L’avis néphrologique est un exercice difficile, comme tout avis, surtout dans un hôpital comme le mien avec de multiples sites. Bien souvent nous ne voyons que les bilans et écoutons les histoires que l’on veux bien nous raconter. L’informatisation a changé sa pratique. Le dossier médical informatisé permet d’avoir accès à tout. Ceci est très pratique pour vérifier certaines petites approximations. Depuis quelques mois, nous avons mis en place un outil de demande d’avis qui passe par l’intranet de la structure. Mon idée était de réduire les coups de téléphone et de forcer nos interlocuteurs à nous donner plus d’informations pertinentes. Je ne sais pas encore si cet outil répond à mes attentes. Je ferai un bilan à 400 demandes.
J’avais rédigé une petite boite à outils à l’usage du non néphrologue pour savoir que faire devant une créatinine augmentée et bien amorcer la discussion avec le rognonologue. Rares sont ceux qui l’ont lus, à mon grand désespoir. Comme enseignant, la réponse aux avis me fait toujours penser que je suis nul. Nous n’avons manifestement pas réussi à faire passer quelques messages simples. Aujourd’hui, j’aimerai juste vous rappeler que si vous demandez des examens, en particulier biologiques, le minimum est de savoir les interpréter et parfois juste d’en tenir compte.
Je vais vous faire partager les deux avis de la fin de matinée.
Le premier est une hyponatrémie. Depuis plusieurs jours, malgré restriction hydrique, apport de sel, la natrémie ne remonte pas. En cette veille de jour férié, il fallait un avis néphrologique pour corriger ce ionogramme rebelle. L’avis est bien rédigé, il y a même un ionogramme urinaire et une urée urinaire pour calculer l’osmolalité urinaire. L’état d’hydratation du secteur extra-cellulaire est donnée, tout va bien. La vie est belle. Je ne crois que ce que je vois alors je regarde le bilan.
Il y a bien une hyponatrémie. Je n’ai pas besoin d’aller regarder l’osmolalité urinaire pour répondre. Et oui, sous vos yeux ébahis, je sors ma calculette pour corriger la natrémie en fonction de la glycémie (ici en mmol/l) qui est élevée. La natrémie corrigée est de 135 mmol/l, normale, d’un coup de calculateur magique, à défaut de baguette, je viens de guérir une patiente d’une hyponatrémie. Je suis un grand soignant. Depuis 3 jours, il y a une natrémie basse avec une glycémie toujours aussi élevée. Le conseil sera de donner un peu d’insuline. La natrémie avant l’introduction de la nutrition parentérale probablement responsable du déséquilibre glycémique est la suivante.
Normale. Devant toute hyponatrémie surtout peu importante, il faut penser à regarder la glycémie, la protidémie et la triglyceridémie. Vous éviterez le rire narquois mais bienveillant du néphrologue.
Le deuxième avis concerne l’apparition d’une insuffisance rénale. Un homme hospitalisé pour des œdèmes diffus qui présente effectivement une créatininémie élevée. Il ne m’est donné ni ionogramme urinaire, ni imagerie rénale, ni urée urinaire, ni créatininurie, ni protéinurie, juste « la créat est haute et il est pas sec car plein d’œdèmes ». Petite irritation, probablement expliquée par mon estomac vide. Par acquis de conscience avant d’aller me sustenter, je regarde le bilan.
L’insuffisance rénale est effectivement sévère, un coup d’œil et le sentiment d’urgence est là. Je ne sais pas comment expliquer cette sensation de devoir faire quelque chose vite pour cette personne. La raison est évidente. Je vous laisse réfléchir. Je cherche plus de données dans la biologie. Je vois qu’il a été hospitalisé moins d’un mois avant pour malaise. Je vais jeter un petit coup d’œil, j’ai moins faim. Bilan d’il y a 20 jours.
La fonction rénale n’était pas parfaite à ce moment là, d’ailleurs dans le compte rendu de sortie, il était conseillé de « bilanter » cette insuffisance rénale. Je déroule le bilan qui avait déjà pas mal « bilanter » la créatinine haute.
Je découvre, avec joie et stupeur, une analyse d’urine. La protéinurie est donnée ici en g/l. Il ne sera fait aucunement mention dans le compte rendu du fait que ce patient présente une protéinurie massive. Malheureusement pour ce résultat biologique, il n’était pas surligné en rose pour signaler son anormalité. Vous voyez la stupidité de ces logiciels qui souligne une urée urinaire et pas une protéinurie massive. Il y a forcément un impact, c’est pas rose, c’est pas grave… Ces pseudos aides empêchent d’analyser correctement les bilans. Il faut tout regarder que ce soit marqué d’une petite étoile ou pas.
J’appelle l’interne qui avait déposé l’avis pour récupérer rapidement ce patient. Comme vous pouvez le voir, il a un syndrome néphrotique (protéinurie massive et hypoalbuminémie) associé à une insuffisance rénale rapidement progressive. Le diagnostic le plus probable est celui d’un myélome multiple compliqué d’une amylose. La dissociation entre protidémie normale et hypoalbuminémie est très évocatrice de la présence d’une gammapathie monoclonale. J’espère que nous n’arriverons pas trop tard pour sauver un peu de sa fonction rénale. J’aimerai me tromper de diagnostic.
Ces deux avis illustrent bien l’importance d’une démarche raisonnée et surtout d’analyser toutes les données. Si vous demandez un examen biologique, vous devez l’interpréter et en tenir compte sinon il était inutile. La glycémie élevée si on ne la traite pas pourquoi la demander et la redemander. La protéinurie abondante pourquoi ne rien en faire et dire qu’il faudrait faire le bilan de l’insuffisance rénale alors qu’un gros morceau est déjà fait.
Le premier avis m’avait fait sourire, le deuxième m’attriste. N’ayez pas peur de la néphrologie, n’ayez pas peur de réfléchir, vous prendrez du plaisir à comprendre les bilans biologiques, à deviner derrière les chiffres, un diagnostic, une histoire. Il faut prendre du temps, s’astreindre à l’analyse et un jour ça devient un automatisme, en attendant soyez vigilant.
Pour me remettre de ces nouveaux échecs éducationnels, un petit conseil musical, le très chouette The return de Kamaal Williams.
L
