L’échec de la prévention cardiovasculaire

Publié le 26 mars 2018 par PUautomne

A l’heure où notre formidable gouvernement fait de la prévention son fer de lance pour réduire les dépenses de santé. Vous remarquerez que les forces vives pour un sujet aussi complexe que porter des messages de prévention seront des étudiants en médecine. Donc à cette heure de mobilisation franchouillarde, un article effrayant vient d’être publié dans annals of internal medicine AIME201804170-M170996. Les auteurs ont évalué l’évolution de 1988 à 2014 de la « santé cardiovasculaire » en fonction de l’origine ethnique (blanc (21003), afro-américain (10 426) et latinos) et du pays de naissance pour les latinos (US (3961) ou non US (5486)). En pratique, c’est l’étude de 7 facteurs de risque cardiovasculaire, les célèbres LS7, qui fournissent un indicateur synthétique. J’en avais déjà parlé là.

Les 7 points qui constituent la mesure de la santé cardiovasculaire idéale sont divisés en

1) Quatre comportements:

  • Index de masse corporelle,
  • activité physique,
  • régime alimentaire,
  • tabagisme et

2) Trois valeurs:

  • la pression artérielle,
  • la cholestérolémie,
  • la glycémie.

Plus votre score est élevé plus votre santé est bonne. Au dessus de 10 les auteurs estiment la santé CV comme optimale. Je ne reviendrai pas sur le coté disparité ethnique qui est bien connu aux USA et qui malheureusement ne peut pas être étudié en France. Les résultats sont ajustés sur l’age, le sexe, le niveau d’éducation et le revenu/pauvreté. Si vous êtes curieux, dans les supplemetary data, vous découvrirez que la situation économique des blancs s’est aggravée sur la période alors que pour les autres groupes elle est restée stable, dans la médiocrité.

La figure 2 est plus que parlante.Elle présente l’évolution du pourcentage de santé CV optimale.

La santé CV s’est dégradé pour les blancs dans toutes les catégories d’age, la baisse la plus impressionnante est pour la classe 25-44 avec une diminution de 15% des personnes ayant un état optimal. Ceci permet une diminution des disparités mais pas de la façon attendue. Cette situation est très inquiétante. La pathologie CV ne risque pas de diminuer dans les années qui viennent avec une telle explosion des facteurs de risque. Ce qui entraine cette dégradation est l’augmentation de la fréquence de l’obésité, de l’hyperglycémie, de la mauvaise alimentation et la diminution impressionnante de l’activité physique.

Ceci traduit un échec cuisant et retentissant de toutes les mesures de prévention mise en œuvre depuis 20 ans. Les mesures centrées sur une responsabilisation de l’individu sont un échec. Nous devons en tirer les conséquences. Un des FdR qui a diminué est le tabagisme. Pourquoi? Le prix, l’interdiction dans les lieux publics et la stigmatisation sociale, pas de mystère, seules les mesures collectives en santé publique fonctionnent.

Si nous voulons faire diminuer l’épidémie de mal-bouffe, d’obésité, d’hyperglycémie, taxons les sodas, l’ajout de sodium dans l’industrie, interdisons la publicité pour les fast-foods et la junk-food, limitons les horaires d’ouvertures des magasins vendant de la merde alimentaire, imposons un étiquetage clair et compréhensible des aliments. Parallèlement augmentons le temps d’activité physique à l’école, interdisons les dispenses de sport, construisons un programme d’éducation à l’alimentation durant toute la vie, enlevons la TVA sur les fruits et légumes. Il faudrait du courage politique, mais ne rêvons pas. Un gouvernement qui défend l’alcoolisme aura du mal à me faire croire qu’il a une véritable envie de politique de prévention en santé.

Nous retrouverons ces chiffres catastrophiques en France, si un jour nous avons un outil de mesure…

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Six conseils diététiques pour les patients avec une maladie rénale chronique

Publié le 23 mars 2018 par PUautomne

La principale fonction du rein est de vous permettre de vous alimentez comme vous le souhaitez sans vous préoccuper des conséquences métaboliques.

« La fixité du milieu intérieur est la condition d’une vie libre et indépendante. » Claude Bernard

La maladie rénale chronique, en particulier quand le débit de filtration rénale passe sous les 60 ml/mn/1,73m2, s’accompagne de l’accumulation de toxines et d’un défaut d’élimination de certains ions en particulier phosphore (augmentation du FGF23) et protons (acidose métabolique). Il est logique, pour ne pas dire obligatoire, de proposer une approche diététique dans la maladie rénale chronique et ceci le plus tôt possible. Le but  est de réduire l’apport en protéines et en sel. Si vous avez du mal à trouver une diététicienne et que malgré tout vous désirez donner des conseils hygiéno-diététiques à vos patients, voici un article très utile par une équipe napolitaine s10157-015-1172-5.

L’idée est de donner 6 conseils diététiques et de voir leurs effets en vraie vie. Ils ont comparé cette approche à un régime limité en protéines (0,8g/kg/j) pendant 6 mois chez 29 et 28 patients avec une maladie rénale chronique au minimum stade 3b (DFG moyen de 20 ml/mn). La comparaison ici ne m’intéresse pas mais c’est le suivi longitudinal. Au terme des 6 mois, les patients dans le groupe « 6 conseils » ont diminué significativement leur apports en protéines (-0,2 g/kg/j), leur apport en phosphore et amélioré leur acidose métabolique avec une augmentation moyenne de 1,6 mmol leur bicarbonatémie.

Il s’agit d’un petit essai, de courte durée, mais je trouve les résultats très intéressants et pratiques. Ces « 6 conseils » faciles à donner, pas forcément à suivre, peuvent être rappeler rapidement à toutes les consultations pour faire passer le message. Ils ne remplaceront pas un bon suivi diététique mais dans un système contraint en terme de temps diététicien, je les trouve utiles.

Les six conseils sont

  1. Ne pas ajouter de sel en cuisinant ou à table
  2. Les aliments à éviter: toutes les charcuteries, saucisses, fromage, produits laitiers et les conserves
  3. Remplacer les pâtes et pain par des aliments spéciaux (pâtes et pain) réduits en protéines.
  4. Un plat de viande, poisson ou œuf est autorisé une fois par jour dans la quantité habituelle
  5. 4 à 5 portions/j de fruits et légumes sont recommandées
  6. Une a deux fois par semaine le plat de viande, poisson ou œuf doit être remplacé par un plat comportant pâtes et légumes.

Je vais essayer de les rajouter sur ma fiche post-consultation de néphrologie.

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Pour vivre heureux vivons sans cerveau.

Publié le 25 février 2018 par PUautomne

Je suis tombé sur un article hallucinant de bêtise talent, d’arrogance de modestie et de méconnaissance de certaines maladies culture médicale. Ce torchon sublime texte est intitulé « Sept organes dont nous pourrions nous passer », il est publié sur le site the Conversation et il est écrit par un « scientifique » anglais de l’université de Lancaster.

Le propos? Nous citer sept organes (remarquez le chiffre symbolique pour faire bien dans le titre) sans lesquels nous pouvons vivre. Il s’agit de la rate, de l’estomac, du colon, de la vésicule biliaire, de l’appendice, des gonades et des reins. La logique est que pour les organes pairs si on en garde un tout va bien. Il aurait ainsi pu rajouter les yeux, on peut voir avec un seul œil et finalement vivre sans yeux. Les oreilles, on peut tout à fait vivre sourd. Les poumons, si on vous enlève un poumon pas de soucis. Les membres supérieurs, inférieurs ne sont finalement pas indispensable à la vie. Il a oublié quelques mètres d’intestin grêle, un gros bout du foie qui peuvent aussi finir à la poubelle. On se demande vraiment pourquoi notre corps comporte autant de trucs inutiles.

Le plus choquant de la liste pour moi, sont les reins. Manifestement ce monsieur n’a jamais eu à prendre en charge des patients avec une insuffisance rénale chronique terminale nécessitant la dialyse. Oui, on peut vivre avec un seul rein (exemple du donneur vivant) et sans rein grâce à la dialyse. Il a été montré que la perte d’un rein n’est pas anodine, contrairement à ce qui est dit. La perte de la fonction rénale optimale à un impact. Il présente la dialyse comme un traitement simple et qui a finalement peu d’impact sur la vie des patients. C’est une honte. Vivre en dialyse est contraignant, très contraignant. Contrainte alimentaire, spatiale, temporelle, sociale, bien sur les patients sont vivants, peuvent travailler, faire du sport, avoir une famille, vivre 10, 20, 30, voir 40 ans en dialyse. Cette technique est formidable, mais notre but est que nos patients arrivent le plus tard possible en dialyse, voir ne connaissent jamais la technique. Parler d’insuffisance rénale et ne pas dire que la transplantation est le meilleur traitement est un scandale. Ce texte est d’une grande violence bienveillance pour les patients. Il minimise la difficulté de vivre avec la maladie rénale chronique, comme si les reins étaient un gadget. Malgré la dialyse, la transplantation, les patients avec une MRC ont une espérance de vie réduite par rapport à la population générale.

Oser dire qu’enlever ou perdre un organe est quelque chose d’anodin est une stupidité idée brillantissime. Bien sur on peut vivre amputé d’une part de soi, mais ce n’est jamais rien, ce n’est jamais une histoire simple. Je propose que ce monsieur en fasse lui même l’expérience. Enlevons lui l’estomac et le colon et nous verrons bien si sa qualité de vie est aussi bonne.

En attendant, je suggère une amputation rapide de la partie du cerveau porteuse de tant de bêtise génie, je suis sur qu’il vivra mieux sans. Faire du corps humain une machine qui pourrait être optimisé est une approche qui me révulse. Elle me rappelle cette comparaison permanente de la médecine avec l’aéronautique.

J’ai mis mon texte à jour après de multiples commentaires s’étonnant de mon énervement. Je remercie les commentateurs qui ont éclairé ma lanterne et m’ont révélé le coté sublime de l’article de the conversation.

 

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#ReadingClassicsChallenge2018 Février

Publié le 20 février 2018 par PUautomne

J’ai pris de l’avance ce mois ci. Je triche un peu en choisissant des ouvrages pas très épais. Ce mois, c’était Camus et Yourcenar.

J’ai commencé par Camus, du théâtre pour changer un peu, Caligula et Le Malentendu.

Je ne suis pas un grand fan de Camus, mais je reconnais que ces deux pièces sont d’une grande force. Un théâtre de l’absurde, déjà, qui vous touche au cœur. Caligula est une vision de la courte vie de cet empereur romain. Violence, amour, peur, folie, sont au programme, mais tout est maitrisé dans l’écriture et la narration. Le malentendu est un huis-clos entre mère, sœur et frère, un quiproquo qui tourne mal. La pièce aurait pu être un farce, elle ne l’ai jamais, c’est un drame noir sans échappatoire. La vie poussée au sommet de son absurdité. La figure féroce et sans pitié du vieux serviteur est formidable. J’aimerai voir ces deux pièces montées au théâtre.

Ensuite la grande Marguerite, ce fut Les Nouvelles Orientales.

Une série de nouvelles fantastiques, allant de l’extrême orient (Comment Wang-Fo fut sauvé) aux Balkans (le sourire de Marko) en finissant par les pays-bas. J’ai beaucoup aimé ce recueil. Le conte est une forme qui permet la transmission du mythe (j’ai lu en même temps un ouvrage de Vernant sur le sujet). Son travail d’écriture est remarquable, c’est facile à lire et savant dans la construction. Les héros sont fragiles et forts. Ils affrontent tous l’absurdité de leur vie (la veuve Aphrodisia) ou leur folie (La fin de Marko Kralievitch), voir les deux. Ils se précipitent souvent avec entrain dans leur malheur (Le dernier amour du prince Genghi). J’ai beaucoup apprécié notre-dame-des hirondelles.  Un affrontement entre puissances telluriques et spirituelles qui finit par une fusion de l’histoire avec une figure mariale en point d’orgue. C’est puissant et subtile. Marguerite Yourcenar a un grand talent. Je vous conseille ces petits textes et petite plaisance. La dernière phrase pourrait être un épitaphe du monde.

« -Dieu est le peintre de l’univers.
Et avec amertume, à voix basse :
-Quel malheur, monsieur le syndic, que dieu ne se soit pas borné à la peinture des paysages. »
Cornélius Berg

Ce mois, j’ai lu d’autres livres, celui qui m’a le plus emporté est un artiste argentin, Juan, José Saer pour une œuvre qui s’appelle L’Ancêtre. C’est un livre magistral remarquablement traduit par Laure Bataillon. La première phrase est  » De ces rivages vides il m’est surtout resté l’abondance du ciel. » Dès les premiers mots vous êtes emportés par la phrase loin, très loin avec notre pauvre héros qui vit avec des indiens au quotidien découvrant l’altérité radicale d’une autre société, culture, nature. Il retrouvera après dix ans la culture espagnole. Il deviendra le scribe de cette société qu’il a vu disparaitre. Ces hommes de l’instant grâce à qui le monde tient debout, l’ont ouvert à la vie. Un autre homme, l’a ouvert à l’écriture. Nous tenons le fruit de ces rencontres de culture. Il y a une rare sensualité. La phrase, les mots se dégustent, se relisent. Ils restent longtemps en bouche d’abord puis dans notre esprit. En relisant, pour piocher des phrases, je me surprends à relire la page, à gouter ces mots, à voir les couleurs, la plage dorée, le ciel bleu, la végétation verte. Ce petit lieu qui est le centre du monde. Comment faire pour que la société terre tienne debout, ne s’effondre pas? La solution est dans le livre, du moins une vision de la solution. Ce texte est beau.

« Quand nous oublions, c’est que nous avons perdu moins la mémoire que le désir. »

« J’appris grâce à ces enveloppes vides qui prétendent s’appeler hommes, le rire amer et un peu supérieur de qui possède, face aux manipulations de généralités, l’avantage de l’expérience. »

« J’avais appris du vieux que les réponses les plus appropriés que nous pouvons donner sont celles que l’on attend de nous. »

« En entrant dans l’air translucide du matin, le corps se souvient, sans que le mémoire le sache, d’un air fait de la même substance qui l’enveloppait, identique, en des années déjà enterrées. »

« Le seul savoir juste est celui qui reconnait que nous savons seulement ce qui condescend à se montrer. »

Il n’est pas que beau mais d’une immense intelligence.

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Aryl Hydrocarbon Receptor et événements thrombotiques.

Publié le 31 janvier 2018 par PUautomne

Aryl Hydrocarbon Receptor (AHR) est un facteur de transcription. Ses ligands sont des xénobiotiques, historiquement la dioxine. Depuis plusieurs années, des ligands endogènes ont été identifiés. Nous et d’autres avons montré que des solutés dérivant du métabolisme du tryptophane, comme les toxines urémiques indoliques, activent AHR in vitro. Récemment je vous ai parlé de notre article paru dans JASN, sur l’impact de ces toxines sur l’expression d’un transporteur de médicaments, P-gp. La semaine, où nous avions reçu l’acceptation de l’article, nous avions un deuxième article sur AHR dans la maladie rénale chronique accepté, cette fois ci dans Kidney International, il est enfin en ligne. J’espère revivre une semaine de ce type, pas sur d’y arriver.

Dans cet article nous montrons chez l’homme et chez la souris, qu’aryl hydrocarbon receptor est activé in vivo au cours de la maladie rénale chronique. Pour évaluer le potentiel d’activation du sérum des patients nous utilisons un bioassay, dénommé callux.

Ceci permet de mesurer l’ensemble des solutés activant et inhibant AHR dans le sérum des patients. Ce système marche très bien. Nous avons ainsi pu montrer que les patients avec l’activation d’AHR la plus importante avait un risque plus important de présenter un événement cardiovasculaire majeur. Les événements cardiovasculaires majeurs sont en rapport avec la survenue d’un thrombose dans une artère.

Notre hypothèse est qu’AHR en activant l’expression du facteur tissulaire augmente le risque thrombotique. Nous avons de plus montré que les gènes contrôlés par AHR ont une expression augmentée chez les patients avec une insuffisance rénale dans le sang total et chez les souris avec une insuffisance rénale dans les vaisseaux et le cœur. Nous confirmons l’hypothèse que nous avions faites, l’insuffisance rénale chronique par l’accumulation des toxines urémiques met en jeu les mêmes phénomènes moléculaires que l’exposition à des xénobiotiques comme la dioxine. Les résultats ainsi obtenus peuvent être proposé pour expliquer  le sur-risque cardiovasculaire observé chez des personnes exposés à des agonistes d’AHR, comme la fumée de cigarette ou la pollution atmosphérique.

Comme pour confirmer nos données, le groupe de Chitalia vient de publier dans JASN ASN.2017080929.full, un article montrant que les toxines urémiques activent AHR et l’expression du facteur tissulaire dans deux cohortes, une de patients avec une insuffisance rénale sévère et l’autre issus de TIMI-2. L’augmentation des toxines urémiques, indoxyl sulfate et kynurénine dans la cohorte avec une IR sévère et kynurénine seule dans la cohorte IR légère, l’augmentation de l’activation d’AHR par le sérum des patients et l’augmentation de l’activation du facteur tissulaire par le sérum sont associés à une augmentation du risque d’événements thrombotiques au niveau de la fistule artério-veineuse ou des coronaires. Il confirme l’effet procoagulant de la kynurénine dans un modèle murin de thrombose artérielle.

Cet article et le notre montre que l’activation d’AHR est un facteur majeur pouvant être responsable de l’acquisition d’un profil pro-thrombotique par la paroi vasculaire. Aryl hydrocarbon Receptor est un acteur important dans la survenue des complications cardiovasculaires. Cette histoire commençée il y a 5 ans devient passionnante.

Si vous n’êtes pas convaincu par l’intérêt de ce facteur de transcription, je vous conseille la lecture de cette excellente revue sur son rôle dans l’immunité 1-s2.0-S1074761317305708-main.

Je déclare un conflit d’intérêt majeur pour cette note. Je travaille sur aryl hydrocarbon receptor et les toxines urémiques.

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#ReadingClassicsChallenge2018 Janvier

Publié le 30 janvier 2018 par PUautomne

Cette année sur twitter j’ai découvert le ReadingClassicsChallenge. Le principe, une liste d’auteurs à lire pendant l’année. Le programme est le suivant pour 2018.

J’ai commencé par un auteur que je n’avais jamais lu, je le confesse bien volontiers, Mme de Lafayette. J’ai choisi, un petit livre « Histoire de la princesse de Montpensier et autres nouvelles ». Dans cette édition, il y a trois histoires, celle de la princesse de Montpensier, celle de la comtesse de Tende et celle d’Alphonse et Bélasire. L’auteure écrit remarquablement bien. Il y a un souffle un rythme dans le texte qui rend la lecture très agréable. Elle dépeint la condition féminine au XVII siècle et franchement ces pauvres femmes n’étaient qu’une monnaie d’échange. Elle décrit très bien le sentiment amoureux dans les deux premières nouvelles. Celle que je trouve la plus moderne et la plus actuelle est la dernière. Son thème est la jalousie pathologique. C’est un texte remarquable qui explique la mécanique de la folie jalouse. Alphonse est intelligent, cultivé, séduisant, il rencontre l’amour mais sa peur de la trahison va condamner son idylle de façon définitive. Mme de Lafayette dissèque le processus qui conduit à la perte, c’est bien écrit et d’une tension dramatique remarquable. Une vraie découverte pour moi, je vous conseille vraiment ce petit livre.

Après ces terribles histoires d’amours malheureuses, j’ai plongé dans un univers uniquement masculin avec Verne et ses « Cinq semaines en ballon ». J’avais lu pas mal de Verne avant mais pas celui-ci. J’ai bien aimé, les descriptions très verniennes sont parfois un peu lassante, la carte qui point le bout de son nez page 220 aurait été plus logique dès le début, mais quel talent de conteur. Il n’épargne rien à ses trois personnages tous plus caricaturaux que possible. Ferguson, le savant anglais flegmatique et inébranlable jamais à cours de ressource. Joe, le serviteur dévoué et enjoué, jusqu’à l’absurde. Dick, l’ami fidèle, écossais, chasseur et pas très futé. Il y a un humour certain dans ce texte. Le livre est tout sauf politiquement correct à l’aune de notre vision du XXI siècle. La nature n’est là que pour donner un terrain de jeu aux protagonistes ou de la nourriture. Les autochtones, noirs ou arabes, ne sont que des sauvages qu’il faut fuir ou qui servent de cibles à nos hardis explorateurs. Malgré ces limites, ça se lit plutôt bien. La fin est prévisible et digne d’un blockbuster américain. Franchement Mme de Lafayette, c’est plus intéressant que Jules Verne.

Ce challenge est une bonne occasion de découvrir des auteurs et des livresque je ne connais pas. J’espère pouvoir tenir le rythme en lisant d’autres choses que la liste imposée.

Je vous conseille, parmi mes lectures de Janvier, « l’invention des corps » de Pierre Ducrozet, une courte critique ici.

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BEOSARGH

Publié le 16 janvier 2018 par PUautomne

J’ai adoré ce tweet.

Tout en délicatesse et finesse, se mettant au niveau de ce qu’il est sensé dénoncer. J’avais déjà penser changer le nom du blog pour Mandarin archéo-réac (MAR). Peut être qu’au bout de sept ans, il faudrait l’appeler Brute épaisse, Obtuse, sexiste, Archaique, raciste, homophobe et grossophobe. Je vais donc peut être m’appeler bientôt BEOSARGH. Il manque violeur, harceleur, manipulateur, méchant, incompétent et je dois en oublier. J’aime bien aussi généraliser , un exemple ici. Je pardonne totalement l’auteur du tweet de céder à cette position facile.

Ce que je trouve le plus dommage, c’est de mettre dans ce sac BEOSARHG des gens comme christine, Totomathon, ou encore dominique  avec la personne qui a initié cette réaction.

Dire ça en cours n’est pas possible, nous sommes tous d’accord. Parfois les mots dépassent la pensée. Je ne cherche pas d’excuse mais il me parait difficile de juger l’ensemble des enseignants en médecine juste sur un tweet. Balancer « de toute façon vous êtes tous des salauds » ne me parait pas un moyen optimal de discuter, de faire de la pédagogie et d’améliorer la situation. Pour l’étudiant qui a retranscrit ça, comme il a été choqué à juste raison, j’aimerai savoir s’il a essayé d’ouvrir le dialogue pour comprendre pourquoi ce propos était tenu? C’est bien de dénoncer. J’adore ça. Il est plus difficile de parler avec celui qu’on dénonce, si on veux espérer une amélioration, la dénonciation seule ne suffit pas. Parfois expliquer calmement pourquoi certains propos, certaines positions ne sont pas dicibles ou tenables peut entrainer une réflexion. J’ai la faiblesse de penser que la majorité de mes collègues sont des personnes avec un fond d’humanité important qui peuvent accepter la discussion.

Je me trompe peut être totalement sur le sens du tweet de Martin Winckler, il ne s’agit, encore une fois, que d’une façon d’exister médiatiquement dans la dénonciation facile. Je trouve ça dommage, car il y a tant de chose à dire  et à faire pour améliorer l’enseignement médical. J’aimerai y voir une envie de dialoguer certes maladroite mais une envie malgré tout.

Je suis étonné qu’il n’y ait pas déjà un hashtag #BalanceTonProf ou #balanceTonBEOSARGH.

Je crois que Dwight Trible a raison avec cette chanson. Je lui cède la parole.

NB: dans les commentaires vous pouvez rajouter les qualificatifs que vous trouvez adaptés aux enseignants en médecine. Je les rajouterai au fur et à mesure dans le texte. Par exemple, incompétent m’a été suggéré à l’instant.

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Sept ans ont passé et rien ne change

Publié le 15 janvier 2018 par PUautomne

Il y a sept ans sur ce blog je postais ma première note. Elle racontait une histoire que j’espérais ne plus revivre. Les années ont passés en Zamonie et nous avons revu malheureusement des aventures identiques à celle de la princesse. Aujourd’hui, 7 ans après, jour pour jour, je vois un patient que le grandiose doyennus de mon université zamonienne m’a envoyé. Il a été contacté par un de ses amis pour un jeune comte de sa connaissance. Lors d’un voyage, une prise de sang a été faite devant une fatigue. Il a été alors retrouvé une créatininemie à 70. Le praticien vu dans ce lointain pays a conseillé au comte de rapidement consulter un rognonologue. Il est d’abord aller voir son diafoirus personnel, qui a vérifié la prise de sang. Le résultat ne l’a pas poussé à aller plus loin. Le comte contacta alors cette relation qui le conduisit une semaine plus tard à me rencontrer.

Le comte a une petite quarantaine d’année. Il est fatigué. L’interrogatoire retrouve rapidement des antécédents intéressants. Un père décédé en dialyse, une tante dialysée, une sœur avec une maladie rénale. Son père avait une polyboulite rénale autosomique dominante. Lui même présente une élévation de la tension artérielle depuis plusieurs années, traitée seulement depuis un an, des phlébites, et l’année dernière l’exploration d’un trouble conceptionnel. Il a eu des bilans, on a toujours dit que tout était normal.

A l’examen clinique, je palpe des gros rognons plein de boules. Aucune autre anomalie, une échographie a été faite durant son voyage qui retrouve des grosses boules pleines d’eau avec des rognons dépassant les 20 cm.

Le bilan biologique retrouve une créatininémie à 720 µmol/l (le 70 était en mg).

Je cherche désespéramment d’anciens bilans. Il a été mis sous AOD pour une phlébite aucun bilan de fait, un IEC a été introduit pour son HTA aucun bilan de fait. Il présente une insuffisance rognonale chronique très sévère. Il ne pouvait pas avoir il y a un an ou trois ans une fonction rénale normale. C’est impossible, au vu de son volume rénal et de son débit de filtration glomérulaire actuel autour de 10 ml/mn.

Je suis triste, première consultation et on parle de bilan pré-greffe, de choix de technique de dialyse, de la nécessité de réaliser les choses vites. J’annonce le diagnostic de la maladie génétique, de la maladie rénale chronique grave dès la première rencontre. Je n’aime pas ça. Je ne peux pas lui proposer de traitement ralentissant la dégradation de la fonction rénale. Il rencontre dans la foulée nos infirmières pour la dialyse péritonéale, je prescris le bilan prégreffe. Je prévois de le revoir dans 15 jours. Je n’aime pas ça.

Pourquoi en 2017, dans ce pays, des patients à haut risque de maladie rénale chronique (fils d’une personne présentant une polykystose rénale autosomique dominante), pourquoi n’a t il pas vu un néphrologue avant? Pourquoi? Nous avions des choses à proposer, le contrôle stricte de la tension artérielle,  essayer de transplanter en préemptif, le tolvaptan. Pourquoi ce patient n’a t il pas eu des bilans réguliers, pourquoi? Pourquoi devant des bilans avec probablement des anomalies ne pas avoir expliqué la nécessité de voir un rognonologue? Pourquoi devant un examen clinique anormal, deux énormes reins, ne pas avoir fait une échographie? Tant d’opportunités ratés de parler de la maladie rénale…

Je suis désespéré. Qu’avons nous raté, comme enseignant de néphrologie, pour encore rencontrer ces histoires?

Devant une hypertension artérielle, d’autant plus si la personne a des antécédents familiaux de maladie rénale chronique, on dose la créatinine et la protéinurie. Devant une créatininemie élevée, on fait une imagerie rénale. Devant une créatininémie élevée chez un homme de 35 ans on demande un avis néphrologique. C’est compliqué ça? Je vous rappelle ma boite à outils devant la créatininémie augmentée.

La perte de chance est monumentale pour cet homme. Plutôt que de faire la chasse au néphrologue, une association bien connue devrait plutôt faire de la pédagogie pour que justement nous n’ayons pas à mettre les gens en dialyse. Ce n’est pas les néphrologues qui peuvent aller prescrire les bilans pour identifier les patients précocement, mais les médecins de premier recours. Si nous voulons améliorer le pronostic de la MRC, il faut absolument que nous voyons les patients tôt pour tenter de ralentir la progression et pour pouvoir faire une prise en charge moderne avec de la transplantation préemptive.

Comme c’est encore la saison des vœux, s’il vous plait, penser à doser la créatininémie et si elle est augmentée, pensez à votre patient, donnez lui accès à un spécialiste des maladies du rognon. Nous pouvons parfois être utile et pas juste à initier la technique de suppléance.

Je rappelle qu’avant de débuter un traitement par anticoagulant oraux direct, il est de bon ton de doser aussi la créatinine avant.

J’espère que mes étudiants retiennent que la polykystose rénale autosomique dominante n’est pas une maladie rare et que nous pouvons faire quelques choses pour la prise en charge de ses patients en tentant de ralentir la croissance des kystes.

Pensez à mesurer la fonction rénale de vos patients, c’est simple comme écrire créatinine sanguine sur une ordonnance.

 

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Quand l’acide alcalinise…

Publié le 4 janvier 2018 par PUautomne

Ce matin en regardant Twitter, je suis tombé sur une discussion qui m’a perturbé.

Est ce que le citron est alcalin ?

La réponse est non, son pH (potentiel hydrogène) varie entre 2 et 2,6.

Est ce que le citron alcalinise?

Avant de répondre, juste un petit rappel, le pH normal chez l’homme est de 7,38-7,42. Il correspond à une concentration en  proton de 37-43 nmol/l. On parle d’acide quand le pH est inférieur à 7 et basique (alcalin) quand supérieur à 7. En clinique humaine, on parle d’acidose quand le pH est inférieur à 7,38 et d’alcalose quand il est supérieur à 7,42 .

La réponse classique est oui.

Je sais, c’est perturbant. L’acide du citron est l’acide citrique. Il faut vous rappeler vos cours de biochimie en particulier le cycle de l’acide citrique, plus connu sous le nom de cycle de Krebs pour les vieux croutons comme moi.

Le citrate est métabolisé en acide citrique, ce qui correspond au retrait du sang de 3 protons et comme vous le savez retirer des protons reviens à ajouter des alcalins dans le sang. Quand on mange du citrate, qui va être métabolisé dans le cycle de Krebs, on produit des alcalins. Les agrumes sont particulièrement riche en citrate comme un article récent l’a montré. La concentration en citrate dans le jus de pamplemousse est de 64,7 mmol/L, dans le citron de 47,7 mmol/L, dans le jus d’orange de 47,4 mmol/L, et dans le jus d’ananas de 41,6 mmol/L. Je le répète, le jus de citron est acide, mais comme tous les fruits et légumes. Vous trouverez ici une liste du pH de ces derniers. Vous constaterez qu’ils ont tous sauf un (je vous laisse trouver lequel) un pH acide, inférieur à 7 . Le citron à la palme avec sont pH entre 2 et 2,6. Une pomme a un pH entre 3 et 4 comme les oranges. Le fruit le moins acide est le melon.

En pratique, quoi que vous mangiez vous mangerez des acides. Le métabolisme des aliments conduira à une acidification ou une alcalinisation. Il faut bien distinguer le pH d’un aliment et sa capacité d’alcalinisation ou d’acidification. En pratique les légumes et les fruits sont « alcalinisants ».  Juste regarder le pH de l’aliment ne vous dira ainsi rien de son impact. Votre pH sanguin en situation physiologique restera stable, pour qu’il se modifie, il faut dépasser les capacités du rein ou des poumons ou qu’un de ces organes soit malade. Si vous êtes en bonne santé, vous n’avez pas à vous préoccuper de vous « détoxifier »…

Bardé de mon savoir fruitesque, j’aurai pu répondre brutalement. J’ai recherché si nous avions des données sur l’effet spécifique du jus de citron. La raison de mon interrogation était que le citrate dans le citron est accompagné comme cation, par un proton alors que par exemple dans l’orange, c’est un potassium. Je me demandais si la nature du cation ne pouvait pas modifier le pouvoir alcalinisant de l’apport en citrate.  Si un aliment apporte une charge alcaline (il alcalinise), le pH urinaire doit augmenter.

Je suis d’abord tombé sur une métanalyse récente. Si on ne lit que l’abstract et si on fait un raccourci citrus-citron, elle va dans le sens d’une alcalinisation du citron. Quand on regarde les données, l’effet alcalinisant du citron n’est pas convaincant. Je conseille toujours de ne pas se limiter au titre et à l’abstract mais de lire l’article. Ce travail confirmait une précédente meta analyse. Il a fallu que j’aille vraiment regarder des articles comparant l’utilisation du jus de citron à d’autres choses.

Mon errance bibliographique m’a conduit à ce papier comparant les capacités du citrate de potassium et jus de citron à augmenter la citraturie. L’essai est d’une méthodologie assez faible, pas de randomisation, pas de normalisation de l’apport en citrate. Il y avait trois groupes de 10 patients suivis pendant trois mois, l’intervention était soit l’apport de deux jus de citron par jour (85cc soit 60 mEq de citrate), soit du citrate de potassium (60 mEq) soit rien. Le citron augmente la citraturie comme le citrate de potassium. Par contre, si vous regarder le pH, le jus de citron n’augmente pas le pH urinaire, donc il n’alcalinise pas, contrairement au citrate de potassium.

J’ai découvert une autre étude comparant melon, citron vert et orange. Encore une étude de médiocre qualité , pas de randomisation, quantité de citrate non normalisée, une seule prise de jus de fruit et un suivi de 6 heures après la prise. Malgré ces limites, les résultats sont intéressants. Vous pouvez voir les compositions très différentes des jus de fruits et leur pH.

Ils sont tous acides. Si les trois fruits augmentent la citraturie, seul orange et melon augmentent le pH urinaire. Le citron échoue encore une fois à alcaliniser les urines.

Enfin, je vous propose un troisième article le plus ancien et le mieux fait. Il s’agit d’une étude en cross-over comparant, eau, jus d’orange et jus de citron. L’effet de ce régime est étudié chez 13 personnes pendant une semaine avec des périodes de wash-out de 3 semaines entre les différents liquides. Le régime alimentaire est normalisé durant la période et ils doivent boire 3 litres de liquide par jour. Ils boivent soit 400 ml *3 de jus d’orange, de jus de citron ou d’eau distillée. Le jus d’orange et de citron apporte la même quantité de citrate: 33,3 mEq/ jour (à partir de concentré congelé on dilue pour avoir la même concentration). Les données biologiques sont évalués au jour 5,6 et 7 du régime. Un protocole robuste et clair, méthodologiquement la meilleure étude que j’ai vu. Ici, seul le jus d’orange augmente la citraturie.

Figure 3.

Et pour le pH, comme dans les études précédentes, le jus de citron n’augmente pas le pH urinaire.

Figure 4.

En pratique,  le jus de citron ni n’alcalinise, ni n’acidifie les urines donc l’organisme. Son effet est neutre sur la balance acido-basique. Il est probable que l’apport d’alcalin liée à l’apport du citrate soit contrebalancé par l’apport de protons de l’acide citrique. Si vous aimez le jus de citron, vous pouvez en boire sans peur de vous acidifier. Si vous voulez vous alcaliniser, il faudra aller vers d’autres jus de fruits.

Pour ceux qui veulent aller plus loin sur le métabolisme du citrate je conseille cette note du fantastique blog de Frederic Coe.

Je remercie @qffwffq de m’avoir fait réfléchir et chercher dans la littérature les effets du jus de citron. Croire qu’il existe des aliments détoxifiants relève de la pensée magique. Aucun aliment prit en excès n’est bon pour la santé. Si l’acidose est délétère, l’alcalose ce n’est pas mieux. Le milieu intérieur est régulé de façon remarquable par le rein. Il n’a pas besoin d’avoir une aide extérieure. Il suffit juste d’observer une alimentation équilibrée. Tout est dans l’équilibre, imaginer qu’une cure de machin truc corrigera les excès de quelques sortes que ce soit est illusoire.

Je ne peux que conseiller, encore et encore, la lecture de cette note sur les treize arguments fallacieux des médecines/nutritions alternatives.

L’approche scientifique est la seule qui nous évite de dire trop de bêtises. Elle n’empêche pas d’en dire mais elle permet de les corriger plus facilement que les positions dogmatiques.
Cette note a été écrite avec l’aide de l’excellent Polyrythmics. Ce morceau me semble totalement adapté.

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Dialyse et sans papiers, comment les prendre en charge?

Publié le 19 décembre 2017 par PUautomne

La prise en charge en hémodialyse des personnes sans papiers est un véritable sujet. Comme tous les pays, les USA rencontrent ce problème. Il y a soit la possibilité de traiter ses patients comme les autres (3 séances par semaine) soit de ne faire que de l’hémodialyse en urgence (les règles sont variables en fonction des états). Personne n’avait comparer ces deux approches sur la survie des patients. Ce vide scientifique est rempli par cet article.

Les auteurs ont comparé la survie à 1 an, 3 ans et 5 ans de patients sans papiers recevant soit un traitement conventionnel dans un centre, soit de l’hémodialyse en urgence dans deux centres. Ils ont inclus 211 patients dans leur analyse, 44 reçoivent un traitement standard, les autres rentrent dans un programme uniquement d’urgence. Il s’agit d’hommes dans la majorité, relativement jeunes (age moyen inférieur à 50 ans) avec des comorbidités non négligeables dans les deux groupes. Les patients du groupe urgence sont plus anémiques, moins bien nourris reflétant l’absence de suivi pré dialyse. Il dialyse plus souvent avec un cathéter. Un score de propension est utilisé pour tenter de lisser les différences.

Le résultat principal est dans la figure suivante (en abcisse le temps, en ordonnée la mortalité cumulée). Vous voyez bien dans le groupe urgence, à 3 ans pré de 30% sont morts et à 5 ans on est dans les 60% de mortalité.

A cinq ans, les patients du groupe urgence ont 14 fois plus de chance de mourir que ceux du groupe standard. L’intervalle de confiance est très large mais c’est significatif.

Ils sont aussi dix fois plus hospitalisés. Il n’y a pas d’analyse économique malheureusement pour alimenter cet aspect de la discussion. Après, combien coute une vie humaine?

Cet article a le mérite de montrer que dialyser 3 fois par semaine sur un programme régulier, c’est mieux pour la survie. Ceci permet de rappeler, en passant, que la dialyse est un traitement efficient de l’insuffisance rénale chronique terminale. Bien dialyser c’est mieux que mal dialyser.

Une fois le constat fait par les médecins que faisons nous ? Pouvons nous raisonnablement proposer à des patients des programmes de dialyse uniquement en urgence? Même pour des périodes courtes? Médicalement avec cet article publié, il me parait difficile de défendre cette position du « on dialyse qu’en urgence ». La balle est dans le camps des payeurs, dans le camps du politique, dans le camps des citoyens. Acceptons nous de dépenser de l’argent pour des personnes venant sans papier dans notre pays pour des soins qui coutent chers ou le refusons nous, en sachant que nous les exposons à une augmentation du risque de mourir?

Je trouve le débat intéressant.

Ma position de médecin est de défendre un accès universel au soin.

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