La warfarine après un AVC associé à une FA, c’est une bonne idée

image

L’utilisation de la warfarine dans ce contexte réduit la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs, mais aussi le risque mourir. Anticoaguler les patients ayant présenté un AVC et une FA est une bonne pratique clinique dans la vraie vie et pas uniquement dans le monde merveilleux des essais cliniques. Merci au BMJ pour cet excellent papier.

http://static.www.bmj.com/content/bmj/351/bmj.h3786/F2.large.jpg?width=800&height=600

Publié dans Non classé | Un commentaire

Procès Pétain, il y a 70 ans, il commençait

Je vous conseille d’écouter cette formidable reconstitution du procès faite d’extraits  particulièrement bien choisis qui soulèvent de nombreuses questions. La première est « Peut on rendre la justice si tôt après les faits? ». Elle me parait centrale dans cette histoire. La deuxième « Pourquoi Pétain ne parlera t il pas plus, pourquoi cette obstination dans le silence? ». Les autres viendront au fil de l’écoute. Avec ce formidable document d’archives mis en son, France Culture remplit encore et toujours sa mission de service public et d’éducation. En ces moments d’agitation, de remise en question de l’existence de ce génial outil de transmission des savoirs, en ces moments où on rogne sur son budget alors qu’on dépense des fortunes pour faire de la retransmission de sports à la télévision, nous devons la défendre. Il faut podcaster et écouter la meilleure chaine du service public. Profitez de votre été pour écouter les 15 épisodes, vous commencerez en reculant et vous ne pourrez plus vous arrêter. En ces journées brulantes de Juillet et Aout 1945, il se succédera à la barre, le plus glorieux et le plus pitoyable de l’histoire de la France combattante ou collaborante. Il est fascinant de voir comment notre vie politique contemporaine est encore marquée par les clivages issus de cette période. Peut être que si le procès n’avait pas débuté ce 23 juillet 1945, la digestion des faits eut été plus adéquate.

Publié dans Non classé | Marqué avec , , | Laisser un commentaire

Calcul de Tarfis avec la Poste

Plus c’est gros moins on le voit. Sur le site de la poste, le bloc de texte qui annonce le calculateur de tarifs pour le courrier n’a pas été relu. Un acte manqué traduisant à quel point cette activité n’est plus rentable? Je ne sais pas. Je trouve que le mot « tarfi » est plus joli que « tarif ».

Calcul ton tarfi avec la posteLa capture d’écran a été réalisée le 19 juillet 2015 à 15h45.

Sinon comme empereur de la faute d’orthographe, j’aime quand je suis capable d’en voir une chez les autres, ça me rappelle une histoire de paille et de poutre dans l’oeil.

Publié dans Blog | Marqué avec , , | Un commentaire

Le retour des réac, la réduction du temps de travail des internes n’améliore pas le pronostic des patients

Les journaux médicaux américains sont probablement vendus aux méchants mandarins esclavagistes.

Un nouveau travail dans des services de chirurgie (vasculaire, urologie, gynéco, neurochir et orthopédie) ne montre pas d’amélioration du pronostic des patients entre la période précédent la réforme du temps de travail des internes et celle la suivant. Cette étude a été conduite aux USA. Elle est bien faite avec de nombreux contrôles. Elle retrouve des résultats équivalents à deux études du JAMA, qui m’avaient, quand je les avait évoquées, d’être traité de dangereux réactionnaires par le syndicat progressiste des internes. Ce travail ne fait que confirmer les résultats précédents, la littérature sur le sujet est bien reprise dans la discussion de l’article.

La sécurité des patients ne peut pas être prise comme prétexte pour la réduction du temps de travail des internes. Leur bien être personnel est une bonne raison, largement suffisante. Il est évident que d’un coup ça fait moins altruiste et plus corporatiste. Ce n’est pas très original et pas du tout condamnable. Se battre pour son bien être est un vrai et beau combat, les mineurs, les ouvriers l’ont conduit en leur temps, les cheminots régulièrement poursuivent la lutte.

Je conseille la lecture rafraichissante, important le frais en ces temps de fortes chaleurs, des dernières notes de Doc du 16, pour rester dans un sujet assez proche.

 

Publié dans Non classé | 3 commentaires

Le chat du Cheshire par space invaders

The unstoppable Invader is spending his summer in Paris where he brought to life several new pieces all over the city.

Source : Summer invasions by Space Invader in Paris, France

Publié dans Non classé | Laisser un commentaire

Des dangers de la vitamine D pour le rein

La vitamine D est devenue la panacée universelle. La traque de son déficit, le graal de la médecine, la substitution du moindre manque, une condition de la survie de l’espèce, l’absence de croyance dans cette sainte vitamine vous vaudra d’être brulé sur le bucher médiatique.

Un article expérimental chez la souris devrez nous inciter à une prescription prudente de cette molécule. La supplémentation en excès entraine une augmentation de la fibrose tubulo-interstitielle dans les reins des animaux avec une ligature de l’uretère, modèle classique d’atteinte rénale chez le rongeur. Si ces résultats sont transposables à l’homme, ce qui reste à démontrer, apporter de la vitamine D à forte doses pourrait entrainer une accélération de la dégradation de la fonction rénale.

Comme les évidences sur les bénéfices d’une supplémentation restent plus qu’hypothétiques au cours de l’IRC, avant de donner de la vitamine D nous devrions être prudent et attendre les preuves de l’inocuité et des bénéfices.

Cet article fait écho a une présentation récente à l’ERA-EDTA (VITA-D study) qui montre chez le transplanté l’absence de bénéfice de supplémentation en vitamine D et une petite altération de la fonction rénale à 12 mois dans le groupe substitution.

Voici une troublante concordance des résultats entre rongeurs et grands primates, retenez votre stylo avant de supplémenter si il n’y a pas de raisons cliniques.

Source : Kidney International – Figure 1 for article: Excess 25-hydroxyvitamin D3 exacerbates tubulointerstitial injury in mice by modulating macrophage phenotype

Publié dans Non classé | 2 commentaires

AINS et antidépresseurs une association à prendre en considération pour le cerveau des patients

Dans la longue série des associations médicamenteuses à risque, le duo AINS-antidépresseurs va se tailler une belle réputation après ce travail coréen. Après l’étude de plus de 4 millions de patients, une analyse statistique complexe, le résultat est sans appel. Quand on prend des antidépresseurs mieux vaut éviter de prendre des anti-inflammatoires stéroïdiens. Cette association s’accompagne d’une augmentation de 60% du risque de faire une hémorragie cérébrale dans les 30 jours suivant la prise de l’association. Certains vont dire encore une #statalacon, si vous regardez le tableau 2 vous verrez que ce n’est pas si anecdotique car le fait de prendre un AINS en plus du traitement antidépresseur fait passer l’incidence de 1,6/1000 personnes année à 5,7. Une augmentation qui me parait cliniquement signifiante.

La prochaine fois que vous prescrirez ou délivrerez (importance du pharmacien) un antidépresseur pensez à déconseiller l’utilisation concomitante d’un AINS. Je vous rappelle que cette formidable classe thérapeutique est en vente libre.

Publié dans Medecine | Marqué avec , , , , | Laisser un commentaire

« Papa, tu es fou » de William Saroyan

Je continue mon exploration de l’édition de poche de Zulma. Comme j’aime les couvertures de ces livres, je les achète sans connaitre l’auteur ou lire ne serait ce que le quatrième de couverture. Pour l’instant, cette forme de sérendipité guidée par l’éditeur marche assez bien. Je lis des choses que je n’aurai probablement jamais choisi spontanément. Je découvre ainsi William Saroyan et j’en suis ravi. J’ai beaucoup, mais vraiment beaucoup aimé ce texte. Il s’agit encore d’un livre sur une relation père-fils. nous sommes dans la transmission, transmission d’une vision du monde, transmission de la littérature, de l’art d’écrire, de ce formidable potentiel qu’ont les grands auteurs à décrire des objets usuels pour nous les faire redécouvrir. Saroyan est un adepte du pas ou plutôt du regard de coté et c’est très bien.

Il s’agit d’une série de scènes de la vie entre un père écrivain et son fils de 10 ans. Le père répond à toutes les questions. L’océan est omniprésent, la bouffe aussi. Le père veut écrire un livre de recette de cuisine. Ce texte est entièrement traversé par les repas. J’adore ces textes où à l’oralité du texte s’ajoute l’oralité du manger. Je viens de finir Requiem de Tabucchi, un texte formidable, encore une fois sur la transmission de la langue. Cette onirique traversée de Lisbonne est aussi une découverte de la gastronomie portugaise. Comme si pour ces auteurs tout ce qui sort d’eux doit être compensé par l’ingurgitation et qu’elle plus belle métaphore que cette captation de l’autre que le fait de manger. Nous utilisons notre bouche pour nous nourrir, pour parler et pour aimer. Finalement c’est un endroit important de l’anatomie humaine, la bouche.

Si Saroyan est d’origine arménienne, il est un auteur américain avec ce génie pour nous faire toucher du doigt la frontière et décrire la route. J’aime ça façon de découper le texte en petits chapitres de quelques pages. Ceux qui m’ont le plus parlé, 7, 31, 34, 35, 37, 40, 42, 47, 55, 59. Il parle de la relation entre parents et enfants. Cette tentation de vouloir attacher nos enfants à nous, de les contraindre à nous aimer à faire ce que nous voulons, en leur faisant croire qu’il est important de nous faire plaisir, pauvre petit chantage. Il y a l’art, l’importance de l’art, cette capacité de l’artiste à nous faire découvrir des choses évidentes que nous ne voyons plus à force de les voir. La visite du musée est formidable. Il y a l’amour de la mer, des bateaux de ces potentiels de départs, c’est beau, très beau. Et puis noël, le jour de l’an. Il y a la route, les rencontres sur la route, les jumeaux, mais surtout les boulangers de Half Moon Bay. Ce petit déjeuner qui ressemble tant à un autre petit déjeuner de Carver (« une petite douceur »). Je suis sur que Carver, inconsciemment, à eu cette partie du roman en tête, si proche, si sensible, si essentiel, si humain. Pour essuyer les larmes, du pain et du fromage, pour effacer les pertes du pain. Faire du pain, avant de lire « Papa, tu es fou », j’avais fait des bretzels pour mes filles. Ce travail si simple, faire la cuisine pour ceux qu’on aime, nourrir nos enfants, les nourrir de calories mais aussi essayer de les nourrir de culture, d’images, de découvertes, d’ailleurs.

C’est un très beau texte sur l’art d’être parent. Pour avoir des enfants il faut être un peu fou. Prendre le risque de s’attacher à ce point à des personnes, tout en étant sur qu’ils partiront pour vivre leurs vies, en sachant qu’il existe une possibilité qu’ils meurent avant nous, oui il faut un peu de folie pour vivre cette réalité et y prendre du plaisir.

Publié dans littérature | Marqué avec , , , , | Laisser un commentaire

Dans un effort de simplification la Cnemmop tua la Cnipi et la CPNES

Pour une fois, une commission nationale va en remplacer deux. Il s’agit d’un grand moment dans l’histoire des questions d’éducation médicale. La Cnemmop est un délicieux acronyme qui veut dire Commission nationale des études de maïeutique, de médecine, d’odontologie et de pharmacie. Vous remarquerez que l’ordre alphabétique a prévalu pour citer les quatre professions médicales, il ne fallait vexer personne. En pratique, ce sera une commission consultative qui réfléchira sur l’organisation des études médicales et la démographie des professions médicales. Une nouvelle machine à pondre des rapports poussiéreux est nait, chantons ses louanges et souhaitons lui bon vent pour ses quêtes. Un de ses premiers travaux pourrait porter sur la pertinence du maintien de l’ECN comme mode d’entrée dans le troisième cycle des études médicales et la place de la clinique dans la formation.

A l’heure, où de nouveaux outils apparaissent pour former les étudiants, cette commission pourrait s’emparer de l’utilité des nouvelles technologies dans l’enseignement en santé. Je vous avez montré l’expérience de Dassault systems, Microsoft avec ses HoloLens ne semble pas vouloir rester à la traine.

Pas mal. L’enseignement de l’anatomie mais aussi de la physiologie et de la clinique vont être bouleversés par ces technologies de réalité augmentée. Il ne restera plus qu’a trouver le moyen de faire ressentir la douleur pour avoir une expérience totale.

Publié dans Médecine humeur | Marqué avec , , , , | Un commentaire

Faut il croire l’ordinateur pour l’autodiagnostic?

L’avenir de la médecine passe par l’informatique, numérique, le connecté, le digital, le big data et j’en oublie. Je n’en doute pas, faut il encore que ces outils soient évalués. Un article du BMJ s’est intéressé à la performance des applications ou des sites internet pour réaliser de l’autodiagnostic et du triage (est ce urgent de consulter un médecin en chair et en os ?). Sa lecture et celle de l’éditorial qui l’accompagne sont très instructives.

Les auteurs ont testés 23 applications avec des vignettes cliniques de 3 types, diagnostics graves nécessitant une prise en charge rapide, diagnostics non graves nécessitant un avis non urgent et pas besoin de consultations. Vous pouvez consulter les vignettes cliniques dans les supplementary data. Ça va du rhume au syndrome hémolytique et urémique. Les auteurs ont étudié la capacité à donner le bon diagnostic et celle de bien orienter. Les algorithmes donnent le bon diagnostic dans 34% des cas (de 5% pour le plus mauvais à 50% pour le meilleur) et font un bon tri dans 57% des cas. Pour ce dernier point, la pertinence dépend de la gravité, en pratique pour les pathologies graves le tri est bon dans 80 % des cas contre 30% pour les bénignes, avec des disparités inter-outils très importantes. Ces applications sont très défensives et certaines conseillent tout le temps d’aller voir un médecin. La table 4 donne un classement des algo les plus pertinents.

Le seul défaut de se travail est de ne pas avoir comparé l’outil numérique à un panel humain. La vraie question est là. Un ordinateur fait il mieux ou moins bien qu’un médecin ou qu’une infirmière formée? Vous avez un début de réponse avec ce travail publié dans le JAMA internal medicine en 2013.

Je trouve que les résultats ne sont pas si mauvais pour le diagnostic avec les meilleurs outils, pour le tri ne pas rater 80% des urgences est honnête. De tels systèmes, pour l’instant, ne permettent pas de diminuer l’embouteillage aux urgences donc les couts, certains risquent de l’aggraver… Avec le temps, ils vont devenir plus performants. J’ai le sentiment que couplé à un système type Elli qui décrypte le non verbal, ces systèmes pourraient s’améliorer. En ajoutant une dimension de retour d’expériences par l’utilisateur, avec une question finalement qu’aviez vous, qu’avez vous fait, les modèles se nourriront de leurs erreurs et s’affineront. La machine apprenant de ces erreurs sans l’a priori humain, elle pourrait rapidement faire mieux que nous.

Il reste un écueil, l’analyse du langage. Les logiciels dans ce travail ont été nourri avec des vignettes cliniques standardisées assez éloignées de ce que peut dire un patient dans la vraie vie. Cette limite de la compréhension, de l’interprétation, déjà difficile pour un humain habitué devient pour une machine rédhibitoire. Nous passons notre temps à traduire des mots, expressions du quotidien en jargon médical et inversement. Il est rare qu’un patient vienne en disant j’ai des oedèmes, c’est plutôt: « je suis gonflé, enflé, bouffi, j’ai de l’eau, je fais de la rétention, etc ». L’analyse du langage naturel par l’ordinateur reste un Graal, en médecine, c’est un impératif.

L’éditorial compagnon est excellent et je conseille sa lecture à tous ceux qui s’intéresse à la santé connectée et ses enjeux.

Au delà des marchands de rêve de la santé numérique, cet article montre la voie d’une évaluation de ces outils. Il faudra distinguer entre outils numériques de santé validées cliniquement et les gadgets, simples moyens marketing. L’éducation du public est essentielle. La santé numérique est un champs de recherche passionnant qui prendra une place de plus en plus grande. Il est important que tous les médecins suivent ces développements pour conseiller les bons outils à leurs patients. Ce genre de travail permet un vrai choix éclairé de son outil d’autodiagnostic, en gardant en tête qu’ils se trompent aussi.

Publié dans Medecine, Science | Marqué avec , , , , , | 3 commentaires