Oublier pour penser

« Il ne peut rien oublier, alors il ne peut pas penser, car pour penser il faut généraliser, il faut oublier. »

Jorge Luis Borges

Cette citation est extraite d’une « Compagnie des auteurs » où on entend une interview du maitre argentin (minute 10). Il parle bien sur de Funes. J’aime beaucoup Borges. Funes est une nouvelle fascinante qu’il faut absolument lire. J’ai relu après l’émission Deutsches Requiem, j’avais oublié à quel point c’est un précurseur dans l’écriture, un des premiers à se mettre dans la tête d’un bourreau nazi.

Cette citation m’a évoqué l’internet avec sa terrible/merveilleuse mémoire qui semble infinie. Si nous n’oublions rien nous ne pouvons pas penser, je trouve que c’est d’une grande profondeur. C’est vertigineux. Notre obsession de la mémoire est un frein à la pensée. Pour Funes c’est l’absence d’oubli des choses insignifiantes qui le tue. Le signal noyé dans le bruit empêche de penser.  Pour nous, c’est, peut être, l’incapacité à oublier l’émotion que nous mettons dans l’acte mémoriel qui nous empêche de penser, la réactivation permanente de l’émotion, voir l’injonction à l’émotion des politiques mémorielles est un frein à la pensée qui est obscurcie par ce trop plein de mémoire.

Et pourtant, le fait que cette parole borgésienne ne se soit pas perdue grâce à la mémoire audiovisuelle et me permette de penser, n’est ce pas que garder est important. Borgès est un grand penseur de notre modernité. Je crois sa lecture indispensable pour comprendre notre monde.

Internet reste un des outils les plus cools jamais inventé pour découvrir de la musique, un petit exemple avec ce top ten, je n’en connaissais aucun et franchement c’est pas mal.

Publié dans littérature | Marqué avec , , , , | Un commentaire

Commerce, vous avez dit commerce, comme c’est commercial?

Hier, assemblée générale des médecins de la structure hospitalière où j’ai toujours travaillé. Si je compte mes années d’externes, depuis 26 ans je traine dans les couloirs de ces hôpitaux. Ce que je sais de la médecine, je l’ai appris ici et pas ailleurs, beaucoup dans les livres aussi, mais c’est un autre sujet.

J’aime l’hôpital public moi qui viens d’une famille de médecins libéraux. J’aime cette liberté de pouvoir donner beaucoup de temps à des patients fragiles et complexes. Mes collègues libéraux font du très bon travail, il y a malgré tout une petite spécificité à la façon dont nous prenons les patients en charge dans un CHU. J’ose l’espérer du moins. L’adossement à des structures de recherche, le désir de faire de la science et du soin, l’envie de faire profiter d’une médecine à la pointe toute personne sans tenir compte de sa couleur, religion, revenu, sont quelques raisons expliquant pourquoi je suis rester dans ce grand bidule qu’est un hôpital public universitaire. Je n’avais peut être pas le courage d’aller me frotter au privé. Je ne le nie pas.

Si il y a pour moi une activité emblématique de ce qu’autorise l’hôpital public, c’est l’ activité de transition. Qui s’occupera des enfants avec une maladie rénale chronique si ce n’est l’hôpital public? Cette activité ne peux pas être rentable, elle ne peux pas rapporter d’argent, c’est impossible. Qui acceptera que deux ou trois praticiens prennent une demi-journée de consultation pour passer le relais entre l’équipe pédiatrique et adulte? Ce temps est indispensable pour faire du soin de qualité. Il n’est pas rentable en terme économique.

Désolé, pour ce long préambule, je râle souvent contre la lourdeur de l’hôpital mais je l’aime bien.

Hier, donc assemblée générale des médecins, un amphi plein, le président de CME et le DG sont là. Discours du médecin, le DG joue aux questions réponses, manifestement tout n’était pas bien préparé. Il nous est gentiment expliqué que nous allons perdre entre 300 et 400 soignants car c’est comme ça et que nous allons fermer 250 lits et que c’est comme ça. Très bien, on savait que ça aller être comme ça et pourquoi pas pour les fermetures de lits. Je crois à l’ambulatoire, mais croire qu’il réduira les couts sans un investissement au départ relève au mieux de la pensée magique.

Quand on ne sait plus quoi faire on sabre dans le personnel pour réduire les couts. On nous explique qu’il faut augmenter l’activité. Éternelle antienne, pourquoi augmenter l’activité? Le jeu est pipé. Travailler plus pour gagner moins, tel est la définition de la T2A. J’en ai déjà parlé. Il faudrait plutôt vouloir soigner mieux et faire confiance aux équipes dans cette quête de pertinence du soins. Accepter une transition du quantitatif vers le qualitatif. Surtout n’en parlons pas. Les questions et réponses se font, nous avons droit au coming out du chirurgien qui ne veut pas déménager. Moment emblématique d’une génération qui n’a rien compris. On parle ici de l’avenir de 5 hôpitaux. Il vient nous expliquer que le vrai problème, et dans son esprit probablement le seul problème, est son déménagement d’un hôpital à l’autre. Pitoyable. Absence de recul, de vision d’avenir, se déchirer devant l’administration qui se régale, voici une des premières leçons. Certains ne comprennent pas les enjeux de la collectivité et ne regardent que leur petit moi sans se soucier des autres. Il est posé la question au DG des réductions dans le personnel administratif. Une des grandes raisons du retard à la consultation est le temps parfois infini prit pour enregistrer la consultation. Imaginer que ce personnel va encore être réduit est délirant. Ceci n’améliorera pas notre attractivité. Ce personnel administratif est le premier interlocuteur de l’usager, il devrait faire l’objet de toutes les attentions. La première impression est capitale.

La réponse est formidable. Grace à l’informatisation et au passage au tout numérique, nous n’allons plus avoir besoin de ces personnels. « Dans toutes les administrations, l’usager va s’emparer de ces taches administratives ».  » Votre activité est un commerce comme un autre. » J’en avais assez entendu. L’hôpital public est un commerce comme un autre. Nous vendons du soin, un service comme un autre. Il suffit de faire jouer les règles du marché pour que tout soit simple. La main invisible du marché est la solution. J’imagine certains de mes patients devant l’automate qui leur délivrera le précieux sésame pour accéder à la consultation. J’ai hâte de voir ça. J’attends qu’on me dise que ce sera le gentil ambulancier ou taximan qui le fera pour les aveugles, ceux dont le français n’est pas la langue, les pas rapides de la comprennette, etc. Comme on veut faire aussi disparaitre le transport des patients, il n’y aura plus ces gens…

Je me suis levé et je suis parti. Tout était dit, la philosophie dirigeant la politique de santé venait de se découvrir. La santé doit être rentable, efficiente, prédictible. Ce sentiment, qui me taraude souvent, que le rêve est un hôpital sans patient et sans soignant, s’est imposé et ne me quitte pas. Tout serait tellement plus simple et plus prévisible si les patients n’étaient pas des humains. La médecine est une science on ne peux plus inexacte. L’homme/ la femme malade rentre difficilement dans la petite case d’un tableur excel. J’aimerai ne pas voir débarquer à 12h30 alors que j’ai une réunion importante à 13h un patient avec une rechute de syndrome néphrotique, une transplantée avec 39° de fièvre, j’aimerai tellement qu’ils respectent mon emploi du temps, qu’ils ne viennent pas ralentir le déroulement de ma journée. Oui, j’aimerai tellement et bien non. Il va falloir s’en occuper, interroger, examiner, évaluer, décider des soins qui vont venir. J’ai accumuler d’un coup plein de retard dans ma journée. C’est ça la médecine, de l’imprévisible imprévu et on ne peut pas tirer le rideau de fer en disant revenait demain… Un commerce comme un autre on vous dit…

Je suis convaincu que nous pouvons améliorer le fonctionnement et la rentabilité des structures hospitalières, je comprends la nécessité de réduire les déficits. Je ne prends pas un malin plaisir à dépenser incongrument l’argent de mes concitoyens. Posons nous les bonnes questions. Le soin ne peut plus être une activité rentable. Nous soignons de plus en plus de gens âgés et/ou avec des pathologies lourdes intriquées. L’age ou le handicap feront qu’ils ne redeviendront jamais des personnes productives dans le sens où l’économiste l’entend. Ils ne retravailleront jamais, ils ne produiront plus jamais. Ils pourront toujours avoir leur place de mère ou de père, d’enfant, de grand père de grand mère, d’être aimant et aimé. S’occuper de personnes à la retraite avec des soins chers est une aberration économique. Sauver des enfants qui vivront avec des QI qui feront qu’ils ne travailleront jamais est une aberration économique. Quels commerces accepteraient de voir imposer son prix de vente par l’acheteur sans tenir compte du cout de production réel? C’est ce que nous vivons avec la T2A et l’ONDAM. Un commerce comme un autre on vous dit…

Vouloir appliquer les lois du commerce, du marché, à la santé est absurde. Penser que le marché réglera les choses comme par miracle est au mieux d’une grande naïveté au pire un aveuglement coupable, il suffit de voir ce qui est dépenser pour la santé aux USA pour un résultat plus que médiocre. Nous avons besoin de choix politiques, nous avons besoin d’expliquer, que si nous voulons soigner chaque individu, en le faisant profiter de soins de qualité, sans penser à sa place dans la ruche commerciale, il faudra sacrifier d’autres choses. Sinon, nous devrons accepter de limiter l’accès aux soins couteux à certaines personnes. La dialyse, ça coute cher, pour régler le problème, c’est très simple, il suffit de faire que la dialyse n’existe plus. Plus d’offre plus de demande, un commerce comme un autre on vous dit…

Je suis sorti de là un peu énervé, comme quand on me dit les médecins sont vraiment des cons, regardez comme l’industrie aéronautique a réduit le risque au minimum, pour résoudre le problème, il suffit de mettre des ingénieurs au boulot. Je pense qu’il faut fermer les facultés de médecine, les écoles d’infirmières, attendre quelques années que nos amis les GAFAs qui nous veulent du bien, développent les IA qui vont bien, combinaison ultime de l’ingénieur et de l’économiste et ainsi tous les problèmes de santé de notre beau pays seront réglés comme par miracle.

Publié dans Médecine humeur | Marqué avec , , , , | 8 commentaires

Médicaments et rein, une histoire complexe.

Le néphrologue est obsédé par le risque de néphrotoxicité et d’accumulation des molécules normalement éliminées par le rein. Cette obsession est pleinement justifiée, tant le rein joue un rôle important dans l’élimination de nombreux médicaments. Je vous rappelle que pour l’adaptation des médicaments dans le contexte de maladie rénale chronique le GPR est là pour vous aider. L’adaptation des médicaments ne se fait que sur la fonction rénale évaluée par le débit de filtration glomérulaire (DFG). En utilisant uniquement une des fonctions du rein, nous oublions que nombre de médicaments sont éliminés par le tubule proximal, je vous conseille cet article sur son rôle. Ceci explique pourquoi, à l’échelon individuel, nous avons parfois des surprises en terme d’effets secondaires. Améliorer la mesure de la fonction rénale en ajoutant un marqueur de fonction tubulaire proximale est une recherche importante. Malheureusement, nous n’avons pas encore identifié le bon traceur. Je vous rappelle que 10 à 20% de la créatinine est sécrétée par le tubule proximal, les molécules inhibant l’expression ou la fonction des OAT augmentent la créatininémie interprétée comme une baisse du DFG, alors qu’il ne change pas. Le probénécide ou les fibrates ont cet effet au niveau rénal.

L’histoire rein et médicament pourrait être simple et se limiter au fait que seules les molécules à métabolisme rénal voient leur pharmacocinétique et dynamie modifiées par l’insuffisance rénale ou la dysfonction tubulaire. Malheureusement, ce n’est pas le cas. Nous savons depuis longtemps que l’insuffisance rénale modifie le métabolisme de médicaments sans élimination rénale. L’essentiel des travaux ont montre une modification de l’expression des CYP sans réelle explication physiopathologique. La meilleure revue sur le sujet est celle ci.

An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is nihms521980f1.jpg

L’insuffisance rénale s’accompagne d’accumulation de toxines, les toxines urémiques. Il y a une petite centaine de molécules dont vous pouvez trouver le catalogue, ici. Ces toxines ont des effets biologiques et cliniques délétères. Mon groupe de recherche travaille sur un groupe de solutés, les solutés indoliques. Il s’agit de petites molécules fortement liées aux protéines, l’indoxyl-sulfate et l’indol acetique acide. Elles dérivent toutes les deux du métabolisme du tryptophane. Pour l’indoxyl-sulfate (IS), le tryptophane alimentaire est digéré par les bactéries (tryptophanase) qui donnent de l’indol, il est absorbé et au niveau hépatique subit des modifications enzymatiques qui donneront naissance à l’indoxyl sulfate. L’IS est éliminé par le rein au niveau du tubule proximal.

Nous avons identifié le récepteur à l’IS, aryl hydrocarbon receptor (AHR) dans les cellules endothéliales et montré son rôle dans la production d’un facteur procoagulant important le facteur tissulaire. AHR est activé par les indoles. Ce facteur de transcription est aussi le récepteur à la dioxine. Il joue de nombreux rôles dans le système immunitaire, en toxicologie, dans le développement et dans le système cardiovasculaire.

A ce stade de nos travaux, nous nous sommes demandés comment l’indoxyl sulfate rentré dans la cellule endothéliale. Nous avons d’abord étudié l’expression de nombreux transporteurs au niveau de cette cellule par PCR arrays. Vous allez voir comment la recherche est une question de choix et parfois de hasard. Le PCR array se présente sous forme de kits avec la possibilité de tester un certain nombre de conditions. Il nous restait une série complète de réactions, nous ne savions pas quoi faire. Pour pas gâcher, nous avons décidé de tester l’effet de l’indoxyl sulfate sur l’expression des transporteurs dans ces cellules. Nous avons identifié quelques gènes surexprimés par l’IS. Notre but était de poursuivre sur le rôle de ces protéines dans les cellules endothéliales, malheureusement leur niveau d’expression faible dans les cellules en culture rendait la réalisation de tests fonctionnels difficiles pour ne pas dire impossibles.L’ensemble de ce travail avait déjà pris une bonne année.

Ce travail était le sujet d’une étudiante en thèse d’université, la durée pour réaliser sa thèse en France est de trois ans. Au terme de la première année, nous devions décidé si nous oubliions toutes les manip ou si nous nous adaptions. Nous avons choisi l’adaptation en partant sur un autre type cellulaire, la cellule hépatique, d’autant plus qu’il trainait une lignée dans le labo. Le niveau d’expression du transporteur qui nous intéressé, la P-Glycoprotéine était forte dans ces cellules.

Dans ces cellules en culture, l’indoxyl-sulfate augmente l’expression et l’activité de ce transporteur. Cet effet passe par l’activation d’AHR (ceci tient en une phrase mais c’est plus de 6 mois de travail, car éteindre l’expression d’AHR dans cette lignée cellulaire s’est révélé très difficile). Nous avions de jolis résultats in vitro avec beaucoup de contrôles positifs et négatifs. Nous étions bien loin de notre point de départ, comment l’IS rentre dans la cellule endothéliale, pour être à comment l’indoxyl sulfate augmente l’efflux des médicaments dans les hépatocytes. Pour espérer publier dans un bon journal, il nous fallait de l’in vivo.

Dans deux modèles d’insuffisance rénale chronique chez l’animal, les gènes codant pour P-gp chez la souris ont une expression augmentée au niveau hépatique. Nous avions de l’in vitro, du murin, ils nous manquaient un peu d’humain. Il y quelques années, nous avions dosé ces toxines chez des transplantés rénaux et cardiaques. Nous n’avions jamais utilisé ces données. P-gp joue un rôle important dans le métabolisme de la ciclosporine A, un immunosuppresseur. L’avantage est que nous avions les concentrations d’IS, de ciclosporine et la posologie prise par les patients, plus pas mal d’autres données cliniques et biologiques. Nous avons pu alors montré que la concentration plasmatique d’IS est associée au dosage de ciclosporine pour obtenir le taux cible. Cette association est indépendante de la fonction rénale évaluée par le débit de filtration glomérulaire. En pratique, plus la concentration d’IS est haute, plus la posologie de CsA à administrer est élevée pour atteindre le taux cible. L’étudiante brésilienne finissait ses années de thèse, il fallait nous arrêter et de publier nos résultats. Nous avons tenté le meilleur journal de la spécialité, JASN. Nous avons eu raison, l’article racontant notre histoire a été publié hier dans ce journal. Je vous passe les 6  mois de manip supplémentaires pour répondre aux reviewers et le stress en attendant les réponses.  Bien évidement, dans l’article, nous passons tout le travail fait dans la cellule endothéliale. Le story telling est important en science pour publier dans un bon journal. J’aime cette idée qu’un bon article nait juste d’un bon vieux sens de grand mère, faut pas gâcher.

Ce travail est important. Il explique en partie la complexité du métabolisme des médicaments au cours de l’insuffisance rénale. La concentration plasmatique d’indoxyl sulfate joue un rôle sur le métabolisme hépatique mais certainement aussi sur l’absorption des molécules transporté par P-gp car cette protéine est exprimée au niveau du tube digestif. Nous ne pouvons pas nous contenter de mesurer le DFG pour évaluer l’adaptation des médicaments chez les patients avec une insuffisance rénale chronique. Le problème est d’autant plus complexe que les concentrations d’IS ne sont pas forcément stable. La production de l’IS dépend de l’alimentation, de la nature du microbiote et de l’activité d’enzymes hépatiques. Notre travail va au delà de l’insuffisance rénale, en montrant que l’activité de P-gp est dépendante du facteur de transcription AHR, tous les agonistes d’AHR peuvent modifier le métabolisme des médicaments qui sont dépendants de P-gp. Les agonistes d’AHR sont multiples, allant de la dioxine, aux particules fines en passant par la fumée du tabac.

AHR est un facteur de transcription fascinant qui régule de nombreuses fonctions biologiques, il fait partie des rares gènes qui nous différencie de notre proche cousin Neandertal. Je reviendrai bientôt sur ce facteur de transcription et son activation dans l’insuffisance rénale chronique…

Je tiens à féliciter mon équipe de recherche qui a fait un boulot remarquable, en particulier Tacy Santana Machado, qui est une excellente scientifique et en plus très sympathique, Claire Cérini qui a bien méritée sa place de co-dernière auteur, stéphane Poitevin pour les modèles murins et tous les autres sans qui cet article n’aurait pas vu le jour. Notre équipe de recherche est soutenue par AMU, l’INSERM et par la société française de néphrologie dialyse et transplantation. La recherche est un sport de combat collectif comme le rugby, c’est probablement pour ça que j’aime bien.

 

Publié dans Medecine, Néphrologie, Science | Un commentaire

Intérêt du régime amaigrissant au cours de l’obésité

Mon masochisme n’ayant aucune limite, je vais encore parler d’obésité. Pour mémoire, le surpoids et l’obésité sont associés à une augmentation de la mortalité. Il semble logique de proposer aux personnes avec des kilogrammes en trop de les perdre si ils veulent allonger un peu leur espérance de vie. Jusqu’à présent, le seul traitement ayant montré une amélioration de la survie chez les obèse est la chirurgie bariatrique. L’approche diététique n’avait jamais montré de bénéfice sur un critère dur comme la mortalité. Ainsi de nombreuses personnes ont pu défendre le fait, que parler des problèmes de poids et de conseiller d’en perdre quand il est trop important, était superflu. L’absence d’évidence pour les tenants de l’EBM permet parfois de se transformer en bienveillant sans trop de risque.

Un article récent du BMJ va rendre malheureux toutes les personnes qui pensent qu’une approche diététique dans l’obésité est inutile. Les auteurs ont réalisé une méta-analyse d’excellente qualité. Ils ont identifié 54 essais randomisés contrôlés portant sur  une intervention diététique dont le but est la perte de poids chez des obèses (IMC>30). Pour l’étude mortalité, 34 articles ont été retenus. Il n’existe pas de biais de publications ou de taille des essais. http://www.bmj.com/content/bmj/359/bmj.j4849/F2.large.jpg?width=800&height=600

Le résultat est clair, l’intervention (ici le régime) qui permet de faire perdre du poids est associé à une réduction de 18% du risque de décès dans les deux ans (médiane). Faire une régime amaigrissant a un impact sur la survie. La perte de poids était en moyenne de -3,4 kgs à un an, de -2,5 kgs à deux ans et de 2,56 kgs à 3 ans et plus.

Il s’agit du premier travail a montré de façon claire un bénéfice de l’approche diététique.Une perte de poids paraissant peu importante est bénéfique, c’est pour cela que nous devons encourager nos patients à faire attention à leur alimentation et à pratiquer un exercice physique.

Cet article conforte l’idée que l’alimentation est un outil utile pour améliorer l’état de santé. Il est logique de proposer à toute personne en surpoids une approche diététique et une aide pour atteindre ses objectifs. Il ne s’agit que d’une proposition pas d’obligation. Ceux ne le désirant pas,le peuvent, en ayant conscience des risques pris pour leur santé. Chacun est libre de ses comportements si il a reçu une information claire reposant sur les données de la science.

Perdre du poids n’est pas forcément simple. Ceci demande une grand motivation, chacun doit trouver la sienne et comprendre ce que la nourriture et le surpoids signifie pour lui. Je pense que le jeu en vaut la chandelle, en terme d’amélioration de l’espérance et de la qualité de vie.

 

Publié dans Medecine | Marqué avec , , | 2 commentaires

Comment prendre la pression artérielle?

Cet article a donné lieu à un éditorial dans le JAMA. Il a été beaucoup commenté aux USA. Le résultat était sans appel, les étudiants en médecine dans leur immense majorité ne savent pas prendre la pression artérielle. Quand j’ai lu l’édito puis l’article, je me suis demandé si je savais encore et comme nous la prenions dans le service. Une petite piqure de rappel ne nuisant pas, j’ai traduit, pour l’afficher dans la salle des consultations, ce petit guide du comment prendre la tension artérielle en 6 étapes.

Étape 1 : Installer correctement le patient

  • Le patient est détendu assis sur une chaise avec les pieds au sol et le dos supporté pendant plus de 5 minutes
  • Pas de prise de caféine, pas de tabac et pas d’exercice physique dans les 30 minutes avant la mesure
  • La vessie doit être vide
  • Ni le patient, ni la personne prenant la mesure ne doivent parler durant la période de repos et la mesure
  • Enlever tous les vêtements recouvrant la zone de mesure
  • Pas de mesure chez un patient assis ou allongé sur une table d’examen.

Étape 2 : La technique de mesure

  • Utiliser un appareil de mesure validé et calibré régulièrement
  • Le bras est posé sur un support
  • Le milieu du brassard au bras doit être au niveau de l’atrium droit c.a.d. au milieu du sternum
  • Utilisez la bonne taille de brassard (80% du bras recouvert par la zone gonflée)
  • On utilise aussi bien le diaphragme que la cloche du stéthoscope

Étape 3 : Prendre la bonne mesure

  • A la première visite prendre la pression aux deux bras et garder la mesure la plus haute et ensuite toujours prendre la pression artérielle du même coté
  • Séparer les mesures par 1 à 2 minutes
  • Pour une mesure auscultatoire, déterminer la mesure d’occlusion avec le pouls et gonfler le brassard à 20 ou 30 mm Hg au-dessus de la valeur d’occlusion
  • Dégonfler le brassard de 2mm Hg par seconde

Étape 4 : Documenter la mesure

  • Notez la pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD).
  • Notez l’heure de la prise la plus proche d’un médicament antihypertenseur

Étape 5 : Faire la moyenne des mesures

Utilisez la moyenne d’au moins 2 mesures à au moins deux moments différents pour estimer le niveau de pression artérielle.

Étape 6 : Donnez les résultats de la PAS et PAD au patient à l’écrit et à l’oral

Avant de traiter, savoir bien mesurer est capital.

Publié dans Medecine, Néphrologie | Marqué avec , , , | 10 commentaires

Moins c’est plus, une nouvelle définition de l’hypertension artérielle

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Le niveau définissant la valeur normale de la pression ou tension artérielle (TA ou PA) est régulièrement revu. Hier, la dernière mouture a été publiée dans le journal hypertension. Commençons par ce qui fait hurler certains, dans la lignée de nombreux travaux scientifiques, le comité de rédaction a revu les limites à partir des quelles nous parlerons d’HTA. Comme vous pouvez le voir, quatre stades sont reconnus pour parler de pression artérielle:

  1. La tension artérielle normale est définie par une TA systolique inférieur à 120 mm d’Hg et une TA diastolique inférieure à 80 mm d’Hg.
  2. La tension artérielle élevée est définie par une TA systolique entre 120 mm et 129 mm d’Hg et une TA diastolique inférieure à 80 mm d’Hg.
  3. L’HTA de stade 1 est définie par une TA systolique entre 130 et 139 mm d’Hg ou une TA diastolique entre 80 et 89 mm d’Hg
  4. L’HTA de stade 2 est définie par une TA systolique supérieure à 140 mm d’Hg ou une TA diastolique supérieure à 90 mm d’Hg

Vous êtes hypertendus si votre TAS dépasse les 130 mm de mercure. Ceci va augmenter de façon plus que significative le nombre de patients hypertendus, presque la moitié de la population américaine va être hypertendue (45,6% soit 103 millions de personnes). Est ce que tous les hypertendus vont devoir prendre un traitement médicamenteux? Non, « seulement » 36,2% (82 millions) le devront prendre, les 9,4% restant devront suivre des règles hygiéno-diététiques. Par rapport aux dernières recommandations (JNC7), le nombre d’hypertendus augmente de 10%. La raison de cette augmentation spectaculaire? Deux articles, essentiellement, sont responsables et résument bien la philosophie des recommandations, SPRINT et une méta-analyse du Lancet de 2014.

La question qui vient est faut -il suivre ces recommandations, du moins en terme de définition et au delà d’objectifs tensionnels? Comme pour toute la médecine basée sur les preuves, ceci dépendra du patient en face de vous. Je crois que donner cette définition avec un chiffre bas, peut être intéressant pour discuter de la mise en place des mesures non médicamenteuses et donner de la motivation au patient pour les suivre. Elles sont listés dans le tableau suivant (pour les références vous irez voir l’article d’hypertension).

Approche non pharmacologique pour réduire la pression artérielle

Intervention Objectif

Impact

Hypertendu Non hypertendu
Perte de poids Diminution de 1 mm Hg par diminution de 1 Kg de poids -5 mm Hg -2/3 mm Hg
Régime DASH Régime riche en fibres, fruits végétaux. -11 mm Hg -3 mm Hg
Régime limité en sodium Moins de 1,5 g/jour -5/6 mm Hg -2/3 mm Hg
Régime riche en potassium Plus de 3,5g/jour -4/5 mm Hg -2 mm Hg
Exercice physique Aérobie : 90-150 mn/semaine -5/8 mm Hg -2/4 mm Hg
Réduire sa consommation d’alcool Homme<3verres/j

Femme<2 verres/j

-4 mm Hg -2 mm Hg

Je vois ce chiffre comme un moyen de motiver les patients, à maigrir, mieux manger, faire de l’exercice physique et réduire leur consommation d’alcool et bien sur arrêter de fumer. Est ce que je vais bombarder mes patients pour tous les mettre sous les 130/80 comme recommandé? Pour calculer le risque CV, c’est ici.

Clinique Seuil de traitement, mm Hg Objectif pression artérielle mm Hg
Général
Pathologie cardiovasculaire ou risque CV>10% à 10 ans ≥130/80 <130/80
Pas de pathologie CV et risque CV<10% à 10 ans ≥140/90 <130/80
Personnes âgées (>65 ans ambulatoire) ≥130 (TAS) <130 (TAS)
Comorbidités
Diabète ≥130/80 <130/80
Maladie rénale chronique ≥130/80 <130/80
Insuffisance cardiaque ≥130/80 <130/80
Coronaropathie stable ≥130/80 <130/80
Prévention secondaire AVC ≥140/90 <130/80
Prévention secondaire AVC (lacune) ≥130/80 <130/80
AOMI ≥130/80 <130/80

Je ne crois pas. J’ai peur de la détérioration de la fonction rénale, j’ai peur de l’hypotension orthostatique, de la lassitude thérapeutique (trop de médicaments tue le médicament). Lutter contre l’HTA violemment alors que l’entrée dans la salle de consultation se fait avec une bonne odeur de tabac me parait un peu ridicule. Rajouter encore des molécules, alors que la prise de poids se fait régulière au fil des années, me parait une course sans fin un peu vaine. J’ai probablement tort.

Par contre, je tendrais vers le plus bas possible dès que les conditions me paraitront favorables et surtout que le patient sera motivé et convaincu. C’est ma modeste façon de faire de l’EBM. Je suis convaincu de la pertinence de ces recommandations mon rôle est de pouvoir les appliquer de façon raisonnable en accord avec le patient.

Je vous recommande la lecture de ces reco, qui sont vraiment bien faites avec des rappels importants sur les mesures non médicamenteuses. Il y a plein de petites choses par ailleurs très utiles, comme ce rappel sur comment prendre la pression artérielle ou sur la correspondance des valeurs entre prise au cabinet et prise à domicile.

Comparaison mesure clinique et auto mesure à domicile

 

Clinique

Auto mesure domicile

PAS/PAD (mm Hg)

120/80

120/80

PAS/PAD

130/80

130/80

PAS/PAD

140/90

135/85

PAS/PAD

160/100

145/90

 

Sur les molécules à utiliser, pour le stade 1, il conseille thiazidique ou calcique ou bloqueur du SRAA en première intention, pour le stade 2, il recommande une bithérapie d’emblée. Les auteurs fournissent un arbre décisionnel pour les indications du traitement.

Le document revient sur l’HTA résistante et l’importance d’une bonne observance au traitement avant de porter ce diagnostic. L’approche diagnostique sur les HTA secondaires est claire. C’est une vraie mine d’information.

Concernant l’observance, la FDA vient d’accorder une autorisation de mise sur le marché, à un médicament « digital ». Il s’agit d’un neuroleptique, mais on peut tout à fait imaginer le même principe avec le traitement antihypertenseur. En pratique, la molécule ingérée envoie un signal quand elle arrive dans l’estomac. La version big brother du traitement médicamenteux, je redoute le moment où je recevrais des alarmes sur mon téléphone ou mon ordinateur m’annonçant que monsieur untel n’a pas pris ce matin son IEC ou son diurétique. Il ne manque que la décharge électrique pour rappeler au patient d’être un bon malade… J’ai comme un pressentiment que c’est l’avenir de la prescription.

Après avoir fait l’apologie de ces nouvelles recommandations, je vous conseille de prendre un peu de recul en lisant un article aussi publié hier. Il s’agit d’une méta-analyse s’intéressant à la question à partir de quel niveau de pression artérielle est il utile de diminuer la pression artérielle?

74 essais, plus de 306000 patients et la réponse est simple, en prévention primaire pour réduire la mortalité, il faut traiter des patients avec des TAS supérieure à 140 mm d’Hg. Traiter des patients avec des TAS inférieures à 140 mm d’Hg ne dégage pas de bénéfice.

J’ose même pas vous parler de l’effet sur le rein.

Cet article montre un bénéfice sur la survenue de certains événements cardiovasculaires, en prévention secondaire, en post infarctus, de la mise en place d’un traitement pour une valeur initiale inférieure à de 140 de TAS, sans effet sur la mortalité. Il est toujours amusant de voir des différences de conclusions aussi manifestes alors que la littérature et la même entre les deux articles.

Pour ma pratique, je retiens que viser des TA inférieures à 130/80 pourraient être intéressants mais en faisant attention aux effets secondaires et pour l’initiation du traitement médicamenteux je m’en tiendrais à un 140 mm d’Hg de TAS. Par contre, maigrir, manger moins saler, faire de l’exercice régulier, ne pas prendre n’importe quoi comme médicament ou complément alimentaire (bannir les AINS), me parait une bonne stratégie à appliquer à l’ensemble de la population.

 

Publié dans Medecine, Néphrologie | Marqué avec , , , , , | 10 commentaires

Pas d’AINS pour traiter les cystites

Je n’aime pas les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Il existe une vraie passion pour ces médicaments qui je le reconnais peuvent de temps en temps rendre service (colique néphrétique). Comme néphrologue de CHU, j’ai toujours vu des catastrophes avec l’utilisation des AINS dans les pyélonéphrites. Je déconseille depuis toujours l’utilisation de ces molécules dans le traitement des infections urinaires même basses. La littérature médicale vient conforter ma position.

Deux essais randomisés comparant AINS et antibiotiques sur l’amélioration des symptômes (guérison clinique) ont été publiés.

Le premier paru en 2015 (494 femmes ibuprofene contre fosfomycine) montre que l’AINS est inférieur à l’antibiotique pour améliorer les symptômes. Il y avait une augmentation du risque (non significatif) de faire une pyélonéphrite (5 événements dans le groupe AINS contre 1 dans le groupe ATB).

Le deuxième vient d’être publié dans le BMJ (253 femmes diclofenac contre norfloxacine). L’AINS est encore inférieur à l’antibiotique pour améliorer les symptômes en trois jours et surtout, il y a cette fois ci une augmentation significative du risque de présenter une pyélonéphrite pour les femmes prenant l’AINS contre celle prenant un antibiotique (6 contre 0, soit 5% des patientes prenant l’AINS on fait une infection du rein avec un p à 0,03). Le seul intérêt est de prescrire moins d’antibiotiques dans le groupe AINS. Je ne suis pas convaincu que le jeu en vaille la chandelle. D’autant plus que dans les essais comparant antibiotique à placebo, le risque de pyélonéphrite est augmenté mais de façon non significative dans le groupe placebo, 0,4 à 2,6%, loin des 5% des suisses.

En pratique, je suis convaincu qu’il ne faut pas donner d’AINS pour traiter une cystite. Si on ne veut pas prescrire ou prendre d’antibiotiques pour traiter cette affection bénigne mais gênante, des antalgiques simples comme le paracetamol, l’augmentation de l’apport hydrique et la patience suffiront. Personnellement, je prescris de la fosfomycine. Par contre je rappelle qu’il est inutile de traiter les bactériuries asymptomatiques sauf chez les femmes enceintes et les personnes devant avoir une intervention sur l’appareil urinaire.

 

Publié dans Néphrologie | Marqué avec , , , | 2 commentaires

REPRISE, une confirmation pour le tolvaptan.

La semaine dernière, c’était kidney week à la Nouvelle Orléans. Je n’y suis pas allé comme je n’irai pas aux USA pendant encore une petite dizaine d’années. Heureusement, les résultats des essais majeurs présentés sont publiés en même temps. Nous savions que l’essai qui va permettre au tolvaptan d’avoir son accord FDA aux USA allait être présenté. L’AMM en Europe est déjà acquise. Vous trouverez les recommandations d’utilisation, ici. Il s’agit de REPRISE. Il est publié dans le NEJM. L’objectif de cet essai est de montrer que le tolvaptan, chez des patients avec une polykystose rénale autosomique dominante, ralentit la dégradation de la fonction rénale et ceci sans effet secondaire majeur en particulier au niveau hépatique.

Otsuka a encore fait un effort important, plus de 1300 patients inclus, suivis pendant un an, pour une maladie génétique c’est impressionnant. Il s’agit bien sur d’un essai industriel. On ne peux que féliciter le laboratoire dans sa persévérance pour la prise en charge des patients avec une polykystose rénale autosomique dominante. Les patients ont une maladie rénale chronique plus sévère (débit de filtration glomérulaire estimé, eDFG moyen: 40ml/mn/1,73m2) que dans tempo. Plus de 95% des patients  ont eu la visite de M12 dans les deux bras. Dès la lecture du flow chart (105 patients du groupe traitement ont arrêté contre 50 dans le placebo) nous savons qu’un dixième des patients mis sous tolvaptan vont arrêter leur traitement essentiellement du fait d’effets secondaires (polyurie) ou d’une toxicité (hépatique). La posologie optimale est de 90 mg le matin et 30 mg en fin d’après midi, à la fin de l’essai 60% prenait la dose optimale, 30% la posologie de 60 mg et 30 mg et 10% de 45 mg et 15 mg. Le résultat principal est très intéressant car il est très proche de ce qui est observé dans TEMPO. Le gain est de 1 ml/mn/1,73m2/an pour le groupe tolvaptan. Au bout de dix ans de traitement, les patients ayant pris un traitement par tolvaptan auront une fonction rénale meilleure avec un débit de filtration glomérulaire de 10 ml/mn supérieure à ceux qui n’en avait pas pris. Avec un DFG moyen à 40, au bout de dix ans, le groupe tolvaptan aurait un DFG autour de 20 et ceux sans le tolvaptan de 10. On commence à discuter mise en dialyse à partir de moins de 15 ml/mn. Le résultat est important pour les patients. L’analyse en sous groupe montre la même efficacité.

Pour les médecins, l’information importante est dans le design de l’essai et des endpoints. Ce qui est pris est la valeur de DFG avant la mise sous la molécule d’intérêt et le DFG après l’arrêt du tolvaptan (moyenne de 3 mesures). Il y a un ajustement pour la durée sous traitement. Pourquoi ceci est important, l’essai est de courte durée, un an, le tolvaptan a un effet hémodynamique. Ceux qui l’ont déjà utilisé le connaissent bien, la perte de la stimulation du recepteur V2 de l’ADH  par le tolvaptan entraine une diminution du DFG liè à une vasoconstriction de l’artériole afférente et de vasodilatation de l’artériole efférente. Il est possible qu’une partie de l’effet néphroprotecteur passe par ce phénomène en combinaison avec la le ralentissement de la croissance kystique. A l’initiation du tolvaptan, on voit une baisse du DFG (2-3 ml/mn/1,73m2) qui disparait à l’arrêt de la molécule. Ceci doit être bien expliquer au patient. Vous pouvez voir ce phénomène sur la figure suivante qui est probablement la plus importante de l’article. Juste pour bien comprendre, on voit un delta de eDFG, la base de delta est à 0 (premier carré blanc), ensuite il y a une phase de run-in où tout les patients prennent le tolvaptan (5 semaines), on voit bien la baisse de DFG. Quand on commence la randomisation les triangles rouges (placebo) rebondissent à pas de perte de DFG alors que les ronds bleus (tolvaptan) restent à leur valeur de la phase de run-in. La pente de dégradation est plus importantes pour les rouges que pour les bleus. Après l’arrêt on voit que le groupe tolvaptan voit son DFG augmenter et les placebos non.

En terme d’effets secondaires, l’atteinte hépatique est précisée, pour le reste pas de grand nouveautés. 11% des patients vont voir une augmentation de leur transaminases sous tolvaptan contre 5% de ceux n’en prenant pas. Dans la majorité des cas, l’augmentation est inférieure à 3N qui disparait à l’arrêt de la molécule. 25 patients ont arrêté la molécule pour cette raison, en pratique des augmentations supérieures à 3N.  Il y a 4 fois plus de risque d’avoir une augmentation de ses transaminases sous tolvaptan que sans. Ces résultats justifient pleinement l’attitude actuelle qui est de faire une surveillance mensuelle du bilan hépatique pendant 18 mois. Les autres effets secondaires ne sont pas des scoops, toujours autour de la polyurie et de la soif.

Les limites de l’article, qui vont faire dire à ceux qui pensent que le traitement est futile. La méthodologie qui peut paraitre un peu complexe en première lecture et parfois sembler du bidouillage statistique. A mon avis ce n’est pas le cas, car tout est transparent et logique et les résultats observés sont en accord avec la pratique de l’utilisation de cette molécule. Les vraies limites, sont l’utilisation d’un DFG estimé et non pas d’un DFG  mesuré, un critère qui n’est pas un critère dur comme la mise en dialyse, le nombre non négligeable de patients arrêtant le traitement et bien sur la survenue de toxicité hépatique.

Je retiens que le tolvaptan est une molécule efficace et je ne vois pas pourquoi bouder son plaisir quand enfin en néphrologie, nous avons un traitement à proposer à nos patients. Le profil d’effets secondaires est clair, en particulier concernant le risque d’hépatotoxicité. Nous pouvons proposer cette molécule, même à des patients avec des fonctions rénales altérées et espérer ralentir significativement la progression de l’insuffisance rénale chronique. Les complications sont gérables (régime, respect des horaires de prises et surveillance du bilan hépatique).

Nous devons proposer ce traitement à nos patients qui en bénéficieront le plus, en se basant sur le génotypage (PKD1 vs PKD2), sur le volume rénal et sur la vitesse de dégradation de la fonction rénale.

Je déclare un lien d’intérêt avec Otsuka qui m’a déjà invité à des réunions scientifiques. Ceci invalide peut être tout ce que je viens d’écrire.

 

 

Publié dans Néphrologie | Marqué avec , , , , | Laisser un commentaire

Continuité et saisonnalité potassique

La citrouille est riche en potassium. Surveillez votre kaliémie cet automne…

Publié dans Actualité, Néphrologie | Marqué avec , | Laisser un commentaire

Potassium et insuffisance cardiaque

La kaliémie est un soucis quotidien pour le néphrologue. Il doit  l’être pour le cardiologue et pour tout médecin prenant en charge des patients avec une insuffisance cardiaque comme le montre cet article.CIRCULATIONAHA.117.030576.full

Les auteurs espagnols de cet excellent papier ont exploré l’association de la kaliémie avec la survie, après leur sortie, des patient hospitalisés pour une poussée d’insuffisance cardiaque. La première kaliémie recueillie est celle de la sortie. Ils ont regardé la dynamique du changement de kaliémie durant le suivi et son impact sur la mortalité (une médiane de 5 kaliémies (2-78) après la sortie). 2164 patients ont été inclus avec un suivi médian de 2,79 années. 1090 patients sont morts durant le suivi (le taux de mortalité incident est de 15% personne-année). 71,7% sont d’origine cardiovasculaire. L’age moyen est de 73 ans avec un sex-ratio équilibré, la moitié des patients ont une fraction d’éjection supérieur à 50%. La kaliémie médiane de sortie est de 4,3+/-0,48 mmol/l, 3,6% sont hypokaliémiques (inférieur à 3,5 mmol/l), 5,6% sont hyperkaliémiques (supérieur à 5 mmol/l). Les patients hyperkaliémiques sont plus « graves » que les autres et reçoivent moins de traitements de l’insuffisance cardiaque. Les hypokaliémiques ont juste reçu plus de diurétiques.

16116 mesures de la kaliémie vont être utilisées pour ce travail, normales dans 88,7% des cas, hyperK dans 7,8% et hypoK dans 3,5% des cas. Une valeur de normokaliémie (NK) est suivie dans 83,3% des cas d’une valeur NK, dans 2,6% des cas d’une valeur hyperK et dans 0,92% des cas d’une valeur hypoK. L’observation hypoK sera suivie dans 62,4% des cas d’une valeur hypoK, dans 23,9% d’une valeur NK et dans 1,4% d’une hyperK. Pour l’hyperkaliémie, la valeur suivante sera dans 60,2% des cas une hyperK, dans 23,3% une NK et dans 0,24% des cas une hypoK. Ce résultat est très intéressant, il est difficile de corriger la kaliémie, même l’hypoK alors qu’il suffit d’apporter du potassium. J’aurai bien aimé avoir la valeur de magnésémie…

L’hypokaliémie est associé à la mortalité avec un HR de 2,35 (95% CI:1,40-3,93,
p=0.001) et pour l’hyperkaliémie le HR est de 1,55 (95% CI:1,11-2,16, p=0.011). Si on prend l’ensemble des valeurs pour un individu de kaliémie (K cumulative, la kaliémie est ici traitée comme une variable continue), les même résultats sont obtenus (ajustement multivarié).

Vous remarquerez que pour le coté hypoK, ceci devient significatif quand le potassium passe sous les 3 mmol/l et pour le coté hyperK quand la valeur dépasse 5,5 mmol/l. L’hypoK et l’hyperK ne sont pas les meilleures amies du patient avec une insuffisance cardiaque.

Que ce passe-t-il si le médecin arrive à corriger la kaliémie de son patient? Ceci est résumé sur la figure suivante.

Rester hyperkaliémique ou hypokaliémique n’est pas bon en terme de survie. Arriver à corriger la kaliémie est associée à une meilleure survie qu’échouer.

Un dernier enseignement de cet article, pas des moindres, est l’association entre le risque de mort subite et la kaliémie. La courbe n’est pas un U mais on retrouve une relation positive entre valeur de kaliémie et risque de mort subite. Plus la kaliémie augmente plus le risque est important. Je vous rappelle que l’hyperkaliémie ne donne pas de troubles du rythme mais des troubles de la conduction suivi d’une dissociation électromécanique.

Cet article est le premier à analyser la dynamique de la kaliémie et son association avec la survie des patients. Je trouve cette approche vraiment intéressante. Elle ne nous permet pas de dire le potassium tue, mais au moins si nous arrivons à corriger la kaliémie, c’est mieux. Il est malgré tout tentant de penser que les anomalies du bilan potassique ne sont pas neutres sur le cœur. D’autres explications sont possibles, une peur de l’utilisation des médicaments dans le groupe hyperkaliémie, un mauvais état nutritionnel dans le groupe hypokaliémie, une mauvaise adhésion au traitement, etc.

Le message à retenir est simple:

« Dosez le potassium et acharnez vous à corriger la kaliémie. »

Il serait très intéressant de réaliser le même travail chez des patients avec une insuffisance rénale chronique.

Note écrite avec l’aide du superbe album d’Oded Tzur, « Translator’s note ». Je suis un grand fan de ce saxophoniste, ici en très belle compagnie.

Publié dans Medecine, Néphrologie | Marqué avec , , , , , , | 12 commentaires