« Le journal d’un corps » de Daniel Pennac

Posted on 20 février 2012 by PUautomne

J’ai acheté ce livre à l’aéroport avant de partir pour ma conférence à l’EMBL. J’avais trois raisons. La première, la plus importante, j’aime bien l’écriture de Pennac. La lecture des Malaussène est un très bon souvenir. La deuxième, un avis unanime des critiques du masque et la plume, ce qui est rare. La troisième, je savais que je n’avais pas pris assez de livres pour ces quelques jours loin de la maison.

Pendant trois jours, j’ai baigné dans la médecine du futur. Pendant trois jours, j’ai entendu parlé de médecine par des non médecins. C’était bien, mais il manquait quelque chose. La majorité des orateurs étaient des gens jeunes, de très bon niveau socio-économiques, intelligents, voir brillants. Ce fut un panorama fascinant des outils à notre disposition ou qui vont l’être pour comprendre le vivant et l’homme malade. J’y reviendrai.

Pour moi, le médecin de base utilisant toujours ses oreilles pour entendre, ses mains pour palper, sa bouche pour conseiller, il manquait un truc. C’était le corps. Le corps était absent du discours. Nous parlions de médecine personnalisée en oubliant l’essentiel, ce n’est pas étonnant. Il est tellement évident ce corps qui fonctionne que nous l’oublions. Pourtant, il se rappelle sans cesse à nous, j’ai faim, j’ai envie de pisser, de chier, j’ai chaud, j’ai froid, j’ai soif, j’ai mal etc. Dès que nous avons une démarche intellectuelle même en médecine, nous avons tendance à oublier le corps ou à le segmenter, à le séparer de nos activités psychiques, pourtant il est le début et la fin de toutes sensations, donc de tous raisonnements, le seul médiateur avec l’environnement et nous même.

Je ne pensais pas que mon choix de lecture allait être aussi judicieux.

Pendant 400 pages, Daniel Pennac écrit le journal du corps de son narrateur, une vie sous un angle unique, celui du corps. Le corps remis au centre du jeu par un écrivain, alors que je le voyais mettre à distance par les spécialistes de la médecine des omics, de la personomics. Il est rare dans une unité de temps d’avoir cette complémentarité. J’ai vécu trois jours de bonheur intellectuel.

Le journal d’un corps est une œuvre majeure. Une lecture indispensable pour tous les médecins, aussi indispensable que la lecture de Proust pour comprendre le deuil, que la lecture de récits d’un jeune médecin de Boulgakhov pour savoir ce qu’est la solitude du praticien.

L’écriture de Daniel Pennac est splendide. J’aime ses phrases, son style, rigolard et grave. Il a des fulgurances, des phrases qui vous bouleversent. Vous voyez écrit ce que pendant des années vous avez ressenti sans jamais avoir réussi à mettre des mots dessus. Ils sont parfaitement ajustés et c’est magnifique. Il nous parle de choses que nous connaissons parfaitement – nous vivons quotidiennement notre corps, les cinq sens, la douleur, la jouissance, les interrogations permanentes, à tous les ages, sur ce corps jeune, épanoui, vieillissant, mourant- et il réussit par la force  du verbe, à ouvrir de nouveaux espaces de réflexions.

Il commence son récit au bord de l’adolescence, le moment de l’irruption du corps de façon évidente, la fin de la latence, tant de changements, tant de découvertes, en fait une seule importante la sexualité. Ce n’est pas pour rien que le livre parle énormément de sexe. Il y a plein de trucs qu’on peut faire en niant son corps, sauf un qui nécessite un investissement complet du corps, de nos sens mais aussi de notre intellect, c’est l’acte sexuel, exhausteur ou anesthésique de nos sentiments. Il décrit génialement les relations entre l’éjaculation et la pénétration dans le sommeil, le plaisir à contrôler ces moments qui peuvent sembler des petites morts. Je suis impressionné, bouleversé de voir si bien mettre en mots des sensations ressenties, des choses vécues du quotidien et brutalement par leurs présences sur la page, elles prennent une autre dimension. On comprend mieux, on saisit mieux qui nous sommes, ce que nous avons fait, et peut être ce que ne nous serons ou ferons.

Un livre indispensable pour les médecins car il nous rappelle qu’au centre est le corps. Le corps parle. Il parle pour lui, il parle pour notre inconscient, il parle en permanence de l’indiscible. Il n’est pas simple de comprendre que notre corps est parfois le seul médium pour exprimer notre souffrance ou notre joie. Il serait tellement plus facile de mettre des mots que de se raconter par des symptômes ou des signes. Il serait tellement moins douloureux de parler plutôt que de se mutiler. Nous n’avons qu’un corps, pour toute notre vie, il est unique, un, sans remplaçant, même si nous pouvons changer ou rafistoler quelques pièces. Plutôt que de le maltraiter, il faut parler, mettre des mots sur nos sensations, nos souffrances. Le rôle du médecin est peut être celui là, avant tout, arriver à faire dire au patient, accoucher des mots. Nous passons notre vie professionnelle à traduire des signes cliniques en langage. Ça énerve tout le monde ce jargon. C’est notre code. Il est indispensable pour que la médecine soit opérante, pour transformer le corps en concepts réductionnistes plus faciles, pour comprendre et traiter. Ce que nous enseigne ce livre, il faut ensuite faire le chemin inverse et retourner à la globalité de l’individu, le corps et le psychisme.

Il ne parle que de son corps notre narrateur inconnu et il parle en permanence de son esprit. Le corps ressent, avant notre esprit, certaines de nos émotions, une des idées forces du texte. Nous ne sommes que chimie, nous ne sommes que physique et biologie. Je crois que nous sommes un peu plus. La combinatoire des différentes strates (génome, protéome, epigénome, metabolome, etc) fait que nous arrivons ou du moins avons la prétention de nous comprendre, une leçon de la biologie de système. Nous pouvons nous réduire à une molécule, un organe, un corps ou à un esprit mais systématiquement un des oubliés se rappelle à notre bon souvenir. Il faut avoir une vision holistique du vivant. C’est difficile, exigeant, fatigant, mais tellement satisfaisant quand nous l’effleurons. Globalité, réduction et retour au tout, from the bedside to the bench and back to the bedside. Chaque étape est importante, aucune ne s’exclut, réduire pour comprendre, remettre en globalité pour encore mieux comprendre. Réductionnisme et holisme ne peuvent s’opposer, ils se complètent.

Pourquoi il faut lire ce livre ? Il fera gagner du temps au jeune médecin. Vous comprendrez ce que devenir vieux veut dire. La fin de l’œuvre est un excellent traité de gériatrie. Il éclaire un phénomène qu’un adulte jeune à du mal à comprendre. Comment peut on oublier son corps quand on est vieux et qu’on vit un deuil? Le deuil, je connais, j’ai eu la tentation de la destruction mais mon corps et le corps de l’autre m’ont rattaché à la vie. Après cette lecture, je saisis mieux cet oubli. Quand arrive la décrépitude, nous n’avons plus rien à explorer que notre déchéance, ce peut être amusant si nous avons une âme d’entomologiste. Quand le deuil débarque, l’intérêt du jeu s’amenuise.

C’est un livre indispensable. Il remet le corps au centre dans notre monde qui n’en a jamais autant montré mais aussi nié son existence en le dématérialisant ou en l’instrumentalisant. Le corps n’est pas un jouet, pas un outil. Il est nous. Il est le cœur de notre individualité. Nous le savons, nous avons tendance à l’oublier. Ce magnifique texte nous le rappelle avec brio, jubilation, talent, drôlerie, tristesse, un chef d’œuvre. Je n’ai fait que survoler avec mes pauvres mots, la richesse de ce livre. Plongez dans ce texte vous ne le regretterez pas.

Merci Monsieur Pennac pour cette leçon.

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La médecine P4 de Leroy Hood

Posted on 17 février 2012 by PUautomne

Hier, j’ai assisté à une conférence très excitante et angoissante.

Excitation, l’orateur est probablement une des rares personnes avec une vision de ce que sera ou devrait être la bio-médecine dans les 10 à 20 ans. Excitation, la rencontre de la biologie de système et de la médecine présentait par Lee Hood est un rêve. Il s’agit d’un programme complet pour espérer comprendre les rapports individuels et intimes (intimes au sens moléculaire, biochimique, métabolique, organique) du patient avec sa maladie.

Angoisse, l’enfer est pavé de bonnes intentions. Angoisse, j’ai du mal à adhérer à cette biologisation voir digitalisation de la vie humaine. Nous allons tout savoir, tout comprendre. Nous pourrons tout prévoir, tous prévenir. Angoisse quand j’entends les mots, comprendre le bien être (wellness). Il y a une forte tentation de normaliser la vie humaine. Le but initial est de proposer une médecine personnalisée. L’homme ne résiste pas, il veut toujours définir des normes, même dans les endroits où il ne faut surtout pas qu’il y en ait ou alors très, très lâches. Qui est capable de dire ce qu’est le bien être pour son voisin? L’éthique médicale nous a au moins appris ça.

Lee Hood est un des scientifiques les plus important de la fin du 20é siècle et du début du 21é siècle. Il a reçu un prix Lasker, il a inventé plein de machines dont le séquenceur automatique et il est le pape de la biologie de système. Il a créé et dirige l’institute for systems biology. Il a publié plus de 700 articles. Un point lourd, un vrai, il est toujours intéressant d’entendre des leaders d’opinion pour mieux comprendre le message « mainstream » qui se développe dans la communauté.

Sa conférence est une introduction à la biologie de système, à ses outils, ses enjeux, ses buts et ses applications médicales. Si vous voulez en savoir plus, c’est ici.

La biologie de système repose, pour lui, sur cinq piliers conceptuels:

  1. La bio-médecine est une science informationnelle. Le phénotype ( ce que nous sommes) est le produit d’une interaction entre le génome (capital génétique hérité) et l’environnement. L’information est hiérarchisée et l’interaction se fait à de multiples échelles, de la molécule voir de l’atome à l’organisme entier voir la société, en passant par les acides nucléiques, les protéines, le métabolisme, les cellules, les organes. L’information est complexe et il y a une inflation de données. L’immense problème est celui, éternel en science, du rapport entre signal et bruit, en d’autres termes comment transformer les millions de points que nous allons généré pour un individu au cours de sa vie en connaissance intelligible et exploitable ?
  2. Culture trans-disciplinaire. La biologie de système nécessite la création d’infrastructures dédiées où cohabitent des biologistes, des informaticiens et des ingénieurs. Il faut donner à tous ces participants une culture commune, ou du moins un langage commun, pour que chacun s’approprie les données et les utilise au mieux. Le bon exemple est l’ISB, bien sur.
  3. Approche holistique. Il faut une approche globale en opposition à la vision atomiste et réductionniste que nous avons longtemps eu. Cette approche holistique doit être guidée par une hypothèse qui va nourrir un modèle qui nourrira en données l’hypothèse qui s’affinera pour nourrir le modèle. Un cercle vertueux est créé (hypothesis driven biology). Il faut choisir la bonne échelle de résolution pour un problème donné. Il n’est pas toujours utile de tout faire et tout explorer. Le modèle de pensée doit être global, intégratif, dynamique reposant sur la modélisation prédictive. Le grand ennemi dans la biologie de système est le bruit. Il est difficile chez l’homme d’avoir une analyse dynamique surtout dans les étapes présymptomatiques. Les modèles animaux sont indispensables et indépassables, pour l’instant. Lee Hood a donné l’exemple de ses travaux sur le prion chez la souris.
  4. La technologie. C’est manifestement un passionné de technologie. Il a créé ou participé à la création de 14 biotechs dont deux success stories (Amgen et Applied biosystems).  Pour faire de la biologie de système, il  faut des nouveaux outils pour explorer les différentes couches qui forment le vivant. Il donne de nombreux exemples, en génomique, protéomique et biologie cellulaire. Pour la génomique, il s’appuie sur ce remarquable article. Quatre membres d’une famille ont vu leur génome entièrement séquencé pour identifier les gènes responsables des maladies des deux enfants. Pour la protéomique, il a présenté une approche utilisant des microfluidic protein chips. Pour savoir ce que c’est, ici. Il a pour but de développer des puces, je présume de ce genre, pour analyser des protéines spécifiques d’organes dans le sang. Toutes ses approches ont pour but de transformer le monde analogique de la protéomique en monde digital, proche de la génomique. Enfin, en biologie cellulaire, les deux outils pour lui qui vont aider à l’émergence de la P4 medicine sont les analyses sur cellule unique et les induced pluripotent stem cells (iPS)
  5. Les outils d’analyse. Pour étudier ce monceau unique de données qui est ou sera produit par tous les nouveaux jouets, il faut de nouveaux outils d’analyses. Essentiellement des outils bio informatiques, mais aussi et même si il ne l’aborde pas vraiment des outils conceptuels.

A coté des cinq piliers de la médecine de système, M. Hood nous a exposé un concept très intéressant celui d’actionable gene. Il ne sert à rien d’aller identifier des gènes sur lesquels nous n’aurions aucun moyen d’action. Il faut pouvoir jouer dessus soit par des mesures hygieno-diététiques, soit par des médicaments. On estime à 200 le nombre de gènes mutés pour lequel existe une molécule ou une intervention corrigeant l’impact de la mutation. C’est un concept qu’il n’a fait qu’effleurer malheureusement.

Il a présenté une de ses nouvelles créations: integrated diagnosis. Une société de biotechnologie dont un objectif est d’identifier des protéines spécifiques d’organes, entre une cinquantaine et une centaine pour chacun et de les doser facilement dans le sang. Le but est de dépister tôt les maladies. Il a fini son talk en expliquant vouloir utiliser ces marqueurs, en complément des siRNA circulants, pour définir ou effacer la frontière entre wellness (santé, bien être) et maladie. Ce serait l’objectif final de la médecine P4, P4 pour médecine prédictive, préventive, personnalisée et participative, nous knockifier encore un peu plus?

Sa présentation est très séduisante. Comment ne pas être charmé par ce programme de recherche et de prise en charge globale de la santé. Il est évident que cette approche explorant chaque couche de complexité et les relations entre les couches est la seule qui nous permettra d’approcher la réalité de l’homme malade dans toutes ses dimensions. Il a raison et c’est une voie à suivre.

Je suis beaucoup moins convaincu par l’idée de définir une normalité biologique à coup de protéomique ou de génomique. L’histoire récente illustre comme il est difficile de mettre au point une stratégie de diagnostic précoce améliorant la survie des malades,  exemple: le PSA et le cancer de la prostate. L’utilisation de multiples biomarqueurs comme proposé devrait améliorer le rendement, mais faut il  encore le démontrer.

Il y a un niveau qu’il aborde peu ou du moins du bout des lèvres, c’est l’individu dans son ensemble. Dans son programme c’est le dernier P celui de la participation, il fait le pari que la puissance de l’approche systémique permettra de donner aux individus des réponses simples et que le partage par la mise en réseau des différentes personnes porteuses réglera tout les problèmes de la maladie. C’est un peu court et naïf. Il n’avait peut être pas le temps d’élaborer plus avant cet aspect. Je crois que c’est essentiel de mettre l’individu malade au centre pas uniquement dans sa dimension biologique mais aussi social, émotionnel, sentimental.

J’utilise quotidiennement des biomarqueurs, créatininémie, natrémie etc. J’ai découvert avec le temps qu’il ne prenaient un sens que confronté à la clinique et pour le choix final, c’est le patient qui est le mieux à même de savoir si ce que je lui propose est une bonne idée à cet instant. Je suis là, juste, pour de temps en temps, tirer la sonnettes d’alarme, donner des conseils, des informations, aider à identifier les symptômes qui diront il est temps de faire quelques choses et aider à choisir le traitement.

Un bon exemple est la mise en dialyse. Nous avons cru que les chiffres de créatininémie ou de DFG pouvaient nous guider sans regarder les patients, ce fut une erreur. Mettre un patient trop tôt ce n’est pas bon pour lui et pour les finances publiques, le mettre trop tard, c’est pareil. Le DFG nous aide pour éviter de faire des grosses bêtises, ce qui compte, la tolérance clinique et biologique. Il faut un peu d’habitude et connaitre son patient, pour dire là maintenant c’est le moment. L’étude IDEAL nous a montré de façon spectaculaire, que la clinique doit rester le gold standard dans nos choix thérapeutiques.

La technologie aussi belle soit elle, la science aussi excitante soit elle, ne doit pas nous faire perdre de vue que nous devons soigner. Le soin n’est pas que technique, c’est une rencontre avant tout physique entre individus. Il ne faut le perdre. La médecine P4 ne sera qu’une nouvelle corde à mon arc de soignant, elle ne sera pas une fin en soi.

Ce qui me gêne, c’est la tentation de transformer le vivant en 0 et 1. Ce qui me gêne, c’est d’aller vers une obligation du bien être. Ce qui me gêne, c’est une dictature de la norme, ne laissant pas le temps aux gens de s’épanouir, de se découvrir, de surmonter leurs angoisses, de se construire. Ne normalisons pas à tout prix l’être humain sinon je crains que nous nous ennuyons fort dans ce monde lisse et parfait.

En dehors de ces réserves, je suis convaincu que les approches systémiques vont transformer notre manière de soigner. Il faudra apprivoiser ces nouveaux outils, les intégrer avec ce que nous avons fait de mieux pour l’instant et toujours garder son esprit critique.

 

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Posted on 15 février 2012 by PUautomne

Un petit retour à Heidelberg pour cette fin de semaine et assister à trois jours de conférence, « Omics and Personalised Health » , au programme alléchant. Je fais ma formation continue.

Aujourd’hui, je me suis promené dans cette fort agréable ville où j’ai vécu une année. J’aime beaucoup ce lieu, son calme, son intemporalité, son philosophenweg et surtout la forêt. Si vous ne connaissez pas et que vous passez dans le coin n’hésitez pas à faire une pause dans la plus romantique des villes allemandes. Le château qui surplombe la vieille ville a été détruit par les français.

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« Comme des fleurs d’amandier ou plus loin » de Mahmoud Darwich

Posted on 11 février 2012 by PUautomne

Ce recueil concentre en 130 pages, le génie poétique du maitre palestinien.

Nous retrouvons les thèmes darwichiens, exil, amour, mort, quête d’identité, servis par une forme qui touche au sublime. Les poèmes sont beaux, juste beaux, tels des pierres précieuses.

La pierre brute est belle et l’artisan qui devient artiste transcende cette beauté sauvage en la civilisant, en y apportant une dimension humaine qui nous émeut. Darwich prend des diamants et les taille à sa mesure. Il les sertit dans des chasses poétiques pour que nous pénétrions dans l’âme de l’idée. Nous ne voyons plus le travail, il n’y a plus que des évidences, des révélations.

Ce recueil est une merveille, peut être le plus beau que j’ai lu de cet auteur et dieu sait que Murale ou le Lanceur de dés m’ont ému. Ici, le travail sur la langue, la quête du mot juste qui illustre au plus près sa pensée est éblouissant. Vous ne pouvez pas lire ces poèmes sans pincement de cœur, sans vous dire: « j’ai vécu ça », « j’ai ressenti ça », « je comprends mieux ». Je suis jaloux, j’aimerai écrire aussi magnifiquement, faire ressentir mes émotions comme il nous touche. Il transforme l’expérience individuelle en universel.

Encore une fois, lisez Darwich, il est immense.Vous verrez que toute les questions sur les civilisations sont absurdes. Écoutez ses poèmes en arabe, vous entendrez que le classement des civilisations n’a pas de sens.

Si je pouvais parler à l’amour après déjeuner,
je lui dirais: Jeunes, nous étions l’essoufflement
de deux mains sur l’écume des mots,
l’évanouissement des mots
sur deux genoux. Tu avais peu de traits, tu étais
agité, plus clair. Ton visage, celui d’un ange
émergeant du sommeil et ton corps,
un bélier à la force fiévreuse. On te désignait
tel que tu étais, Amour,
nous perdions connaissance
et la nuit perdait connaissance.

Extrait d’Exil (1) C’est mardi et le temps est clair

Sa lecture m’apprend qui je suis, éclaire certains de mes actes, certaines de mes paroles. Seule la poésie et la musique sont capables de nous ouvrir à nous même avec cette puissance et parfois violence. Il suffit de s’abandonner au flux du rythme et laisser les mots pénétrer au plus profond de notre esprit. Je redécouvre la poésie depuis que j’ai découvert Darwich.

J’avais renoncé à en lire. Je n’y arrivais plus. Depuis 27 ans, après la mort de celui qui m’a appris à lire dans des recueils de poésies. J’ai retrouvé récemment en ouvrant un carton de livres, un recueil de poésies de mon grand-père. J’ai été très ému, de revoir son écriture, de lire les poèmes qu’il aimait. C’est un petit carnet noir, un carnet de récitations, avec cette calligraphie que seuls les instituteurs d’antan possédaient. Il a du me dicter certains de ces poèmes. Je me demande comment il a survécu à tous les déménagements, à la guerre, à l’Algérie, au retour, et à mes multiples déplacements. Les textes ont été recopiés entre 1928 et 1930. Aujourd’hui en 2012, il est à coté de moi, je peux lire l’écriture de cet homme si important dans ma vie, mon troisième absent. J’aime le manuscrit.

La poésie fait ressurgir, au détour d’un mot, d’une expression, des instants. Elle fait renaitre nos morts. Les absents sont là, comme si ils n’avaient jamais disparu.

Je suis ce petit garçon tenant la main de son grand père qui l’accompagne à l’école et lui parle de livres, pas encore de littérature, mais ça viendra.

Je suis cet homme qui a perdu son fils et qui tient la main de sa fille en l’accompagnant à l’école, cette toute petite main qui tire ma grosse tête hors de l’eau.

Un mot, une image et le poème illumine la nuit de nos souvenirs qui se parlent, qui se lient et le sens caché devient une évidence.

Le premier poème du petit carnet de mon grand père:

C’est un soir tendre comme un visage de femme.
Un soir étrange, éclos sur l’ hiver âpre et dur,
Dont la suavité, flottante au clair-obscur,
Tombe en charpie exquise aux blessures de l’ âme.

Des verts angelisés… des roses d’anémie…
L’ arc-de-triomphe au loin s’ estompe velouté,
Et la nuit qui descend à l’ occident bleuté
Verse aux nerfs douloureux la très douce accalmie.

Dans le mois du vent noir et des brouillards plombés
Les pétales du vieil automne sont tombés.
Le beau ciel chromatique agonise sa gamme.

Au long des vieux hôtels parfumés d’ autrefois
Je respire la fleur enchantée à mes doigts.
C’ est un soir tendre comme un visage de femme.

Albert Samain

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Poids de naissance et polykystose rénale autosomique dominante

Posted on 6 février 2012 by PUautomne

J’aime bien voir une de mes vieilles idées publiées, surtout quand un reviewer avait trouvé que c’était une idée totalement sans intérêt. J’aurai du le faire sans l’argent, mais bon quand on vous dit que votre projet est nul…

Un groupe danois a étudié l’age de survenue de l’insuffisance rénale chronique terminale chez 86% des danois porteurs d’une polykystose rénale autosomique dominante (284 patients) en fonction du poids de naissance.

  1. Orskov, Bjarne, Karl B Christensen, Bo Feldt-Rasmussen, et Svend Strandgaard. « Low birth weight is associated with earlier onset of end-stage renal disease in Danish patients with autosomal dominant polycystic kidney disease ». Kidney Int(février 1, 2012). http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.459.

Il s’agit d’un travail rétrospectif, la principale limite est l’absence de données sur le génotype et sur le volume rénal qui sont comme vous le savez les déterminants principaux du pronostic rénal. Le facteur qui a le plus de poids pour déterminer l’age de survenue de l’IRCT chez les patients est le siège de la mutation dans PKD1 ou PKD2 (54 ans vs 74 ans). Malgré le poids de la génétique, il persiste une grande variabilité d’expression de la maladie.Le modèle en trois coups explique la part d’aléatoire qui préside à l’apparition des nouveaux kystes. La fréquence d’apparition plus importante des nouveaux kystes dans les formes liées à PKD1 explique en partie la sévérité plus importante comparé aux formes associées à des mutations de PKD2.

L’hypothèse de départ pour ce travail repose sur la théorie de Brenner. Chez l’homme la néphrogenèse s’arrête à la 36é semaine ou à la naissance. Brenner a fait l’hypothèse confirmé depuis qu’une naissance prématuré, un retard de croissance et un petit poids de naissance sont associés à un nombre de néphron moins importants. Ce défaut de néphrogenèse prédispose les petits poids de naissance à développer une HTA et une altération du débit de filtration glomérulaire. Dans la PKD, il était logique de se demander si avoir moins de néphrons au départ pouvait accélérer le développement de l’IRCT.

Les auteurs montrent dans leur cohorte une relation linéaire entre poids de naissance et age de survenue de l’IRCT. Les R chez les hommes et les femmes ne sont pas glorieux mais ils sont statistiquement significatifs. En analyse multivariée, le poids de naissance a un impact sur l’age de survenue de l’IRCT (chaque kilo de poids de naissance fait gagner 1,7 ans sans IRCT) comme la pression artérielle, le sexe et l’utilisation de bloqueurs du SRAA (ce qui à le plus de poids) ou d’inhibiteurs calciques.

Ce travail, s’il est loin d’être parfait, montre que probablement le poids de naissance à un impact sur l’age de survenue de l’IRCT dans la PKD. Le retard de croissance intra-utérin ou la prématurité ce n’est pas bon pour les reins.

J’avais un projet, qui était d’étudier l’impact du poids de naissance sur la dégradation de la fonction rénale en tenant compte du génotype. J’avais pour but d’analyser 300 patients avec une PKD. J’avais besoin d’argent pour génotyper. On m’a gentiment dit que ceci n’avait aucun intérêt. Les reviewers de KI n’ont pas été du même avis que les miens.

De cet intérêt, j’ai pris l’habitude de demander leurs poids de naissance aux patients qui me sont adressés pour une altération du DFG sans cause évidente.

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Poèmes bleus de Georges Perros

Posted on 5 février 2012 by PUautomne

Plus les années passent et plus j’aime la poésie. J’ai récemment découvert  Georges Perros grâce à une formidable émission de France culture. Si vous avez l’occasion, écoutez la magnifique bouche de Jeanne Moreau réciter quelques poèmes.

La poésie est écrite pour la lecture à voix haute. J’ai fini mon premier recueil de Perros, Poèmes bleus. C’est beau, juste beau et émouvant. Sa langue est belle, elle est douce et rapeuse. Il parle de la vie, de la mort, de l’amour, de la mer. Il est difficile de recenser la lecture d’un recueil de poésie, cette expérience sensuelle et intellectuelle. Mon seul conseil, écoutez la poésie de Perros.

Lisez de la poésie, ça met de bonne humeur le dimanche matin.

Je ne résiste pas à vous faire partager un court poème.

On meurt de rire on meurt de faim
On meurt pour blessure à la guerre
On meurt au théâtre à la fin
D’un drame où le ciel est par terre.

Il est cent façons de mourir
Pour vivre on est beaucoup plus sage.
Il s’agit de savoir moisir
Entre l’espoir et le fromage.

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Recevoir une chimiothérapie et transmettre l’instabilité génomique, c’est possible chez la souris

Posted on 4 février 2012 by PUautomne

Dans ma série, pourquoi tu lis ce papier?

Voici un article de PNAS, passionnant et inquiétant, pour le prescripteur de cyclophosphamide que je suis.

Glen, Colin D., et Yuri E. Dubrova. « Exposure to anticancer drugs can result in transgenerational genomic instability in mice ». Proceedings of the National Academy of Sciences(janvier 30, 2012). http://www.pnas.org/content/early/2012/01/27/1119396109.abstract.

Les auteurs posent la question suivante: est ce que l’utilisation de chimiothérapie chez le père prédispose à l’apparition de mutations dans la descendance?

Ils ont déjà énormément travaillés sur le sujet (pubmed est votre ami). Leurs précédents travaux ont montré que l’exposition des parents à des radiations, des génotoxiques, pouvaient s’accompagner d’une augmentation de l’instabilité génomique chez les enfants (expériences chez l’animal). Il faut bien comprendre que leur problématique n’est pas d’identifier des mutations survenues dans la lignée germinale des pères et responsables de maladies génétiques mendéliennes dans la descendance. Leur but est de montrer que l’exposition à des produits banaux de chimiothérapie s’accompagne de modifications probablement épigénétiques responsable d’une augmentation de la fréquence d’apparition de mutations chez les descendants d’animaux exposés. Cette instabilité génomique pourrait faire le lit de la cancérogenèse chez les enfants.

Cet article est d’une simplicité biblique.

Les auteurs injectent un produit de chimiothérapie (cyclophosphamide ou mytomycine C ou procarbazine) à des souris mâles. Ils attendent 8 semaines et ils accouplent ses mâles avec des femelles non traitées. La subtilité est d’utiliser des males et femelle de lignées différentes. Le gène rapporteur ayant un polymorphisme de taille entre les deux lignées, il est possible de différencier l’allèle muté comme venant de la mère ou du père. Les souris F1 sont sacrifiées à 8 semaines. Leur moelle osseuse et leur epididyme sont prélevées.

La fréquence de mutation est analysé sur un locus Ms6-hm facilement analysable. Ce locus non codant présente une forme particulière de répétitions d’ADN, les expanded single tandem repeat (ESTR). Ils ont la particularité de muter facilement aussi bien en germinal qu’en somatique. Les mutations sont des mutations de longueurs facilement analysable en southern blot après amplification par une technique de single molecule PCR. C’est de la biologie moléculaire fine et élégante. Les auteurs sont des spécialistes de cette technique.

Ils ont analysé 6 animaux contrôles et 4 animaux pour chaque chimiothérapie.

Le résultat est simple. Dans la moelle osseuse et le sperme, il y a deux fois plus de mutations dans le locus Ms6-hm dans la descendance des animaux ayant reçu une seule dose de chimiothérapie que de ceux n’ayant pas reçu de produits cytotoxiques. Les mutations sont aussi bien sur l’allèle maternel que paternel. Il n’y a aucune explication quand aux mécanismes de cette mutagenèse augmentée.

Les auteurs supposent un phénomène épigénétique.

Ce papier est excessivement dérangeant. J’aimerai bien qu’une autre équipe confirme ses résultats. Il soulève de nombreuses questions. Sur le plan fondamental, comment comprendre que l’exposition unique à un génotoxique puisse augmenter la mutagenése spontanée chez les descendants, c’est troublant. Les auteurs ont des hypothèses.

Si il est confirmé, ce travail a des implications pour notre pratique. Il sous entend que potentiellement les patients ayant reçu ou recevant des alkylants pourraient transmettre une instabilité génomique à leur descendance. Les implications en terme de santé publique pourraient être importants, surveillance des enfants ou pas, prélèvement de sperme et d’ovule avant toute chimiothérapie et utilisation de l’insémination artificielle pour la procréation, par exemple.

Quelle est la durée de cette mémoire? Est ce vrai aussi chez les femmes exposées à de la chimiothérapie? Que ce passe t il à la génération suivante?

Cet article ouvre un champs immense de travail dans un domaine très peu étudié. Réaliser une étude observationnelle pour évaluer la fréquence de cancers chez les enfants de patients ayant reçu de la chimiothérapie avant la conception est un travail qui vient à l’esprit après la lecture de cet article.

Cet article est excellent, une bonne idée, une expérience simple, une réponse claire et une foule de questions soulevées aussi bien pour le scientifique que pour le clinicien. Il va faire parler de lui ce PNAS.

 

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RIP Oscar 9 ans

Posted on 3 février 2012 by PUautomne

L’été 2003, après la mort d’Oscar nous étions un peu perdu. Nous avions décidé de partir loin. Nous voulions retrouver un enchantement à la vie. Nous aimons les états-unis d’Amérique. Nous sommes allés dans le Yellowstone, quel plus bel endroit que ce parc pour croire encore un peu à la vie?

C’est un lieu magique dans  son immensité et son éternité fragile.

Un jour, en nous promenant au bord du lac qui remplit une partie de la caldeira, j’ai vu cet ilot.

Il est l’endroit où j’aurai aimé déposé tes cendres, Oscar. Elles sont toujours avec nous.

Je les ai laissées là bas, au pied de cet arbre, sur ce petit ilot, perdu dans l’immensité de l’ancien volcan, éteint, au pied des montagnes, avec pour compagnon de jeu les geysers, les ours, les cascades, les bisons, le soleil, les pélicans, le vent, les écureuils, la neige, les loups, les nuages, les orignaux, les sources, les cerfs et les biches…

J’espère que tu t’amuses mon fils en ce paradis sur terre.

Tu me manques.

Je t’aime.

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Suivi de suivi de note 2 (bilan des entrants)

Posted on 1 février 2012 by PUautomne

En médecine, nous ne sommes jamais assez prudents.

Je vous avais parlé d’une patiente avec un bilan franchement perturbé. J’avais ensuite glosé sur notre talent pour corriger ses troubles hydroélectrolytiques. Et bien nous avons été mauvais. Elle présentait une hyponatrémie importante à 107 mmol/l qui avait été rapidement corrigée à 120 en 12 heures puis stabilisée à ces chiffres jusqu’à la 24é heures. Le maximum de vitesse de correction tolérée de la natrémie est de +0,5 mmol/l/h sur 24h pour prévenir la complication classique et redoutable qu’est la myélinolyse centro-pontine. J’avais insisté lourdement sur le risque important qu’elle avait de présenter cette complication.

Je pensais que nous avions suffisamment bien fait. Elle est sortie du service en forme sur ses deux jambes, il y a une quinzaine de jours. La semaine suivante, elle a présenté des troubles initialement du comportement, s’aggravant puis une tétraplégie avec une paralysie faciale conduisant à la réalisation d’une IRM.

Voici en T2, il faut voir l’hypersignal dans le pont, montré par la tête de flèche. Il s’agit d’un aspect typique de myélinolyse centro-pontine. Elle a en plus une atteinte extra-pontine.

Elle présente une complication grave de la correction de l’hyponatrémie. Elle avait de nombreux facteurs favorisants, nous pouvons défendre notre vitesse de correction, mais je suis triste. Je suis triste de ne pas avoir pu prévenir cette complication. Je regrette de ne pas avoir diminuer plus la natrémie le samedi après midi. J’aurai du la remettre à 115 mmol/l. Je ne sais pas si ceci aurait changé quoique ce soit. Elle a des chances de rester quadriplégique, prisonnière de son corps, immobile à vie. J’ai vu l’année dernière une patiente avec des séquelles d’une myélinose, c’est atroce. Je suis très choqué par cette histoire.

Quand je dis aux étudiants, que le moindre franchissement de la peau d’un patient fait prendre un risque, certains rient. J’insiste. Pour illustrer mon propos j’utiliserai l’exemple de la myélinolyse centro-pontine ou comment juste avec de l’eau salée perfusée un peu vite, nous pouvons créer une tétraplégie.

J’avais peur de la vitesse de correction des hyponatrémies, j’avais raison.

Pour ceux intéressés, voici une référence sur la myélinolyse dans une perspective historico-physiopathologique, cet article est excellent.

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Quand le systématique à du bon…

Posted on 27 janvier 2012 by PUautomne

Je réalise que certaines de mes notes peuvent être interprétées comme une apologie du sur mesure, de l’absence de protocolisation, de la demande d’examens en fonction de son humeur. En fait, je ne suis pas du tout comme ça. Je vous rappelle que je suis néphrologue donc psychorigide et habitué à faire toujours la même chose sans réfléchir. Il est très important de suivre une trame en médecine, toujours la même structure d’interrogatoire, d’examen clinique et de bilan paraclinique en fonction des grands types de présentations. L’absence totale de réflexion, l’acquisition de réflexes est essentiel pour faire un bon médecin. Ces automatismes acquis on peut commencer à réfléchir. La médecine est difficile pour cela, trouver le bon équilibre. En néphrologie nous avons de la chance, une grande orientation diagnostique, l’augmentation de la créatininémie domine. Dans mes périodes réductionnistes, j’imagine n’enseigner que ceci aux étudiants. Un de mes jeux favoris est de démontrer qu’a partir de cette question, il est possible de dérouler presque toute la néphrologie, l’autre OD importante est la protéinurie.

Je vais essayer d’illustrer l’importance du systématisme par une petite histoire du jour. Les néphrologues n’arrivent pas à faire passer des messages simples et quand les conditions économiques du patient s’en mêlent, ceci peut conduire à un grand n’importe quoi. Nous sommes régulièrement confrontés à l’arrivée de patients « touristes » venant se faire soigner en France.

Ce matin, je consultais, je voyais mon douzième patient  quand l’infirmière de l’hopital de jour vient me voir en me disant:

« Steph, il y a un monsieur qui vient avec ça et ça. »

Le ça est un courrier des urgences disant que l’état de santé du monsieur ne nécessite pas une hospitalisation et qu’il doit venir le lendemain à la consultation PAS (consultation pour personnes sans droit). L’autre ça est un bilan biologique avec une créatininémie à 797 µmol/l. Son neveu a compris que le service de néphrologie était plus adapté. Comme d’habitude, je le vois, je suis curieux. Après mon treizième patient, je le fait rentrer dans la salle, en me disant encore un algérien qui veut se faire dialyser en France.

Il a du mal à marcher. Il a 62 ans, il est suivi en Algérie pour un diabète et une hypertension. On ne lui a jamais parlé d’insuffisance rénale, ni de créatinine et encore moins de protéinurie. Je commence à déballer mon discours sur « peut pas prendre en charge, pas de papiers, bla bla » et je le regarde. Je vois, je sais pas quoi dans son regard qui me dit:

« Mon gars tu fais fausse route, reprends le truc depuis le début, extraits toi du contexte social, je suis un homme qui ne va pas bien. »

Ça m’a pris deux minutes.

Je reprends l’interrogatoire, comme un étudiant de quatrième année, l’histoire de la maladie, les antécédents, les symptômes etc. Depuis une semaine, il est constipé, il a mal au ventre. Il se sent moins bien. Il n’a pas d’autres antécédents que le diabète et l’HTA. Il prend juste des AINS pour des douleurs lombaires, un sartan et pour faire bonne mesure de la metformine. Il est allé consulté le médecin de neveu qui a fait un bilan le mercredi, la créatininémie est à 680 µmol/l et la CRP à 200. Il l’adresse aux urgences pour la prise en charge d’une insuffisance rénale associée à un syndrome inflammatoire. Manifestement le monsieur n’a pas intéressé les foules urgentistes. Il a eu un bilan se limitant à un ionogramme (normal), une créatininémie (783 µmol/l, et oui plus 100 point en 24 heures), une CRP toujours à 200 et une numération formule sanguine qui retrouve une anémie. Le dossier des urgences est laconique. Diagnostic: insuffisance rénale, pas de conduite à tenir, pas de démarche diagnostique, pas de coup de fil aux emmerdeurs de néphrologues, juste un courrier disant au médecin traitant:

« Votre patient a une insuffisance rénale et un syndrome inflammatoire, il doit revenir à la consultation PAS demain. »

Excellent, il est adressé pour explorer une insuffisance rénale avec un syndrome inflammatoire et il ressort avec le diagnostic d’insuffisance rénale associée à un syndrome inflammatoire. Ami urgentiste, est ce bien raisonnable de ne pas avoir fait avancer d’un iota l’histoire du patient… Manifestement, le fait que la créatininémie est augmentée de 100 µmol/l en 24 heures n’a choqué personne.

L’examen clinique est sans grande particularité, pas d’œdème, pas de pli cutané franc, une tendance à l’hypotension orthostatique. Il pue l’urée. Il ne va pas bien. Je décide de l’hospitaliser pour compléter le bilan, de cette insuffisance rénale que je commence à trouver plus aiguë que chronique. Je me fous de l’absence de couverture sociale. Nous prélevons un bilan biologique standard avec en particulier, une calcémie et une phosphorémie (orientation aigüe-chronique) et une protidémie avec une albuminémie (obsession du myélome et du syndrome néphrotique), je prévois aussi des urines avec un ECBU et une protéinurie. Il faudra lui faire une échographie rénale, mais il n’y a pas urgence. Il n’a pas de globe.

Je finis ma consulte, réponds à quelques mails, mange avec mes collègues et puis avant d’aller à la réunion bibliographie, je regarde son bilan. J’ai l’habitude de toujours regarder les bilans que je prescris, je l’ai prise depuis tout petit. Mon maitre m’a appris que si tu ne regardes pas les résultats, c’est que tu n’avais pas besoin de faire le bilan. Alors quand je prescris, je regarde. Et là…

Je ne vous ferai pas l’injure de vous demandez votre hypothèse diagnostique principale devant ce magnifique bilan avec une protidémie à 100g/l et une calcémie à prés de 4 mmol/l… Et oui, ce brave homme a probablement une insuffisance rénale aigue secondaire à une tubulopathie myélomateuse compliquée d’hypercalcémie sévère. J’appelle l’infirmière de l’hospitalisation pour qu’elle le monte fissa aux soins intensifs, je serai plus tranquille quand il sera scopé. Il arrive illico presto, un des avantages d’avoir des équipes qui vous connaissent. Il est perfusé, un bon remplissage au sérum physiologique est débuté (5 litres sur les 18 heures qui viennent), le biphosphonate injectable est commandé et la dexaméthasone sera commencée demain. Nous n’avions pas le temps de lui faire le myélogramme. Je suis de garde, je vais pouvoir le surveiller toute la nuit. J’espère que nous passerons juste avec le remplissage.

La leçon de cette histoire, tout patient avec une insuffisance rénale, à fortiori si on pense qu’elle est aiguë, doit avoir une évaluation de sa calcémie, de sa phosphorémie et de sa protidémie. Être systématique est la clé de la réussite en médecine.

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