De l’avis en néphrologie

Mon activité clinique principale es󠄳󠅕󠄐󠅤󠅢󠅥󠅓󠄐󠅑󠄐󠆳󠆙󠅤󠆳󠆙󠄐󠆳󠆙󠅓󠅢󠅙󠅤󠄐󠅠󠅑󠅣󠄐󠅃󠅤󠆳󠆙󠅠󠅘󠅑󠅞󠅕󠄐󠄲󠅥󠅢󠅤󠅕󠅩t de donner des avis et de superviser la réponse aux avis des internes de l’hôpital de jour. Il n’y a peut-être que l’enseignement au bout d’un certain temps qui soit aussi déprimant que donner des avis. Ça rend peu agréable. Donner un avis le 2 novembre en sachant que le 30 avril la question posée sera la même par le même interne sans aucun des examens nécessaires, fatiguant. Mon mauvais caractère m’a valu d’être chanté à la revue, combo chanson et sketch (téléphone caché dans lequel je suis tombé les pieds joints).

Ce qui me désespère. Il y a 10 ans j’ai déjà fait une note sur le sujet, « le kit de survie pour un avis néphrologique optimal ». C’était pour prendre soins de mes coronaires et éviter de systématiquement passé pour un connard. Échec sur les deux points. Je me dis que j’avais probablement donner trop d’informations d’un coup. Sept points indispensables dans une même note était trop dense. Je les remets, enseigner c’est répéter.

1. Des créatininémies antérieures (vous pouvez envoyer le patient avec ses bilans sur 10 ans, je serai plus heureux d’avoir un tas de papiers à trier que rien).
2. La liste des traitements en cours et ceux arrêtés avec leur chronologie. L’éventuel exposition à un produit de contraste iodé.
3. Des chiffres de tension artérielle, de diurèse, et l’état d’hydratation (idéalement la variation du poids, je rêve).
4. Rechercher systématiquement un globe vésical
5. Dans le sang, j’aurai besoin d’une réserve alcaline, d’une chlorémie en plus du ionogramme de base, d’une calcémie, d’une phosphorémie, d’une protidémie et d’une albuminémie au minimum et bien sur d’une NFS.
6. Une imagerie rénale et vésicale avec une mesure du résidu post mictionnel (obstacle, toujours traquer l’obstacle)
7. Un bilan urinaire sur échantillon, j’insiste sur échantillon. Après avoir fait une BU, il faudra demander un ionogramme, une urée, une créatinine, une protéinurie et un ECBU.

Je vais essayer de changer de stratégie, en illustrant un des 7 points par une petite vignette clinique.

-« Allo »
-« Oui »
-« C’est les avis néphro? »
-« Oui, il faut faire la demande sur l’intranet »
-« C’est urgent, la patiente est anurique et le débit de filtration glomérulaire baisse. »
-« OK, il faut quand même faire l’avis et on répond vite. »
-« Tu comprends pas que c’est urgent, elle est anurique, A.N.U.R.IQ.U.E. »
-« Si pas d’hyperkaliémie, pas en OAP et pas en choc, pas d’urgence, en attendant faites une imagerie rénale et vésicale. »
-« C’est toujours pareil avec toi, toujours une imagerie pour pas répondre. Elle est sondée et anurique. Ça sert à rien de faire l’imagerie. »
-« Si vous ne faites pas ce que je vous dis, ça ne sert à rien de demander un avis. Je vous demande quand même de faire une imagerie. »

Ça raccroche sans merci ni merde.

La demande d’avis arrive avec pas plus d’informations qu’au téléphone et pas grand chose dans le dossier. Je dépose alors mes 7 questions dont bien sur le caractère indispensable de l’imagerie.

48 heures passent, pas de nouvelles. Comme je suis curieux, je vais regarder le dossier de la patiente pour le suivi de l’anurie. J’ai constaté avec joie qu’un scanner a été fait le lendemain de l’avis, je vous rassure pas pour les reins, mais ce fut bien sa seule utilité. Je remarque aussi qu’elle a repris une diurèse et que la fonction rénale comme bien souvent n’était pas le problème majeur.

Je vous partage une image.

Comme vous pouvez le constater la vessie est pleine, surprenant chez une patiente sondée. Mais la sonde ne se trouve pas dans la vessie. Et oui le sondage intravaginale ne ramène pas d’urine.

L’interne particulièrement énervé par notre réponse stéréotypée, fait une imagerie, on resonde la patiente, la diurèse reprend. Il ne nous a pas rappelé pour nous tenir au courant du diagnostic de l’anurie. Je ne suis pas surpris. Con mais systématique et trouvant la réponse.

La leçon, être systématique, la fois où tu oublies l’obstacle, tu es sur que c’est obstructif. Non, quand le néphrologue demande une imagerie, ce n’est pas juste pour temporiser mais aussi pour faire un diagnostic qui peut permettre de trouver une solution simple, rapide et efficace.

Nous avons vu aujourd’hui, les points les plus simples de ma liste, le 4 et le 6.