De la perception des bénéfices du dépistage du cancer du sein

Il faut lire cet article du NEJM sur le faible intérêt du dépistage du cancer du sein par un organisme indépendant suisse. La figure (francisée) que je reproduis ici est la donnée qui m’a le plus impressionnée. Elle compare la perception de femmes de 50 ans de l’intérêt du dépistage par mammographie tous les deux ans sur la survie à 10 ans à la réalité.

mammo perceptionCette figure résume la difficulté de l’information en santé. Elle est un beau reflet de l’efficacité de la désinformation sur les bénéfices du dépistage. Elle montre comment l’opinion publique est manipulée par des approches reposant sur irrationalité de la peur et non guidée par la tentative d’introduction de la raison dans la réflexion qu’est la science.

Certains veulent que la médecine reste un art, je préfère quand elle devient une science pour guider les choix. Utiliser des données de qualité pour aider le mieux possible la personne malade à choisir, en mettant nos préjugés le plus à distance possible. Soignants, nous devrions tous avoir cette approche. Elle est difficile, mais nos patients le valent bien.

Surtout, surtout, perdre cette sale habitude de terroristes, d’utiliser la peur dans le soin. Pas facile…

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Une histoire de DFG ou les limites des formules

Nouveau patient, un homme d’une petite cinquantaine rentre avec sa femme dans la salle de consultation. Coupe en brosse, costaud, manifestement en très bon forme physique, je le sens tendu, anxieux. Je note son nom, sa profession (militaire), ses coordonnées, celles de ses médecins. Je commence.

« Bonjour, pourquoi vous venez me voir? »

« Un conflit entre mes médecins »

« Ah! Que se passe t il? »

« Il y a un an, j’ai fait une intoxication au Datura. J’ai été hospitalisé et on m’a dit que je devais voir un néphrologue car mon débit de filtration glomérulaire (DFG) était anormal. Je suis allé en voir un qui m’a dit que je n’avais rien. J’ai refait trois mois plus tard un bilan et le DFG avait diminué, mon médecin m’a envoyé à un nouveau néphrologue. Il a commencé à me dire que je n’avais rien. Puis il a fait des bilans et il m’a dit qu’il ne savait pas, mais qu’il fallait faire une scintigraphie parathyroidienne. Mon endocrinologue dit que ce n’est pas nécessaire car le produit est toxique pour les reins et que je suis insuffisant rénal. Je suis très inquiet, j’ai regardé tout sur internet et j’ai peur d’aller en dialyse. »

Sa femme intervient.

« Docteur, il passe son temps sur les forums à regarder tout sur l’insuffisance rénale chronique. »

Bon, une petite angoisse m’étreint. Je prends la liasse de bilans, la première créatinine: 97 µmol/l, la deuxième 107, une troisième à 103 et une quatrième à 105 µmol/l. Je trouve une créatininémie de 2009: 100 µmol/l. Je découvre un beau bilan immunologique complet, de multiples dosage de PTH, de vitamine D, des recherches de protéinurie toute négative, jamais d’hématurie, en pratique tout est normale sauf une PTH vaguement augmentée sans hypercalcémie, ni hypercalciurie, une échographie rénale où on parle de diminution de l’épaisseur corticale et voilà.

Il est suivi par un endocrinologue pour un Hashimoto asymptomatique. Il n’a aucun antécédent, une masse musculaire en particulier au niveau des membres inférieurs importante (il fait du trail). Il est en très bon état général, tension artérielle normale, pas d’antécédents familiaux, aucun problème sauf une angoisse terrible entretenue par ses chiffres de DFG et une lecture addictive d’internet.  Sa femme reprend.

« Docteur, depuis six mois la vie est un enfer »

En pratique que nous disent ses DFG, il a des valeurs entre 65 et 75 ml/mn/1,73m2 quelques soit la formule utilisée. Il n’a pas de maladie rénale chronique. Je ne comprends pas, pourquoi cette escalade de bilan, d’explorations, chez un patient totalement asymptomatique en pleine forme. Je suis le troisième avis néphrologique. La lecture des sites l’a convaincu qu’il a quelques choses, la valeur n’est pas normale. Je sens bien que mes explications sur ces valeurs non pathologique mais anormales ne suffiront pas. Il faut dire que le concept de l’anormal non pathologique nécessite une bonne dose de réflexion pour l’admettre.

Dans ses bilans, je trouve ce qui me manque, des créatininuries de 24 heures. Avec le militaire un peu rigide, l’avantage est que les urines de 24 heures sont bien faites. Il me le confirme en m’expliquant comment il fait. Je trouve trois créatininuries toutes entre 13 et 16 mmol/24h. Je calcule une bonne vieille clairance de la créatinine (UV/P): valeurs à 90, 93, 96 ml/mn. Alleluia.

J’explique alors que les formules ne sont que des formules. J’aurais aimé avoir sous la main ce schéma.

DFG inuline vs mdrd

Ces formules si elles fonctionnent bien sur une population sont pour un individu moins performantes, surtout si la masse musculaire n’est pas dans la norme de la population ayant servit à la création de la formule. C’est son cas. Je griffonne un petit dessin ressemblant à la figure qui compare DFG de référence à l’inuline et MDRD. Pour une valeur de MDRD de 70 ml/mn, la valeur mesurée va de 40 à 120 ml/mn. Résumer un patient à sa valeur de DFG obtenue grace à une formule sans tenir compte du contexte clinique et biologique est un non sens.

L’explication prend un certain temps mais j’ai l’impression de l’avoir convaincu. Il se détend, le masque d’angoisse disparait, il a perdu les 20 kgs qu’il portait sur ses épaules. Il me remercie, sa femme aussi, j’ai l’impression d’avoir été utile, alors que je n’ai rien fait sauf reprendre les valeurs et les expliquer comme tout le monde peut le faire.Je lui donne un rendez vous dans un an avec un bilan pour vérifier que la pression de mes chers collègues à le transformer en néphropathe ne soit pas revenue.

J’ai un drôle de sentiment. Je suis le troisième néphrologue qu’il voit en un an, pour rien. Il suffisait de réfléchir un peu de s’en tenir à la clinique, il n’a rien pas d’antécédents, pas de protéinurie, une grosse masse musculaire, la créatinine qui ne bouge pas en 5 ans. Il fallait juste croire la valeur de la clairance de la créatinine qui ici était beaucoup plus fiable que les formules chéries. Quand je pense à l’angoisse, à l’anxiété générée par se mélange terrible de la peur des médecins devant des chiffres et d’utilisation d’internet, je me dis que nous ne sommes pas raisonnables. Un patient est un tout, il ne peut pas se résumer à une constante biologique.

Les chiffres ne sont que des chiffres, ils peuvent être faux pour mille raisons.

Intégrer les données de la biologie, de la radiologie à la clinique du patient, toujours garder en tête la plainte initiale comme ligne directrice pour ne pas inventer des maladies et surtout des malades imaginaires. Il nous faut apprendre à contrôler notre langage car le word-checking webesque peut être générateur de grande peur. Je me dis qu’il y a encore un peu de place pour le médecin qui prendra le temps d’écouter les histoires des patients, même si tout nous pousse à devenir des techniciens.

Appats

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Semaine 15

Médecine

Si vous devez faire un infarctus du myocarde, choisissez de le faire en Suède plutôt qu’au Royaume-uni vos chances de survie à 30 jours sont nettement meilleures.

Prévenir la mortalité chez les patients avec une maladie rénale chronique par l’alimentation, cet article montre que manger des fruits et légumes plutôt que des aliments frits, de la viande et des sodas est associé à une diminution du risque de mortalité. Il s’agit d’un spin-off de REGARDS dont j’avais déjà parlé ici.

Pour rester hype dans le monde des biotechnologies, découvrez la ddRNAi. Si l’approche marche vous regretterez de ne pas avoir lu cette note du blog de Nature medicine.

Je continue mes questionnements sur l’e-cigarette avec un abstract de congrès. Les auteurs montrent que la vapeur d’e-cigarette a des effets sur la prolifération cellules bronchiques et sur l’expression des gènes. Les effets sont assez proches de ceux de la fumée de cigarette. Ce n’est qu’un début, qu’un premier résultat, il faut attendre la publication dans une revue, la réplication, mais l’intérêt de ce travail est de montrer qu’il n’est peut être pas anodin de vapoter. Je suis étonné que les pourfendeurs de vaccins n’appliquent pas à l’e-cigarette leur raisonnement. Comme quoi nos préjugés modulent profondément la perception que nous avons des risques. Intéressant non?

Pas d’intérêt de la spironolactone dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée. J’espère que nous verrons moins d’hyperkaliémies sur des prescriptions hasardeuses de spironolactone.

Viagra et risque de mélanome malin, une étude plutôt bien faite avec un rationnel expérimental montre un hazard ratio de 1.84 (95% CI, 1.04-3.22). Il y a une augmentation du risque (de 4% à 222%) d’avoir un mélanome après avoir pris récemment du viagra. Le principe de précaution voudrait qu’on interdise cette molécule dangereuse, voici un combat pour notre ministre des affaires sociales si la santé l’intéresse encore un peu.

Méthodes convectives contre hémodialyse, pas d’impact sur la survie et les événements cardiovasculaires, il faudra un jour faire une grosse étude suffisamment puissante.

La dialyse est un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC), cette étude de registre le confirme. En hémodialyse l’incidence d’AVC ischémique est de 102,6/10000 patients-année contre and 100,1/10000 en dialyse péritonéale et 42,4/10000 en population générale, pour les AVC hémorragiques, le risque est respectivement de 74,7 ; 59,4; 13/10000.

Si l’aspirine n’apporte pas grand chose pour prévenir les fausses couches, par contre son utilisation diminue le risque de préeclampsie.

Intérêt des bolus de solumédrol dans les syndromes néphrotiques à lésions glomérulaires minimes, à confirmer dans une étude randomisée

Une bonne note qui fait le point sur l’utilisation du rituximab en néphrologie.

Le médecin nihiliste, j’adore.

Science

Le travail probablement le plus complet et prometteur sur l’intérêt du dosage de l’ADN circulant tumoral, ici dans les cancers du poumons. Ce n’est pas la panacée mais probablement un outil de surveillance et d’analyse de la réponse au traitement intéressant.

Les liquides non newtonien vous connaissez? Une très belle explication à partir de la vidéo d’un marchand de nouilles chinoises. En français, une note sur le sujet, pour faire joujou à la maison en épatant vos enfants. Les amateurs de Dune penseront qu’Herbert était vraiment un très grand auteur.

Pour les amoureux de l’anatomie, c’est le 500é anniversaire de Vasselius, l’auteur qui a mis pour la première fois la connaissance de l’anatomie au cœur de l’apprentissage médicale. A cette occasion, une traduction en anglais du maitre ouvrage de Vasselius.

J’aime bien cette note et les questions de Maisonneuve, on sent une ambiance de mafia avec l’omerta et le reste, un polar en préparation?

A écouter

Un documentaire émouvant sur les justes de Moissac. Il montre comment des gens, comme vous et moi, de bonnes volontés, étayés par des leaders charismatiques peuvent dans une situation devenir collectivement des héros. La voix de Shattaa Simon est bouleversante de simplicité et d’évidence. Il faut aimer la vie. La parole des différents intervenants est passionnante.  Elle nous raconte comment de jeunes gens ont pris des risques insensés pour les autres, elle nous raconte que pour réussir, il faut de la volonté, elle nous dit qu’une grande idée pour devenir réelle doit tenir compte de la réalité de l’homme. Il faut un mélange de noblesse et de pragmatisme au ras des pâquerettes. Ce reportage est d’une rare et belle humanité. Il faut chanter pour survivre. Écoutez cette émission, vraiment, écoutez là, vous serez heureux après.

Si vous aimez le théâtre, il faut écouter ces trois pièces de Israel Horovitz sur France culture. C’est un immense moment de théatre radiophonique, tout est parfait, que dire de plus, émotion, rire, justesse, humanité, complexité, absence de concessions. Les trois textes sont fulgurants, les interprétations sont très fortes. La radio de service public atteint des sommets.

Un morceau qui n’est pas une nouveauté, j’ai beaucoup écouté ça l’année dernière. Je l’ai retrouvé hier dans le bazar de mon ordinateur. Une musique pleine de joie et d’espoir avec une pointe de mélancolie. Le titre me plait, Paradox. Riot jazz brass band, un groupe injustement méconnu. Enjoy.

En version vocal

 

Street art

Zoo urbain par OaK-OaK.

Après le jeu vidéo Invaders s’attaque à la Joconde.

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Semaine 14

Médecine

Publication des résultats de Symplicity-HTN3.

On appelle ça la rançon de la gloire, le nombre d’appel pour des intoxications avec les liquides de e-cigarette a fortement augmenté aux USA. J’avais déjà parlé des risques de ces liquides la semaine dernière.

La stabilité hémodynamique en hémodialyse est un problème de temps, encore une étude qui le confirme, ce n’est pas la technique qui fait la différence. Il est bon de s’en souvenir en ces temps d’optimisation des soins.

Le valsartan, manifestement Novartis n’a pas fini avec cette sale histoire japonaise. Les retraits de publications continuent, on se demande quand ça s’arrêtera.

Une méta-analyse sur la vitamine D qui montre une association entre carence et risque de mortalité sur les études observationnelles et une réduction (0,89, IC:0.80-0.99) de la mortalité après supplémentation avec la vitamine D3 (cholécalciférol) mais pas avec la D2 (ergocalciférol). Bon je ne suis toujours pas hyper-convaincu de l’intérêt de la supplémentation, mais si vous donnez de la vitamine D, vous ne faites pas de grosses bêtises. Pensez à surveiller la calcémie de temps en temps.

Et encore une bonne raison de limiter les transfusions: la prévention du risque infectieux.

Les IEC réduisent la mortalité des diabétiques pas les sartans, une méta-analyse qui va faire parler d’elle…

Deux méta-analyses sur le dépistage du cancer du sein dans le JAMA, nous ne sommes plus au triomphalisme des dépisteurs tout azimut.

L’aspirine en pré conception pour limiter le risque de fausses couches ne sert à rien. Maintenant on le sait.

Voici un article qui va plaire à Rémi, les effets « anti-inflammatoires » de la marche chez les patients avec une maladie rénale chronique.

Science

Le gène de la nectarine ou comment rendre la peau d’une pèche lisse, en perdant le gène PpeMYB25.

Rythme circadien et rein, il existe une horloge rénale pour contrôler l’excrétion du sodium, passionnant article.

Une étrange histoire d’article d’outre-tombe, le resvératrol fait des miracles même celui de continuer à publier après sa mort…

En hommage à Jacques Legoff, ce fabuleux historien qui a fait découvrir un moyen age flamboyant, imaginatif, sensible, loin des stéréotypes. Je vous conseille la lecture de cette très belle note sur comment la physique du 21é siècle rencontre celle du 13é siècle. L’histoire est fabuleuse. Une véritable illustration de ce que peut être la pluridisciplinarité, un dialogue passionnant entre sciences dites dures et les humanités. Ces distinctions volent en éclat quand il s’agit d’explorer les intuitions géniales d’un scientifique de 1225: Grosseteste.

Drôle ou triste

Quand SMBC file la métaphore addictologique pour parler d’amour ça donne:

et forcément je pense à lui.

Divers

Sean Hart dans le métro parisien, ça donne ça.

Un film qui montre que la seule limite est la créativité et le talent: Elastika.

Quand une image satellitaire permet de voir grandir une ile

Le génie burlesque noir de Charles Addams.

Et pour finir la musique que j’écoute en boucle. L’année 2014 s’annonce pour le Jazz une année exceptionnelle, après le renversant passage à l’électrique de Brad Meldhau, un autre duo improbable, saxophone soprano et accordéon, nous bouleverse. Vous pouvez vous précipiter sur Belle Époque de Peirani et Parisien Duo Art.

Clip audio : Le lecteur Adobe Flash (version 9 ou plus) est nécessaire pour la lecture de ce clip audio. Téléchargez la dernière version ici. Vous devez aussi avoir JavaScript activé dans votre navigateur.

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Le traitement de l’HTA résistante n’est pas simple

Les résultats de Symplicity HTN-3 viennent d’être publiés en ligne dans le NEJM. La publication confirme le communiqué de presse de Medtronics que j’avais relayé sur Twitter et dont JMV avait fait une note. Faire une dénervation rénale par voie endovasculaire ne permet pas de mieux contrôler la tension artérielle que la prise de médicaments. Depuis quelques années impossible d’échapper à la dénervation rénale. On me demandait souvent ce que je pensais de cette stratégie thérapeutique. Ma réponse était pas grand chose mais la seule chose que je sais est que chez les transplantés rénaux qui ont une dénervation rénale, par définitio, 80% sont hypertendus. J’ai donc le sentiment que c’est inutile la dénervation rénale pour contrôler la TA. Comme d’habitude on me traitait de ringard et de pisse froid, on me vendait les beaux résultats des études non contrôlées, non randomisées montrant le coté miraculeux de la dénervation. Je n’étais pas convaincu. Je ne crois pas aux miracles.

Et voilà les résultats de Simplicity HTN-3, ils se résument en une figure.

HTN3symplicity1

Ça ne marche pas mieux que des médicaments ou si il y a un effet, il est non détectable par cette étude qui a randomisé 530 patients avec un critère pas très dur, le chiffre de TA systolique à 6 mois. Même si l’essai avait été positif, avec moins de médicament dans le groupe dénervation ou une tension artérielle très bien contrôlée, il ne se serait agi que d’un critère intermédiaire. Ici, il n’y a pas d’effets statistiquement ou cliniquement signifiant. Il ne sert à rien de dénerver les reins. Une étude qui fera faire des économies au système de santé en évitant une procédure inefficace et couteuse. Une grande leçon de ce travail, toujours la même, est d’attendre l’essai randomisé, en double aveugle contre traitement de référence avant de crier « Ça marche ».

Que faire pour les HTA résistantes? Les inclure dans des essais cliniques car comme vous le voyez ces patients simplement en étant inclus voient leur TA diminuer. L’inclusion dans un essai avec une prise en charge plus rigoureuse permet de faire diminuer la tension. C’est la leçon la plus importante de l’article. Je crois à la meilleure observance thérapeutique pour expliquer ce miracle. Je vous rappelle que dans plus de 50% des cas les HTA résistantes sont dues à la non prise des médicaments. Si on rajoute, ceux qui continue à manger salé, ceux qui prennent des AINS et les consommateurs d’alcool… Je pense qu’on arrive à 80% d’HTA résistantes facilement explicables pour ne pas dire contrôlables. Le plus difficile est de se convaincre de l’intérêt de changer ses habitudes pour améliorer son état de santé futur.

Manifestement faire joujou dans les artères rénales ne sert pas à grand chose pour contrôler la tension artérielle. Il faut arrêter de croire à une procédure miracle pour le contrôle de l’HTA.

Une petite histoire pour finir, un patient avec une maladie rénale chronique compliquée (glomérulopathie avec créatininémie à 200µmol/l) présente les critères d’une HTA résistante (plus de 3 traitements dont un diurétique à bonnes doses pour des TA en consultation médiocre (170 mm Hg de systolique)). Il prend aussi du poids. Plutôt que de rentrer dans une escalade thérapeutique. Je discute avec lui de son alimentation et arrive la question de l’alcool.

« Je bois pas docteur.

Du vin?

Oui un peu le midi et le soir,

C’est quoi un peu?

3/4 de bouteille à midi et le soir.

Écoutez on va essayer un truc, je ne rajoute pas de médicament mais vous arrêter l’alcool et on se revoit dans 3 mois. »

Trois mois plus tard, il revient avec  moins 9 kgs et une TA à 120/75 mmHg.

« Docteur, vous avez vu comme j’ai maigri, plus de vin et voilà. »

Il est content pour le poids, moi pour la TA. J’arrête une molécule. Il n’a plus d’HTA résistante, simple non?

 

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Semaine 13

Médecine

Du conspirationnisme en médecine, passionnante lettre dans le JAMA internal medicine. 37% des américains pensent que la FDA empêche le public d’accéder à des traitements naturels du cancer pour le bénéfice de big pharma, mon ami Simoncini a de beaux jours devant lui. 20% des américains pensent que les médecins et le gouvernement savent que les vaccins sont responsables de l’autisme et qu’ils ne font rien. Sur 4 autres théories du complot en médecine au moins 10% des américains sont d’accord. Le plus inquiétant est que sur ces 6 idées, seulement pour une (La CIA injecte délibérément le VIH aux afro-américains sous couvert de vaccination contre l’hépatite B) une courte majorité (51%) ne sont pas d’accord. Pour toutes les autres le « disagree » est minoritaire. 49 % des américains croient à au moins une de ces théories du complot. 18% sont des conspirationnistes avec une croyance en plus de 3. Les croyants utiliseront plus de médecine alternative, consommeront des herbes médicinales et ne se feront pas vacciner. J’aimerai avoir le même travail en Europe. Je suis convaincu que nous aurions des résultats proches.

Le principe d’Herzberg et son application à la clinique à travers le prisme de la passion des systèmes d’information par nos régulateurs. Il faut lire cet article pour comprendre combien nous perdons du temps avec des systèmes inadaptés qui sont vite floodés et deviennent générateurs de frustration et empoisonnent notre relation avec le patient.

Infection occulte à VHC et glomérulonéphrite, il faut faire des PCR à la recherche de l’ARN viral. La question: faut il traiter après pour espérer améliorer le pronostic rénal? Un papier important ou totalement bullshit, seule l’avenir le dira.

Une revue sur l’atteinte rénale du syndrome des antiphospholipides.

La dose létale de nicotine pour un adulte par voie orale serait de l’ordre de 500 mg, pour mémoire les liquides de e-cigarette contiennent des concentrations de 0 à 18 mg/ml de nicotine. Dans le plus grand contenant que j’ai trouvé (50 ml) à la concentration la plus forte, il y 900 mg de nicotine soit près de deux fois la dose létale. Si vous êtes anglophone je vous conseille cet excellent article du NYT sur le sujet. Si vous avez des enfants, cachez bien les flacons, pour ne pas avoir de mauvaises surprises.

La ceftriaxone, une cause méconnue de lithiase rénale potentiellement responsable d’anurie et d’insuffisance rénale aiguë obstructive en pédiatrie.

Dépistage via le web de la consommation d’alcool, une bonne idée qui n’apporte pas grand chose, pour ne pas dire rien.

Un score pour prédire qu’un patient avec une douleur du flanc ou lombaire présente une lithiase rénale urétérale non compliquée. Les auteurs de cet article ont produit le score STONE (0 à 13) qui fonctionne globalement bien. Si votre patient a un score >9 il aura une lithiase urétérale dans 85% des cas.

Il n’est pas indispensable alors de réaliser un scanner en urgence pour le auteurs. La probabilité de rater un autre diagnostic est faible. Ce score mérite d’être valider dans une cohorte plus large, mais il me semble intéressant.Voici sa version française:

Score stone

Cette étude n’est pas un scoop mais confirme qu’on peut faire de la dialyse péritonéale chez les patients avec une polykystose rénale autosomique dominante.

Deux nouveaux gènes de hyalinose segmentaire et focale (HSF) viennent d’être découverts: PAX2 et ANLN. Une belle illustration de la puissance des nouvelles stratégies de séquençage dans des cohortes de patients bien phenotypés.

Science

Gros article, si il se confirme, nous allons devoir changer la manière dont nous enseignons la régulation du flux cérébral sanguin. Ce n’est pas les artérioles qui vasodilatent ou vasoconstrictent en premier pour réguler le flux sanguin cérébral.  Les pericytes des capillaires joue le rôle de « robinet du sang » dans le cerveau. Ce papier est majeur. Il signifie qu’il ne faut pas viser la cellule musculaire lisse mais le péricyte pour améliorer la vascularisation cérébrale. Un très bel article avec de l’in vivo de très haut vol. Le Nature n’est pas volé. A lire si la régulation du flux vous intéresse. Vous verrez que la PGE2 joue un rôle important.

La galerie « Dream Anatomy » de la NLM est fabuleuse pour tous les passionnés d’anatomie.

Une nouvelle approche chimiothérapique pour le glioblastome, induire la vacuolisation.

Utiliser son smartphone pour lire des bandelettes colorimétriques, ce sera bientôt possible avec Colorimetrix. Pour mémoire un tel système a été proposé par Biosense, uChek. Le laboratoire a vu la mise en vente de son app ralentit fortement par la FDA. Pour en savoir plus et . Ce qui est intéressant c’est que la FDA regarde de très près les app médicales et c’est une bonne chose. Ces systèmes sont sensés remplacer du matériel répondant à des standards. Il est logique que les app soient soumises à la même réglementation que le matériel qu’elles doivent remplacer. Avant de vous lancer dans le business pensez à contacter les régulateurs pour ne pas voir votre joli business plan s’effondrer.

La corne de la licorne de mer, un organe sensoriel ou une arme de combat pour cette longue dent de cet étrange animal, le narval. Faites vous votre opinion avec cette très belle note.

Un article dans le très bon journal du CNRS sur alan Turing et sa machine.

Mitochondrie et angiogenèse.

Très jolie histoire de serpent de mer qui se déshydrate si il n’y a pas d’eau douce.

Une sonde urinaire qui enlève le biofilm toute seule ou presque pour diminuer le risque d’infections urinaires. Je ne suis pas sur que ça passe en clinique, mais bon c’est rigolo ce qu’on peut faire avec une imprimante 3D.

Street art et autres choses

Une superbe série ici par Free.

Un petit Pejac avec Rimbaud.

Un peu de Forest art avec le projet sentinels.

OakOak se ballade à saint etienne.

Peter cornelius, un regard (Pigalle 1959).

Le projet MOSE vue du ciel, les premières portes sont en place à l’entrée de la sérénissime.

Le clouds 365 project a parfois de splendides clichés de nuages. Celui d’hier est magique.

J’aime cette chanson à la base et la voix de Bryan Ferry, cette version par Todd Terje est très chouette.

Gluyas Williams, je ne connaissais pas et j’avais tort. Il me fait penser à Chaval.

Et pour finir, une bien belle chanson des Persuaders…

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La réponse: un rein sigmoïde

imageg1Il fallait voir un rein sigmoïde. Il s’agit d’une forme d’ectopie croisée du rein. Ici il y a ectopie du rein gauche qui passe à droite. Il y a une fusion de la face externe du rein gauche à la face externe du rein droit donnant cette forme de Janus à ce rein fusionné unique. J’aimerai bien en fait l’appeler rein Janus.

cliquez sur la photo pour son origine

Le rein sigmoïde classique est une fusion du pôle inférieur au pôle supérieur. L’ectopie croisée a une fréquence de 1/7000 et je n’ai pas trouvé de fréquence exacte pour le rein sigmoïde. Le plus souvent, comme ici, c’est le rein gauche qui passe à droite. Le rein gauche peut plus ou moins tourner. Ici le rein gauche a une rotation normale. Il s’agit d’une anomalie du développement rénal. En pratique, il ne faut rien faire. Le risque d’insuffisance rénale chronique serait augmenté, justifiant une surveillance régulière de la tension artérielle et de la fonction rénale. Une petite introduction au développement des reins, ici.

La vascularisation du rein de ce patient est un vrai cauchemar avec cinq artères rénales vues par le radiologue.

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Pour ceux qui se posaient des questions sur ce patient, effectivement son ventre est un « chantier » hépato-vasculo-infectieux et sa malformation rénale est le cadet de ses soucis.

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Au fil des demandes d’avis, un petit jeu

Ce matin, demande d’avis pour une insuffisance rénale aigüe, dossier un peu difficile, mon interne m’interroge.

Je regarde les images du patient. J’ai l’habitude quand c’est compliqué de reprendre un peu tout. Je ne m’étendrai pas ici sur la cause de l’IRA, par contre je soumets à votre sagacité quelques photos étonnantes de ce patient.

Pour commencer sans injection

imagesimages2Puis un temps artériel, de haut en bas.

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imagea6 imagea7 Puis un peu de portal, toujours de haut en bas.

imagep4 imagep3imagep5Un temps tardif,

imaget12imaget13Et pour finir, des coupes frontales

image9 image10La question, que pensez vous de ses reins?

 

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Semaine 12

Médecine

Histoire de la bandelette urinaire, car il est important de savoir que les bonnes idées sont anciennes. Pour une vision un peu plus moderne, c’est là.

Amusant et triste, quand les associations de patients découvrent que les promesses n’engagent que ceux qui y croient. L’histoire de l’intégration de l’Epo dans le forfait dialyse n’a pas fini de faire parler d’elle. La lettre, qui dit vous êtes pas gentils, vous tenez pas vos engagements, est mignonne. Il fallait y penser avant de dire OK. Je crois sincèrement à l’alliance thérapeutique. Un lien fort entre patients et soignants est important pour que la qualité des soins reste élevée contre les tentations de maitrise purement économique. Patients et médecins ont tout intérêt à parler d’une même voix face aux autorités de santé. Croire qu’on peut jouer sa partition sans l’un ou l’autre des partenaires est une faute.

Abelmoschus manihot le futur traitement des glomérulopathies? Peut être, cette plante issue de la pharmacopée traditionnelle chinoise, dans un essai randomisé ouvert, montre une réduction de la protéinurie comparé à la prise d’un sartan. Il faut remarquer cinq choses, le sartan est pris à faible dose (losartan 50 mg/ jour, un cp par jour), la posologie à prendre de A manihot est importante (2,5g*3/ jour soit 15 gélules par jour),  l’essai a recruté des patients à faible risque de progression, il est étonnant qu’il n’y ait pas d’effet additif entre le sartan et la jolie fleur, malheureusement pour la validité des résultats il s’agit d’un essai qui n’est pas en double aveugle, ce qui est bien dommage. Avant de s’emballer, il faut répliquer ces données dans un essai en double aveugle et surtout avoir des critères un peu plus durs que la simple diminution de la protéinurie, qui est un critère intermédiaire intéressant mais mou.

Quand un prix Nobel propose de payer les donneurs de rein, avant de hurler, il faut lire l’article. L’argumentaire est intéressant et les comparaisons intelligentes. Lisez avant d’avoir une opinion.

Les bloqueurs du SRAA dans l’insuffisance rénale chronique, c’est quand même pas mal, même si ce n’est pas la panacée universelle.

Quand le traitement antihypertenseur fait diminuer le volume cérébral… Scare, allo Prescrire, au secours.

Quand Teva accepte de payer 27,6 millions de dollars pour ne plus être incriminé dans l’affaire Reinstein, et ne reconnait pas sa responsabilité dans les prescriptions abusive de clozapine (un neuroleptique). Alors pourquoi payer? Je vous rappelle que ce « psychiatre » a prescrit seul plus de clozapine en 2007 que tous les médecins, du Texas ou de Floride.

Pour rester dans la pharmacie, une acquisition de la BIU de paris descartes qui va faire plaisir à Jean marie ;-) Où on apprend que Vasarely à collaborer avec Big Pharma (petit big pharma)

Remplissage vasculaire dans le choc septique, l’albumine n’apporte rien en terme de survie à 28 jours et 90 jours. Et une chose de régler…

Contrôler son INR avec son smartphone, un jour peut être avec cette technologie.

Choc septique, on reste avec un objectif de PAM à 65 mm Hg sauf peut être chez les hypertendus, à voir…

Et une revue dans le JAMA pour parler du dépistage du cancer de la prostate.

Inhibiteur de la Pompe à protons (IPP) et néphrite interstitielle aigue, pas si rare, mais pas fréquent (11,98 cas pour 100000 personnes -année contre 1,68), il faut y penser.

Science

L’expérience de Rosenhan, le testing est un exercice toujours difficile et critiquable.

A quoi sert la science fondamentale? A donner des conseils aux patients atteints de maladie rares. Dans la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB), une lésion très gênante sur le plan esthétique est l’apparition d’angiofibromes. Une équipe américaine montre que l’apparition du deuxième coup moléculaire, qui conduit à la formation des tumeurs cutanées, est lié au UV. En pratique, il faut éviter le soleil quand on a une STB.

Un excellent point sur l’affaire des cellules STAP, ça sent de plus en plus mauvais pour les deux articles et pour la doctorante qui a fait le boulot. Les co-auteurs annoncent qu’eux même n’arrivent pas à faire des STAP cells, qu’il faudrait retirer les articles. La thèse de la jeune femme est aussi accusée d’être un plagiat. Seul persiste Vacanti le dernier auteur du papier. Son labo arrive à faire des STAP cells. Le RIKEN continue les investigations, Harvard fait le mort et Nature ne sait pas sur quel pied danser pendant que Science rigole. La reproductibilité, il n’y a que ça de vrai en science, la reproductibilité.

A voir et écouter

Est ce que vous savez comment sont nettoyées les rues de Londres? Non alors regardez ça et souriez…

Excellente série de la fabrique de l’histoire sur les musiques noires, les mères des musiques contemporaines. Il faut écouter l’émission de Mardi sur l’arrivée du Hip Hop en France, juste pour entendre la voix de Sidney qui nous à fait découvrir cette musique. La play-list est excellente, Africa BamBaataa c’est vraiment bonnard.

Ça faisait longtemps que je n’avais pas écouté de la musique de l’époque. C’était pas si mal les 80′s…

Et comme c’est le printemps des poètes:

J’aime bien les objets de cet artiste, Michael C Goodward.

Un superbe poème d’André Schmitz

Là, devant une tombe dans laquelle
va descendre l’autre. Et c’est tristesse
bien sûr, mais jubilation secrète aussi
d’être du bon côté, celui d’une douce
et lisse journée à vivre avec des fruits,
avec des seins, dans une abondance de riens
qui donnent à croire qu’on a bien raison
d’être vivant, une fois encore, un jour de plus.

Une vidéo fabuleuse pour comprendre ce qu’est l’équinoxe.

Un peu de musique avec Bachar Mar Khalifé

Où Pejac confirme qu’il est un grand artiste inspiré, si ce dessin ne vous plonge pas dans des abysses de réflexions…

Baba Yaga par Charles Santoso.

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La différence est une chance

J’aime cette idée.

Les photographies de ces familles diverses sont très belles.

C’est la grandeur de l’humanité d’accueillir en son sein les malades, les mal foutus, les fragiles, les fous et les patients atteints d’une trisomie 21.

C’est la force de l’humanité de prendre soin de l’autre.

L’amour et le soin que nous donnons à nos enfants fait l’humanité.

Bon 21 mars.

 

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