Boire ou ne pas boire ? Telle est la question…

L’eau est indispensable à la vie. Boire du thé est une de mes activités préférées. L’eau est si indispensable à la vie que nous avons à notre service une sensation d’une puissance extraordinaire pour nous prévenir quand nous en manquons, la soif. Nous possédons aussi des reins qui ont une fantastique capacité à conserver l’eau.

Malgré l’efficacité de la physiologie de l’eau pour nous protéger, un des mythes urbains les mieux ancrés dans la population générale et dans la communauté des personnes atteintes d’une maladie rénale est celui de forcer les reins à marcher en buvant de grandes quantités d’eau. Aux USA, il existe une classique « 8*8″ soit boire 8 fois 8 oz d’eau par jour, soit un total de 1,8 litres. Combien de fois en consultation, « Dites lui docteur qui faut qu’elle boive plus, elle m’écoute pas. » Elle a raison.

Il y a quelques années, je connus mon heure de gloire en passant sur une obscure chaine du câble en répondant à des questions sur l’eau. Le montage fut amusant car juste après moi qui disais: « buvez à votre soif, sans vous forcer », le communiquant d’une grande marque d’eau en bouteille disait tout le contraire.

A l’époque j’avais fait un peu de bibliographie pour ne pas raconter n’importe quoi.

Il n’existe aucune preuve qu’augmenter son apport hydrique pour forcer sa diurèse présente un bénéfice pour la santé. Suivre sa soif est le meilleur indice d’un déficit hydrique, l’intérêt de prévenir ce dernier ne repose sur aucune preuve. Il n’y a aucun rationnel scientifique sous tendant les recommandations aussi bien américaines (apport hydrique de 2,7 l pour les femmes et de 3,7 litres pour les hommes)DRI_Electrolytes_Water qu’européennes (apport hydrique de 2 litres pour les femmes et 2,5 litres pour les hommes)reco europe apport hydrique. Vous remarquerez le delta des deux cotés de l’Atlantique. Everything is bigger in america. De nombreuses revues ont tenté de démonter cette légendes urbaines malheureusement avec un succès plus que mitigé JUst add water edito JASN 2008 My doctor said me cJASN review 2006.  Nous voyons toujours en consultation des patients avec une maladie rénale chronique chez qui il a été conseillé de boire, boire et forcément il urine, urine. Si le débit de filtration glomérulaire est altéré, il y a une nycturie qui est particulièrement gênante, se lever 3 ou 4 fois la nuit pour uriner a un impact non négligeable sur la qualité du sommeil et de vie, sans parler des risques de chutes et de fractures chez les sujets prenant des psychotropes.

Le rationnel d’augmenter l’apport hydrique dans les maladies rénales chroniques et en général repose sur trois arguments:

  1. Boire fait travailler les reins et augmente l’élimination des toxiques. Aucune étude ne conforte cette idée au contraire. Un travail par Anastasio montre que chez des patients sains, augmenter l’apport hydrique entraine une diminution du débit de filtration glomérulaire comme vous pouvez le voir sur la figure suivante (GFR=débit de filtration glomérulaire).
    Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author
    Cet argument est un mauvais argument. De la même façon passer du Glucosé à 5% pour prévenir la toxicité de certaines molécules est totalement inutile.
  2. Les patients avec une insuffisance rénale chronique ont un trouble de la concentration des urines et doivent boire pour éviter la déshydratation. La perte de concentration des urines, qui explique ce signe précoce d’insuffisance rénale chronique qu’est la nycturie, existe comme l’illustre cette figure issue de cet article Water as a medicine KI review 2013. Osmolalité UAucune étude n’a montré par une approche interventionnelle que beaucoup boire avait un impact positif sur la vitesse de dégradation de la fonction rénale. L’évidence va plutôt en sens inverse, en particulier ce travail issu de l’étude MDRD va plutôt dans le sens qu’un apport important d’eau (évalué par la diurèse et l’hypoosmolalité plasmatique) s’accompagne d’une dégradation de la fonction rénale Lee AJKD 2003. De plus, il n’a jamais été montré que les patients avec une insuffisance rénale chronique ont un défaut de sensation de soif. Cet argument est sans fondement.
  3. Enfin la troisième hypothèse, plus récente soutenue par les travaux sur la polykystose rénale autosomique dominante, est que l’ADH (hormone antidiurétique) serait délétère pour le rein. Freiner sa sécrétion en prévenant les épisodes d’hyperosmolalité plasmatique serait bénéfique. Vous trouverez le rationnel dans l’article de kidney international de 2013, cité plus haut. Je ne connais qu’une étude interventionnelle ayant évalué l’impact d’un apport hydrique important sur la progression de la maladie polykystique. Malheureusement, elle ne va pas dans le sens des expériences animales, ne diminuant pas la taille des reins. L’augmentation de l’apport en eau est associée à une vitesse de dégradation plus importante de la fonction rénale dans le groupe apport hydrique important (-5,5 ml/mn/an) contre le groupe apport normal (-1,1ml/mn/an). Même si la différence n’est pas statistiquement significative, il me semble difficile de continuer à conseiller aux patients porteurs d’une polykystose rénale autosomique dominante de se forcer à boire tant qu’une étude de plus grande ampleur n’aura pas infirmé ces résultats Nephrol. Dial. Transplant.-2014-Higashihara-1710-9.

Vous voyez que ces trois arguments classiques e sont pas réellement soutenu par des données scientifiques dures.

Continuons notre exploration de la littérature. Depuis que les revues de la littérature, que j’ai cité précédemment, ont été publiés (je rajoute celle de Valtin qui est leur mère Valtin AJPR review 2002) . Elles étaient toutes contre ce mythe du « 8*8″, le début des années 2010 a été marqué par trois études observationnelles allant dans le sens de l’intérêt d’un apport hydrique important pour protéger le rein Clark AJNephrology 2013 Clark cJASN 2011 Srippoli Nephrology 2011. De plus une maladie, la néphropathie mésoaméricaine, avec une approche physiopathologique reposant sur la déshydratation intracellulaire a conforté le rationnel de ces travaux épidémiologiques. Ces études épidémiologiques reposent sur des analyses de cohortes où de nombreux facteurs de confusion peuvent être présents. Il est assez étrange d’utiliser une cohorte créée pour étudier les risques des eaux contaminées pour analyser ce problème. Les biais étaient particulièrement bien présentés dans cet éditorial Edito clark cJASN 2011. Elles apportent un rationnel pour faire des essais cliniques mais pas plus. J’ai déjà écrit ce que je pensais de l’hypothèse déshydratation comme seule cause de la nephropathie mésoaméricaine. De plus pour ceux qui aiment les conflits d’intérêts, l’article de 2013 voit apparaitre des coauteurs de chez Danone.

Récemment, vient d’être publié une nouvelle étude épidémiologique avec un suivi médian de 13 ans s’intéressant à l’impact de l’apport hydrique sur la survie, les pathologies cardiovasculaires, et la fonction rénale Nephrol. Dial. Transplant.-2014-Palmer-ndt_gft507(1). Cette cohorte est de très bonne qualité et probablement meilleure que les précédentes utilisées. De façon amusante, elle a été menée par Strippoli. Pour faire court, un apport hydrique important n’apporte rien en terme de survie, de prévention des événements cardiovasculaires et de dégradation de la fonction rénale.

apport hydriqueEnfin, comme on m’objectera qu’au pire boire beaucoup ne fait pas de mal et au mieux c’est bien, alors autant boire beaucoup. Je répondrai, il y a plus d’études qui vont dans un sens négatif, et cette étude taiwanaise montre que les patients avec une maladie rénale chronique présentant un surcharge hydrique évaluée par impédancemétrie ont un pronostic rénal plus mauvais que les autres TSAI AJKD 2014. Si la surcharge n’est pas du qu’aux apports, ce travail doit nous conduire à la plus grande prudence quand à conseiller de boire de grande quantités d’eau chez des personnes aussi fragiles que les patients avec une maladie rénale chronique.

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune preuve que boire sans avoir soif soit bénéfique pour la santé. Il faut à mon avis suivre notre physiologie, quand nous avons soif c’est que nous manquons d’eau, sinon nous n’en manquons pas. Prévenir la soif n’a jamais montré aucun bénéfice, voir peut être dangereux dans certaines situations comme le marathon. Il faut résister à la publicité et ses arguments ridicules ne reposant sur rien. Pour les patients avec une maladie rénale chronique, la seule situation où augmenter ses apports hydriques est justifié est la prévention de la lithiase rénale. Dans la prévention de l’infection urinaire le niveau de preuve n’est pas très haut mais cette approche est probablement utile. Il n’y a aucune autre situation où se forcer à boire est bénéfique. En espérant pouvoir un jour avoir plus de données pour trancher et répondre à une question aussi simple: « Boire ou ne pas boire plus ? ». Il serait peut être intéressant que les industriels de l’eau se lancent dans un bel essai thérapeutique.

En attendant, soyons raisonnable, écoutons notre hypothalamus et buvons quand il nous le dit.

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« Si tu travailles pas bien, tu seras médecin du travail à Limoges »

Je viens de lire un tweet:

Quand je faisais des conférences d’internat, j’ai du dire des conneries de ce niveau. A posteriori, je m’en mords les doigts et j’aurai mieux fait de réfléchir un peu. Il fallait motiver les troupes mais que cet argument est ridicule et vexant.

Limoges contrairement à ce que semble croire le conférencier, que j’imagine bien dans une grande fac parisienne, est loin d’être un désert médical comme il semble le penser. Quand on regarde la carte interactive de la démographie médicale, de nombreux départements autour de Paris sont largement moins bien dotés que la Haute-Vienne. Je trouve très énervant de faire croire aux étudiants que rien ne se passe en dehors de quelques grandes métropoles et surtout de notre belle capitale. Des gens habitent à l’extérieur du périphérique aussi incroyable que ceci puisse paraitre, il y a même internet, des IRM, voir des unités de recherche qui font de la qualité. Penser que le sommet de la médecine se fait dans un grand CHU est une connerie. Il est possible de faire de la belle médecine sans un emballage techno-scientifique de folie, juste en examinant les patients et en les interrogeant. Je crois que l’exemple d’hier est assez parlant.

Voici pour la ville, passons à la spécialité. La médecine du travail, il aurait pu dire la psychiatrie, je pense qu’elle ne doit pas être bien plus haut dans sa classification des animaux médicaux. Il faut des médecins du travail. Ce métier est important, il rend de grands services aux employés de nombreuses entreprises. C’est un médecin qui peut faire de la très belle recherche. C’est un médecin essentiel, ce n’est pas un prescripteur mais il peut être dépisteur, diagnostiqueur, orienteur, aménageur. Dénigrer cette spécialité est une erreur fondamentale. Elle est capitale pour nos patients, nous qui nous plaçons si haut dans l’arbre de l’évolution médicale, quand il faut renvoyer un patient avec une pathologie lourde, il est agréable d’avoir un interlocuteur intéressé, consciencieux, connaissant le poste du patient-travailleur et les risques potentiels. J’ai eu quelques très bons contacts pour des aménagements de poste pour des patients jeunes transplantés, ce fut un plaisir de travailler avec ces médecins du travail, tout au bénéfice des greffés qui ont pu garder le boulot qui les passionne.

Faire médecine du travail n’est pas une punition, comme être médecin généraliste. Nous avons besoin de toutes les forces motivées et compétentes pour faire tourner l’énorme machine qu’est devenue la santé. Nous hospitalo-universitaires avons tendance à nous placer au sommet de l’échelle, si c’est vrai nous devrions avoir conscience de l’importance du maillage de qualité dans tous les aspects de la santé. Quand nous dénigrons certains pans entiers de la médecine, nous ne nous grandissons pas, nous nous ridiculisons. Dieu sait que j’aime faire des diagnostics de maladies rares et je suis convaincu de leurs importances, mais je suis aussi convaincu qu’avoir un médecin du travail motivé, car reconnu par ses pairs et la société, bien payé, est plus important pour mon patient et son insertion dans la société que mon fabuleux diagnostic qui ne va pas changer grand chose à la prise en charge.

Cette menace jupitérienne ne devrait plus être proférée par des professionnels qui ont comme soucis la santé publique, car nous avons besoin de toutes les forces médicales au service de nos patients dans toutes leurs dimensions.

J’aimerai finir cette note par dire à tous les étudiants qui préparent l’ECN et qui pensent que si ils ne font pas la spécialité qu’ils désiraient, le monde va s’écrouler et qu’ils seront malheureux toute leur vie, vous vous trompez. Parfois être mal classé est une chance. La chance de faire une spécialité qu’on ne connaissait pas ou méconnaissait car personne ne nous l’a fait découvrir. Je suis convaincu, que toute activité devient passionnante si on se plonge dedans, si on cherche à comprendre, à avancer. Vous ne raterez pas l’ECN. Vous aurez à choisir ou parfois vous ne choisirez pas un futur métier, peut être pas celui qui vous imaginiez, mais il vous rendra heureux si vous le voulez.

Une personne qui m’est très chère voulait être anesthésiste ou gynécologue, son classement à ce qui était l’internat et une grossesse l’on contraint dans le choix de sa ville et de sa spécialité, psychiatrie. Ce fut une chance, ma femme ne se verrait pas être autre chose que psychiatre, ce ne fut pas un choix. Les rencontres, la découverte de la psyché humaine, les lectures ont transformé cette contrainte en une passion. Pour cela, apprenez, travaillez, donnez le meilleur de vous même dans l’apprentissage de ce fabuleux métier qu’est médecin. Si vous ne faites pas ce que vous désiriez, prenez le avec philosophie, surmontez votre déception, c’est peut être une chance unique de découvrir un exercice qui vous comblera.

Note écrite en écoutant par Tom Harrell, un bel exemple qu’on peut toujours surmonter ce que certains prennent pour des limites.

 

Clip audio : Le lecteur Adobe Flash (version 9 ou plus) est nécessaire pour la lecture de ce clip audio. Téléchargez la dernière version ici. Vous devez aussi avoir JavaScript activé dans votre navigateur.

Sinon je vous conseille ce fabuleux GIF animé, vraiment brillant.

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De la médecine pour tout le monde dans le NEJM

Une mini-note juste pour rendre accessible ce remarquable cas rapporté du NEJM.

Il est beau, car il présente un patient actuel avec un terrain complexe, une présentation clinique banale (enrouement, fatigue), plein d’hypothèses possibles, une analyse fine et un test biologique très simple pour faire le diagnostic.

Il est important, car il illustre la difficulté de la prise en charge de ces patients agés, vivants seul avec de multiples pathologies, de multiples intervenants, de multiples traitements. Un médecin qui coordonne les soins avec un lien plus étroit avec la famille aurait permis probablement d’éviter le problème du monsieur.

Ce cas rapporté devrait être lu par tout médecin et tout étudiant. La médecine est simple comme un interrogatoire bien mené. On ne le répétera jamais assez, l’histoire de la maladie et la quête des prises médicamenteuses est la clef de nombreux diagnostics.

L’article est là. nejmcpc1410935

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Semaine 46

Petite semaine de lecture pour cause de Kidney Week, désolé.

Médecine

Un score pour prédire les rejets aigus de transplantations rénales. J’ai l’impression que l’outil est mature et utilisable en clinique sans grande difficulté. Il reste à savoir si son utilisation va avoir un impact sur la prise en charge des patients pour guider l’adaptation de l’immunosuppression. Nous allons vivre quelques années intéressantes dans la prise en charge des transplantés rénaux pour adapter au mieux l’immunosuppression.

Les cohésinopathies vous connaissez? Eh bien quand la fibrillation auriculaire rencontre le tube digestif ça donne ça.

L’acide aristolochique c’est pas bon pour les reins et la vessie. Spéciale dédicace à NephroHug pour une illustration de la dissection laser.

Les anticorps anti Thrombospondin Type-1 Domain-Containing 7A (THSD7A) dans la glomérulite extra-membraneuse, une découverte franco-américaine. 10% des GEM serait du à la présence de cet autoAnticorps. Avec les 70% des antiPLA2R1, on est pas loin d’avoir disséqué cette maladie au niveau des cibles moléculaires.

La vaccination contre le pneumocoque est utile.

Le gène responsable du syndrome de Galloway-Mowat vient d’être identifié par une équipe française. Il s’agit de WDR73. Ce syndrome associe une dysmorphie, des anomalies neurologiques avec une microcéphalie et surtout un syndrome néphrotique. Il rejoint la liste des gènes responsables de syndrome néphrotique.

Un article important pour informer au mieux les futurs donneurs vivants après ces articles du JAMA et de KI. Il s’agit d’une étude rétrospective cas (1)-témoins (6) conduite en Ontario recrutant des patientes sur une période allant de 1992 à 2010 dont l’objectif est de déterminer si le don vivant de rein augmente le risque de présenter une préeclampsie ou une hypertension gestationnelle. 131 grossesses chez les donneuses et 788 chez les non donneuses ont été analysées. 11% des grossesses chez les D se compliquent de préeclampsie ou HTA gestationnelle contre 5% chez les ND. L’odd ratio est de 2,4 (1,2-5). Le don vivant de rein s’accompagne d’une petite augmentation du risque de prééclampsie et d’hypertension artérielle gestationnelle. L’age de la femme (>32 ans) lors de la grossesse a un impact important sur le risque de complications tensionnelles. Il n’y a pas de mort maternelle, d’enfants mort-nés ou de mort néonatale dans les deux groupes. Cette petite augmentation du risque ne doit pas conduire à exclure les femmes en age de procréer de donner. Si cet article ne doit pas nous inciter à changer nos pratiques sur le don vivant, il pose des questions physiopathologiques passionnantes. Une réduction néphronique que nous imaginons faible est associée à une augmentation du risque de préeclampsie, quel est le médiateur? Il a été montré que le don vivant s’accompagne d’une augmentation de certaines toxines urémiques comme l’indoxyl sulfate. Nous pouvons nous poser la question si cette molécule, toxique pour l’endothélium, ne pourrait pas jouer un rôle dans la physiopathologie de ces complications de la grossesse. A suivre…

Science

Un article capital à lire pour comprendre pourquoi avoir des contrôles est important en science et surtout quand on fait des expériences à fort risque de contamination. C’est une grande angoisse: « rater le bon contrôle ». Nous avons dans l’équipe un peu stressé à un moment. Nous avons développé un dosage HPLC uniquement pour nous assurer que nous en racontions pas n’importe quoi.

Comment nous sommes passé du chat sauvage à notre matou avachi sur le canapé? un début de réponse dans les gènes.

Un article de revue sur les cellules tumorales circulantes à lire avant ou après avoir lu l’article préféré de l’INSERM et pour cause. Je suis impressionné que personne n’ai mené une enquête sur le truc mais bon le journalisme d’investigations n’a pas l’air d’être la tasse de thé du journaliste médical français. Et pourtant y a des trucs à dire…

A l’heure où certains pensent que bloquer la sirtuine 1 va être un traitement de la polykystose rénale autosomique dominante. Un article qui doit nous inciter à la prudence quand au blocage de cette déacetylase. Son inhibition par S-nitrosylation favorise la production de p53 et de p65 entrainant apoptose et réponse inflammatoire. Ceci semble pouvoir poser quelques problèmes. Une enzyme aussi importante me semble difficile à moduler sans conséquence difficile à prévoir.

Divers

Meta-Analysis
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Dernier jour à la Kidney Week 2014

Dernière plénière de cette kidney week avec la remise du young investigator award à Myles Wolf ou Mister FGF23, il a fait une présentation remarquable, claire, précise, mettant en perspective tous les résultats obtenus, racontant la belle histoire du chemin qui a conduit de la découverte du FGF23 dans des maladies rares comme l’hypophosphatémie autosomique dominante jusqu’à en faire un élément central de la physiopathologie des anomalies du bilan phosphocalcique associées à l’insuffisance rénale chronique. Il a présenté les résultats faisant du FGF23 un élément central dans la physiopathologie de l’atteinte cardiaque de l’insuffisance rénale chronique. Je vous conseille la figure 3 de cet article 1427.full qui résume bien l’histoire naturelle de l’ostéodystrophie rénale. Son groupe a montré que le FGF23 est responsable d’anomalies cardiaques au cours de l’IRC nrneph.2014.49. Malheureusement l’essai thérapeutique préclinique utilisant des anticorps anti FGF23 a été un échec avec une surmortalité des animaux traités essentiellement en raison de l’apparition de calcifications vasculaires majeures. Le FGF23 est essentiel pour limiter l’augmentation du phosphore au cours de l’IRC et par là les calcifications vasculaires. Il a présenté des résultats non encore publiés. Le récepteur myocardique du FGF23 n’est pas FGFR1/klotho comme dans le rein mais FGFR4. L’invalidation génique de ce récepteur ou l’utilisation d’anticorps monoclonaux contre lui prévient l’HVG induite par le FGF 23 sans apparition d’une hyperphosphorémie et de calcifications vasculaires. Il serait ainsi possible de bloquer les effets myocardiques délétères du FGF23 sans impact sur le bilan phosphocalcique.

Ensuite nous encore bénéficié d’une magnifique présentation, par Beth Levine, Mme autophagie. J’avais essayé de comprendre ce qu’était l’autophagie, par fainéantise, j’avais survolé sans tout saisir. J’attendais avec impatience une telle présentation. L’autophagie est comme son nom l’indique, la digestion des composants de la cellule par elle-même. Le terme autophagie a été proposé par De Duve en 1963 qui l’avait décrit dans les années 50 C’est un processus conservé de la levure (où les mécanismes moléculaires ont été découverts au milieu des années 90) aux mammifères (1999, découverte de la Bécline-1). Le processus comporte une phase d’isolement (initiation) de ce qu’il y a détruire, organelles, protéines mal foutues, gouttes de lipides, germes intracellulaires, par une membrane fait d’une bicouche lipidique, puis de fusion avec un lysosome qui va permettre la digestion du contenu de l’autophagosome. La membrane de l’autolyzozome disparait et les produit de la digestion sont prêts à être recyclé nejmra1205406. Les fonctions de l’autophagie sont multiples, rôle dans le maintien du bilan énergétique, rôle de poubelle cellulaire mais aussi rôle dans la sécrétion ; dans l’inflammation. Le programme d’autophagie est excessivement bien contrôlé par des cascades de gènes 1-s2.0-S0092867414002943-main. L’invalidation des gènes codant pour les protéines critiques dans l’autophagie de façon spécifique dans le rein, entraine un vieillissement cellulaire prématuré des podocytes, des cellules tubulaires rénales avec altération de la fonction rénale, et l’apparition d’une fibrose interstitielle. Le blocage de l’autophagie comme traitement de différentes affections pourraient entrainer des effets secondaires importants. L’autophagie joue un rôle en cancérologie, dans les maladies métaboliques, infectieuses et probablement dans tout le champs de la physiologie et pathologie. Après cette introduction générale, elle nous a présenté deux modèles.

L’autophagie est essentielle dans la réponse bénéfique à l’exercice. L’exercice induit une autophagie dépendant de la séparation de la becline-1 de Bcl2. Des souris transgéniques avec un Bcl2 qui ne peut se détacher de la bécline-1 ont une fatigabilité à l’effort aigue, incapacité à courir plus de 10 mn du fait d’une insulinoresistance.  Les cellules musculaire du fait de l’absence de l’autophagie inductible ne peuvent intégrer glut4 dans la membrane celllulaire et donc consommer du glucose. Ce phénomène existe dans l’exercice chronique. Elle montre que l’autophagie est indispensable pour limiter l’insulinoresistance induite par l’alimentation grasse nature10758. Son groupe a identifié un activateur de l’autophagie qui a un effet exercice like nature11866.

Son deuxième exemple porte sur l’excès d’autophagie. Elle peut conduire à une forme de mort cellulaire particulière l’autosis cdd2014143a. Cette mort est présente dans les phénomènes ischémiques (AVC, IDM, ischémie rénale (péricytes ?)) mais aussi dans le foie de patientes avec une anorexie mentale. Son groupe a identifié le cofacteur critique contrôlant cette forme de mort cellulaire. Il s’agit de la NA/K ATPase. Son inhibition par des glycosides type ouabaïne limite la sévérité des AVC en bloquant l’autophagie et l’autosis PNAS-2013-Liu-20364-71. Ces résultats sont impressionnants. L’autophagie est un processus cellulaire indispensable à la vie, son absence est délétère mais son excès aussi. J’ai eu peu de mal à imaginer que nous arriverons à la moduler finement dans une dimension thérapeutique, mais pourquoi pas.

Après la peau, les relation entre tube digestif et rein, une belle illustration du fait que le rein est un organe en connexion avec l’ensemble de l’organisme.

Je n’ai rien appris de très neuf. Je crois que finalement je suis assez au point sur le sujet. C’est rassurant.

Raymond C. Vanholder nous a parler des toxines urémiques, on s’aperçoit que les européens sont vraiment en pointe dans le domaine. En montrant trois articles récents dans JASN, il montre à nos collègues américains que nous travaillons plutôt bien. Toujours agréable d’être cité comme une étude qui apporte quelques choses au domaine.

Ensuite une présentation par Dominic S. Raj 657.full avec un intérêt limité, le microbiome et les maladies rénales. Il faudrait que les chercheurs arrêtent de faire des revues de la littérature sur le sujet mais produisent des travaux originaux. Je veux bien que ce soit un hot topic mais un peu plus de données ne nuirait pas. Sinon rien d’original, le microbiome c’est important, ça rend malade blablabla.

Pieter Evenepoel nous parle des toxines urémique et du tube digestif, bon là aussi pas de grande nouvelle. Sauf le fait que le lion a un colon de petite taille, quasi absent dans la forme que nous lui connaissons chez l’homme. Une jolie revue de la littérature qui montre que cibler le tube digestif est une approche intéressante pour diminuer les toxines et peut être leurs effets délétères. Juste une donnée importante, le TMAO n’est pas associé à la survie et aux événements cardiovasculaires chez les patients insuffisants rénaux chronique contrairement à la population générale.

Anders H. Berg nous a parlé de la carbamylation de l’albumine, faisant de l’urée et de son métabolite actif les cyanates une toxine à part entière. Je vous conseille sa revue récente dans AJKD.Revue carbamylation AJKD 2014

La Kidney Week 2014 s’achève sur les toxines urémiques, un domaine de recherche longtemps négligé mais qui va encore faire parler de lui. Ce congrès fut très bien, riche de nouvelles connaissances, de nouvelles idées, plein de papiers à lire, à approfondir. Ce fut quatre jours très enrichissant intellectuellement.

Si vous voulez plus d’informations sur cette kidney week je vous conseille les posts du blog d’AJKD.

Bye Bye Philadelphia

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Troisième jour à la Kidney Week 2014

Ce matin encore des prix, quand je vois le petit film sur Scribner j’ai toujours un frisson. Une des plus grandes injustices scientifiques est que Kolff et Scribner n’aient pas reçu le Nobel pour l’invention de l’hémodialyse et son utilisation en chronique. Cette technique a sauvé des millions de patients.

La conférence « state of the art », « Realizing the promise of nanomedicine » par Chad A Mirkin a été une fantastique publicité pour la technologie inventée par le monsieur. Une homme qui commence en citant Feynman et sa vision de la nanomédecine en 1959 ne peut pas être fondamentalement mauvais. Je m’attendais à une vision plus large de l’utilisation des nanotechs dans le champs médical. Nous avons eu droit uniquement à la mise en avant de sa stratégie reposant sur les SNAs (spheric nucleic acid), qu’il a décrit. C’est un bon exemple car le passage à la dimension nano change radicalement les propriétés de l’ADN. Les SNAs rentre facilement dans la cellule et rapidement sans la léser. Les SNAs échappent à la réponse immune. Les SNAs grâce à Sa technologie Verigene fait du diagnostic, grâce à Sa technologie Nanoflare fait du traitement, les SNAs font tout. L’exemple diagnostic mis en avant est drôle, c’est la pharmacogénétique de la coumadine qui a bien du mal à montrer son intérêt. Pour l’application thérapeutique, il prend l’exemple du glioblastome avec des SNAs ayant une activité siRNA ciblant BCL2l12. Les résultats sont impressionnants. Il passe à la clinique bientôt. Les SNAs dans leur version actuelle ont deux problèmes. Il rentre par un seul type de récepteur si il n’y est pas là, pas d’entrée. Lle cœur du SNA est l’or qui peut poser quelques problèmes de toxicité au long cours.  Il a fait le job de commercial de sa vision des nanotech en médecine. Je trouve que ça manquait d’une vue plus globale.

Maintenant les essais cliniques, avec la session High impact clinical trials qui fut une longue litanie de résultats négatifs. Ce fut assez réjouissant. Les auteurs faisaient un peu la gueule.
Les deux premières présentations sont faites par A. Chapman et V. Torres. Le NEJM a fait qu’avant la conférence, nous pouvions accéder aux résultats des deux essais très attendus issus d’HALT-PKD, cassant un peu le suspense. C’est 1000 patients inclus, 8 ans de suivi, une méthodologie impeccable, HALT-PKD est une mine pour les néphrologues et les personnes s’intéressant à la polykystose rénale autosomique dominante. L’essai 1, comparant une stratégie de contrôle de la tension artérielle stricte avec un objectif 95-110/60-75 contre une TA plus laxiste (120-130/80), est positif sur le critère primaire qui était la réduction de l’augmentation du volume rénal. Par contre il n’y a pas d’effets sur la perte de fonction rénale. L’essai 2 comparait une stratégie simple blocage du SRAA contre double blocage. Il est négatif sur le critère principal qui était un composite décès, IRCT et perte de 50% du DFG. Les deux essais ont le mérite de simplifier la vie du néphrologue et des patients. Je pense qu’il faut garder un objectif tensionnel raisonnables (130/80 mm Hg) sauf si vous voulez à tout prix réduire l’hypertrophie ventriculaire gauche et la taille des reins de 15% auquel cas il faut se motiver pour baisser drastiquement la tension sans certitude sur la survie rénale. Il ne faut pas se casser la tête avec le double blocage dans cette maladie. L’éditorial est très bien. Je reviendrai sur ces deux essais de façon plus détaillée après une lecture attentive.
Troisième travail présenté par V. Perkovic, ADVANCE-ON, il s’agit du suivi de la cohorte ADVANCE publié en 2008 dans le NEJM. J’avais dit tout le bien que je pensais de ce travail. Les résultats principaux ont été publiés en 2014. Ici, on s’intéresse au bras contrôle strict de la glycémie et son effet sur la mise en dialyse. Il existe une réduction de 46% du risque d’être en dialyse à 10 ans si vous étiez dans le bras contrôle strict. L’interprétation des résultats doit être prudente car le nombre d’événements est faible. De plus, cet effet est gommé si la TA est mal contrôlée et chez les patients avec un DFG <60 ml/mn à l’inclusion. Quand on sait que le contrôle strict de la glycémie dans le diabète de type 2 n’a pas d’impact bénéfique sur la survie, ces résultats n’incitent pas chez les patients que je vois en consultation à viser des HbA1c <7%.
Quatrième travail, JR Voelker (laboratoire Lilly) présente l’utilisation d’un anticorps anti-TGFb (LY2382770) dans la néphropathie diabétique on the top de blocage du SRAA. Faisons court, ça ne marche pas. Aucun effet sur rien, et voilà comment on enterre une molécule avec un fort rationnel préclinique. On ne le répétera jamais assez, il faut des essais randomisés en double aveugle avant de conclure à l’intérêt d’une molécule.
Ensuite, le Dr D. Miskulin vient nous présenter le premier essai randomisé en double aveugle de correction de la « carence » en vitamine D chez le patient hémodialysé. Le critère principal est la réduction des besoins en érythropoïétine. Ce serait une des vertus magiques de la vitamine D. 276 patients inclus traités pendant six mois. Bonne nouvelle donner de la vitamine D faut augmenter les taux circulants de 25OHD3 par contre ça n’a aucun effet sur le critère principal, ni sur aucune valeur biologique, pas de modification de la calcémie de la phosphorémie, de la PTH, etc. Çà n’a aucun effet ni bénéfiques ni maléfiques. Je crois qu’il va falloir arrêter de délirer sur la vitamine D et ses effets pléiotropes miraculeux.
AX Garg vient présenter en 6é position l’impact de la prise de clonidine ou d’aspirine avant une chirurgie sur le risque d’insuffisance rénale aiguë en post opératoire. C’est une sous analyse de POISE-2 qui a été publiée cette année. Un échec total et un effet délétère des deux avec une augmentation des IRA les plus graves, en particulier dans le groupe aspirine. Il faut noter que ceux qui saignent le plus sont les patients avec un DFG<60 ml/mn à l’inclusion et ils feront plus d’IRA nécessitant la dialyse. Et oui le patient avec une maladie rénale chronique a un risque hémorragique accru. Vite on oublie ces deux molécules en pré-op.
Le seul essai franchement positif est présenté par AS Yevzlin, il montre que l’utilisation d’un stent couvert (Fluency plus) est un bon traitement des resténoses intrastent  des abords vasculaires de dialyse. Les résultats sont impressionnants aussi bien en terme de fonctionnalité de l’abord vasculaire à 6 mois que de résultats angiographiques à 3 mois (80% sans restenoses contre 20% sans dans le groupe angioplastie seule). La publication va être rapide, j’espère, car elle aura un impact important pour nos patients. Bard vient d’avoir un accord FDA dans cette indication.
Un résultat mifigue -miraisin présentait par  MG Jardine, l’essai ACTIVE dialysis multinational trial. 200 patients randomisé dans un bras au moins 24heures de dialyse par semaine contre un bras 12-18h pendant un an. Le critère principal est la qualité de vie. Pas de différence significative, mais sur la partie psychique de la qualité de vie on observe un petit moins bien dans le bras dialyse longue, pour la partie physique un mieux statistiquement significatif est mis en évidence. Sur des critères biologiques, dialyser plus améliore tout. Cet essai est important car il montre que le temps de dialyse pourrait être important pour améliorer le pronostic des patients, mais il y a un obstacle important l’adhésion du patient au projet. J’attends avec impatience la publication. Une grosse limite de ce travail, à mon sens, est le biais de sélection car la mortalité dans le bras dialyse courte est de 2% contre 5% en longue ce qui est faible.
Finissons cette session avec le traitement de l’insuffisance rénale aigue post chirurgie cardiaque avec des cellules souches mésenchymateuses. M Swaminathan nous présente les résultats de ce travail. 156 patients randomisés sur 1990 éligibles (grosse question de faisabilité) la moitié reçoit par voie endovasculaire les AC607, l’autre rien. Il n’y a strictement aucune différence entre les deux groupes en terme de vitesse de récupération rénale. Ce n’est pas demain que la thérapie cellulaire va  traiter l’insuffisance rénale aigüe.
Cette session était passionnante et enthousiasmante car elle montre le dynamisme de la communauté néphrologique pour la prise en charge thérapeutique des patients avec des maladies rénales. La négativité des résultats montre que nous devons avoir de nouvelles approches pour améliorer le pronostic de nos patients.

J’ai ensuite assisté à peut être la meilleure session du congrès. Il s’agissait des relations peau-rein. Les quatre présentations furent fabuleuses. Je ne vais pas rentrer dans le détail des topos mais vous signaler les articles correspondants.
Le premier orateur est l’immense RS Johnson, il nous a présenté son travail sur HIF1 et HIF2 et la balance entre les deux. Il a surtout montré son modèle de souris spécifiquement invalidé dans les kératinocytes pour l’un ou l’autre de ces HIF. Il montre que la simple inhibition dans la peau des HIF va moduler le niveau de tension artérielle. Le KO de HIF1 entraine une HTA alors que le KO de HIF2 entraine une baisse de la TA PNAS-2013-Cowburn-17570-5. C’est une preuve splendide que la peau est un organe actif avec des impacts importants sur la fonction cardiovasculaire.
Le deuxième orateur, probablement le meilleur est RB Weller, un dermatologue écossais qui a fait un immense numéro, démontant l’importance de la vitamine D (un surrogate pour l’exposition solaire), remettant en question l’intérêt de se protéger du soleil, son analyse de l’essai de Nambour est terrible. Il montre que la fréquence de l’HTA augmente avec la latitude, suggérant un effet des UV sur le contrôle de la TA. Il montre que plus on s’expose au soleil moins on meurt (ce point est très discutable vu l’étude qu’il cite). Le coeur de sa présentation est cet article jid201427a. Où il montre que la peau est un réservoir de NO qui est mobilisable par l’exposition aux UVA. L’exposition aux UVA entraine une vasodilatation et fait baisser la TA de façon significative. La présentation fut vraiment brillante et drôle. La peau est un organe important pour le contrôle tensionnel et l’exposition solaire est peut être bonne pour la santé. J’imagine comme il doit faire hurler dans les congrès de dermatologie.
Le troisième orateur SH Karbach nous montre un modèle de souris avec un psoriasis (transgénique surexprimant l’il17). Cette souris en plus d’avoir des lésions cutanées a une pathologie cardiovasculaire sévère probablement responsable d’une diminution de leur espérance de vie. Elles ont une dysfonction endothéliale, une HTA, une hypertrophie ventriculaire gauche et une infiltration de l’aorte par des PNN et des monocytes. Ceci est complétement corrigé par un anticorps anti-Il17. Ce travail donne un rationnel physiopathologique fort aux observation que le fait d’avoir un psoriasis est un facteur de risque cardiovasculaire. L’article est là Arterioscler Thromb Vasc Biol-2014-Karbach-ATVBAHA.114.304108.
Le dernier orateur est FC Luft, il vient nous montrer comment son groupe est en train de changer la physiologie du sodium. Ses travaux sont fascinants. Ils ont montré que probablement il y a un secteur supplémentaire qui fixe le sodium dans la peau mais pas seulement. Le sodium se lie aux proteoglycans. Il est mobilisé par les macrophages. Il montre de façon très convaincante que la natriurèse est probablement un très mauvais reflet de l’apport en sel du fait d’un rythme d’excrétion de 7 jours. Il remet en cause toutes nos convictions. J’avais un peu lu, mais je vais me plonger dans leur travaux. Pour commencer avec ça Spooky sodium.
Cette session fut un véritable bonheur intellectuel. Il aurait été dommage de s’en priver.

J’ai fini ma journée avec la session biomarqueurs dans la maladie rénale chronique. Il n’y eu pas de scoops, beaucoup d’échecs dans l’identification de marqueurs pour mieux préciser le risque de progression, sauf peut être l’ajout de la beta2 microglobuline et de la serum b trace protein dans un modèle. Le seul travail vraiment convaincant fut celui de Zocalli qui montre que la FE du phosphore rajoute une information à la valeur du DFG pour préciser le risque de dégradation de la fonction rénale. J’ai appris trois choses, regarder des métabolites éliminés par le tubule est essentiel, combiner les marqueurs parait indispensable et enfin il faut un statisticien spécialisé dans le domaine pour faire quelque chose de bien.

Encore une belle journée de science, j’aime vraiment ce congrès. J’apprends plein de choses, j’ai des idées et cette effervescence intellectuelle me donne envie d’aller de l’avant, malgré les embuches.

 

 

 

 

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Deuxième jour à la Kidney week 2014

La journée commence avec la remise du prix Homer Smith, aux USA, l’inventeur de la physiologie rénale moderne, pour moi, celui qui a écrit cette bible qu’est « from the fish to the philosopher ».

Le récipiendaire est Friedhelm Hildebrandt, un pédiatre allemand, maintenant à Harvard. Son groupe a identifié un nombre important des gènes impliqués dans la néphronophtise, les syndrome néphrotiques et les CAKUT. Sa présentation est un modèle, ça démarre doucement, un peu l’impression qu’il nous prend pour des crétins (génétique pour les nuls) et puis ça monte en pression pour finir avec la description de toutes les voies de signalisation impliquées dans les ciliopathies. Une très belle présentation, vous pouvez retrouver l’essentiel du message dans son dernier article dont j’ai parlé et dans sa très belle revue sur les ciliopathies du NEJM. Il y a aussi le site de son groupe qui est une mine pour les amoureux des maladies génétiques rénales.

La présentation state of the art est faite par Eske Willerslev, présentation style TED. C’est une véritable star et il le mérite totalement. Il a créé le centre de géo-génétique à Copenhague. Sa spécialité, séquencer les génomes d’humains disparus, de la paléo-génétique. Aller regarder les articles du centre, impressionnant non? Sa présentation est fascinante, aventure scientifique (comment séquencer de façon sure de si petites quantités de vieil ADN?), aventure humaine (comment convaincre des minorités opprimées d’autoriser l’accès à du matériel génétique?), aventure intellectuelle (comment lutter contre les présupposés de son champs de recherche?). Sa présentation nous amène de l’arctique à l’Australie en quête des origines des indiens d’Amériques, des eskimos, des aborigènes australiens. Il est fascinant, vous écoutez son histoire, notre histoire se dérouler, une histoire de migration avant tout, depuis que l’homme existe, il ne semble avoir eu que la bougeotte. Il y a tant à dire, les paléo-eskimos remplacés il y a à peine 700 par les actuels inuits. Ces groupes disparus ne se sont pas mélangés et avait 30% d’européens en eux. L’endogamie a probablement fait leur perte. La fabuleuse découverte du « premier » native americans montrant l’origine génétique unique de ce groupe, il y a au moins 12000 ans. Il nous a ensuite montré la preuve que les « européens » sont allés en Russie orientale et ont colonisé de nombreux endroits avant de se reconcentrer en Europe. Asiatiques et européens se sont séparés il y a au moins 36000 ans. Il est fascinant d’imaginer ces migrations. Quand il nous explique que les aborigènes sont venus en une fois en Australie et sont plutôt européens, on a le vertige, on se demande ce qui les a poussés à partir. Le visage de notre ancêtre européen un noir aux yeux bleus fait littéralement exploser la vision raciale fantasmée que nous pouvons avoir de nos origines. Un fabuleux talk, si vous avez l’occasion de l’entendre n’hésitez pas. Son travail est une fantastique machine à déconstruire les conneries racistes. J’aime la science.

Les posters, une petite discussion avec un auteur qui ne m’a pas du tout convaincu, mais alors pas du tout, mais il m’a donné des informations intéressantes pour le groupe.

Ensuite une session « Choosing wisely when more is not better ». Ce fut très bien. Les présentations étaient centré sur le patient dialysé et à un moindre niveau sur le patient avec une insuffisance rénale chronique.

Lionel U. Mailloux nous a parlé de la prise en charge de l’hypertension artérielle chez le patient en dialyse. Pour résumer, il ne faut pas vouloir baisser la pression de façon trop brutale (attention aux UF trop importantes), il faut être patient (allonger le temps de dialyse). Il faut probablement toléré des tensions non optimales. Une clé du contrôle de la TA est le sodium aussi bien alimentaire que dans le dialysat. Il faut limiter l’apport en sodium. Enfin, il faut faire très attention aux hypotensions perdialytiques qui impactent probablement la survie des patients. Je les comparerais volontiers aux hypoglycémies dans le diabète de type 2, à vouloir trop bien faire on dépasse l’objectif et nous devenons nocifs. Il faudra un jour faire un essai dans la prise en charge de l’HTA du patients en insuffisance rénale chronique terminale pour déterminer la cible optimale.

Suetonia Palmer nous présente sa célèbre méta-analyse d’annals of internal medicine sur le cholestérol et les statines chez l’insuffisant rénal chronique. Les statines diminuent la mortalité et la morbidité cardiovasculaires chez les insuffisants rénaux chroniques avant le stade de la dialyse. Il y a peu de doute là dessus, sauf sur un éventuel biais de publications. Ce phénomène est indépendant de la baisse du cholestérol et du taux de cholestérol initial. En pratique, doser le cholestérol chez un patient avec un DFG altéré ne présente pas vraiment d’intérêt. Il faut lui donner des statines (simvastatine 20 mg), c’est tout. Chez le dialysé, l’effet positif n’atteint pas la significativité. Il n’y a donc pas de raison d’introduire un traitement chez eux. Une question non tranchée est: « Faut il arrêter à la mise en dialyse? ». Un bel essai serait de travailler sur la préférence du patient quand à la prise ou non des statines.

Rajnish Mehrotra a eu la difficile charge de présenter l’intérêt des chélateurs du phosphore. Les études observationnelles ont montré une association entre le phosphore élevé et la mortalité. Il cite fort à propos une méta-analyse devenue classique de l’oratrice précédente. Le problème est qu’il ne s’agit que d’études observationnelles et il existe un fort biais de publications en faveur du dogme phosphore/mortalité. Le problème majeur quand on parle de traitement de l’hyperphosphorémie et mortalité, est l’absence d’essai randomisé en double aveugle de bonne facture sur le sujet. Il est impossible de donner des guidelines clairs sans cette évidence. Il est étonnant pour ne pas dire choquant que les nouveaux chélateurs aient pu être mis sur le marché sans preuve d’une efficacité sur des critères durs. Les chélateurs sont nécessaires car la dialyse ne peut pas enlever autant de phosphore qu’ingéré. Il faut savoir résister à la tentation de donner toujours plus de pilules. 70% des dialysés américains ont une prescription de chélateurs, au mieux 70% les prennent. Il y a trop de comprimés et ceci est un obstacle majeur à l’observance.

Voici le nombre moyen de comprimés que prend un patient avec une insuffisance rénale chronique terminale. Ce n’est pas raisonnable. Pour diminuer le phosphore, il faut faire attention à l’apport alimentaire, proposer une quantité de dialyse suffisante et ne pas donner trop de médicaments. Trop de pilule tue l’observance. J’ajouterai tenir compte des caractéristiques et des préférences du patient pour avoir des objectifs raisonnables.

Cette session a fini avec Lynda Szczech qui nous a confirmé que le problème dans la prescription d’agents stimulants érythropoïèse, ce n’est pas la cible d’hématocrite mais le moyen de l’obtenir cette concentration en hémoglobine. Nous avons suffisamment d’évidence pour dire qu’il ne faut pas dépasser une certaine dose d’ASE. Il est certain qu’en plus d’être un marqueur de risque, les fortes doses d’ASE sont délétères. Le truc fabuleux  est que cet effet était totalement prévisible en regardant les données précliniques des ASE. Chez l’animal, il y a un impact sur la survie en fonction de la dose d’ASE prescrite. Cette histoire soulève de sacrées questions quand à la pertinence de l’analyse des modèles pré-cliniques. Je trouve ça effrayant. Rien que pour cette découverte je suis content d’être venu à la kidney week 2014. L’Epo c’est bien mais point trop n’en faut. Less is more…

L’après midi pour moi ne fut pas bien passionnante avec une session sur les récepteurs au glutamate franchement pas bien excitante. Le signe fut la disparition progressive de l’auditoire. Ensuite je suis allé à la néphrologie obstétrique, là aussi ce ne fut pas bien passionnant pour ne pas dire ennuyeux. Bon ça arrive de faire des mauvais choix. Heureusement après je suis allé avec deux assistants du service voir un match de Hockey. Un grand moment de culture populaire américaine. Ce fut une très bonne soirée.

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Premier jour de Kidney Week 2014

Je suis à Philadelphie pour la grand messe de la néphrologie mondiale, le congrès de l’American Society of Nephrology. 13000 participants du monde entier, des conférences en continu, des stars du domaine, des nouveautés, du réchauffé. Comme les temps changent pour la première fois le sac du congrès (qui est très moche) et le porte badge ne sont pas sponsorisé par l’industrie mais par une université et son centre de recherche en néphrologie, le Vanderbilt center for kidney disease (VCKD). Une des plus grande difficulté avec ce congrès est de choisir les sessions où on va. Je regarde le programme, j’hésite jusqu’au dernier moment, sauf pour deux, trois choses indispensables, style aller voir ce que racontent les concurrents directs et en sortir pas trop inquiets (à tort peut être). J’assiste systématiquement aux plénières car il y a toujours des orateurs remarquables.

Le 13/11/2014 à 8h, le discours présidentiel fut remarquable par le Dr Moe. Un grand moment de vision prospective de la néphrologie moderne. Il ne faut plus parler de maladies rénales mais de santé du rein. Nous devons travailler à la santé du rein (Kidney Health), ceci peut paraitre sémantique mais traduit la mentalité positive qui doit présider à la prise en charge des patients.

B2UvMPvIgAAvDf9.jpg largeKey slide from Moe #KidneyWk14 pic.twitter.com/XGeI1A1fJH

Elle a souligné l’importance de l’implication des néphrologues dans les politiques de santé pour que nous soyons acteurs et pas uniquement victime de ces dernières. Nous devons utiliser les nouvelles technologies pour attirer les jeunes dans la spécialité, au moment d’une désaffection importante des programmes de residency aux USA. La situation en France est différente car la spécialité est choisie par les internes. Il y a un enjeu important qui est la recherche et ses besoins de financement pour améliorer la santé rénale. La recherche en néphrologie est sous doté aux USA et en France n’en parlons pas. Tout est dans ce tableau.

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Les patients avec une MRC stade 5 représente 1% des patients financés par medicare par contre ils consomment 7% du budget. Favoriser la recherche pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique et pour diminuer les comorbidités est essentiel. Améliorer la santé rénale, c’est diminuer les couts, il faut apprendre aux politiques, le plaisir différer d’investir pour faire des économies. Enfin pour améliorer la santé rénale,  nous devons nous intéresser au sciences sociales pour améliorer le parcours de soins, comprendre les résistances,  etc.

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Elle a fini par la nécessité impérative de faire de la recherche pour améliorer les techniques d’épuration extra-rénale et la qualité de vie pour les patients en EER. J’étais très content d’entendre ça. J’ai le sentiment de ne pas me tromper de combat scientifique. Dans son discours, il y avait une vraie vision d’avenir. Excitant.

La conférence scientifique a été faite par Douglas Melton et son approche innovante du traitement du diabète. Il nous a fait un grand numéro montrant l’intérêt de l’approche cellules souches encapsulées pour traitement le diabète en rétablissant la production d’insuline. En 2 à 3 mois son laboratoire est capable à partir de cellules d’un patient de développer des cellules béta pancréatiques en grande quantité produisant de l’insuline. Les résultats ont été publié dans Cell le mois dernier. Vous pouvez accéder au papier et à une vidéo par là. Le modèle est très beau et après avoir écouté son talk on ne peut être que convaincu.

Après ces deux très beaux topos, les posters, rien de bouleversant.

Ensuite, j’ai opté pour une session intitulé  » Tweets, Likes, and Blogs: How to Use Social Media for Your Patients and Your Benefit« . J’ai fait un TL que vous pouvez retrouver sur twitter. Il y a sur le blog d’AJKD une excellente note. Ce fut une superbe session, pour commencer le Dr. Bryan Vartabedian (@doctor_V) et son « public physician« . Le médecin sur les réseaux comme l’écrivain public d’antan, nous sommes là pour aider les personnes malades. Nous devons être présents sur les réseaux sociaux pour lutter contre les mauvaises influences, ceci fait aussi partie de notre métier. Il prend l’exemple de Wakefield et de son influence délétère sur la couverture vaccinale dans le  monde anglo-saxon. Si les 65000 pédiatres américains faisaient bloc sur les réseaux sociaux, il est probable que son influence négative pourrait être facilement contrebalancé. Le message est « Impliquez vous dans ces nouveaux modes d’échange car ils sont là et si nous n’y sommes pas, d’autres y seront ». Il faut occuper la place.

le deuxième orateur, le Dr. Margaret Chisolm (@whole_patients), a été pour moi la meilleure, posée, calme, diapos minimalistes, discours simple et complexe à la fois. Quand un psychiatre parle à des néphrologues, c’est passionnant. Il faut être professionnel sur les réseaux sociaux. Quand nous parlons nous sommes des médecins et nous avons un devoir comme dans nos relations avec nos patients de donner le meilleur de nous même en faisant attention. Pour faire attention il faut réfléchir. J’adore quand on me dit qu’il faut utiliser son système nerveux central avant de poster sur les réseaux sociaux. La démarche à avoir tient en un mot, 5 lettres, T-H-I-N-K.

T=True, est ce que ce que je dis est vrai?
H=Helpful, Est ce que ce que je dis est utile?
I=Inspiring, Est ce que ce que je dis va avoir un impact positif, va faire réfléchir?
N=Neessary, Est ce que ce que je dis est nécessaire?
K=Kind, Est ce que mon propos n’est pas outrageant?

Cette attitude est importante et nous devrions tous nous en inspirer sur les réseaux sociaux mais aussi dans la vie de tout les jours et peut être que le monde irait un peu mieux si nous pensions un peu avant d’agir. Vous trouverez les 10 règles pour le professionnalisme en ligne ici ou sur ma TL. Elle a soulevé deux choses que je n’ai pas encore réglé qui sont les histoires de patients, même si maintenant je demande l’autorisation avant de poster et la problématique de l’anonymat. Elle m’a fait réfléchir en tout cas.

Le troisième orateur est une patiente, une e-patiente, Sarah Kucharski (@afternoonnapper) son exposé fut passionnant. Les réseaux sociaux sont une formidable opportunité pour partager notre savoir et échanger avec les patients. C’est important. Ce n’est pas parce que nous savons faire un diagnostic que nous savons soigner une personne, cette phrase est centrale, importante et nous devons la méditer. Rien ne prépare un individu à être malade, rien, pour cette raison nous nous devons d’être bienveillant. Je trouve essentiel que les patients viennent parler aux médecins dans nos lieux de pouvoir que sont les congrès médicaux.

Enfin le dernier, la star de la blogo-twitto-sphère néphrologique mondiale, Dr. Joel Topf (@kidney_boy). Il nous a fait un grand numéro sur l’utilisation de twitter. Bon je n’ai pas appris grand chose mais ce fut très agréable. Sa présentation est en ligne là, une très bonne introduction pour l’utilisation de ce merveilleux et détestable outil qu’est twitter.

L’après midi, je suis aller écouter cette session qui fut intéressante sur un sujet que je ne connais pas l’inflammasomes. Nous avons une fabuleuse machinerie intracellulaire (trois pièces le récepteur (NLRP3 par exemple), un adaptateur (ASC) et un effecteur (caspase 1 par exemple)) qui est responsable de la signalisation qui va conduire à l’inflammation . Le sujet est franchement complexe et après ces différentes présentations par des gens qui connaissent très bien et qui ont beaucoup publiés, la conclusion est que nous ne comprenons pas grand chose. C’est un sujet important et je vous conseille de lire un peu, en particulier les revues suivantes. nri3523 1387.full 1-s2.0-S0092867414004759-main

J’ai fini avec cette session de présentations orales. Les deux plus amusantes furent, celle qui montre qu’après la dilatation d’une sténose des artères rénales, sur le rein controlatéral le débit de filtration glomérulaire baisse, vous me direz rien de nouveau, effectivement Goldblatt le retour mais il fallait le montrer, c’est fait. L’autre qui sera probablement utile est la mise au point de nouvelles colonnes pour éliminer le sFlt1 dans les préeclampsies. On gagne un dizaine de jours pour le bébé sans effets secondaires. Il va quand même falloir qu’un jour qu’il fasse un essai randomisé. Le reste ne fut pas passionnant.

Une bonne première journée de congrès, toujours motivant de voir et d’entendre des gens intelligents.

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Semaine 44/45

Médecine

Une petite note historique sur les effets du sport sur le rein, surtout ne faites pas une bandelette urinaire après avoir couru.

Un article qui va changer nos pratiques dans le NEJM. L’essai français MAINRITSAN vient d’être publié. Il montre que le meilleur traitement d’entretien pour prévenir les rechutes de vascularites à ANCA (anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires) est l’utilisation de perfusion de rituximab tous les 6 mois à la dose fixe de 500 mg. Il y a eu 29% de rechutes majeures dans le groupe azathioprine contre 5% dans le groupe rituximab sans augmentation des effets secondaires. Le nombre de patients à traiter pour prévenir une rechute est de 4. Une limite, bien que non statistiquement significative (p=0,06), il existe une différence de sévérité rénale entre le groupe aza (DFG à 53 ml/mn au diagnostic) contre 72 pour le groupe ritux. Je ne pense pas que ceci explique la différence d’efficacité mais c’est à garder en tête.

Pourquoi les HDL n’ont pas l’effet bénéfique habituel chez les insuffisants rénaux chroniques? Une explication dans cette très bonne minirevue de Vaziri et je complète avec ce papier d’Immunity en 2013.

Prévention de la lithiase rénale, le poids de l’évidence est faible mais boire pour uriner plus de 2 litres pas jour reste à mon sens la seule mesure facile à mettre en œuvre sans trop de risque. L’intervention médicamenteuse doit rester du domaine du spécialiste de la lithiase à mon avis.

La chirurgie bariatrique augmente le risque de nouvelle lithiase rénale. Faut bien boire après…

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Un article important du JAMA qui montre que même les lésions dites non significatives des coronaires augmentent le risque d’infarctus du  myocarde par rapport à l’absence de lésions. Plus vous avez des lésions sévères plus le risque d’infarctus du  myocarde et de décès augmentent. Cet article conforte l’idée que que la thrombose est un événement clé dans la survenue de l’infarctus du myocarde. Je renvoie à mon papier préféré sur le sujet.

Quand le rein hyperfiltre ce n’est pas bon. Il semble exister une augmentation du risque de mortalité chez des patients en bonne santé présentant une augmentation de leur débit de filtration glomérulaire. Ce travail est intéressant mais devant l’absence d’explication physiopathologique probante je reste perplexe devant ces résultats.

Bel article franco-suisse montrant un lien protéinurie-réabsorption du phosphore, un beau mélange clinique/expérimental comme j’aime. Plus vous avez de protéine dans vos urines plus vous réabsorbez de phosphore plus vous aurez une hyperphosphorémie et une augmentation du FGF23 circulant avec une résistance tissulaire à ce dernier. Un must read pour les néphrologues.

Enfin la publication de l’échec de l’AST-120 dans la prévention de la dégradation de la fonction rénale (les essais EPPIC). Il manque une donnée majeure dans ces études le dosage des toxines urémiques que le produit est sensé diminuer l’absorption. Il est difficile de dire si l’approche qui est de diminuer les taux circulants de toxines urémiques est inefficace en l’absence de cette donnée majeure.

Le mouchard qui vous dira ce que vous ingurgitez réellement comme calories. Ce gadget est promis à un bel avenir si il marche.

Le dabigatran dans la vraie vie fait plus saigner que la warfarine sauf dans la tête. Il y a moins d’hémorragie intracérébrale mais plus de tout le reste. L’effet protecteur contre les hémorragies intra-cérébrales n’est pas retrouvé dans la population avec une maladie rénale chronique, par contre l’effet négatif sur le risque d’hémorragie majeure persiste. Pour la pratique du néphrologue, à mon humble avis, le dabigatran est à éviter.

Avant de prescrire du Vorapaxar (un nouvel antiaggrégant plaquettaire) lisez cet article d’humeur du seul expert de la FDA qui a voté contre sa mise sur le marché, vous pourrez vous faire une idée. Réduction de 1,2% du risque absolu du critère primaire (IDM essentiellement) contre augmentation de 1,6% du risque absolu du risque de saignements, à vous de choisir. 01714638-900000000-99120

Gros papier de l’équipe de F. Hildebrandt dans JASN, quand tu vois ça et que tu viens de publier dans cette revue, tu commences à croire que tu as peut être fait un truc bien. 1783 familles avec au moins un membre de la famille présentant un syndrome néphrotique cortico-résistant ont vu 27 gènes, 21 responsables d’un SNCR de transmission récessive (NPHS2, NPHS1, PLCE1, LAMB2, SMARCAL1, COQ6, ITGA3, MYO1E, COQ2, CUBN, ADCK4, DGKE, PDSS2, ARHGDIA, CD2AP, CFH, ITGB4, NEIL1, PTPRO/GLEPP1, SCARB2, et MEFV) et 6 avec un mode de transmission dominante (WT1, INF2, TRPC6, ARHGAP24, ACTN4 et LMX1B) étudiés à la recherche de mutations. La cause moléculaire a été identifié dans 29,5% des familles (526). Il n’a pas été identifié de mutations dans 6 gènes (MEFV, CD2AP, NEIL1, PTPRO, SCARB2, or ACTN4).

Gènes Nombre de familles avec une mutation (%)
NPHS2 177 (9.93)
NPHS1 131 (7.34)
WT1 85 (4.77)
PLCE1 37 (2.17)
LAMB2 20 (1.12)
SMARCAL1 16 (0.89)
INF2 9 (0.5)
TRPC6 9 (0.53)
COQ6 8 (0.45)
ITGA3 5 (0.28)
MYO1E 5 (0.28)
CUBN 5 (0.28)
COQ2 4 (0.22)
LMX1B 4 (0.22)
ADCK4 3 (0.17)
DGKE1 2 (0.11)
PDSS2 2 (0.11)
ARHGAP24 1 (0.06)
ARHGDIA 1 (0.06)
CFH 1 (0.06)
ITGB4 1 (0.06)
 Total 526 (29.5)

Plus la pathologie a commencé tôt plus la probabilité d’identifier un gène muté est forte 60% avant l’age d’un an moins de 10% après 12 ans. Cet article est une mine d’informations sur les relations génotypes-phénotypes, les présentations histologiques etc. Je voudrais finir en vous rappelant que dans 1% des cas le gène muté code pour un élément de la voie du Coenzyme Q10 (COQ2, COQ6, PDSS2, et ADCK4). Dans ce cas un traitement est possible avec de la COQ10. Il est utile d’identifier la cause moléculaire d’un syndrome néphrotique cortico-résistant, ne serait ce que pour éviter des traitements immunosuppresseurs inutiles. J’en profite pour vous rappeler que les syndrome néphrotiques cortico-sensibles ont une susceptibilité génétique (HLA-DQA1 et PLCG2).

Il y a des essais publiés dans des revues prestigieuses dont on se demande comment les reviewers acceptent leurs publications en l’état. Dans le Lancet, l’alemtuzumab fait mieux que le basiliximab en induction en diminuant la survenue des rejets aigus à 6 mois, très bien. Le problème est que le travail est ouvert (pas d’aveugle) et surtout qu’en terme de sécurité 3% des patients du groupe traitement sont morts à 6 mois contre 1% dans le groupe contrôle. La différence n’est pas significative, mais je suis surpris que nous n’ayons pas les données de sécurité à un an au moins. Comment se contenter de ces résultats à 6 mois quand on sait que la médiane de survie d’un transplant est de 13 ans? Le Lancet ne sort pas grandit en publiant ce genre de travaux. J’espère que l’EMA refusera une AMM pour cette molécule dans cette indication sur la base de cet essai.

Science

Une mutation dans CPT1A (c.1436C>T ) est fréquente chez les populations vivants autour du cercle polaire. Elle pourrait apporter un bénéfice dans la situation d’un apport alimentaire reposant uniquement sur le gras en limitant la production de corps cétoniques. Par contre elle devient délétère dans une situation d’apport en glucides important. Les mutations dans CPT1A sont responsable d’hypoglycémies hypocétosiques. Une histoire fascinante d’interactions géne-environnement et adaptation à lire dans AJHG.

Apprendre de nouveaux mots activent le striatum ventral, une structure impliquée dans la motivation et la récompense. Les auteurs pensent que ce phénomène explique notre intérêt pour le langage. Est ce pour ça que nous inventons en permanence de nouveaux termes?

Pire qu’Ebola? Nous pouvons être infecté par des virus des algues et ils pourraient ralentir notre activité cérébrale. Bientôt une sérologie du Chlorovirus ATCV-1 avant de rentrer à la fac? On va attendre qu’une équipe indépendante réplique ces étonnants résultats.

Les grosses revues voient leur monopole sur les articles influents s’éroder.

Un article qui illustre magnifiquement notre méconnaissance de la régulation de l’expression des gènes et leurs déterminants. Quand on lit ça, on a comme un vertige d’ignorance.

Très bel article original qui montre le rôle protecteur de l’isotype IgG1 dans des glomérulopathies. C’est chez la souris mais ne doutons pas que ceci ouvrira des pistes pour comprendre le rein de cryoglobulinémie chez l’homme.

Locus de susceptibilité de la néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA, ce travail suggère que la pression infectieuse a modelé la sensibilité génomique à cette glomérulopathie.

Tranquille Google se positionne en génomique avec Google Genomics.

En espérant que ce nouveau produit ne soit pas aussi problématique que Google scholar. Je vous conseille la lecture de cette note qui explique bien les limites de l’utilisation de ce service Google pour faire de la bibliographie.

Divers

La peur nous paralyse et souvent elle est totalement infondée, j’aime bien ce zen pencils.

Un petit conseil d’écoute: la semaine de la fabrique de l’histoire sur l’Allemagne et surtout la première pour la biographie de Kafka.

calvin

J’aime bien ce poème de Kiki Dimoula.

Lisbonne est une ville magnifique dont j’adore la joie triste. En plus, il y a du street art de qualité.

lisbonne blog

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Vous deviez voir sur l’ASP…

Il fallait voir ce qui est indiqué par les flèches rouges sur le bassin.

Rep_quizz_novIl s’agit de cornes iliaques. Ceux sont des exostoses formées à partir des os iliaques leur présence est pathognomonique du Nail-patella syndrome ou onycho-ostéodysplasie. Le gène muté est LMX1B. Le mode de transmission est autosomique dominant. Les atteintes classiques sont les ongles, je vous en avez montré un exemple, des anomalies de la rotule qui sont hypoplasiques ou absentes, une dysplasie des coudes avec un flexum. Les atteintes des organes sensorielles sont le glaucome à angle ouvert, une surdité. L’atteinte rénale (30% des cas) est une basalopathie se présentant avec protéinurie, hématurie et une évolution possible vers l’insuffisance rénale. L’histologie ne montre des anomalies qu’en microscopie électronique avec un aspect mité de la membrane basale glomérulaire. En fait si vous avez un excellent néphro-pathologiste (que je remercie pour ses superbes images) avec une très bonne technique d’optique et que vous le titillez un peu vous pouvez voir des épaississements de la membrane basale glomérulaire, comme ici (les flèches). Il s’agit des images du patient de 2013.

Image nail patella en MOL’épaississement est confirmé en électronique, avec l’aspect typique de la basale mangée aux mites (les trous dans la bande grise).

Image nail patella en MELa patiente présente un tableau complet, avec une onychodystrophie majeure des deux premiers doigts des mains, une hypoplasie de la rotule, une limitation de l’extension d’un coude, une atteinte rénale bien évidement. Les cornes iliaques sont palpables chez elle. Nous allons la faire dépister pour le glaucome. Nous avons pu grâce à l’interrogatoire retrouver une atteinte onycho-ostéodysplasique sur trois générations évoquant une transmission autosomique dominante. Nous avons proposé un dépistage de l’atteinte rénale aux sujets à risque. Il est possible d’avoir une confirmation moléculaire par la recherche de mutations dans le gène LMX1B.

Je trouve que c’est une belle illustration de la réalisation aisée de diagnostic certains même de maladies rares sans examens complexes, juste en interrogeant, examinant et faisant quelques radiographies.

Je crois que ma leçon de 2013 est toujours valable:

« Devant toute protéinurie, tu examineras attentivement les ongles et les rotules »

Les images que je mets ici sont tout à fait utilisables. Il suffit juste de me demander l’autorisation en précisant l’utilisation.

Félicitations à ceux qui ont trouvé la réponse.

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