l’historien Jan Tomasz Gross.

Est ce que ceci a un rapport ou est ce juste un problème de propriété privée?

En écrivant cette note, j’ai découvert ce site qui m’aurait permis une exploration plus intéressante de cette mémoire.

Grâce à wikipedia et wikicommons, j’ai découvert qu’il y a un autre pan de mur au 60 ou 62, Zlota et qui semble plus facile d’accès. J’aurais du mieux chercher.

MAJ après retour en France. Je suis allé regarder dans le routard dès mon arrivée à l’aéroport. Il explique très bien ces petits problèmes que j’ai rencontré. Comme quoi un guide de voyage peut être utile. C’est ma seconde je soutiens l’édition française.

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Lectures en vacance

Un gros avantage quand on a des béquilles dès le troisième jour de ces vacances, c’est que le programme de visites et sportif doit être sacrément revu à la baisse. Ce qui permet de faire d’autres choses surtout quand acte manqué remarquable on a oublié le chargeur de son ordinateur portable loin de son lieu de villégiature.

Alors on lit.

Heureusement, nous avions emporté quelques provisions pour les yeux et les neurones.

J’ai commencé avec « Sur l’eau » de Guy de Maupassant. Un court texte autobiographique racontant un trajet sur la cote d’azur, un témoignage sur la naissance de ce lieu de villégiature et des réflexions sur le monde littéraire et sa solitude. L’écriture de Maupassant est toujours un plaisir.

Je suis tombé sur un petit livre qui trainé à la maison « Rêves de rêves » d’Antonio Tabucchi. J’aime bien Tabucchi et ses jeux avec les frontières de la conscience. Il imagine le rêve d’une personnalité, il suit un ordre chronologique et nous allons de Dédale à Freud. C’est brillant et parfois d’une rare justesse. Un exercice littéraire passionnant et très réussi.

Une lecture de ferry, pour 24 heures de traversée parfait, « Silo génération » de Hughes Howey. La fin de la trilogie, je suis un peu déçu par ce dernier tome. J’avais trouvé le premier vraiment très bon, le deuxième aussi, celui ci est un peu poussif, comme si l’auteur ne savait pas vraiment comment il voulait achever son œuvre. Une fois, la décision prise autour de la page 150, c’est mieux. La fin est cousu de fil blanc, mais l’ensemble reste un bon texte de SF. Si vous appréciez le genre, les personnages sont très attachants et l’intrigue fonctionne bien.

J’aime bien Zulma, je l’ai déjà dit, je le redit. J’aime la politique éditoriale. J’achète les livres sans lire le quatrième de couverture et je découvre faisant confiance au gout de cette formidable maison. J’ai pu découvrir ainsi « Mes seuls dieux » d’Anja Appachana. Ce recueil de nouvelles est remarquable. Des histoires de femmes en Inde, le drame d’être une femme dans ce pays. C’est dur, violent, avec quelques notes d’un espoir ténu. Vous ne pourrez pas lâcher ce livre une fois commencé. Heureusement, entre les viols, morts, avortements, folies, il y a une respiration burlesque avec les aventures d’un rond de cuir fainéant. Une série de miniature au vitriol de l’Inde remarquablement traduit, Anja Appachana est une très grande novelliste. Je vous recommande chaudement cette lecture.

En prévision de ce voyage, après avoir découvert Goliarda Sapienza grâce au feuilleton de france culture, j’ai lu « Moi, Jean Gabin » et « Les certitudes du doutes ». Grand écart entre les deux extrêmes de la vie de cette femme écrivain, le premier relate son enfance un peu folle dans les rues de Catane, le deuxième, la dernière? expérience amoureuse après sa sortie de prison à la fin de sa vie. Les deux textes sont beaux, Goliarda Sapienza a du style, de la classe, un souffle. Quand elle court dans les ruelles au sol noir de Catane, quand elle marche dans Rome se transformant, vous adapter votre respiration à son pas, vous vibrez comme elle. Il y a de la magie dans son écriture. Les deux textes sont des explorations sans concession de nos intérieurs, du grenier de nos âmes. Le premier est jubilatoire comme un enfant de 9 ans, le deuxième est triste comme un être sentant la fin de sa vie arriver. Je suis très heureux de cette découverte. Je vais continuer l’exploration de son œuvre. Comme Anja Appachana, elle montre comme il est difficile d’être une femme dans ce monde d’hommes. Il s’agit de textes importants à lire pour lutter contre la tentation de certains de dire que les hommes sont des victimes des méchantes femmes. Non et non, il y a encore beaucoup de chemin à faire et il ne faut surtout pas baisser la garde. Goliarda Sapienza a toujours voulu avoir le contrôle de son corps, de son esprit contre la dictature, contre le totalitarisme. J’y vois un bel exemple pour les femmes écrasées d’Appachana.

Est ce que je peux passer des vacances sans lire du Carver? Manifestement non, j’ai encore dévoré un recueil, « Parlez moi d’amour », qui reprend des nouvelles pour la majorité déjà lu. Que dire, rien, il faut juste lire Carver pour comprendre pourquoi 28 ans après sa mort, nous voyons un combat pas très excitant pour la présidentielle 2016, entre un homme sans idées et une femme sans charisme, après un président brillant. Ses nouvelles sont sans gras, juste de l’os et du muscle, c’est redoutable. Après certaines vous devez arrêter juste pour reprendre votre souffle. Les femmes sont encore maltraitées, les faibles sont écrabouillés sans vergogne, la folie ordinaire est là. Vous vous y reconnaissez parfois et vous êtes obligés de réfléchir. Un grand auteur qui n’a pas fini de m’impressionner.

Après toute cette noirceur, il fallait une respiration optimiste, joyeuse ce fut « Une comédie humaine » de William Saroyan. Cet écrivain américain trop méconnu est excellent. Ce texte est encore une fois lumineux avec cette croyance chevillée au corps que nous pouvons toujours nous reconstruire après des drames. Il a raison. Ce texte raconte la vie sur la cote ouest, pendant la seconde guerre mondiale d’une famille sans père. Carver a lu Saroyan, j’en suis sur, il y a un souffle identique,l’un solaire, l’autre désabusé, une description de cette Amérique de l’ouest qui est similaire. Ce roman est une expérience, comment vivre avec la mort des gens qu’on aime. Le parti pris est celui de la substitution. J’appelle ça le syndrome de « Qui a peur de Virginia Woolf? ». On comble le vide insupportable de l’absence de l’être aimé soit par la folie de penser qu’il est encore là, soit par une personne. Est ce que nous ne faisons pas que ça, remplacer les absents par d’autres pour combler le vide? Sous son apparente légèreté, c’est un texte grave et profond.

J’ai ensuite enchainé avec les « Suicides exemplaires » de Enrique Vila-Matas. Ce recueil de nouvelles peut être très drôle, il faut avoir un certain gout de l’humour noir. Vila-Matas est un très bon écrivain, aucun doute, Borgésien bien évidement. Il a un talent pour vous faire plonger dans des mondes improbables, dans les âmes les plus noires, un explorateur de nos mauvais sentiments, de nos angoisses, de nos comportements les plus inavouables. Il arrive, avec ce matériau souvent peu reluisant, à montrer combien nous sommes attachés à la vie. Il arrive à nous faire sourire parfois rire quand on voit les situations de ces héros malheureux. Son regard acéré sans concession est profondément humain. Quelques nouvelles sont des bijoux, « Rosa Schwarzer revient à la vie », « Puisqu’on me demande de me présenter », « Nuits de l’iris noir », « Le couple électrique ». Nous sommes toujours aux frontières de la folie avec ces nouvelles. Il s’agit d’une belle expérience littéraire.

J’avais emporté dans ma valise un livre que je ne comptais pas lire. Cette année à Avignon a été monté un truc qui m’insupporte, l’adaptation théâtrale d’un roman, comme si le répertoire n’était pas suffisamment important, passons. Il a été créé un spectacle de 12 heures, 2666. Ma femme a acheté le roman. Je l’ai pris car j’avais écouté une adaptation radiophonique d’une nouvelle de Bolaño, justement à Avignon. « 2666 », c’est 1300 pages, un pavé. J’avais du le prendre pour faire du lest dans le bateau. J’étais arrivé au bout de ma collection de livre. Il restait une semaine. J’ai hésité et je me suis lancé dedans. J’ai plongé dans ce texte, comme j’avais plongé dans Don Quichotte. Le choc littéraire fut le même. Je n’ai pas réussi à le lâcher. Il fallait lire, lire,lire. Bolaño est un auteur majeur. Il a saisi notre monde, il l’a capturé, il l’a digéré et il le met en mots. Il a un style brillant, du grand art, des phrases musculeuses, pas de gras. Les mots sont choisis, ils sont là car ils doivent être là et pas ailleurs. Il y a des auteurs auxquels vous accrochez immédiatement, ce fut le cas comme avec Borgès. J’ai enfin compris pourquoi je n’écrirai jamais. Rien que pour cette révélation, je suis heureux d’avoir lu ce monumental ouvrage. « 2666 », c’est du Cervantès saupoudré de Borgès débordant de poésie. Comme dans le Quichotte les récits s’enchâssent, les histoires se mêlent, chacune étant là pour donner un nouvelle éclairage à l’intrigue principale. Les protagonistes racontent des histoires comme si ils étaient chacun une partie de l’auteur. La trame narrative peut paraitre lâche, elle est en fait d’une rigueur impressionnante. La construction est d’une robustesse formelle qui laisse pantois. « 2666 » est divisé en cinq parties qui comportent en elles des sous histoires avec un foisonnement de personnages incroyables. C’est un roman d’aventure, la poursuite d’un écrivain mythique Benno von Archimboldi. La première partie m’a fait pense à du Lodge, mais un Lodge sous amphétamines. L’histoire du peintre contemporain est un must, le cœur de cette partie des critiques. Bolaño montre le capitalisme dans sa brutalité et sa nudité et comment logique poussée à l’extrême il ne peut que conduire à la folie. Dans cette partie nous découvrons les héros importants de la suite, l’air de rien, vous croyez que vous n’en reverrez pas certains, erreur. La deuxième partie, Amalfitano, est l’histoire d’une fuite, fuir la folie ou la chercher, c’est un résumé des années 80 pour une partie de la jeunesse européenne. Quand vous n’en pouvez plus vous arrivez au frontière du désert à Santa Teresa et vous suspendez à une corde à linge, un livre, juste pour lui apprendre les bonnes manières, mais la littérature est robuste, très robuste. La troisième partie, Fate, encore un Oscar (voici une clé), il sauve la fille, Rosa, d’Amalfitano du mal de Santa Teresa. Errance, hasard, mort, alcool, drogue, sexe, tout s’entrelace, nous quittons définitivement les rives proprettes de l’Europe pour arriver dans la folle violence américaine. La quatrième partie la plus longue, la plus dure, le fil rouge (mauvais jeu de mots, je sais) est la chronique du meurtre de 112 femmes sur une période de quelques années. La description des corps et la courte rubrique nécrologique de ces femmes alterne avec l’enquête policière totalement décousu et peu efficace entrelacé d’histoires d’amour ou de non-amour. Il ne peut pas y avoir de solution unique à cette accumulation de meurtres, sauf une seule, le peu de place faite à la vie humaine des plus faibles, et peut on être plus faible qu’une femme, ouvrière pauvre ou prostituée ou collégienne dans cet endroit entièrement dédié à la production (licite ou illicite) à destination du grand frère américain, en ce début de XXIé siècle, qu’est Santa Teresa. Les femmes sont des objets, objet de jeu pour des tueurs en série, objets de vengeance pour la frustration d’hommes ratés, objet de jalousie se finissant par la mort. Cette partie est un constant terrible sur la condition féminine qui est loin d’être merveilleuse dans notre monde. Ceux qui croient, qu’ils sont des mâles castrés par des méchantes femmes, devraient lire ce texte. Il donne effectivement très envie de couper les attributs de pas mal de mecs. La dernière partie, retour en Europe, qui est Benno von Archimboldi? Vous allez enfin le savoir. Vous allez savoir où est nait la folie qui irrigue Santa Teresa et le monde, ici dans notre continent policé et cultivé, au cœur du XXé siècle. Cette dernière partie, vous voudriez qu’elle ne finisse jamais, vous aimeriez qu’il vous raconte encore et encore les aventures de ces personnages traversant ce siècle de violence et de mal. Que dire, du talent, du travail, encore des personnages, encore des histoires qui nourrissent la trame narrative. Tout se met en place, tout s’agence, mais il reste un mystère, car la grande littérature nous laisse combler les interstices, le livre n’appartient plus à l’auteur mais au lecteur, au lieu, aux conditions de la lecture, au moment. J’ai particulièrement aimé sa version de Sisyphe, père d’Ulysse et rusé des rusés trompant même la mort, bien loin du personnage philosophique un peu triste de Camus. J’ai lu ces 1300 pages d’une traite, je vous conseille cette lecture de 2666, immersion totale, formidable expérience, je sais que je le relirai, mais cette fois ci en picorant.

Durant la remontée de la botte, j’ai lu « la vie en cinquante minutes » de Benny Barbash, après 2666, le début fut un peu fade, en fait c’est un excellent roman. 300 pages d’association libre qui résume la vie affligeante d’une femme en Israël. Le parti pris de la faire raconter sur le divan à nous mais pas à son analyste est assez bien trouvé. Une autre vision de la condition féminine qui ici s’enferme seule comme une grande. Pour tout ceux qui ne comprennent pas comment on devient radical dans ses choix religieux, ils devraient lire cet ouvrage. Malheureux mélange de pression sociale et névrose personnelle, tout le monde ne s’appelle pas Goliarda Sapienza. Une lecture d’une actualité brulante en ces moments où certains d’une façon ou d’une autre veulent maitriser le corps des femmes. Le père Freud était loin d’être une cloche.

Arrivé en France, j’ai enchainé avec « le gaucho insupportable »  de Bolaño, des nouvelles et deux conférences. Une illustration courte de son talent, la nouvelle éponyme est formidable, quand les  monthy python débarque dans la pampa, le monde est fou mais réjouissant bien que toujours un peu inquiétant. Le « policier des souris », une réflexion  brillante sur le meurtre et l’origine du mal est la plus forte des nouvelles. Des deux conférences, celle intitulée  » Littérature + maladie = maladie  » devrait être une lecture obligatoire pour toute personne désirant être un jour un soignant. Ce texte est profondément masculin. Il est mort trois semaines après avoir donné le manuscrit à son éditeur.

J’ai fini mes vacances, après avoir lu, une italienne, une indienne, des américains, un chilien, un espagnol, un israélien, avec un français bien de chez nous Jacques Rebotier et son génial « Contre les bêtes ». Une lecture jubilatoire sur nous et notre rapport aux animaux, aux autres, une lecture inégalable au cœur de notre anthropocène, ère géologique qui risque d’être courte. Pour vous donnez envie, le mieux est de faire gouter.

« Certains s’étonneront peut être que l’omme propose à l’admiration de ses enfants des animaux même qu’il s’applique à massacrer. L’amour est plein de ces mystères… Pourtant, examinant les étiquettes, on constatera avec bonheur que ces animaux destinés à des enfants de moins de sept ans sont fabriqués par des enfants de moins de huit ans.

Tout est ordre, schizophrénie, harmonie. »

J’ai découvert Rebotier grâce à l’excellent Jacques Bonnaffé que j’écoute à la fin de la meilleure émission de France culture en ce moment « la compagnie des auteurs ». Ce qui tombe bien car la semaine prochaine ce sera une semaine portant sur Roberto Bolaño.

Si vous cherchez un truc très bien à écouter en ce moment, petit conseil d’ami, le dernier Dhafer Youssef, Diwan of Beauty and Odd.

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De combien de cellules sommes nous constitués?

Nous sommes des amas de cellules organisées en tissus, organes, qui forme un corps. Nous avons des locataires, les microbes, essentiellement des bactéries. Depuis la découverte ou redécouverte du microbiote, pour illustrer son importance les microbiologistes aiment à rappeler qu’il y a 100 fois plus de bactéries dans notre organisme que de cellules. Quand on se penche sur la vérité de cette assertion, on s’aperçoit que la référence date des années 70.

Est ce une question importante, savoir de combien de cellules nous sommes constitués? Je ne sais pas. L’intérêt pour cette question n’est jamais démenti. Il reste un mystère et comme tout mystère, il est fascinant. Est ce une obsession de métrique? L’homme aime compter tout et n’importe quoi, le quantitatif et son apparente objectivité le rassure. Y a t il une utilité réelle à cette mesure? Probablement, le ratio entre différentes cellules ou entre cellules et bactéries peut avoir des impacts non négligeables sur certaines fonctions physiologiques. Est ce juste de la curiosité? Nous sommes une espèce terriblement curieuse, maladivement curieuse et transgressive. Peut être est ce un mélange des trois qui nous pousse à compter nos cellules, pour répondre aux tensions qui nous agitent, mesurer, utiliser, rêver.

Un article récent de Plos Biology essaye de répondre à la question en utilisant les données les plus récentes. Il est très bien écrit et agréable à lire, je vous conseille de le consulter in extenso.

Nous allons parler de gros chiffres, vous n’êtes peut être pas habitués à l’utilisation des puissance de 10. 10. 1014 s’écrira 100 000 000 000 000 soit cent mille milliards. 1013 est dix mille milliards, pour avoir une idée de ce qu’il représente je vous conseille la page wikipedia suivante, qui n’est pas vraiment à jour comme vous le verrez pour le compte de cellules, sa version anglaise l’est.

Les auteurs se sont penchés dans un premier temps sur le nombre de bactéries portées par notre corps. Il y a des bactéries dans de nombreux endroits, l’ensemble de cette écologie s’appelle un microbiote. Nous portons un microbiote digestif qui peut se diviser en microbiote colique, stomachale, duoénale, jejunale, iléale. Il existe aussi un microbiote buccale divisé en salivaire et de la plaque dentaire. Le microbiote cutané est en pleine émergence et je ne parlerai pas des microbiotes vaginaux, vésicaux dont nous sommes au balbutiement. En terme quantitatif c’est dans le colon qu’il y a le plus de bactéries. La raison est simple, la concentration en bactérie est importante estimé à 1011 par ml, pas plus importante que pour la plaque dentaire, mais le colon est autrement plus volumineux que nos dents.

Il y a une très intéressante discussion sur comment calculer le volume d’un colon, elle est dans la box 1 de l’article. Il est amusant de réaliser que nous ne connaissons pas de façon précise le volume d’un colon. La valeur retenue par les auteur est de 400 ml pour un homme entre 20 et 30 ans de 1,7 m et 70 kgs (l’humain de référence pour toutes les valeurs données dans l’article). Cette valeur augmente avec la surface corporelle mais ne semble pas dépasser 600 ml. A chaque défécation nous perdons entre 1/4 et 1/3 de ce volume.

Cette table vous donne une idée des échelles entre les différents microbiotes.

journal-pbio-1002533-t001Calculer le microbiote colique suffira à donner le nombre de bactéries que nous promenons avec nous, le nombre total des bactéries des autres organes ne dépassant probablement pas les 1012. Une analyse de l’ensemble de la littérature scientifique rapportant le nombre de bactéries par gramme de selles suggère que la valeur moyenne est de 0,9.11 +/-19% bactéries par g. Ce qui signifie que quand vous allez faire votre caca du matin vous éliminez 1,35.1013 bactéries ou 10 Tera Bactéries soit dix mille milliards de bactéries. Les toilettes sont des cimetières à bactéries.

Le nombre de bactéries que nous hébergeons est ainsi de 3,8.1013. En terme de masse ceci est équivalent à 200 g de bactéries (5 pg par bactérie), nos amis procaryotes représentent seulement 0,3% de notre poids corporel. Vous ne pourrez plus accuser une expansion inconsidérée de votre microbiote pour expliquer votre prise de  poids récente.

Passons aux cellules, une façon de calculer est présentée dans la figure suivante.

journal-pbio-1002533-g001Une autre approche est de calculer la concentration moyenne en cellules de chaque tissus. Ceci a été fait dans cet article. Les auteurs ont retenus 56 catégories de cellules (en réalité rien que dans le rein il y a au moins 20 types cellulaires différents) et obtiennent une estimation de 3,7. 1013. 6 types cellulaires représentent 97% de nos cellules, les globules rouges (70%), les cellules gliales (8%), les cellules endothéliales (7%), les fibroblastes dermiques (5%), les plaquettes (4%) et les cellules de la moelle osseuse (2%).

Ils ont revus la quantité de cellules en particulier pour les cellules endothéliales (la cellule qui recouvre tous nos vaisseaux de l’aorte à la veine cave inférieure en passant par le plus petit des capillaires). Le nombre de cellules endothéliales était estimé à 2,5.1012, il revoit ce chiffre à 6.1011. En recalculant la surface de tout les lits vasculaires (en utilisant ces deux références) et en connaissant le nombre moyen de cellules endothéliales par cm2 de vaisseaux, ils ont obtenu ce chiffre largement revu à la baisse.

presentation1Vous avez une estimation de la longueur de nos vaisseaux (15 900 km (distance Marseille-Adelaïde (australie))) et de leur surface (740 m2, presque la superficie d’un terrain de handball).

En recalculant de la même façon pour les cellules gliales et les fibroblastes du derme, il obtiennent un nombre de cellules de 3.1013 pour un homme de 70 kgs. 90% des cellules sont des cellules sans noyau (on peut toujours discuter du fait que ceux sont des cellules ou non). Si nous avons une définition stricte de la cellule (avoir un noyau), nous possédons 3.1012 cellules.

journal-pbio-1002533-g002Intéressons nous au rapport de masse. Les cellules lourdes sont les adipocytes et les cellules musculaires, si en terme de nombre de cellules elle représente 0,2% du total, leur volume dépasse les 10 000 µm3 alors qu’un globule rouge à un volume de 100 µm3. 75% de notre poids, c’est du gras et du muscle (après avoir enlevé l’extracellulaire) alors que 84% de nos cellules sont des globules rouges.

journal-pbio-1002533-g003

Le ratio bactéries sur cellules humaines est ainsi de 1,3 si on garde les globules rouges et de 10 si nous ne gardons que les cellules nuclées. Les auteurs n’abordent pas la variation en fonction de la perte des bactéries après le caca du matin, ceci est peut être négligeable car après la virgule.

Le papier se finit avec de l’extrapolation à d’autres individus que notre personne de référence.

journal-pbio-1002533-t003J’ai beaucoup aimé cet article. Je suis pas sur de son intérêt fondamental, quoi que, les changements de ratio entre bactéries et cellules humaines sont peut être quelque chose de très important. Son intérêt est de montrer comme il est difficile de répondre à cette question si simple, surtout quand on sort de l’homme blanc de 170 cm et 70 kgs. Il y a un travail passionnant à faire pour déterminer le nombre de cellules, bactéries dans des populations et voir si les variations peuvent avoir un sens clinique. Nous avons pas fini de répondre à des questions simples.

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Un aspect de mon métier

Un lecteur a laissé un intéressant commentaire sous ma dernière note. Il a relancé une vieille idée de post. Je le remercie, les idées naissent du dialogue.

Dans ce commentaire, il différencie médecine générale et médecine hospitalière. La différence serait essentiellement sur la durée du suivi ou sur le fait de connaitre le soigné non malade. Le médecin généraliste connait son patient au long cours alors que le spécialiste hospitalier ne fait que dans l’aigu.

Je ne vais parlé que pour moi et ma vision de la néphrologie.

La néphrologie est née du traitement de l’insuffisance rénale chronique. Il y a une vraie concomitance des temps entre l’apparition de la spécialité et l’apparition de la dialyse chronique et de la transplantation. Notre spécificité est la prise en charge de la maladie rénale chronique. Je suis convaincu que nous prenons bien en charge l’hypertension artérielle mais les cardiologues ont réussi depuis longtemps le hold-up, les maladies lithiasiques mais les urologues en verront toujours plus que nous, les maladies auto-immunes  mais combien d’internistes pensent que nous sommes totalement inutiles voir nocifs pour les patients. Il reste les patients avec une insuffisance rénale chronique qu’étrangement aucun spécialiste ne viennent nous disputer. Dans insuffisance rénale chronique, il y a chronique. Nous suivons des patients de façon chronique. Ce qui m’a attiré dans la spécialité est le fait que même si l’organe d’intérêt est mort, l’histoire peut continuer et longtemps. Forcement, on s’intéresse aussi un peu aux autres organes du coup. L’approche holistique m’a bien plus. Je dois beaucoup à mon chef de service qui m’a fait aimer cette façon de voir le patient, pas par le petit bout de l’uretère mais de façon globale.

J’ai eu la chance de faire mon deuxième choix d’interne en dialyse. J’ai beaucoup aimé ça, le suivi au quotidien de patients, les voir trois fois par semaine, les connaitre bien, discuter avec eux des petits riens de la vie ou des grandes émotions. Ensuite, j’ai suivi d’autres voies de la spécialité. Je connais certains patients depuis que je suis passé externe ou interne dans le service . Ce qui commence à faire quelques années. Je vois toujours en consultation une patiente que j’ai connu alors qu’elle était dans un retour de transplantation compliquée en 1994, nous sommes en 2016. Je crois que je connais pas mal de choses de sa vie, jamais comme son médecin traitant, mais quelques petites choses, comme les mariages, les naissances de petits enfants, etc. Elle va bien, je la vois tous les trois à quatre mois. On discute pas vraiment de sa fonction rénale, avec sa créatinine à 70 µmol/l. Elle n’est pas malade au sens aigu du terme, je fais du suivi. Je rappelle deux trois petites choses. Je renouvelle des ordonnances. Suivi long, patiente en pleine forme, elle pourrait tout à fait être suivi par un non spécialiste, sauf qu’elle ne veut pas. Depuis 2004 je vois un patient qui fut d’abord longuement hospitalisé pour une maladie rare et qui a eu la chance de pouvoir ne pas rester en dialyse. Juste avant mes vacances, sa femme m’envoie un mail pour me dire qu’il a fait une crise d’épilepsie dans un autre CHU et qu’on leur a dit de faire des examens complémentaires. Je me suis occupé d’organiser l’IRM, l’EEG, de trouver un avis neuro rapide et malheureusement neurochir puis de faire le scanner TAP car le gentil méningiome s’est transformé en méchante métastase.Il n’y a strictement rien de néphrologique dans tout ça…

J’ai toujours refusé d’être le médecin traitant et je refuse systématiquement d’être le médecin traitant des patients que je suis même au long cours. Je veux qu’ils aient un généraliste, mais quand ce dernier se défausse systématiquement en disant il faut l’avis du néphrologue, forcément, ils ne vont plus trop le voir. Je trouve ça dommage. Je suis convaincu que la profondeur de la relation est plus importante avec le MG qu’avec le spécialiste, mais parfois nous faisons du soin primaire. Quand le transplanté vient à l’hôpital de jour pour une rhinopharyngite, je ne fais pas de la grande néphrologie. Je pense que ceci fait partie du job, savoir encore soigner les petits bobos. Je reconnais que je suis très mauvais en orthopédie.

J’aime mon métier car il permet de suivre des patients pendant longtemps. Pour moi la réussite, c’est quand je vois arriver une jeune femme suivie depuis plusieurs années avec des choses compliquées, des moments très difficiles, maladie grave, passage en dialyse, transplantation, avec dans ses bras, un bébé, que tout le personnel a envie de voir. Je ne suis jamais seul une grossesse comme un généraliste peut le faire. Je n’ai pas les compétences par contre j’apporte chez ses femmes à risque une certaine connaissance à mes collègues obstétriciens.

Il me semble qu’on peut faire de la médecine hospitalière et suivre des patients au long cours en les connaissant bien voir très bien. Je n’aurai jamais la proximité qu’a pu avoir mon père quand il était généraliste avec ses patients, mais je peux avoir une vraie relation avec certains. Il n’y a pas une différence intrinsèque entre médecine de ville et hospitalière. Le but est de faire le soin le mieux adapté à une personne malade donnée. Ceux sont les soignants qui font la différence ou l’identité entre ville et hôpital. J’ai le sentiment que la médecine reste et restera une histoire de personnes qui se rencontrent.

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Suite d’une annonce

Ce matin, je vois ce tweet.

Je vais lire l’article sur le site du NYT. Bien écrit, des conseils de bons sens, ceux qu’on connait quand on fait ce boulot depuis quelques temps. Ceux que donne l’expérience dans cet exercice toujours difficile, annoncer la mort.

Elle ne dit pas une chose importante, ne jamais jouer au blasé. La mort de l’autre est un moment compliqué qui doit le rester. Nous ne devons jamais nous blinder contre les émotions qu’il remue. Nous devons apprendre à ne pas être détruit à chaque mort. Pour ça je ne connais qu’un moyen, donner le meilleur de soi en étant le meilleur possible. La camarde est plus forte que nous, mais de temps en temps nous pouvons la tromper, la détourner, l’amadouer pour qu’elle oublie notre patient pendant quelques années. Le plus fort, celui qui devrait être notre  maitre à tous, médecins, est le génial Sisyphe.

Cette lecture m’a fait penser à une vieille note que j’avais repris ici. La lecture de l’article de Naomi Rosenberg m’a laissé un gout d’inachevé. Ce n’est pas aussi simple que ça. Si vous lisez ma note vous verrez que j’ai fait plutôt pas mal. J’ai beaucoup parlé, beaucoup expliqué, revu les parents, réexpliqué, donné la raison du décès. J’avais le sentiment d’avoir plutôt fait le job. Quelques mois plus tard, mon chef de service préféré me convoqua. Nous venions de recevoir une injonction à donner le dossier de la jeune fille. La famille portait plainte. Je fus un peu choqué, triste, épuisé. Toute cette énergie pour devoir aller défendre notre approche thérapeutique devant un expert. Nous avons revu le dossier, fait les photocopies et tout envoyé à un de nos collègues. On me demanda gentiment mais fermement qu’il fallait que le jour de la restitution de l’expertise je sois présent. Impossible de refusé, ce fut ma première expérience de ce genre.

Quelques semaines plus tard, je pris le train tôt pour aller au nord de la Loire et me retrouver quelques heures plus tard dans un des temples de la néphrologie française face à un PU-PH, deux avocats et à la famille de la patiente. J’étais énervé après la phase abattement initial. Énervé, alors que j’avais le sentiment d’avoir fait le maximum, de me retrouver comme mis en accusation. J’arrivais les poings faits près à me battre. Quand je vis le visage de la mère, quand je l’entendis parler, je compris. Je compris qu’elle ne voulait pas de coupable, pas de bouc émissaire, elle voulait juste comprendre ce qui s’était passé pour sa fille qui était morte à 18 ans. La lumière se fit dans  ma tête dure. J’étais ici avec un autre néphrologue pour à nouveau expliquer ce que j’avais déjà dit il y a 4 ou 6 mois, rien de plus, rien de mois.

Je repensais à mon expérience du deuil. Oui elle avait raison. J’avais tout bien fait pas de problème. Mais la sidération, le traumatisme, le gouffre de l’absence qui s’ouvrait devant elle avaient rendu impossible l’entendement de mes explications. Elle avait écouté, elle avait entendu mais ceci n’avait pas pu percer la carapace que la perte brutale de l’enfant aimé avait fait surgir. Il fallait maintenant que le trauma initial était plus loin recommencer les explications, repartir sur les détails, la maladie complexe, les quelques jours précédents le décès, les heures de lutte pour la garder du coté des vivants. Je voyais ses larmes, je cachais les  miennes, mal. Elle comprenait. A deux nous avons essayé d’être le plus précis, honnête possible. Après ces quelques heures hors du temps, entièrement dédiées à la mémoire de sa fille, elle nous remercia. Je n’oublierai jamais son regard, j’avais fini le boulot.

J’ai appris ce jour là que nous n’avons jamais fini de raconter, d’expliquer. Il faut donner du temps aux endeuillés. Depuis cette journée, je dis toujours, si vous avez des questions, besoins d’explications même dans quelques semaines, mois n’hésitez pas venez, on parlera, nous nous souviendrons ensemble. Rares sont les familles qui reviennent, quand elles le font c’est souvent des moments humainement passionnants, intenses.

Je compléterai les conseils de l’article du NYT par ce dernier, laissez la porte ouverte pour une nouvelle discussion et surtout dites le.

Merci à Jean-Marie de m’avoir permis de me souvenir.

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Un peu de Karl Kraus et d’Amos Gitaï

Deux petits conseils pour occuper les premiers jours d’Aout. Le premier d’écoute, Amos Gitaï a mis en scène à Avignon, une adaptation théâtrale du dernier jour de Itzhak Rabin. Vous pouvez l’écouter sur France Culture. L’assassinat de Rabin est raconté par sa femme avec la voix de deux récitantes, d’une pianiste et d’une violoncelliste. Le travail est remarquable. Cette écoute est totalement d’actualité. Elle montre comment pour des raisons bassement politiques, en dénonçant violemment un homme, en le transformant en monstre, en lui retirant son humanité, la porte s’ouvre au meurtre. Si nous ne prenons garde à respecter l’autre comme être humain, si nous entretenons la peur, la haine, nous faisons le lit de la mort. Il y aura toujours un malheureux pour croire les mots de haine et assassiner. Ce spectacle est remarquable dans sa forme, il démonte la mécanique implacable qui conduit au meurtre. Les mots ont un sens, les mots ont un poids, surtout quand ils sont répétés ad nauseum. A coté de cette dimension très actuelle, il existe au cœur du texte, une description de la sidération qui accompagne la mort de l’aimé d’une justesse incroyable. Je conseille à tous les médecins, étudiants, soignants et futurs soignants de bien écouter les mots de Léa Rabin sur son expérience du deuil. C’est exactement ça, vide, épuisement, absence. Si le théâtre ou la littérature ont une utilité, c’est celle ci, nous transmettre une expérience que nous n’avons pas vécu pour être plus empathique avec l’autre. Je ne sais pas pourquoi je suis si optimiste.

Mon deuxième conseil est « Monologues du Râleur et de l’Optimiste » de Karl Kraus. En ces temps tourmentés, lire ces textes écrits pendant et au sortir de la Grande Guerre est une œuvre d’hygiène mentale. Vous serez surpris par l’actualité des analyses de Kraus. Il dénonce la guerre, ceux qui la conduise sans risque, les profiteurs, le bourrage de crane par les médias. Il a des mots durs mais d’une véracité, d’une acuité cent ans plus tard qui font de ces monologues dialogués des classiques. Il décrit avec acuité cette guerre où la machine devient l’outil essentiel et l’homme juste une victime de la machine. Il décrit le complexe militaro-industriel et au delà la capacité destructrice du capitalisme qui nie l’humain d’une façon brillante. Karl Kraus a le sens de la formule. C’est ce qui rend cette lecture déprimante si attrayante. Une leçon pour résister au prêt à penser, à l’absence de recul, une façon de lutter contre la peur qui obscurcit tout. Une ode à l’utilisation de sa substance grise et à l’esprit critique que ces cent mille signes publiés chez Agone.

« C’est à l’ombre de l’idéal que le mal prospère le mieux. »

« La guerre métamorphose la vie en une chambre d’enfant où c’est toujours l’autre qui a commencé, où toujours l’un se vante des crimes qu’il reproche à l’autre d’avoir commis, et où la bagarre prend l’aspect de jeux guerriers. »

« Nous serions les commis-voyageurs des usines d’armement, censés témoigner , non pas avec leur bouche des performances de leur entreprise, mais avec leur corps de l’infériorité de la concurrence? »

« L’homme est incapable de bénéficier d’un progrès sans en tirer vengeance. Il retourne immédiatement contre la vie ce qui était censé l’aider à se relever. Il se rend la vie difficile avec ce qui était censé la faciliter. »

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Fausse créatininémie et IgM

Les dosages biologiques comme ils sont rendus sous forme de chiffres sont toujours crus et rarement analysés avec tout l’esprit critique nécessaire. Nous avons une croyance aveugle en les chiffres. Il suffit de voir comme toutes valeurs de sondage est prise pour argent content, comment le moindre chiffre est utilisé pour renforcer le message d’un politique en manque de légitimité. Le chiffre dit le vrai, il ne ment pas. Nous avons transféré la puissance réelle des mathématiques sur les chiffres produits par des machines, des individus. La condition de production d’une valeur biologique est une chaine de moments critiques allant du pré-analytique au rendu du résultat. Chaque étape peut générer des erreurs qui rendront le chiffre « tout puissant » faux. En médecine, une valeur biologique ne peut être interprété qu’en fonction du contexte clinique. Malgré la puissance fantasmée du biomarqueur, le confronter à la réalité du patient est indispensable. J’avais déjà parlé de la problématique des interférences de dosage. La créatininémie n’est qu’un reflet bien imparfait de la fonction rénale comme je l’ai déjà évoqué, ou ici.

Un article récent de l’American Journal of Kidney Disease illustre à merveille les risques d’une interprétation sans recul des valeurs de créatininémie (PIIS0272638616302517). C’est l’histoire d’une patiente en attente de transplantation pulmonaire. Elle présente une insuffisance rénale avec un DFG à 36 ml/mn/1,73m2 en MDRD avec une créatininémie à 136 µmol/l. Ce résultat est retrouvé à plusieurs reprises, il n’existe pas de raison évidente à l’insuffisance rénale. Heureusement, le clinicien qui la voit à plusieurs reprises constate que sur des bilans de ville la créatininémie est à 62 µmol/l soit un DFG à 75 ml/mn/1,73m2 changeant la donne. Elle était contre-indiquée pour une transplantation pulmonaire. Pour trancher une mesure du DFG par le iothalamate est réalisée qui confirme un DFG à74 ml/mn/1,74 m2. Que se passe-t-il donc?

Dans l’hôpital, la créatinine est mesuré par méthode enzymatique sur un automate Roche, en ville, la mesure était effectuée par la méthode dite de Jaffé. Il y a une interférence avec la méthode enzymatique. Les auteurs ont retrouvé une gammapathie monoclonale type IgM à un taux de 5 g/l. Il a déjà été rapporté des interférences de dosage entre IgM et créatininémie. Les auteurs ont dosé après élimination de l’IgM sur l’automate, la valeur est alors identique au Jaffé. Quand ils ajoutent l’IgM du patient dans des sérums normaux, il y a une surestimation de la créatininémie par méthode enzymatique. Enfin, cette interférence n’est pas retrouvé chez 4 patients avec une IgM monoclonale.

jaffe_vs_enzyLa fausse insuffisance rénale chronique de la patiente était due à une interférence de dosage entre l’IgM et la créatininémie par méthode enzymatique. Les auteurs ont guéri la patiente de l’insuffisance rénale juste en changeant de méthode de dosage. J’aimerai que ce soit toujours aussi facile.

Nous devons toujours interpréter les valeurs biologiques avec un esprit critique. Les IgM monoclonales sont de grandes pourvoyeuses d’erreurs de dosage. Il faut toujours se poser la question, est ce que ce bilan est bien celui de mon patient, est ce que la valeur est cohérente avec son histoire clinique.

A l’heure des big datas, de notre agenouillement devant la toute puissance du chiffre, s’interroger sur la façon de le produire, se demander si il n’y a pas un biais qui fausse la valeur et son interprétation est sain. Le doute reposant sur des données scientifiques objectives est une bonne activité intellectuelle.

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« Le monde d’hier » de Stefan Zweig mis en son par France Culture

Ce matin,  je suis tombé sur cette image.

Cn4ZU-GWIAE_pyILe cliché est une photo avec toutes les limites de manipulation que peut induire ce médium qui est tout sauf un témoignage neutre. Il a un mérite celui d’annoncer la couleur si ce sympathique monsieur est élu. Les américains ne pourront pas dire qu’ils ont été « trumpés » sur la marchandise.

Elle fait un écho terrible avec une remarquable émission de france culture enregistrée dans l’enceinte du musée Calvet le 15 juillet, oui juste le lendemain du 14/07/16. Ce texte de Zweig, c’est la deuxième fois que je l’écoute cette année car déjà france culture en avait fait une lecture dans ses feuilletons.

Ce livre est le témoignage bouleversant d’un européen qui voit s’effondrer son monde. Il s’agit peut être d’une lecture vitale pour nous européens qui regardons s’effondrer notre monde. Montée du nationalisme, haine de l’autre, montée du fascisme, haine de la culture, il est difficile de ne pas entendre parler de notre situation à travers ses paroles datant de 1942. Manifestement nous n’avons rien appris. Il faut absolument écouter ces émissions pour nous rafraichir les idées. Zweig s’est suicidé après avoir achevé ce témoignage émouvant.

J’ai apparemment eu la bonne idée de télécharger l’émission du 15 juillet avant qu’elle ne disparaisse du site de FC.

Clip audio : Le lecteur Adobe Flash (version 9 ou plus) est nécessaire pour la lecture de ce clip audio. Téléchargez la dernière version ici. Vous devez aussi avoir JavaScript activé dans votre navigateur.

Pour la première fois je suis allé au festival d’Avignon. J’ai vu de très bons spectacles, tous dans le off. Une excellente adaptation de Don Juan « Dom Juan et les clowns » que je vous conseille vivement. La troupe est parfaite, le texte est très bien exploitée, un très très bon moment.

20160720_152010Deux spectacles humoristiques, si vous haïssez les jeux de mots passez votre chemin, sinon vous passerez un moment agréable de rigolade pas toujours très fine.

20160720_152022 20160720_152000Un spectacle de cirque, avec de très bonnes idées et des moments de grace, en particulier une chasse aux papillons très réussie.

20160720_152005Et pour finir, un très poétique spectacle sur la transmission entre un vieux monsieur et un petit garçon. Un acteur talentueux, une mise en scène très judicieuse et un texte porté par une poésie sans mièvrerie, un très bon spectacle pour les grands, les petits à consommer sans modération comme les légumes qui poussent dans ce jardin.

20160720_152015J’ai aimé ce souffle de liberté créatif à l’unisson du mistral qui balayait les rues d’Avignon. Voir toutes ses personnes se précipiter au spectacle, applaudir, écraser quelques larmes, rire, s’ouvrir à l’autre, car c’est ça le théâtre, une découverte de l’altérité, accepter d’être mal à l’aise et chercher à comprendre pourquoi.

La culture ne protège pas de la barbarie, il suffit de revoir les Damnés de Visconti, mais elle peut aider à lutter contre si on ne pense pas que sa culture est supérieure à celle de l’autre. L’essentiel est d’utiliser sa substance grise pour comprendre notre monde plutôt que de vouloir le détruire.

Allez voir du spectacle vivant, écoutez des choses intelligentes, lisez de la littérature, prenez votre temps pour comprendre l’autre, le différent, l’étrange. Amusez vous et prenez du plaisir dans l’usage de votre cervelle.

 

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Vous reprendrez bien un peu de Magnésium ?

Il y a quelques semaines, j’ai été invité à parler de magnésium. Je n’ai pas une très grande légitimité sur le sujet sauf celle de m’intéresser à cet ion un peu plus que mes collègues.

Diapositive1Mon coming out me permet de reprendre mes diapositives sans avoir besoin de les modifier ce qui va me faire gagner un peu de temps.

Diapositive2Mes conflits d’intérêts qui n’ont pas de liens avec le sujet. Un petit jeu, pourquoi the Voice en début de présentation? Si ce n’est que cette phrase est d’une actualité jamais démentie.

Diapositive3Un plan, comme je m’adressais à des néphrologues, j’ai essayé de satisfaire tous les sous champs de la spécialité. Pour une revue générale bien faite et récente sur le sujet vous avez la référence dans la diapo.

Diapositive4Quelques généralités sur cet ion proprement fascinant.

Diapositive5Un ion essentiel à de très nombreux processus cellulaires, le magnésium c’est la vie.

Diapositive6Il est très utile pour faire fonctionner vos enzymes, pour ne pas dire indispensable.

Diapositive7Sur cette diapositive vous avez les principaux transporteurs, hors cellules rénales et du tube digestif, de cet ion et ses principaux sites d’action. Ces transporteurs permettent l’entrée et la sortie du magnésium dans les cellules de l’organisme.

Diapositive8Si vous voulez augmenter votre apport en magnésium, il vous faudra choisir les noix en priorités. J’ai découvert que depuis une soixantaine d’années l’appauvrissement des sols en magnésium entraine une diminution de sa concentration dans les fruits et légumes. De plus la transformation des produits, par exemple le passage de la farine complète à la farine blanche fait perdre l’essentiel du magnésium. Pour manger riche en Mg, il faut manger non raffiné.

Diapositive9Vous avez ici le bilan systémique quotidien du magnésium. Le tube digestif permet l’absorption d’un tiers de l’apport quotidien et le rein réabsorbe 96% du Mg filtré.

Diapositive10Diapositive11L’essentiel de l’absorption digestive se fait par voie transcellulaire grâce à TRPM6 (pole apical) et CNNM4 (pole basolatéral). La voie paracellulaire est proportionnelle aux apports. La figure est tirée d’un article de cJASN sur le magnésium.

Diapositive12Le magnésium est un ion étrange car il est peu réabsorbé par le tubule contourné proximal, contrairement à la majorité des autres ions. La BAL joue un rôle critique dans la réabsorption. La voie est essentiellement paracellulaire grâce aux claudines 16 et 19.

Diapositive13Dans le tube contourné distal, c’est TRPM6 et probablement CNNM2, donc une voie transcellulaire qui font la régulation fine.

Diapositive14Sur cette diapositive vous avez les principaux éléments jouant sur le bilan du magnésium au niveau rénal. Si vous stimulez la réabsorption vous augmentez la concentration dans l’organisme, si vous l’inhiber vous avez tendance à être hypomagnésémiant.

Diapositive15Pour évaluer le pool magnésémique de l’organisme, seul le dosage du magnésium total est utile. Le magnésium intra »ce que vous voulez » est inutile. C’est une mesure difficile et cher qui n’apporte strictement rien. Le magnésium libre de la même façon est sans intérêt. En pratique, pas de manque de magnésium, si le magnésium dans le sang n’est pas diminué.

Diapositive16Il pourrait paraitre étrange de s’intéresser au magnésium en transplantation rénale sauf que comme le montre cette figure l’hypomagnésémie à J14 de la transplantation rénale est un phénomène fréquent.

Diapositive17La perte de magnésium est essentiellement rénale en rapport avec les effets des anticalcineurines surtout du tacrolimus sur l’expression de TRPM6. Il existe aussi un défaut d’absorption digestive.

Diapositive18Est ce pertinent de s’intéresser à l’hypomagnésémie du transplanté. Oui, cet article récent de JASN retrouve une relation entre hypomagnésémie et risque de développer un diabète post transplantation. L’hypomagnésémie est responsable d’une insulinorésistance et d’un défaut d’insulinosécrétion. Il reste à montrer que corriger l’hypomagnésémie va permettre de diminuer l’incidence du diabète en post-transplantation. Un beau sujet de recherche clinique.

Diapositive19Un des pb de la transplantation est l’immunosuppression et ses effets secondaires. Une entité nosologique rare est le syndrome X-MEN, une maladie génétique liée à l’X responsable d’infection récurrentes à EBV et de cancers. Ce syndrome est secondaire à des mutation dans le gène codant pour un transporteur de Mg, MagT1. Le défaut d’expression dans le lymphocyte T entraine une immunosuppression responsable de la récurrence des infections virales et de l’apparition de syndromes lymphoprolifératifs. Il existe en plus du déficit T un déficit des NK. Un apport pharmacologique de magnésium, en augmentant la concentration de magnésium intracellulaire, corrige le déficit immunitaire et permet de contrôler la charge virale. Un très bel exemple de l’intérêt de comprendre la physiopathologie des maladies rares pour parfois proposer des traitements simples.

Diapositive20De nombreuses études épidémiologiques ont relancé l’intérêt des néphrologues pour le magnésium. Ces études montrent qu’une baisse du magnésium s’accompagne d’une augmentation de la mortalité chez les patients en dialyse. L’hypomagnésémie vraie n’est pas très fréquente chez l’insuffisant rénal chronique terminale.

Diapositive21Une hypothèse pour expliquer ce sur-risque est le rôle limitant les calcifications vasculaires du magnésium. Ce phénomène passe par de multiples voies comme le montre cette diapositive. Il est intéressant de noter que le magnésium est aussi un inhibiteur de la lithogenèse rénale.

Diapositive22Le magnésium joue aussi un role dans certains troubles du rythme comme la torsade de pointes. Une concentration basse pourrait favoriser la survenue de mort subite par troubles du rythme.

Diapositive23Cet article néerlandais conforte cette idée d’un rôle du magnésium dans la survenue de mort subite chez le dialysé. Encore une fois, il faut démontrer qu’apporter du magnésium prévient le risque de décès.

Diapositive24Un moyen simple de corriger ou de prévenir les hypomagnésémies est d’utiliser un dialysat riche en magnésium évitant ainsi de prescrire des comprimés supplémentaires aux patients.

Diapositive26Une hypomagnésémie est définie par une magnésémie inférieure à 0,7 mmol/l. Les symptomes associés sont présentés en violet dans la partie gauche de la diapositive.

L’hypermagnésémie est définie par une magnésémie supérieure à 1,4 mmol/l. Les manifestations sont en violet dans la partie droite de la diapositive et les causes en bleu. J’ai retrouvé une cause génétique possible, des mutations dans C1QTNF8. En pratique, il s’agit le plus souvent d’erreurs d’apports chez des patients avec une altération de leur fonction rénale.

Diapositive27Si vous voulez faire le diagnostic d’une hypomagnésémie, il vous faut calculer la fraction d’excrétion du magnésium pour déterminer si la perte est rénale ou extra-rénale. Vous aurez aussi besoin du potassium dans le sang et les urines, de la calciurie qui sert à identifier le lieu de la perte rénale et enfin la calcémie et la PTH.

Diapositive28Pour les causes extra-rénales, en dehors des diarrhées chroniques, il faut retenir les IPP.

Diapositive29Pour les pertes rénales, vous distinguerez les causes génétiques, des causes acquises. Les médicaments restent les leaders pour ces dernières.

Diapositive30Vous avez ici une liste presque complète, j’ai remis les IPP bien que leur mode d’action soit un défaut d’absorption digestive. Mais ceci permet d’avoir sur une diapositive tout les médicaments hypomagnésémiants.

Diapositive32Vous avez ici les maladies génétiques responsable d’hypomagnésémie, en gras celles où il s’agit de la manifestation principale.

Diapositive33Diapositive34Dans ces deux études observationnelles, l’hypomagnésémie est un facteur de risque de survenue d’une maladie rénale chronique et de faillite rénale. Il est impossible de dire si il y a un lien de causalité ou si l’hypomagnésémie traduit simplement la présence d’une maladie rénale progressant vers l’IRC.

Diapositive25L’hypomagnésémie n’est pas un problème majeur chez les insuffisants rénaux chroniques. Mais c’était avant les IPP, comme vous le savez, il semblerait que l’utilisation des IPP soit associé au risque de développer une IRC. Le magnésium pourrait être le lien…

Diapositive35Pour vous montrez à quel point cet ion n’a pas fini de se révéler surprenant. Cet article qui montre qu’un transporteur cellulaire du Mg n’entraine pas d’anomalie de la magnésémie mais par contre une néphrite interstitielle chronique. Le lien mécanistique n’est pas claire entre anomalie de la concentration en magnésium cellulaire et insuffisance rénale, mais il fournit un rationnel entre hypomagnésémie et risque d’IRC.

Je vais finir par une histoire que j’ai déjà raconté ici.

Diapositive36 Diapositive37 Diapositive38N’oubliez jamais de mesurer la FE du magnésium pour explorer une hypomagnésémie et pensez toujours au médicament comme coupable.

Diapositive39Je finirai avec cet article qu’il faut absolument lire pour mesurer à quel point le magnésium est un cation essentiel à la vie. Ce papier montre de façon élégante que les variations de concentrations intracellulaires du magnésium permettent de rythmer l’activité cellulaire en suivant le rythme jour/nuit. L’entrée intracellulaire en veille permet de stimuler le métabolisme et la synthèse des protéines. Le magnésium serait le gardien de l’horloge circadienne cellulaire.

Diapositive40J’espère vous avoir convaincu de vous intéressez à la magnésémie.

Pour la réponse à mon jeu stupide:

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