Pourquoi avoir choisi la néphrologie?

Publié le 5 décembre 2018 par PUautomne

Parfois cette question m’est posée. Il y a plusieurs réponses, la rencontre avec mon mentor, la diversité de la spécialité, l’intérêt pour les troubles hydroélectrolytiques, l’immunologie, un mélange de technicité et de soins primaires, le coté intellectuel et du « j’ai pas peur du bilan qui fait peur à tout le monde ». Plusieurs raisons, mais la plus importante, je l’ai trouvé à la fin de mon internat. le temps m’a convaincu que c’est la plus importante avec la rencontre de mon maître.

J’ai fini mon internat par un stage en médecine interne. Je m’y suis terriblement ennuyé. La raison était simple, les patients étaient trop simples, une seule maladie, peu de traitements, vraiment pas assez complexe. Quand on a passé son internat à vivre avec des patients atteints de maladie rénale chronique, on a appris à vivre avec la complexité. C’est la raison principale de mon amour pour cette spécialité sous son apparente simplicité. Je rappelle que l’ensemble de la démarche diagnostique tient en un tableau. Les personnes dont nous nous occupons ont un niveau de complexité rarement retrouvé ailleurs.

Cette sensation d’avoir à faire à des patients compliqués n’a jamais été évalué, jusqu’à la magnifique présentation faite à l’ERA-EDTA par Marcello Tonelli. C’est un épidémiologiste d’immense talent, si vous avez l’occasion de l’écouter précipitez vous et lisez ses articles. Ils sont toujours lumineux.

The summary of this really great talk by #Tonelli #ERAEDTA18 pic.twitter.com/nPMixTaweo— Stéphane Burtey (@SBurtey) 27 mai 2018

Le papier vient d’être publié dans JAMA open. Les données de 2 millions et demi d’albertiens (canada) ont été analysées. 29 comorbidités retenues dans l’analyse, 9 marqueurs de complexité (le nombre de comorbidités, le nombre de médicaments, la présence d’un désordre psychologique (alcoolisme, dépression, ou schizophrenie), le nombre de spécialités suivant le patient, le nombre de médecins suivant le patient, le nombre de jours d’hospitalisation, le nombre de visites aux urgences, le risque de placement en long séjour et le risque de mortalité, 13 spécialités médicales étudiées. L’objectif de l’article, quelle spécialité voit les patients les plus complexes. Ce classement peut paraître futile mais il est très important en terme de formation et d’évaluation de la charge de travail du praticien. Est ce que les praticiens qui verront les patients les plus complexes ne devraient pas être ceux qui devraient avoir le temps de formation le plus long?

Qui voit les plus compliqués? Le palmarès est dans cette figure magnifique.

Sans surprise, c’est les néphrologues qui doivent s’occuper des patients les plus compliqués. Le ressenti clinique est confirmé par la science. Sur quatre traceurs de complexité nous sommes number 1, sur quatre autres deuxième et enfin sur le dernier nous restons sur le podium en 3é place.

J’aime cette complexité du patient néphrologique, même si parfois j’aimerai n’avoir à ne m’occuper que d’un problème. Ce qui est amusant, c’est que cette habitude de la complexité fait que nous adorons prendre en charge le patient dans sa globalité, d’une façon holistique. Je suis obligé de ralentir les ardeurs des internes d’avis qui souvent ont tendance à vouloir trop en faire. On te pose une question tu réponds à la la question et stop. C’est à leur honneur cette attitude et j’en suis fier. Je me dis que nous formons des médecins avant de former des spécialistes, voir des surspécialistes.

Cet article est pour moi le meilleur argument pour exiger que la durée de l’internat soit porté à cinq ans en néphrologie. Quand je vois le classement de la gastro, de la cardiologie et de la médecine interne qui ont obtenu 5 ans, je suis  dépité. Nos tutelles ne connaissent pas notre métier et nous l’avons mal défendu. Ce papier devrait permettre de faire avancer la discussion. J’espère que les collègues en charge du sujet l’utiliseront jusqu’à plus soif.

Les patients les plus complexes doivent avoir les praticiens les mieux formés. Le temps de formation est un élément important de la qualité de formation. Nous devons aussi avoir un nombre suffisant de néphrologues formés pour nous occuper des patients atteints de cette maladie dont la charge en terme de santé publique ne fait que croire.

La néphrologie est une spécialité extraordinaire. J’ai de la chance d’exercer ce métier.


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La santé un sujet toujours à part dans les médias, un exemple

Publié le 3 décembre 2018 par PUautomne

J’écoute France Culture depuis mon post doc en Allemagne. J’aime beaucoup de nombreuses émissions. Les podcasts natifs sont une expérience intéressante et j’écoute régulièrement superfail. Je trouve le format court bien fait et guillaume Erner en faux naif est un bon interviewer. Il y a eu de très bonnes émissions, d’autres moins excitantes. La formule est simple, un échec ou supposé tel, un expert à qui le journaliste pose des questions. Les sujets sont divers, je suis convaincu que l’analyse de nos échecs nous fait plus progresser que celui de nos réussites.

Sur une grosse soixantaine d’émissions, le superfail médical avait été peu abordé, une seule fois avec une émission sur le vaccin contre la dengue de Sanofi. Je vous la conseille. Il y a trois semaines un superfail « dépistage du cancer de la prostate ».  Je me demandais bien qui serait invité comme expert. Surprise, il y eut deux intervenants, un anti-dépistage et un pro-dépistage. L’émission n’était pas très bonne, peut être parce que je connais un peu le sujet, avec pas mal d’approximations des deux cotés. Je rappelle qu’aucune autorité sanitaire ne conseille un dépistage systématique de ce cancer très masculin. Je ne rentrerai pas dans la discussion.

Ce qui me surprend? La différence de traitement de ce sujet par rapport aux autres. Pourquoi inviter un pro et un anti ? Aujourd’hui, c’était sur les déchets nucléaires avec un anti, pourquoi pas un tenant de cette énergie comme contradicteur? Les invités sont toujours des personnes qui ont une vision plutôt négative de l’échec qui est analysé. Je pense qu’il n’aurait fallu qu’un spécialiste et plutôt un épidémiologiste qu’un clinicien. On parle de dépistage pas de pratique clinique banale où chacun y va de son histoire qui pour touchante qu’elle soit, le patient impuissant après le dépistage d’une petite tumeur sans risque ou les foules de cancer métastatiques évitées par le simple dosage du PSA. Il fallait un spécialiste pour expliquer pourquoi le dépistage de ce cancer ne peut être qu’un échec. C’est moins sexy que des gens, honorables, au demeurant qui viennent raconter les histoires des pauvres patients maltraités ou pas dépistés et faire de l’épidémiologie à la petite semaine.

J’en conclus que la santé est un sujet à part pour les journalistes, en particulier la santé publique. Elle mérite mieux que ce genre d’émissions qui n’apporte que confusion car les définitions ne sont pas bien posées au départ. Après je ne trouve rien de drôle à parler de toucher rectal et de prostate. L’espèce d’ambiance un peu gaudriole, pipi, caca, cour d’école de maternelle n’allait pas pour un sujet grave.

Je suis très souvent déçu par la façon dont les médias mainstream traitent la santé. Nous allons de la déférence absolue comme si la parole du médecin était celle du bon dieu à la recherche systématique du scandale, comme si le médecin était un nouveau Satan. J’aimerai bien qu’on sorte de cette dichotomie un peu ridicule. La recherche du scandale, du scoop qui fera le buzz ne sied pas à ces sujets qui sont graves et importants pour toutes personnes malades. Je comprends qu’il est dur de faire rêver en expliquant de la complexité, en répétant encore et encore que association n’est pas causalité, que nous devons prendre des décisions en utilisant des études bien faites méthodologiquement qui prennent du temps. Le rythme de la recherche n’est pas celui du scoop. Il ne peux pas y avoir des avancées fantastiques toutes les semaines. Nous avançons à petits pas, parfois nous reculons. Nous générons des hypothèses que nous testons. La vérité d’un moment n’est pas forcément celle de demain, le champs est en évolution, c’est l’essence même de la science. La médecine est une science. La recherche en santé est une science.

En clinique, nous devons prendre des décisions avec de l’incertitude sans connaître tous les tenants et les aboutissants. C’est bien pour cela que nous devons être humbles aussi bien dans nos victoires que nos échecs. Certains  échecs font le lit des réussites de demain, des molécules, des approches promises à la poubelle renaissent parfois. Des bonnes idées, brillantes, rationnelles ne résistent pas à l’épreuve terrible de l’essai clinique.

Nous devons faire de l’éducation à l’approche scientifique. C’est indispensable. Renonçons à des réponses simples à des questions complexes. Oublions nos fantasmes de panacée, oublions nos rêves de biomarqueur unique quasi magique. Nous nous fourvoyons. Arrêtons de tirer des conclusions d’études observationnelles qui ne sont supportées par aucune preuve expérimentale. Prenons le temps de lire les matériels et méthodes. Surtout cette partie si peu sexy mais capital. Arrêtons le triomphalisme.

Je rêve d’un traitement médiatique de la santé qui parle au cerveau et pas aux « guts » si cher à notre ami Donald. Oui la santé humaine, qui dépasse le champs de la médecine, est un sujet qui mérite mieux que des analyses un peu rapides avec des conclusions hatives.

J’espère que le prochain sujet médical de Superfail sera un peu mieux traité ou au moins de façon équivalente aux autres.


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Des tests paracliniques, encore des tests, toujours plus de tests, pourquoi ?

Publié le 29 novembre 2018 par PUautomne

Le BMJ est un journal que je ne me lasse pas de lire. Je conseille à toutes et tous de lire cet excellent article sur l’évolution de la prescription des tests biologiques et d’imagerie de 2000 à 2016 au Royaume-uni.

Les auteurs ont analysé une base de données couvrant 7% de la population britannique, la CPRD. Il s’agit de personnes inscrites chez le GP (médecin traitant), nous parlerons de soins primaires. Ils ont étudiés 44 tests paracliniques (28 de laboratoires, 11 d’imageries et 5 divers). Ils ont calculé des taux standardisés (nombre de test pour 10 000 patients rapportés à l’évolution de la population) pour chaque test et ils ont fait joujou avec un logiciel de statistique.

Les résultats sont impressionnants. Sur la période allant d’avril 2000 à Mars 2016, c’est 262 974 099 tests qui ont été prescrits pour 11 082 628 patients. On distingue trois périodes ,de 200 à 2004, avec une inflation galopante, de 2004 à 2008 avec une atténuation de la croissance qui reste soutenue et après 2008 qui voit une augmentation toujours mais nettement ralentie. Comme il vaut mieux une belle figure qu’un long discours.

Fig 1
L’évolution de l’ensemble des prescriptions. APC; c’est le % annuel d’augmentation

On passe de 15000 test par an pour 10000 personnes à presque 50 000. Sans surprises plus on vieillit plus la consommation tend à augmenter. Quand on regarde par catégorie de tests la prescription de biologie est impressionnante.

Fig 2

Le pourcentage de patients avec plus de 10 tests annuels a largement augmenté entre 2000 et 2015 comme vous pouvez le voir sur la figure suivante. C’est à dire que moins de patients consomment plus de bilans.

Fig 3

Le test le plus demandé est l’évaluation de la fonction rénale sur toute la période. Manifestement les néphrologues ont réussi à faire passer un message. La recherche de la protéinurie quelques soient la façon a vu une belle augmentation. Les néphrologues anglais ont fait un bon boulot de formation. Vous remarquerez que l’utilisation de la BU et de l’albuminurie après une franche augmentation diminuent depuis les années 2010. Les données sont dans les supplementary data.

Évolution des tests pour évaluer la fonction rénale
Évolution de l’évaluation de la protéinurie et de l’ECBU

Les deux tests qui ont le plus augmentés sur la période sont l’IRM du genou (+69%) et le dosage de la vitamine D (+54%). La vitamine D est passée d’un dosage confidentiel 0,3/10000 à 204/10000 au plus haut, presque au niveau de l’albuminurie en 2015. Le buzz a bien marché, on ne sait pas pourquoi mais il a bien marché. Je ne résiste pas à vous montrer la courbe. Vous noterez que le hype a l’air de s’essouffler avec les publications successives qui montrent l’inutilité de ce dosage hors anomalies du bilan phosphocalcique.

La lecture des supplementary data est fascinante, quand vous voyez le volume de prescription des vitesses de sédimentation, vous voyez vite où les anglais vont pouvoir faire des économies, 2015 c’est encore plus de 1000/10 000. Ce truc vraiment inutile…

Les auteurs ont distingué cinq groupes de tests.

1) Ceux avec une augmentation linéaire: la radio du thorax, le dosage de la vitamine B12 et des folates, de la CRP, de la ferritine et du fer, le bilan de coagulation
2) Ceux avec une augmentation rapide initiale puis une augmentation moins rapide comme, l’évaluation de la fonction rénale et du ratio albumine créatinine dans les urines. Il y en a 14 au total.
3) Ceux avec une augmentation puis un plateau comme l’échographie cardiaque ou le dosage de la vitamine D ou la VS. Il y en a 9 au total.
4) Ceux qui suivent une courbe en U inversé (augmentation puis diminution), glucose, lipides, troponine, BU, microalbuminurie, colonoscopie, frottis, CPK, echographie pelvienne.
5) Ceux avec une diminution, une augmentation puis une diminution, ils sont deux la radio du rachis lombaire et la recherche de substances illicites dans les urines.
Deux tests échappent à une classification, l’HbA1c et le frottis vaginal (le seul test à diminuer significativement).

Ce travail est remarquable. J’aimerai voir les même données pour la France. L’augmentation est impressionnante, on passe d’un test et demi par personne à 5 tests par personne en 15 ans. Nous consommons des examens paracliniques de façon inconsidérée. Les impacts sont multiples. Financier, bien évidement, c’est plusieurs milliards qui passent la dedans, mais aussi en terme de charge de travail. Les auteurs ont calculé qu’entre 2000 et 2015, vue la consommation de paracliniques, les MG anglais sont passer de 35 minutes à 2 heures par jour pour regarder les résultats des tests prescrits. Le temps passé à regarder des résultats pas toujours utiles est perdu pour une autre activité. Cette inflammation paraclinique génère aussi de la consultation pour expliquer et rassurer, voir prescrire un nouveau bilan de contrôle. Pour les patients, des bilans demandés sans raison ont aussi un impact, un résultat anormal va au mieux entraîner un contrôle au pire de l’angoisse voir une prescription de médicaments peut être inadaptée.Aucun test biologique ou radiologique n’est sensible ou spécifique à 100%. Pour illustre la problématique du dépistage ou du bilan fait pour voir, allez voir là.

L’exemple typique est le dosage de la vitamine D. Il est estimé que près de 50% des dosages de cette vitamine sont totalement inutiles. Je trouve ceci généreux. Les auteurs prennent l’exemple du dosage du bilan martial, des folates, de la B12 qui sont probablement plus prescrits quand le praticien est à court d’idées devant des symptomes aspécifiques que devant une anémie microcytaire ou macrocytaire.

Comment expliquer cette inflation, il y a les guidelines qui ont favorisé la réalisation d’examens paracliniques dans le suivi des patients avec une maladie chronique. Le transfert vers le soins primaires d’examens prescrits par des spécialistes. Il y a le besoin de mettre fin à une consultation qui n’avance pas, prescrire un petit bilan permet de clore la discussion. Il y a la peur de rater quelques choses qui poussent à faire et refaire de la paraclinique. Les personnes utilisatrices du système de soins aiment la paraclinique. Je pense que la presse main stream a fait beaucoup pour le dosage de la vitamine D, avec des titres comme « fatigue et si c’était un manque en vitamine D, en fer, en folates, en magnésium etc. » Enfin il y a le sentiment que le bilan n’est jamais délétère, toujours bénéfique. Je vous rappelle cette petite note sur notre tendance à surestimer les bénéfices et sous estimer les risques.

Il y a une véritable désintoxication à faire concernant les tests. Il faut déterminer ceux vraiment utiles, dans quelles situations et à quelle fréquence. L’exemple du rachis lombaire en radiologie standard est un bon exemple, ça ne sert vraiment pas à grand chose dans l’immense majorité des cas. Le dosage de la VS est totalement inutile. Un peu de Choosing Wisely peut être.

Malheureusement, je crains que l’inflation ne continue. La recherche de biomarqueurs est une véritable obsession. J’y participe, je sais de quoi je parle. Prenons l’exemple de la troponine, hors diagnostic du syndrome coronarien aigu, à quoi ça sert? Certains vous sortiront de magnifiques papiers comme quoi c’est un facteur pronostic dans telle et telle situation. Très bien, mais ça débouche sur quoi en pratique pour mon patient? Est ce que je vais lui proposer quelques choses de plus, de mieux? Probablement non. Je me suis fait plaisir, j’ai fait un classement un peu plus précis sans impact clinique. De la même façon que pour les médicaments avant de rembourser et d’autoriser la commercialisation d’un biomarqueur, il faudrait valider son utilité sur la qualité de la prise en charge du patient. J’aurai pu citer le BNP à la place de la troponine, dont l’utilité est plus que douteuse. Pour la créatinine et l’utilisation des formules, je vous rappelle que de la biologie sans intégration dans une histoire clinique ne sert à rien, un petit exemple ici.

Je vous conseille la lecture de ce très beau papier. Il fait réfléchir sur nos pratiques. C’est toujours utile de faire travailler ses petites cellules grises.

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Obésité et bien-être, quand les gènes donnent le sens.

Publié le 11 octobre 2018 par PUautomne

Quand un médecin dit : « l’obésité est un problème », il peut s’attendre à recevoir une volée de bois vert. J’en ai fait l’expérience. Ceci ne m’empêche pas d’y revenir. L’obésité est un problème important, complexe, multifactorielle, nécessitant une prise en charge adaptée. C’est une maladie chronique dont on ne guérit jamais. On peut se soigner mais on ne guérit pas. Ceci ne veux pas dire qu’il ne faut rien faire et baisser les bras. Il ne faut pas aussi tout mettre, toujours sur le dos du surpoids.

Le bien-être est un paramètre important de santé, il est pour l’OMS au centre de la définition de la santé:
«La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité».

Un article récent s’intéresse à la notion de bien-être subjectif et son impact sur le risque cardiovasculaire au sens large. Le bien-être subjectif est la combinaison d’une dimension cognitive, la satisfaction de sa vie, et d’une dimension affective, la joie. Le bien-être aurait un impact sur la mortalité en particulier d’origine cardiovasculaire. Cette relation est soutenue par des études observationnelles (Ionnadis en parle bien mieux que moi). Ce type d’études sont exposés à des biais. Les deux principaux sont les facteurs confondants non pris en compte et une relation de causalité inverse.

Par exemple, si j’explore le lien entre obésité et pauvreté. Les études observationnelles m’apprennent que l’obésité est associée à la pauvreté. Je ne peux pas affirmer le sens du lien de causalité. Est ce que je suis gros parce que je suis pauvre ? Ou l’inverse est ce que je suis pauvre parce que je suis gros? Je ne peux exclure des facteurs confondants comme je suis pauvre, reflet d’un  moins bon niveau socio-éducatif qui m’expose à avoir des pratiques alimentaires moins saines. Les études observationnelles donnent des pistes qui doivent être validées par des études interventionnelles. Avec mon exemple, ceci parait difficile d’analyser le rôle de la pauvreté sur l’obésité en interventionnel ou inversement. On voit mal un comité d’éthique accepter qu’on retire des enfants à leur milieu d’origine pour les randomiser dans des familles d’accueil riche vs pauvre. Pour pallier à ce problème de non intervention possible et dépasser l’observationnel en particulier pour explorer la causalité, il a été proposé une approche scientifique et statistique qui s’appelle la randomisation mendélienne.

C’est une analyse instrumentale, l’exposition (par exemple l’obésité) et son impact sur le résultat (le salaire) n’est pas analysé par la valeur de l’indice de masse corporelle mais par des marqueurs génétiques associés à une augmentation de l’IMC. Ces marqueurs génétiques sont des instruments. L’intérêt de l’approche est de partir du principe que le génotype ne change pas avec le temps et qu’il est non soumis à la relation inverse. Si le variant génétique influence le résultat et que l’exposition est sur le chemin entre Y et Z alors il est fortement probable que X soit responsable de Z. La limite est bien évidement si Y le variant génétique influence aussi un autre X (exposition), par exemple la chance au tirage du loto. Pour limiter les risques le plus simple est de prendre de multiples variants génétiques et de faire un score. Le lien obésité salaire a été ainsi montré, chez les femmes. Je m’excuse si mon explication est sommaire. Les commentaires sont ouverts pour les spécialistes et leurs remarques.

Les auteurs de l’article vont analysés par randomisation mendélienne, les liens entre le bien être (il y a des SNP associés aux bien être) et des facteurs de risque cardiovasculaires (cholestérol, pression artérielle, tour de taille, composition corporelle, indice de masse corporel) ou des maladies cardiovasculaires (coronaropathie et infarctus du myocarde) et inversement. Il s’agit d’une « two samples mendelian randomization ». Je ne peux pas vous dire si l’approche méthodologique est la bonne car ceci sort de mon champs de compétence, quatre manières d’analyser les données me rassurent. J’ai confiance dans le reviewing du BMJ. Les résultats sont simples.

Le bienêtre subjectif n’a pas d’impact sur la cholestérolémie, la pression artérielle, le tour de taille, l’obésité, la coronaropthie et l’infarctus du myocarde. En pratique, se sentir bien n’a pas d’impact sur la santé cardiométabolique.

L’analyse inverse montre que seule l’obésité est associée à une diminution du bien être. Aucun autre des paramètre n’influence le bonheur.

Effets des différents marqueurs de santé cardiométabolique sur le bien être.

Ils ont confirmés ces résultats par une analyse de suivi de l’UK biobank. L’augmentation de l’IMC est associé à une diminution du bien être dans une seule de ses dimensions, la satisfaction avec sa santé.

Pour chaque augmentation de 1kg/m2 de l’IMC on observe une diminution de la satisfaction avec son état de santé.

Cet article est très intéressant. Il démonte les croyances dans le fait qu’être heureux va faire qu’on ne fera pas d’événements cardiovasculaires ou que l’on vivra plus vieux. La tyrannie du bonheur en prend un petit coup dans l’aile. On peut tout à fait ne pas être joyeux et vivre vieux. La joie n’influence pas la mortalité.

Par contre, l’obésité influence la sensation de bien être, apparemment en jouant sur la satisfaction que l’on a de son état de santé.  Vous remarquerez que le surpoids n’a pas d’impact sur la joie, positif ou négatif. Si tout ne peut pas être mis sur le dos de l’obésité en médecine, quand un patient ne se sente pas bien, pas satisfait de sa santé, quand il est en surpoids, nous pouvons lui dire avec un risque modéré d’erreur que son embonpoint est en cause.

Ceci peut être un élément de motivation important pour se lancer dans la perte de poids, plus qu’un hypothétique risque cardiovasculaire ou de cancer du rein dans 20 ans. Dire qu’il se sentira mieux après la perte des kilos superflus n’est pas un mensonge. Il est important de saisir les perches tendues pour parler du surpoids, c’est encore mieux de ne pas culpabiliser les individus et de leur proposer de vraies solutions, plutôt qu’un mangez moins et faites du sport, sans soutien ni explication.

Perdre du poids n’est pas facile, c’est un vrai combat, une lutte sans fin. Je vois bien l’obèse comme un Sisyphe moderne. Une approche diététique qui risque de faire hurler quelques spécialistes de l’obésité vient d’être publiée dans le BMJ, l’essai DROPLET. Le but comparer sur la perte de poids à 1 an, une approche de changement complet de l’alimentation (TDR) avec un apport de 810 Kcal par jour pendant 2 mois suivi d’un programme de réintroduction de l’alimentation sur un mois. Les effets sont spectaculaires à un an, une différence de 7 kgs entre le groupe intervention et le groupe prise en charge standard. Je mets l’abstract visuel.

Ce travail est très intéressant et encourageant. Je suis malgré tout circonspect sur les effets à long terme quand je vois la pente de la courbe TDR dans la figure la plus importante de l’article. Et oui ça remonte dur. Il serait intéressant de savoir si la ré-intervention d’un TDR à les mêmes effets.

Fig 2

Les auteurs ont aussi analysé la qualité de vie est de façon concordante avec les résultats du premier article, elle est meilleure à 6 et 12 mois dans le groupe TDR. Nous ne savons pas si c’est dans la dimension bien être…

Pour finir cette note, un peu de musique, j’ai découvert par hasard attiré par deux choses le nom du groupe et le titre de l’album. J’écoute en ce moment la compagnie des auteurs sur Homère. Fred Pallem et le sacre du tympan joue L’Odyssée.

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Plus belle l’évaluation avec un gâteau?

Publié le 30 septembre 2018 par PUautomne

Nous savons depuis longtemps que les cadeaux influencent nos décisions. Ceci s’appelle un conflit d’intérêt. Ce phénomène est bien connu en médecine. Les cadeaux impactent les décisions de prescriptions, il n’y a pas de doute là dessus. Les cadeaux ne sont pas seuls en cause, nos convictions scientifiques, morales, éthiques jouent aussi beaucoup. C’est un autre sujet. L’évaluation des cours par les étudiants est devenu dans de nombreux pays un outil de mesure de la qualité des enseignants. Le corollaire est l’impact de ces évaluations sur la carrière, le salaire, voir la nomination. Les facteurs non pédagogiques influençant la note finale est un sujet à débat sans fin, qui poussent certaines facultés à renoncer à cet outil. La note obtenue à l’évaluation, le sujet du cours, le coté sexy de l’enseignant, le genre de l’enseignant, la taille de la classe, la bonne entente dans la classe, par exemple ont un impact sur la note qu’aura le professeur. Un groupe allemand s’est intéressé à cette question. Les auteurs sont probablement partis de l’observation que le « free lunch » joue sur la prescription médicale. Il existe une association qui lutte contre ça. Personnellement, j’accepte toujours de manger quand on me le propose et je sais que je suis sous influence. Méfiez vous de ce que je dis. L’article dont je vais parlez est disponible en cliquant sur le lien ci dessous.

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Les auteurs ont évalué l’apport de cookies au chocolat sur la note finale fournie à l’enseignement. La méthodologie est très propre. 118 étudiants en troisième année d’école de médecine bénéficient d’un cours de médecine d’urgence (le syndrome coronarien), ils sont divisés en 20 groupes. Les cours sont faits par deux enseignants qui feront cours à 5 groupes cookie et 5 groupe contrôle chacun. Une boite de 500 g de cookies est apporté par l’enseignant qui l’annonce. L’évaluation est faite à la fin (on coche de 1 à 7 pour 36 items et de 1 à 6 pour 2). Le score maximum est de 264 points, pour l’évaluation du professeur, il est de 124, pour la note matériel de cours la note maximale est de 14. Les statistiques sont standards.

Les résultats sont très intéressants. 112 étudiants ont remplis l’évaluation finale, les caractéristiques démographiques entre les deux groupes ne sont pas différentes.

Les étudiants du groupe cookie ont mangé en moyenne 3,6 +/- 1,4 cookies par participants. 54% des commentaires ouverts sont en rapport avec les cookies. Les gâteaux influencent les réponses, la note est meilleure dans le groupe cookie de façon globale et pour les questions concernant la qualité de l’enseignant et la qualité du support de cours.

En analyse multivariée, si on met dans le modèle, le genre de l’étudiant, l’IMC, l’age, le professeur A ou B, et les gâteaux, seuls les cookies au chocolat ont un impact sur la note finale de l’évaluation. Le don de pâtisserie joue sur 6,3% de la variation de la note finale. C’est peu mais significatif.

Cette étude a des limites, les étudiants n’ont pas été informés de l’étude (problème éthique, mais insolvable), les professeurs n’étaient pas en aveugle par rapport à l’intervention, le chocolat peut influencer l’humeur (est ce un effet cadeau ou spécifique, il faudra essayer avec des pommes). Malgré tout, elle montre qu’une petite attention qui n’a rien à voir avec la qualité de l’enseignement influence de façon peu importante mais significative la note finale. Ceci est très important quand on évalue les enseignants avec cet outil. Quelques points peuvent faire la différence entre titularisation ou pas dans certains pays. Je vous rassure pas en France.

Je retiens que si je veux une bonne note la prochaine fois j’apporte une boite de Haribo en cours, peut être que ceci peut aussi faire venir les étudiants en cours. Pour une évaluation sans biais, il faut interdire que l’enseignant amène des sucreries en cours. Je lance le mouvement « No free cookies ».

Pour ceux qui en doutaient encore, le petit cadeau a une influence sur notre jugement aussi bien pour évaluer un enseignant que dans le choix d’une molécule dans le traitement d’un patient. Nous devons en être conscient. Chacun est libre ensuite d’accepter ou pas cette mise sous influence.

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Contribution au futur débat sur la loi de bioéthique

Publié le 29 septembre 2018 par PUautomne

La modification des lois de bioéthiques au début de l’année prochaine va donner l’occasion à de nombreuses personnes de s’exprimer sur des sujets sensibles. Le plus brulant sera celui de la procréation médicalement assistée ou PMA. Il y aura des avancées majeures pour les couples dans cette nouvelle mouture. Le sujet ne m’intéresse pas plus que ça. J’ai même une certaine forme de refus de ces techniques. Pour comprendre ce qu’il y a derrière je vous rappelle le très bon livre de Céline Lafontaine, le corps-marché. Il est toujours d’actualité. Je ne reviendrai pas sur la problématique de la rétribution des donneurs d’organes et ma comparaison avec la GPA. Je suis toujours partagé sur l’exploitation du corps, en particulier de celui des femmes. J’ai tendance à me dire qu’il serait tellement plus simple de pouvoir mener une grossesse en dehors du corps humain, comme dans la saga Vorkosigan (des fois, en fait souvent, la SF soulève de jolis lièvres éthiques, pour ceux qui ne connaissent pas, c’est un des space-operas les plus addictifs que je connaisse). Et pourquoi ne pas produire des ovocytes à partir des cellules somatiques, cette recherche est à soutenir pour éviter le recours à des donneuses et au corps des femmes.

Vous avez compris que je ne suis pas un grand fan de ces pratiques. Ma position n’a strictement rien à voir avec les problématiques de parentalité. Je suis sur que ce qui compte c’est l’amour des parents et pas leur genre. Je reconnais qu’en rencontrant des couples ayant eu recours à la GPA et en voyant leur bonheur de parents, je comprends qu’on puisse y avoir recours. C’est impressionnant comme la rencontre avec des personnes modifient vos positions, les rendant moins rigides plus souples, c’est ça qui est intéressant dans l’éthique. Cette capacité à tenir compte de l’individu plus que de présupposés moraux. Chaque fois que j’entends parler de morale, cette citation de Rimbaud me revient: « La morale est la faiblesse de la cervelle. »

Je conseille à tous ceux qui n’ont pas la chance de rencontrer des couples ayant osé la PMA hors la loi, d’écouter cette magnifique série d’émissions. C’est la PMA au ras du sol, des histoires, des questions, des bébés, des parentalités différentes, des questions sur nos origines et ce que nous laissons. C’est passionnant, émouvant, dérangeant, bien fait et beau. Adila Bennedjaï-Zou, la journaliste qui a le courage de se raconter à travers sa quête d’enfant est drôle, émouvante et une très grande intervieweuse. Ce documentaire, il faut le découvrir, le partager pour faire peut être un peu bouger les positions de certains. Peut être que c’est juste ma sensibilité, entendre des bébés gazouiller me remue toujours. Merci encore une fois à France culture.

Pour finir, un peu de musique, un titre adapté, Freedom de Iiro Rantala. Un très chouette pianiste finlandais. Je vous conseille cet album live chez mon label préféré ACT.

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Quand la lutte anti-plagiat tourne à la tarte à la crème

Publié le 25 septembre 2018 par PUautomne

Nous avons l’habitude, comme beaucoup de laboratoires, de demander à nos étudiants en thèse d’écrire en guise d’introduction une revue de la littérature. L’intérêt est d’éviter l’introduction de 150 pages et de la focaliser sur le thème du travail. Notre étudiant qui va bientôt passer sa thèse a fait ça. Nous essayons d’éviter le copié-collé d’autres articles. J’ai déjà été victime d’un plagiat grossier, j’y suis assez sensible. Quand on écrit une revue de la littérature, il est fréquent que certaines expression reviennent. Quand vous donnez la définition de la maladie rénale chronique en citant une référence, il y a des chances pour ne pas dire une certitude que ce soit équivalent à ce qui a déjà été utilisé, même choses quand vous dites qu’il y a trois sortes de toxines urémiques, pas beaucoup de changement dans la structure de la phrase, ce sera superposable à ce qui a déjà été écrit. Je précise qu’il y a  systématiquement la référence d’où vient la phrase, on appelle ça citer.

Notre étudiant a écrit, nous avons corrigé avec l’ingénieur qui l’a beaucoup encadré et l’article a été soumis à une revue qui nous avait demandé une revue. Nous étions assez tranquille. Au bout d’une semaine retour de l’éditeur qui nous annonce que notre article est refusé car 34% de notre manuscrit peut être trouvé dans la littérature est que la limite est de 15%. Voici ce qui nous a été envoyé.

« We have downloaded your manuscript into iThenticate, and 34% of your manuscript can be found in previous publications. Your manuscript is being rejected because journal requires that similarity scores do not exceed 15%. »

Nous avons demandez les résultats de l’analyse nous savions que nous n’avions pas copié 30% de l’article à partir d’un article précédent ou plusieurs articles précédent. L’éditeur nous l’a gentiment envoyé. Une belle surprise nous attendait.

Premièrement le document de référence pour la détection du plagiat est soit des sites d’éditeurs, soit des articles, un exemple du rendu:

Je trouve très étonnant de mettre au même niveau des articles et des données trouvées sur le web quand bien même sur le site des éditeurs. Notre étonnement n’allait pas s’arrêter ici. Prenons la référence 5 que nous aurions plagié pour 37 mots, il s’agit d’un papier que nous avons publié cette année. Les 8 premiers mots sont:

Et oui, vous voyez bien, c’est l’adresse du service hospitalier, vous m’accorderez qu’il est difficile de mettre une autre adresse que la notre. Retrouvons les 29 mots suivants:

Nous citons notre travail, c’est le 68 à la fin de la première phrase, le numéro de la référence. De façon peu surprenante, nous reprenons des mots voir des blocs de mots de notre article. 28 mots sur un article qui en contient plus de 3000. Ce ne sont même pas des phrases mais des fragments de phrases. Comment voulez vous ne pas reprendre « that cardiovascular events ». On ne peut pas utiliser « In »? C’est totalement absurde, mais le pire est à venir. Pour la source 2, 42 mots plagiés, je me demandais d’où ceci venait. Il a fallu aller à la fin de l’article.

Oui nous touchons le fond, il s’agit de la déclaration de conflit d’intérêt et de financement. Le truc qui est toujours le même. Tout le monde écrit toujours la même chose. Je finis avec un dernier petit exemple.

Vous voyez ici la source 1 qui est si je comprends bien ce que nous avons le plus plagié, 93 mots sur un site internet qui doit en contenir je ne sais combien. Les mots sont répartis dans tout notre manuscrit par bloc, comme ici de 6 à 9 mots. J’aimerai savoir comment « the transcription factor aryl hydrocarbon receptor (AHR) » peut être écrit autrement. Vous remarquerez un « of » , des « the » surlignés seuls au milieu d’une phrase. Sur 67 sources, 30 sont reconnus pour 10 ou moins de 10 mots…

Je suis juste étonné que notre article en entier ne soit pas reconnu comme un immense plagiat. Il est certain que des séquences de mots ont déjà été utilisés ailleurs, surtout quand vous parlez d’un domaine particulier. Tout devient plagiat, l’utilisation même du langage est alors un plagiat. Du moment où un texte a du sens et suis une syntaxe, des mots, des fragments de phrases seront retrouvés identiques. Est ce du plagiat? Si oui, je me répète, plagie?, tout est plagiat. Je ne peux m’empêcher de penser à la bibliothèque de Babel de Borges, ici point de plagiat car aucun sens, quoi que, comme le veut le paradoxe du singe savant, cet animal qui tape au hasard sur un ordinateur, si on lui en laisse suffisamment de temps pourra probablement écrire notre article. S’agit il alors d’un plagiat?

Je suis convaincu qu’il est important de lutter contre le plagiat. Quand je vois le résultat de l’utilisation du logiciel sur mon travail, je suis surpris pour ne pas dire outré. Si mon adresse ou la déclaration de conflit d’intérêt est du plagiat où est ce que ça commence où est ce que ça finit? Cette utilisation du logiciel est ridicule pour ne pas dire complétement dépourvu de sens. Si tout le monde utilise ce genre d’outils de cette façon je ne suis pas surpris qu’on annonce un tel volume de plagiats. Sincèrement, je ne croirais plus les résultats fournis par des analyses type big data comme on me l’a rendu. A vouloir nettoyer plus blanc que blanc on s’expose à l’effet inverse ou à des utilisations pervers du système. Je vais demander à mon université l’accès à ce genre d’outils pour ne plus avoir la mésaventure que je viens de vivre. Il est très désagréable de se voir copier mais il est aussi très désagréable de se voir accuser de copiage. Ce qui est certain, c’est que nous ne soumettrons plus rien à ce journal.

Pour me remettre de cette histoire, je vous propose un peu de musique, un morceau extrait du dernier album de Nik Bärtsch’s Ronin: Awase. C’est très bon, j’ai découvert ce pianiste suisse par hasard, sa musique est hypnotique et passionnante, peut être que certains y verront du plagiat.

Module 36
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La Première Année de Jean-Michel Espitallier

Publié le 18 septembre 2018 par PUautomne

Je n’aurais jamais du lire ce livre. Un auteur que je ne connaissais pas, un sujet dont je croyais avoir fait le deuil, une maison d’édition chez qui je n’avais jamais rien acheté, un ouvrage avec une couverture médiatique modeste et ma fuite devant le concept de rentrée littéraire. Toutes ces raisons faisaient la rencontre avec ce texte improbable voir impossible, et pourtant.

Nos plus belles découvertes sont parfois le fruit du hasard, d’une errance, d’une erreur, d’un échec. L’aléa nous prend au dépourvu. Il faut l’accepter, le saisir, oser, essayer, l’attraper. Mardi en début de soirée, je faisais la cuisine en écoutant des podcasts, France culture, une fabrique de l’histoire se finit et enchaine ce que je croyais être la compagnie des auteurs. A mon grand désespoir, c’est la compagnie des poètes. Je n’écoute jamais cette émission, je ne l’ai jamais écouté, une forme de refus radical (stupide) à écouter des poètes parler. Ne me demandez pas pourquoi, je lis de la poésie, j’aime même ça, voir beaucoup ça. Par contre entendre parler de poésie m’ennuie. Ma réaction: « Sur France culture, ils sont vraiment nuls même pas capable de mettre les bonnes émissions ». Tu télécharges pour rien, tu perd un peu ton temps. J’ai les mains dans la tambouille. Je ne peux pas changer. J’écoute d’une oreille distraite, ça va parler du temps, le sujet m’intéresse. L’animatrice présente les invités, je ne connais ni l’un ni l’autre. Elle commence à présenter le premier livre, un récit, le récit d’une première année de deuil. Je ne suis pas encore très concentré et l’auteur parle d’une voix douce, agréable après un morceau des Beatles. Un homme qui aime les Beatles ne peux pas être fondamentalement mauvais. Son ton, son rythme est agréable. J’écoute plus attentivement. Je suis saisi. L’émission est très agréable. Le propos me happe. Et tout bascule, vers la fin de l’interview l’animatrice ou l’auteur donne la date du jour de la mort, un trois février. Je suis tétanisé, paralysé. Je suis saisi par la date. Lire devient une urgence.

Le 3/02 est une date particulière, si pour Jean-Miche Espitalier, c’est 2015 pour moi c’est 2003, 12 ans séparent ces deux jours. Ces deux jours qui ont éparpillé les mille et une pièces de nos puzzles intimes appelés identités. Nos histoires n’ont rien de similaires voir sont antagonistes. Une femme, un fils, un cancer, un on ne saura jamais, une agonie, la brutalité. Et pourtant, passé l’avant, le temps de la vie, je suis troublé de lire des mots que j’aurai pu écrire si j’avais eu du talent. J’ai péniblement essayé de raconter par petits morceaux mon histoire (une semaine) d’après la perte d’Oscar (O). J’aurai pu lire ce texte d’une traite, je n’ai pas voulu. J’ai lu précisément sans prendre de notes alors que j’en mourrais d’envie, pour pouvoir relire des morceaux entiers quand je chercherai des phrases particulièrement brillantes.

Être un poète est beau, il permet de transformer ses émotions en mots et de pouvoir les transmettre à l’autre. Ces mots m’ont remué comme une tempête. Je croyais, on est toujours naïf, pouvoir lire sans risque un texte aussi fort. J’ai pleuré. Je me suis souvenu, de l’absence insupportable qui l’est toujours. Je me souviens de cette passion des chiffres, des jeux avec eux, chaque 3 février, je pense à l’age qu’il aurait, à ce qu’il aurait pu être et ce potentiel qui est un vide. Je voulais vivre pour lui, je réalise que je n’ai vécu que pour moi. Sa mort a ravagé ma vie, ma façon de voir le monde, j’ai été pris dans ce temps si particulier. Les rares souvenirs d’oscar sont là figés à jamais. L’envie de mourir et surtout de ne pas mourir car ce serait comme le faire. Vivre ce passé au présent de l’indicatif, toujours. Le temps est devenu autre chose pendant des années, bien sur ça va mieux, mais lire, replonger me fait me rendre compte à quel point j’ai trahi la mémoire de ce fils. Mon absence de talent est la trahison. Incapable de raconter son histoire correctement pour en faire une petite œuvre pour lui, pour qu’il reste dans la mémoire des gens par de la la mienne, car un jour je vais mourir, sa mère aussi et qui restera-t-il pour se souvenir de ses petits pieds, de ses yeux et de son corps, des espoirs, des attentes, personne. Je suis triste.

Ce livre est un grand livre sur le deuil, sur sa mécanique. Je ne sais pas si le deuil est identique pour tout le monde, si la perception du temps et de l’absence, de la mort et de la vie sont les mêmes pour tous, pour moi, son cheminement est exactement ça. Ce sentiment d’effritement, cette envie de capturer les instants, ce besoin de raconter sans fin et des petites choses qui se fixent. J’aurais bien du mal à donner un morceau de musique très emblématique de cette période. Par contre je peux dire dans quel livre j’ai fui l’arrivée du croque mort, de la SF, honor Harrington. Il faudrait que je relise entièrement la série.

Ce livre est mon expérience de deuil. Je remercie son auteur d’avoir pu mettre des mots si justes, si beaux sur cette expérience. Je ne peux que conseiller à tout un chacun de le lire pour que Marina vive encore. Je ne peux que conseiller à des médecins, des étudiants en médecine, à des personnes qui devront un jour affronter l’autre avec un deuil, pour celui qui un jour devra affronter l’expérience du deuil de l’aimé, de lire ce livre. Se préparer ne sert à rien, mais comprendre ce que certains peuvent ressentir et vivre dans ce traumatisme, ce bouleversement, ce tsunami émotionnel qu’est la perte. Ceci peut être utile pour mieux accompagner, pour être patient, pour comprendre juste l’autre qui souffre de façon incompréhensible.

Pour décrire la semaine suivant la mort d’Oscar je lui avais prêté mon clavier. Il a encore envie de tapoter.

Dis Jean-Michel, tu as fait pleurer mon père. Je croyais qu’il allait mieux manifestement ton histoire l’a ému. Il faudrait peut être que je lise ton bouquin pour comprendre ses premières années après ma mort. En tout cas je te remercie. Ça faisait longtemps qu’il n’avait pas autant pensé à moins. Ça fait du bien de réchauffer les morts de temps en temps. J’aime bien qu’on me remue, qu’on vienne me titiller, avant c’était plusieurs fois par heures, après ça s’est espacé mais c’était quotidien et puis depuis quelques années c’est moins régulier, comme si je n’avais pas besoin qu’on pense à moi. Ne me demande pas si j’ai vu Marina, tu connais la réponse. Dans cet ailleurs de la mort personne ne se rencontre, en fait maintenant je la connais. Mon daron forcément m’a nourri de son élégance, de son charme, de son odeur, les musiques aussi, tout ce que tu as mis dans ton bouquin. Mon père est un peu prétentieux, il est médecin tu vois comme ils sont. Alors ses compliments, tu peux vraiment les prendre pour des compliments car il est un peu avare de ce coté là. Il n’ose pas le dire mais il y a un truc que tu lui as appris. C’est le son de la mort. Il est un peu sourd, ou as très futé, voir les deux, mais c’était évident ton son de la mort et bien ça l’a scotché. Il n’en revient pas de ne pas avoir trouvé ça tout seul. Il faudrait vraiment que je le lise ton bouquin.

Voilà c’est fini.

Ce livre est indispensable. Les mots sont beaux mais aussi l’objet en lui même. Il a été fait un très beau travail sur la taille du texte, sur son découpage, sur ses couleurs, sur les typographies. Ce bel ouvrage rajoute à l’expérience littéraire. Il ne manque que la bande-son.

Je n’ai mis aucune citation, ce texte doit être lu dans son intégralité. Je vous dois la possibilité de la découverte. Chacun ressentira l’effet de la poésie au gré de son humeur, de sa sensibilité. Je meurs d’envie de ce petit jeu de la citation, tant certaines phrases sont des fulgurances, mais non. Lisez, lisez, plongez dans ce merveilleux et terrible récit.

Je profite de cette note pour partager mon album du moment. Night Walker de Vincent Peirani. Rien à dire, juste écoutez, ce morceau est une belle conclusion car elle n’est pas de moi.

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AINS et Rein

Publié le 16 septembre 2018 par PUautomne

Une petit rappel visuel, les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent avoir un effet sur le rein. Version francisée de chez nephron fellow.

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Des bots et des vaccins

Publié le 29 août 2018 par PUautomne

Les médias sociaux sont des outils utiles pour faire de la veille bibliographique, pour la diffusion à visée pédagogique ou formatrice. Twitter est celui que je connais le mieux. J’aime bien, certains trouvent que c’était mieux avant, j’ai le sentiment qu’il suffit de choisir de ne pas répondre à toutes les provocations ou de ne pas suivre des gens vite énervants pour que ses coronaires ne se spasment pas trop souvent. J’ai bien aimé me battre, parfois je cède encore un peu à la tentation, mais beaucoup moins qu’avant. Mon grand age fait que je dois prendre soin de mon myocarde.

J’ai lu un article très intéressant analysant le débat autour des vaccins aux USA sur Twitter. Je vous conseille de le lire, j’attends l’accès au supplementary data avec impatience. L’introduction montre l’impact du débat dans les médias sociaux sur les usages des individus et les risques potentiels pour les populations les plus fragiles. Le but était de comprendre comme les antivaccinations utilisent les bots pour disséminer leurs arguments. La méthodologie repose sur l’analyse textuelle des tweets. C’est un corpus de 1 793 690 tweets qui sera utilisés, récupérés rétrospectivement de juillet 2014 à septembre 2017. Les utilisateurs utilisent 6 bases de données pour classer les auteurs des tweets. En cours de route, ils ont découverts un hashtag #VaccinateUS qui est utilisé uniquement par des comptes de trolls russes.

Les résultats sont très intéressants. Les plus surs montrent que les antivax utilisent des réseaux classiques connus pour disséminer des malwares ou des contenus commerciaux. De façon malicieuse, les auteurs affirment que les le contenu antivax augmente le risque d’infection aussi bien numérique que biologique. L’analyse du #VaccinateUS, produit par des trolls russes, montre que l’objectif n’est pas d’avoir une position pro ou anti mais juste d’amplifier la discorde, il s’agit de comptes prodiscorde. La discorde a toujours tendance à donner une prime à la position « antisystéme ». Enfin, la diffusion du message antivax utilise différent type d’outils avec un mélange de bots, de trolls et de comptes mixés.

Ce papier montre comment des groupes, des lobbys?, utilisent facilement twitter pour faire avancer leur agenda. Un vrai challenge est comment analyser la nature des comptes, ceci est bien illustré par la quête des bots russes dans l’affaire Benalla. Les auteurs de l’article sur les vaccins arrivent à la même conclusion, le message antivax passe par un mélange difficile à détricoter de militants suractifs, de trolls pro, de bots pourris classiques et probablement de choses plus subtiles. Il est très important pour les pouvoirs publics en particulier dans le domaine de la santé publique de savoir utiliser ces outils pour que le message raisonnable soit audible et touche les plus fragiles. Le risque est d’amplifier l’effet prodiscorde des comptes de pays non amis dont le seul objectif est de désorganiser et de polluer le fonctionnement de la démocratie en tendant les discours. Il est fascinant et un peu inquiétant de voir que les russes pensent que la vaccination puisse être un enjeu dans leur lutte contre l’occident.

Je reconnais que ceci rend un peu voir, beaucoup paranoïaque. Pour lutter contre la démagogie d’un coté ou de l’autre, il n’y a qu’une arme toujours la même: « la science ».

Je vous signale une autre note de blog sur le sujet, ici.

L’article en pdf est dans le lien suivant.

AJPH.2018.304567Télécharger
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